引用本文： 薛康, 錢江, 岳晗, 任慧, 郭潔. 第三代廣角數碼視網膜成像系統在視網膜母細胞瘤檢查診斷中的應用價值. 中華眼底病雜志, 2015, 31(4): 352-354. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.010 復制
全身麻醉下雙目間接檢眼鏡檢查是視網膜母細胞瘤(RB)的經典檢查方法[1, 2]。但這種檢查需要一定的檢查經驗，結果不易準確、直觀記錄。第三代廣角數碼視網膜成像系統(RetCam Ⅲ)可觀察并記錄患兒視網膜與瘤體圖像，在早產兒視網膜病變和RB中均得到了一定應用[3-5]。但目前RetCam Ⅲ在RB檢查中的確切有效性和安全性報道較少。為了進一步明確RetCam Ⅲ在RB檢查診斷中的應用價值，我們對比觀察了RetCam Ⅲ和雙目間接檢眼鏡檢查對RB分期的一致性以及RetCam Ⅲ、雙目間接檢眼鏡、B型超聲檢查對RB瘤體的檢出率。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2012年1月至2014年4月在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科確診為RB的94例患者125只眼納入本研究。其中，男性54例70只眼，女性40例55只眼。年齡1個月~18歲，平均年齡23個月。單眼發病63例，雙眼發病31例。所有患者經外眼、眼底、B型超聲及CT檢查并結合病史明確RB診斷[6]。排除因屈光間質混濁影響眼底觀察者。
所有患者均行RetCam Ⅲ、雙目間接檢眼鏡及B型超聲檢查。RetCam Ⅲ檢查于門診檢查室進行，檢查前以復方托吡卡胺滴眼液散瞳，0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液行眼結膜表面麻醉。年齡1~3歲檢查欠合作者酌情以0.5 ml/kg的劑量口服水合氯醛鎮靜麻醉[7]。置開瞼器，采用RetCam Ⅲ(美國Massie公司)按照后極部視盤、黃斑、顳側、上方、鼻側和下方的順序依次拍攝視網膜照片。雙目間接檢眼鏡檢查于手術室進行，七氟醚1.0~1.2 MAC、芬太尼2~3 μg/kg、丙泊酚2~3 mg/kg靜吸復合全身麻醉[8]，采用28D透鏡和鞏膜壓迫器進行視網膜檢查。所有RetCam Ⅲ、雙目間接檢眼鏡檢查均由同一位醫師完成。采用法國光太公司生產的眼科超聲診斷儀于門診檢查室行B型超聲檢查。
記錄RetCam Ⅲ和雙目間接檢眼鏡的分期檢查結果。以全身麻醉下雙目間接檢眼鏡檢查結果作為“金標準”[6],采用Kappa系數檢驗分析RetCam Ⅲ和雙目間接檢眼鏡檢查對RB分期的一致性。參照眼內型RB國際分期標準[9]對本組RB患者進行分期。A期：腫瘤≤3 mm；B期：腫瘤>3 mm或靠近黃斑、視盤；C期：局限性種植；D期：廣泛種植；E期：占眼球50%以上的巨大腫瘤或新生血管性青光眼、屈光間質混濁等。對比分析RetCam Ⅲ、雙目間接檢眼鏡及B型超聲檢查對A~D期不同分期瘤體的檢出率。因E期RB屈光間質混濁、新生血管性青光眼、嚴重玻璃體積血、腫瘤巨大無法辨認，故統計分析瘤體檢出率時排除E期患眼。
2 結果
雙目間接檢眼鏡與RetCam Ⅲ檢查在RB分期方面僅存在個別不一致的情況。RetCam Ⅲ檢查發現的A期18只眼與雙目間接檢眼鏡檢查發現的A期患眼完全一致。RetCam Ⅲ檢查發現的B期16只眼中，雙目間接檢眼鏡檢查發現其分期為B期15只眼，C期1只眼。RetCam Ⅲ檢查發現的C期11只眼中，雙目間接檢眼鏡檢查發現其分期為C期9只眼，D期2只眼。RetCam Ⅲ檢查發現的D期27只眼中，雙目間接檢眼鏡檢查發現其分期為D期26只眼，E期1只眼。RetCam Ⅲ檢查發現的E期53只眼與雙目間接檢眼鏡檢查發現的E期患眼完全一致(表 1)。
表1
雙目間接檢眼鏡與RetCam Ⅲ檢查RB分期比較[眼數(只)，%]
Kappa系數檢驗分析結果顯示，RetCam Ⅲ與雙目間接檢眼鏡檢查對RB分期的一致性良好(加權Kappa系數=0.979 8，95%可信區間為0.960 1~0.999 5)。
雙目間接檢眼鏡檢查發現，125只患眼中，A~D期共71只眼150個瘤體。RetCam Ⅲ檢查檢出的瘤體數為147個，檢出率為98.0%。未檢出的3個瘤體均位于周邊接近鋸齒緣視網膜處。B型超聲檢查檢出的瘤體數為122個，檢出率為81.3%(表 2)。
表2
3種檢查的瘤體檢出率比較(個，%)
RetCam Ⅲ檢查過程中，發生輕微結膜下出血2只眼。未見角膜挫傷、玻璃體積血、視網膜出血、呼吸暫停、心跳驟停等局部或全身嚴重并發癥發生。
3 討論
全身麻醉狀態下進行雙目間接檢眼鏡檢查是RB檢查和分期的重要手段。我們應用Kappa系數檢驗分析發現，全身麻醉狀態下進行的雙目間接檢眼鏡與表面麻醉狀態下進行的RetCam Ⅲ檢查在RB分期方面的一致性良好，僅存在個別不一致的情況。這可能是因為RetCam Ⅲ是二維平面圖像，在立體感和細節觀察上較雙目間接檢眼鏡略差，對少量視網膜下液、瘤體表面和遠處少量玻璃體種植的觀察敏感性可能有所欠缺，從而導致個別患眼腫瘤分期偏輕。我們還發現，以雙目間接檢眼鏡的檢查結果為標準，RetCam Ⅲ檢查的瘤體檢出率為98.0%，未檢出的3個瘤體均位于周邊接近鋸齒緣的視網膜處。其原因可能與圖像拍攝質量受鏡頭結構、角膜界面、瞳孔直徑和屈光間質等多因素的影響，檢查周邊部視網膜時無法使用鞏膜壓迫器有關。另外，RetCam Ⅲ獲取的周邊近鋸齒緣圖像往往顏色黯淡，不清晰；且由于缺乏立體感，易將小的病灶與鏡頭反光與污點混淆，也可能是病灶漏診和誤診的原因之一。
本研究結果顯示，B型超聲檢查的瘤體檢出率僅為81.3%。說明盡管B型超聲檢查在RB的診斷中有著重要的作用，可探及特征性的鈣化，操作無創便捷，但其對小瘤體的檢查存在一定局限性。對于多個瘤體者，較難明確瘤體數量和每個瘤體具體位置；對于周邊瘤體，如患者無法配合眼位亦較難檢出；較大瘤體周邊可伴有小瘤體，在計算瘤體數目時容易遺漏小腫瘤；對于早期小腫瘤，B型超聲檢查僅能發現輕微的視網膜隆起，經過治療的RB可消退為視網膜脈絡膜萎縮瘢痕，使其無法探到明顯隆起，容易遺漏。此外，B型超聲檢查無法直觀顯示玻璃體種植的形態和視網膜下液，對RB的分期價值有限。
本研究結果表明，RetCam Ⅲ檢查可有效檢出各種分期的RB，與雙目間接檢眼鏡檢查結果的一致性良好，可作為RB門診診斷、隨訪的重要檢查工具。但本研究僅僅對比分析了初診時RetCam Ⅲ和雙目間接檢眼鏡檢查在RB分期、診斷方面的結果，存在一定的局限性。今后將進一步觀察這兩種檢查在RB瘤體復發、種植復發、新瘤體產生方面的結果差異。
全身麻醉下雙目間接檢眼鏡檢查是視網膜母細胞瘤(RB)的經典檢查方法[1, 2]。但這種檢查需要一定的檢查經驗，結果不易準確、直觀記錄。第三代廣角數碼視網膜成像系統(RetCam Ⅲ)可觀察并記錄患兒視網膜與瘤體圖像，在早產兒視網膜病變和RB中均得到了一定應用[3-5]。但目前RetCam Ⅲ在RB檢查中的確切有效性和安全性報道較少。為了進一步明確RetCam Ⅲ在RB檢查診斷中的應用價值，我們對比觀察了RetCam Ⅲ和雙目間接檢眼鏡檢查對RB分期的一致性以及RetCam Ⅲ、雙目間接檢眼鏡、B型超聲檢查對RB瘤體的檢出率。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2012年1月至2014年4月在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科確診為RB的94例患者125只眼納入本研究。其中，男性54例70只眼，女性40例55只眼。年齡1個月~18歲，平均年齡23個月。單眼發病63例，雙眼發病31例。所有患者經外眼、眼底、B型超聲及CT檢查并結合病史明確RB診斷[6]。排除因屈光間質混濁影響眼底觀察者。
所有患者均行RetCam Ⅲ、雙目間接檢眼鏡及B型超聲檢查。RetCam Ⅲ檢查于門診檢查室進行，檢查前以復方托吡卡胺滴眼液散瞳，0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液行眼結膜表面麻醉。年齡1~3歲檢查欠合作者酌情以0.5 ml/kg的劑量口服水合氯醛鎮靜麻醉[7]。置開瞼器，采用RetCam Ⅲ(美國Massie公司)按照后極部視盤、黃斑、顳側、上方、鼻側和下方的順序依次拍攝視網膜照片。雙目間接檢眼鏡檢查于手術室進行，七氟醚1.0~1.2 MAC、芬太尼2~3 μg/kg、丙泊酚2~3 mg/kg靜吸復合全身麻醉[8]，采用28D透鏡和鞏膜壓迫器進行視網膜檢查。所有RetCam Ⅲ、雙目間接檢眼鏡檢查均由同一位醫師完成。采用法國光太公司生產的眼科超聲診斷儀于門診檢查室行B型超聲檢查。
記錄RetCam Ⅲ和雙目間接檢眼鏡的分期檢查結果。以全身麻醉下雙目間接檢眼鏡檢查結果作為“金標準”[6],采用Kappa系數檢驗分析RetCam Ⅲ和雙目間接檢眼鏡檢查對RB分期的一致性。參照眼內型RB國際分期標準[9]對本組RB患者進行分期。A期：腫瘤≤3 mm；B期：腫瘤>3 mm或靠近黃斑、視盤；C期：局限性種植；D期：廣泛種植；E期：占眼球50%以上的巨大腫瘤或新生血管性青光眼、屈光間質混濁等。對比分析RetCam Ⅲ、雙目間接檢眼鏡及B型超聲檢查對A~D期不同分期瘤體的檢出率。因E期RB屈光間質混濁、新生血管性青光眼、嚴重玻璃體積血、腫瘤巨大無法辨認，故統計分析瘤體檢出率時排除E期患眼。
2 結果
雙目間接檢眼鏡與RetCam Ⅲ檢查在RB分期方面僅存在個別不一致的情況。RetCam Ⅲ檢查發現的A期18只眼與雙目間接檢眼鏡檢查發現的A期患眼完全一致。RetCam Ⅲ檢查發現的B期16只眼中，雙目間接檢眼鏡檢查發現其分期為B期15只眼，C期1只眼。RetCam Ⅲ檢查發現的C期11只眼中，雙目間接檢眼鏡檢查發現其分期為C期9只眼，D期2只眼。RetCam Ⅲ檢查發現的D期27只眼中，雙目間接檢眼鏡檢查發現其分期為D期26只眼，E期1只眼。RetCam Ⅲ檢查發現的E期53只眼與雙目間接檢眼鏡檢查發現的E期患眼完全一致(表 1)。
表1
雙目間接檢眼鏡與RetCam Ⅲ檢查RB分期比較[眼數(只)，%]
Kappa系數檢驗分析結果顯示，RetCam Ⅲ與雙目間接檢眼鏡檢查對RB分期的一致性良好(加權Kappa系數=0.979 8，95%可信區間為0.960 1~0.999 5)。
雙目間接檢眼鏡檢查發現，125只患眼中，A~D期共71只眼150個瘤體。RetCam Ⅲ檢查檢出的瘤體數為147個，檢出率為98.0%。未檢出的3個瘤體均位于周邊接近鋸齒緣視網膜處。B型超聲檢查檢出的瘤體數為122個，檢出率為81.3%(表 2)。
表2
3種檢查的瘤體檢出率比較(個，%)
RetCam Ⅲ檢查過程中，發生輕微結膜下出血2只眼。未見角膜挫傷、玻璃體積血、視網膜出血、呼吸暫停、心跳驟停等局部或全身嚴重并發癥發生。
3 討論
全身麻醉狀態下進行雙目間接檢眼鏡檢查是RB檢查和分期的重要手段。我們應用Kappa系數檢驗分析發現，全身麻醉狀態下進行的雙目間接檢眼鏡與表面麻醉狀態下進行的RetCam Ⅲ檢查在RB分期方面的一致性良好，僅存在個別不一致的情況。這可能是因為RetCam Ⅲ是二維平面圖像，在立體感和細節觀察上較雙目間接檢眼鏡略差，對少量視網膜下液、瘤體表面和遠處少量玻璃體種植的觀察敏感性可能有所欠缺，從而導致個別患眼腫瘤分期偏輕。我們還發現，以雙目間接檢眼鏡的檢查結果為標準，RetCam Ⅲ檢查的瘤體檢出率為98.0%，未檢出的3個瘤體均位于周邊接近鋸齒緣的視網膜處。其原因可能與圖像拍攝質量受鏡頭結構、角膜界面、瞳孔直徑和屈光間質等多因素的影響，檢查周邊部視網膜時無法使用鞏膜壓迫器有關。另外，RetCam Ⅲ獲取的周邊近鋸齒緣圖像往往顏色黯淡，不清晰；且由于缺乏立體感，易將小的病灶與鏡頭反光與污點混淆，也可能是病灶漏診和誤診的原因之一。
本研究結果顯示，B型超聲檢查的瘤體檢出率僅為81.3%。說明盡管B型超聲檢查在RB的診斷中有著重要的作用，可探及特征性的鈣化，操作無創便捷，但其對小瘤體的檢查存在一定局限性。對于多個瘤體者，較難明確瘤體數量和每個瘤體具體位置；對于周邊瘤體，如患者無法配合眼位亦較難檢出；較大瘤體周邊可伴有小瘤體，在計算瘤體數目時容易遺漏小腫瘤；對于早期小腫瘤，B型超聲檢查僅能發現輕微的視網膜隆起，經過治療的RB可消退為視網膜脈絡膜萎縮瘢痕，使其無法探到明顯隆起，容易遺漏。此外，B型超聲檢查無法直觀顯示玻璃體種植的形態和視網膜下液，對RB的分期價值有限。
本研究結果表明，RetCam Ⅲ檢查可有效檢出各種分期的RB，與雙目間接檢眼鏡檢查結果的一致性良好，可作為RB門診診斷、隨訪的重要檢查工具。但本研究僅僅對比分析了初診時RetCam Ⅲ和雙目間接檢眼鏡檢查在RB分期、診斷方面的結果，存在一定的局限性。今后將進一步觀察這兩種檢查在RB瘤體復發、種植復發、新瘤體產生方面的結果差異。
