引用本文： 彭婕, 張琦, 費萍, 黃秋婧, 李憶安, 趙培泉. 兒童牽牛花綜合征患眼熒光素眼底血管造影特征. 中華眼底病雜志, 2015, 31(4): 355-358. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.011 復制
牽牛花綜合征(MGS)是一種少見的先天性視盤異常[1]。近年來有研究發現，先天性視盤異常患者可能合并周邊部視網膜無灌注區，并可導致纖維增生、玻璃體積血以及視網膜脫離等[2]。然而，目前國內對MGS的相關研究較少。為此，我們觀察了一組兒童MGS患眼的熒光素眼底血管造影(FFA)特征及視盤結構變化，以期為早期臨床診斷和治療提供依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2014年5月13日~12月21日在上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科行FFA檢查的14例MGS患兒14只眼納入本研究。本研究遵從赫爾辛基宣言，取得本院倫理委員會批準及患兒監護人的知情同意。患兒中男性、女性分別為7例7只眼。確診時年齡1~36個月，平均年齡(13.38±10.99)個月。FFA檢查時年齡5.5個月~10.7歲，平均年齡(38.75±33.91)個月。均為足月兒，出生史正常。就診原因為斜視7只眼，占50.00%；視力不佳5只眼，占35.71%；小眼球1只眼，占7.14%；體檢發現眼底病變1只眼，占7.14%。均無相關眼部疾病史。
所有患兒由同一位眼底病專家行間接檢眼鏡檢查，均發現視盤擴大呈粉紅色外觀，中央漏斗樣凹陷，周圍環繞視網膜脈絡膜色素紊亂及萎縮環；凹陷的視盤底部中央見白色膠質組織(圖 1)；視網膜血管起始部位被中央的白色組織覆蓋，血管纖細，動靜脈不易辨認，血管走形直，血管數量增多。其眼底表現符合MGS的診斷標準[1]。4例4只眼行視力、非接觸式眼壓檢查，其余10例10只眼不能配合視力及眼壓檢查。行視力檢查的4只眼中，視力為0.05者1只眼；數指/眼前1只眼； 手動/30 cm 1只眼；眼前手動1只眼。眼壓均正常。
圖1
患眼彩色眼底像。視盤增大，視盤中間見白色膠質組織填充，盤沿周邊見色素沉積，其外側見視網膜脈絡膜萎縮環
所有患兒均采用第三代廣角數碼視網膜成像儀(RetCam Ⅲ)行眼底檢查。14只眼中，合并永存原始玻璃體增生癥4只眼，占28.57%；合并視網膜脫離4只眼，占28.57%，均未見視網膜裂孔；合并脈絡膜缺損3只眼，占21.43%；合并視盤旁視網膜下黃白色滲出1只眼，占7.14%；未合并其他眼底病變2只眼，占14.29%。參照文獻[2]對視網膜脫離程度進行分級。1級：僅有周邊部視網膜脫離；2級：視網膜脫離自后極部延伸至周邊部，范圍小于4個時鐘位；3級：后極部視網膜脫離，范圍大于5個時鐘位。合并視網膜脫離的4只眼中，分級為2級1只眼，3級3只眼。拍攝彩色眼底像后，靜脈注射10%熒光素鈉稀釋液0.1 ml，觀察患兒心率、呼吸、血壓、有無皮疹等情況。確認患兒無過敏反應后，按0.1 ml/kg的劑量快速靜脈推注10%熒光素鈉，同時計時，拍攝視盤、后極部及周邊部視網膜圖像，必要時聯合鞏膜頂壓進行檢查，觀察10 min左右后結束拍攝[3]。測量患眼及對側健康眼視盤縱軸、橫軸長度。記錄患眼臂-視網膜循環時間(A-RCT)，觀察患眼及對側健康眼視盤邊緣顯影血管數量、視網膜血管形態及走形、周邊部視網膜無灌注區等異常情況。同時選擇同期在我院眼科行FFA檢查后診斷為眼底正常的16名兒童作為對照組。其中，男性12名，女性4名。年齡1.5個月~3.2歲，平均年齡(15.1±11.4)個月。對比分析患眼與對照組受檢眼A-RCT的情況。
以存在距顳側、鼻側鋸齒緣2個視盤直徑(DD)以上的血管化不完全區域為先天性視盤異常[4]。參照文獻[2]的標準對先天性視盤異常者周邊部視網膜無灌注區進行分級。1級：所有象限血管終止于赤道前；2級： 1~2個象限血管終止于赤道前；3級：4個象限血管終止于赤道后，但輕于4級病變；4級：至少2個象限血管終止于以視盤為圓心且視盤到黃斑直徑距離的2倍為半徑的圓形范圍。
2 結果
患眼視盤縱軸長度是對側健康眼的1.58~3.31倍，平均(2.56±0.58)倍；橫軸長度是對側健康眼的1.18~3.70倍，平均(2.73±0.60)倍。
FFA檢查發現，患眼A-RCT為9.83~16.56 s，平均A-RCT為(13.25±4.10) s。對照組受檢眼A-RCT為5.83~13.44 s，平均A-RCT為(9.34±2.20) s。患眼A-RCT較對照組受檢眼明顯延遲。
早期患眼視盤呈弱熒光，視盤周圍色素遮蔽呈弱熒光，其外側不規則視網膜脈絡膜萎縮區呈強熒光環(圖 2)；晚期視盤組織著染呈強熒光。視盤視網膜血管起始端不清楚，血管走形扭曲。自視盤徑直發出數十只纖細血管(圖 2)，從凹陷視盤邊緣攀爬而出，動靜脈形態不易辨認，走形僵直，血管末梢直而細。患眼視盤邊緣處顯影血管總數為23~37支，平均(30.27±4.86)支；對側健康眼視盤邊緣處顯影血管總數為13~19支，平均(15.83±1.95)支。患眼視盤邊緣處顯影血管數明顯多于對側健康眼。
所有患眼均存在周邊部視網膜無灌注區。其中，1級4只眼，占28.57%；2級3只眼，占21.43%；3級(圖 3)3只眼，占21.43%；4級4只眼，占28.57%。血管末梢見纖維血管增生，晚期熒光增強1只眼，占7.14%。14只眼中，黃斑拱環形態顯示不清(圖 4)12只眼，占85.74%。
3 討論
本組MGS患眼視盤縱軸長度為對側健康眼的(2.56±0.58)倍，橫軸長度是對側健康眼的(2.73±0.60)倍。說明MGS患眼視盤較對側健康眼明顯擴大，視盤結構出現異常。
一般認為，正常人A-RCT為10~15 s[5]。兒童A-RCT較成人更短，但目前關于兒童A-RCT的報道較少，缺乏標準值作為參考。因此，本研究納入了同期行FFA檢查的正常兒童作為對照，對比觀察MGS患眼與對照組受檢眼之間A-RCT的差異。結果發現，MGS患眼平均A-RCT為(13.25±4.10) s，對照組受檢眼平均A-RCT為(9.34±2.20) s，MGS患眼A-RCT較對照組受檢眼明顯延遲。說明MGS患眼視盤功能可能出現了異常。但由于對照組樣本量較小，且性別、年齡與本組患兒并不完全匹配。所以，有關MGS患眼視盤功能異常的確切情況還有待進一步擴大樣本量并進行年齡分層，在完善兒童A-RCT正常值數據庫的基礎上再作研究探討。
通過FFA檢查，我們發現MGS患眼早期視盤中央弱熒光及晚期著染的強熒光，視盤周圍環繞色素遮擋呈現弱熒光，其外見不規則視網膜脈絡膜萎縮區呈強熒光環。我們分析這一熒光表現與眼底檢查所見的視盤中央膠質組織填充有關。同時，我們還發現85.74%的患眼黃斑拱環形態顯示不清。提示黃斑發育不良可能是MGS患眼視力不佳的原因之一。
本組所有患眼均存在周邊部視網膜無灌注區。視網膜無灌注區通常由血流受阻引起，即繼發性視網膜無灌注區；亦可由視網膜血管發育不完全引起，即原發性視網膜無灌注區。兩者具有不同的FFA表現。原發性視網膜無灌注區血管末梢終止處邊界清晰可辨，其周邊部視網膜完全缺乏血管分布。繼發性視網膜無灌注區并非無血管區，其上可見閉塞的無功能、無血流的空殼血管。另外，動脈阻塞可以合并動脈變細、節段性改變，靜脈阻塞表現為血管紆曲擴張，受累視網膜發白、水腫或合并出血，可協助鑒別。周邊部視網膜無灌注區可見于多種兒童視網膜疾病，可繼發于視網膜血管阻塞疾病[2]。同時還可引起血管增生，進而引起玻璃體積血，最終導致牽引性視網膜脫離。本組患眼周邊部視網膜無灌注區形態均符合原發性視網膜無灌注區表現。這可能導致新生血管膜及纖維增生，最終引起牽引性視網膜脫離。該發現為MGS的視網膜脫離機制提供了新的線索。
Hellstr?m等[6]曾于1999年對117例視盤發育不良患兒進行分析，發現其存在視網膜血管紆曲，但并未發現纖維血管增生、玻璃體積血或牽引性視網膜脫離。Shapiro等[2]認為其可能原因是：(1)先天性視盤異常患兒合并周邊部視網膜無血管區可能僅占少部分；(2)輕中度周邊部視網膜無灌注區可普遍存在于先天性視盤異常患者當中，但在門診檢查中因患兒清醒狀態、配合程度差，導致周邊病變遺漏。因此，我們推測周邊部視網膜無灌注區可能隨年齡增大逐漸好轉，當時缺少兒童造影檢查而未能發現這些異常情況也可能是原因之一。而本組患眼均發現有周邊部視網膜無灌注區的原因可能與其病情較重有關；也或許在黃種人中，MGS患眼周邊部視網膜無血管區表現更重。但由于本研究樣本量較小，臨床資料還不夠完善，這有待今后擴大樣本量，并將MGS與各類視盤發育異常性疾病進行分類研究來進一步探討。
本研究結果表明，MGS患眼視盤擴大，視盤邊緣顯影血管數量增多，A-RCT延遲，可合并黃斑發育不良及周邊部視網膜原發性無灌注區。周邊部無灌注區可能導致纖維血管增生、玻璃體積血以及視網膜脫離。提示臨床對于MGS患者的隨訪過程中，應注重視網膜血管及周邊部視網膜檢查。
牽牛花綜合征(MGS)是一種少見的先天性視盤異常[1]。近年來有研究發現，先天性視盤異常患者可能合并周邊部視網膜無灌注區，并可導致纖維增生、玻璃體積血以及視網膜脫離等[2]。然而，目前國內對MGS的相關研究較少。為此，我們觀察了一組兒童MGS患眼的熒光素眼底血管造影(FFA)特征及視盤結構變化，以期為早期臨床診斷和治療提供依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2014年5月13日~12月21日在上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科行FFA檢查的14例MGS患兒14只眼納入本研究。本研究遵從赫爾辛基宣言，取得本院倫理委員會批準及患兒監護人的知情同意。患兒中男性、女性分別為7例7只眼。確診時年齡1~36個月，平均年齡(13.38±10.99)個月。FFA檢查時年齡5.5個月~10.7歲，平均年齡(38.75±33.91)個月。均為足月兒，出生史正常。就診原因為斜視7只眼，占50.00%；視力不佳5只眼，占35.71%；小眼球1只眼，占7.14%；體檢發現眼底病變1只眼，占7.14%。均無相關眼部疾病史。
所有患兒由同一位眼底病專家行間接檢眼鏡檢查，均發現視盤擴大呈粉紅色外觀，中央漏斗樣凹陷，周圍環繞視網膜脈絡膜色素紊亂及萎縮環；凹陷的視盤底部中央見白色膠質組織(圖 1)；視網膜血管起始部位被中央的白色組織覆蓋，血管纖細，動靜脈不易辨認，血管走形直，血管數量增多。其眼底表現符合MGS的診斷標準[1]。4例4只眼行視力、非接觸式眼壓檢查，其余10例10只眼不能配合視力及眼壓檢查。行視力檢查的4只眼中，視力為0.05者1只眼；數指/眼前1只眼； 手動/30 cm 1只眼；眼前手動1只眼。眼壓均正常。
圖1
患眼彩色眼底像。視盤增大，視盤中間見白色膠質組織填充，盤沿周邊見色素沉積，其外側見視網膜脈絡膜萎縮環
所有患兒均采用第三代廣角數碼視網膜成像儀(RetCam Ⅲ)行眼底檢查。14只眼中，合并永存原始玻璃體增生癥4只眼，占28.57%；合并視網膜脫離4只眼，占28.57%，均未見視網膜裂孔；合并脈絡膜缺損3只眼，占21.43%；合并視盤旁視網膜下黃白色滲出1只眼，占7.14%；未合并其他眼底病變2只眼，占14.29%。參照文獻[2]對視網膜脫離程度進行分級。1級：僅有周邊部視網膜脫離；2級：視網膜脫離自后極部延伸至周邊部，范圍小于4個時鐘位；3級：后極部視網膜脫離，范圍大于5個時鐘位。合并視網膜脫離的4只眼中，分級為2級1只眼，3級3只眼。拍攝彩色眼底像后，靜脈注射10%熒光素鈉稀釋液0.1 ml，觀察患兒心率、呼吸、血壓、有無皮疹等情況。確認患兒無過敏反應后，按0.1 ml/kg的劑量快速靜脈推注10%熒光素鈉，同時計時，拍攝視盤、后極部及周邊部視網膜圖像，必要時聯合鞏膜頂壓進行檢查，觀察10 min左右后結束拍攝[3]。測量患眼及對側健康眼視盤縱軸、橫軸長度。記錄患眼臂-視網膜循環時間(A-RCT)，觀察患眼及對側健康眼視盤邊緣顯影血管數量、視網膜血管形態及走形、周邊部視網膜無灌注區等異常情況。同時選擇同期在我院眼科行FFA檢查后診斷為眼底正常的16名兒童作為對照組。其中，男性12名，女性4名。年齡1.5個月~3.2歲，平均年齡(15.1±11.4)個月。對比分析患眼與對照組受檢眼A-RCT的情況。
以存在距顳側、鼻側鋸齒緣2個視盤直徑(DD)以上的血管化不完全區域為先天性視盤異常[4]。參照文獻[2]的標準對先天性視盤異常者周邊部視網膜無灌注區進行分級。1級：所有象限血管終止于赤道前；2級： 1~2個象限血管終止于赤道前；3級：4個象限血管終止于赤道后，但輕于4級病變；4級：至少2個象限血管終止于以視盤為圓心且視盤到黃斑直徑距離的2倍為半徑的圓形范圍。
2 結果
患眼視盤縱軸長度是對側健康眼的1.58~3.31倍，平均(2.56±0.58)倍；橫軸長度是對側健康眼的1.18~3.70倍，平均(2.73±0.60)倍。
FFA檢查發現，患眼A-RCT為9.83~16.56 s，平均A-RCT為(13.25±4.10) s。對照組受檢眼A-RCT為5.83~13.44 s，平均A-RCT為(9.34±2.20) s。患眼A-RCT較對照組受檢眼明顯延遲。
早期患眼視盤呈弱熒光，視盤周圍色素遮蔽呈弱熒光，其外側不規則視網膜脈絡膜萎縮區呈強熒光環(圖 2)；晚期視盤組織著染呈強熒光。視盤視網膜血管起始端不清楚，血管走形扭曲。自視盤徑直發出數十只纖細血管(圖 2)，從凹陷視盤邊緣攀爬而出，動靜脈形態不易辨認，走形僵直，血管末梢直而細。患眼視盤邊緣處顯影血管總數為23~37支，平均(30.27±4.86)支；對側健康眼視盤邊緣處顯影血管總數為13~19支，平均(15.83±1.95)支。患眼視盤邊緣處顯影血管數明顯多于對側健康眼。
所有患眼均存在周邊部視網膜無灌注區。其中，1級4只眼，占28.57%；2級3只眼，占21.43%；3級(圖 3)3只眼，占21.43%；4級4只眼，占28.57%。血管末梢見纖維血管增生，晚期熒光增強1只眼，占7.14%。14只眼中，黃斑拱環形態顯示不清(圖 4)12只眼，占85.74%。
3 討論
本組MGS患眼視盤縱軸長度為對側健康眼的(2.56±0.58)倍，橫軸長度是對側健康眼的(2.73±0.60)倍。說明MGS患眼視盤較對側健康眼明顯擴大，視盤結構出現異常。
一般認為，正常人A-RCT為10~15 s[5]。兒童A-RCT較成人更短，但目前關于兒童A-RCT的報道較少，缺乏標準值作為參考。因此，本研究納入了同期行FFA檢查的正常兒童作為對照，對比觀察MGS患眼與對照組受檢眼之間A-RCT的差異。結果發現，MGS患眼平均A-RCT為(13.25±4.10) s，對照組受檢眼平均A-RCT為(9.34±2.20) s，MGS患眼A-RCT較對照組受檢眼明顯延遲。說明MGS患眼視盤功能可能出現了異常。但由于對照組樣本量較小，且性別、年齡與本組患兒并不完全匹配。所以，有關MGS患眼視盤功能異常的確切情況還有待進一步擴大樣本量并進行年齡分層，在完善兒童A-RCT正常值數據庫的基礎上再作研究探討。
通過FFA檢查，我們發現MGS患眼早期視盤中央弱熒光及晚期著染的強熒光，視盤周圍環繞色素遮擋呈現弱熒光，其外見不規則視網膜脈絡膜萎縮區呈強熒光環。我們分析這一熒光表現與眼底檢查所見的視盤中央膠質組織填充有關。同時，我們還發現85.74%的患眼黃斑拱環形態顯示不清。提示黃斑發育不良可能是MGS患眼視力不佳的原因之一。
本組所有患眼均存在周邊部視網膜無灌注區。視網膜無灌注區通常由血流受阻引起，即繼發性視網膜無灌注區；亦可由視網膜血管發育不完全引起，即原發性視網膜無灌注區。兩者具有不同的FFA表現。原發性視網膜無灌注區血管末梢終止處邊界清晰可辨，其周邊部視網膜完全缺乏血管分布。繼發性視網膜無灌注區并非無血管區，其上可見閉塞的無功能、無血流的空殼血管。另外，動脈阻塞可以合并動脈變細、節段性改變，靜脈阻塞表現為血管紆曲擴張，受累視網膜發白、水腫或合并出血，可協助鑒別。周邊部視網膜無灌注區可見于多種兒童視網膜疾病，可繼發于視網膜血管阻塞疾病[2]。同時還可引起血管增生，進而引起玻璃體積血，最終導致牽引性視網膜脫離。本組患眼周邊部視網膜無灌注區形態均符合原發性視網膜無灌注區表現。這可能導致新生血管膜及纖維增生，最終引起牽引性視網膜脫離。該發現為MGS的視網膜脫離機制提供了新的線索。
Hellstr?m等[6]曾于1999年對117例視盤發育不良患兒進行分析，發現其存在視網膜血管紆曲，但并未發現纖維血管增生、玻璃體積血或牽引性視網膜脫離。Shapiro等[2]認為其可能原因是：(1)先天性視盤異常患兒合并周邊部視網膜無血管區可能僅占少部分；(2)輕中度周邊部視網膜無灌注區可普遍存在于先天性視盤異常患者當中，但在門診檢查中因患兒清醒狀態、配合程度差，導致周邊病變遺漏。因此，我們推測周邊部視網膜無灌注區可能隨年齡增大逐漸好轉，當時缺少兒童造影檢查而未能發現這些異常情況也可能是原因之一。而本組患眼均發現有周邊部視網膜無灌注區的原因可能與其病情較重有關；也或許在黃種人中，MGS患眼周邊部視網膜無血管區表現更重。但由于本研究樣本量較小，臨床資料還不夠完善，這有待今后擴大樣本量，并將MGS與各類視盤發育異常性疾病進行分類研究來進一步探討。
本研究結果表明，MGS患眼視盤擴大，視盤邊緣顯影血管數量增多，A-RCT延遲，可合并黃斑發育不良及周邊部視網膜原發性無灌注區。周邊部無灌注區可能導致纖維血管增生、玻璃體積血以及視網膜脫離。提示臨床對于MGS患者的隨訪過程中，應注重視網膜血管及周邊部視網膜檢查。
