引用本文： 吳元, 吳海龍, 王朝霞, 潘英姿, 晏曉明. 慢性進行性眼外肌麻痹和Kearns-Sayre綜合征患者視網膜神經纖維層厚度測量及影響因素分析. 中華眼底病雜志, 2015, 31(4): 348-351. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.009 復制
線粒體腦肌病(ME)是一組由線粒體功能障礙引起的中樞系統、骨骼肌、心肌、內分泌、視神經等多系統受累的疾病。慢性進行性眼肌麻痹(CPEO)是其中較為常見的一種類型,若同時伴有視網膜色素變性(RP)樣改變、心肌傳導阻滯，則稱為Kearns-Sayre綜合征(KSS)[1, 2]。其中，二者均與線粒體DNA片段缺失有關，表型的差異在于線粒體基因缺失的部位和比例不同[3]。CPEO患者肌肉活檢可見破碎紅纖維樣改變[4]。盡管對線粒體病患者已經進行了眼底多方面觀察[5]，但對KSS、CPEO患者視網膜神經纖維層(RNFL)的研究報道尚少。RNFL作為神經系統的一部分，對氧需求量高，可能受線粒體異常的影響。為此，我們采用頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)對一組KSS、CPEO患者進行了(SD-OCT)檢查，觀察RNFL厚度變化，分析其影響因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年7月至2014年6月在我院神經內科經肌肉病理活檢確診的CPEO患者22例納入研究。其中,男性7例，女性15例。年齡9～51歲，平均年齡(29.09±13.40)歲。 起病年齡4～45歲，其中20歲之前起病者17例，占77.3%；平均起病年齡(16.4±10.7)歲。 病程1～27年，平均病程(11.30±7.30)年。否認屈光不正或僅有<-3.00 DS的低度近視者17例；-3.00～-6.00 DS中度近視者5例。22例患者中，CPEO患者18例(CPEO組)；KSS患者4例(KSS組)，臨床表現及檢查結果符合KSS診斷標準[5]。排除高度近視、既往有內眼疾病或行眼部手術者。
所有患者均行視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、SD-OCT、提上瞼肌功能、眼球運動檢查。
采用美國Optovue公司 RTVeu-100儀行SD-OCT 檢查。選取左眼為受檢眼，以視盤中心為圓心，直徑為3.45 mm的環形快速掃描視盤，獲取視盤旁平均RNFL厚度，圖像信號強度>35。將視盤旁平均RNFL分為8個象限，分別標記為上方顳側(ST)、顳上方(TU)、顳下方(TL)、下方顳側(IT)、下方鼻側(IN)、鼻下方(NL)、鼻上方(NU)、上方鼻側(SN)(圖 1)，分別進行數據采集。利用設備自帶分析軟件分析8個象限的RNFL厚度，每位患者每眼重復測量2次，取2次的平均值作為測量結果。
圖1
8個象限劃分示意圖
采用SPSS 14.0軟件進行統計學分析處理。計量資料以均數±標準差(
2 結果
22例患者視盤旁全周RNFL厚度為75.2～131.4 μm，全周平均RNFL厚度為(101.5±14.4) μm。 ST、TU、 TL、IT、IN、NL、NU、SN平均RNFL厚度分別為(136.3±24.1)、(85.4±25.7)、(68.2±11.7)、 (128.2±28.7)、(127.3±29.5)、(66.7±16.8)、(70.1±17.6)、 (122.9±20.2) μm。KSS組視盤旁全周及各象限平均RNFL厚度均較CPEO組低，但差異無統計學意義(表 1)。
表1
兩組RNFL厚度比較(μm)
相關性分析結果顯示，所有患者視盤旁全周平均RNFL厚度與病程呈負相關(r=-0.518，P=0.013)；與起病年齡無明顯相關(r=-0.356,P=0.104)。鼻側4個象限(IN、NL、NU、SN)的平均RNFL厚度與病程呈負相關(P<0.05)(表 2，圖 2)。各象限平均RNFL厚度和起病年齡無明顯相關(P>0.05)(表 2)。
表2
病程、起病年齡與各象限RNFL厚度的相關性分析
圖2
病程與視盤旁全周及鼻側各象限平均RNFL厚度相關性散點圖。2A.視盤旁全周；2B.IN區域；2C.NL區域；2D.NU區域；2E.SN區域
3 討論
ME是一組線粒體DNA缺失或突變導致的細胞呼吸鏈及能量代謝障礙疾病[5]。高需氧組織骨骼肌和神經組織因此受累嚴重。在眼部，眼外肌(包括提上瞼肌)及視網膜容易受累。眼外肌受累可較為明顯地表現出上瞼下垂和眼外肌麻痹等癥狀，成為患者常見主訴和首診癥狀。而視網膜及其神經纖維的改變較為隱匿，目前關于同為線粒體病的Leber視神經病變的視網膜研究較多[6, 7]，但是CPEO和KSS患者的RNFL的研究鮮有報道。
本組病例來自我院就診患者，經相關科室協助完成病理、基因檢查，確診為CPEO。既往缺乏對此類疾病進行RNFL厚度檢查的經驗，我們參考了青光眼檢查模式，取3.45 mm掃描直徑進行掃描。這個直徑可以最大程度地覆蓋不同大小的視盤，同時又可以得到相對較厚的RNFL橫截面，不會因為其過薄而影響觀察。為避免一次測量帶來的誤差，對每位患者的眼部檢查均采用重復測量取平均值，力爭減少誤差。
本研究結果顯示，患者各象限RNFL厚度均小于同年齡正常中國人RNFL厚度[8]，鼻側、下方RNFL厚度下降更為明顯，遠小于60歲以上年齡組的正常中國人RNFL厚度。可見CPEO、KSS患者可以出現較為明顯的RNFL厚度下降。提示我們，即使檢眼鏡觀察到視網膜無異常，RNFL厚度可能已經出現下降。本研究按照是否出現視網膜病變將患者分為兩組，即出現RP的KSS組和未出現RP的CPEO組。兩組患者各象限RNFL厚度差異無統計學意義。我們分析其可能的原因為：(1)RNFL厚度下降主要是因為視網膜神經節細胞復合體數量的減少，導致神經纖維的數量減少，而KSS患者主要出現的是視網膜外層結構的萎縮和凋亡，包括光感受器和視網膜色素上皮(RPE)層等，兩者之間可能缺乏較強的相關性。(2)KSS組患者樣本量過小，導致一定的選擇偏倚；SD-OCT在操作和選定測量區域的時候也存在一定的操作者偏倚，系統誤差可能導致了上述陰性結果的出現。
相關性分析結果顯示，本組患者RNFL厚度下降和病程呈負相關，即起病時間越長，RNFL厚度下降越明顯。其中，鼻側4個象限的RNFL厚度下降最為明顯。RNFL厚度隨病程時間延長而明顯下降可能有兩個影響因素，即年齡和疾病因素。有研究者指出，隨著年齡增長，RNFL厚度下降。但是此種下降具有3個特點：(1)下降的幅度較小。(2)下降需要較長的時間。(3)隨年齡增長RNFL厚度下降最常見的位置是顳側、上方、下方[9]。經光相干斷層掃描測量計算，RNFL厚度每年約下降0.2 μm[10]。在中國人群中的研究中也證實，全周平均RNFL厚度從20～30歲組到>60歲組僅下降了不足10 μm[8]。而本組患者年齡較為集中，10～30歲居多，且RNFL厚度明顯低于所有同年齡組正常人RNFL厚度[8]。基于這些表現，可以認為，疾病因素是比年齡因素更為重要的影響CPEO患者RNFL厚度下降的因素。
導致RNFL厚度下降的常見疾病有開角型青光眼和近視。開角型青光眼RNFL丟失的規律和盤沿的改變對應，最常出現的區域為顳上和顳下[11]，其原因和壓力性導致的視網膜神經節細胞的凋亡有關[12]。近視，隨著屈光度的增加，可以出現鼻側及上下方的RNFL變薄。其原因可能和眼軸延長，鞏膜及脈絡膜對視網膜的牽引有關。而顳側由于視盤和黃斑相對位置近，盤斑束相對穩定而對這種牽引改變的反應不明顯[13]。這種改變和患者的等效球鏡度數呈正相關，在中高度數近視中表現更為明顯[13]。本組患者中多數患者無屈光不正主訴或僅有輕度近視，且患者RNFL厚度下降出現在全周，故CPEO和這兩種疾病產生的RNFL厚度變化并不相同。
將視盤旁全周視網膜進行分區后發現，RNFL厚度下降與病程的相關性在鼻側更為顯著。有類似研究對RP患者進行觀察，亦發現RNFL厚度下降最常見表現在鼻側，其次是下方[14]。RP是光感受器和RPE層進行性凋亡的退行性疾病，因ME(CPEO)影響了視網膜光感受器細胞的代謝，對眼部的影響和RP類似，兩者可表現出相似的RNFL厚度變化。至于RNFL厚度下降以鼻側最為顯著的原因，尚不十分清楚。
本研究結果發現，RNFL厚度下降與患者起病年齡無相關，起病時間越長，RNFL厚度改變越顯著，符合該疾病進行性進展的特點。
本病是一種較為罕見的疾病，資料收集較為困難，樣本的選擇可能存在一定的偏倚。由于本組多數患者存在嚴重的上瞼上垂，導致視野檢查難以進行。所以，有關這種RNFL厚度的改變是否會引起視功能的改變并不清楚。因患者的配合度較差，我們在屈光度的獲得方式為病史采集法，并排除了高度近視。在進一步的研究中，希望可以獲得患者眼球軸長的數據，并對眼球軸長進行校正，進一步減少屈光度對研究結果帶來的影響。另外，SD-OCT檢查獲得的數據與設備有一定的關系。雖有多家較大規模的眼科中心進行了國人RNFL厚度正常值的研究，但其研究設備和本研究所采用的設備不盡相同。在后續深入研究中，需要進一步擴大樣本量，完成對照組的配對研究，以進一步明確該病眼部改變的特點。
線粒體腦肌病(ME)是一組由線粒體功能障礙引起的中樞系統、骨骼肌、心肌、內分泌、視神經等多系統受累的疾病。慢性進行性眼肌麻痹(CPEO)是其中較為常見的一種類型,若同時伴有視網膜色素變性(RP)樣改變、心肌傳導阻滯，則稱為Kearns-Sayre綜合征(KSS)[1, 2]。其中，二者均與線粒體DNA片段缺失有關，表型的差異在于線粒體基因缺失的部位和比例不同[3]。CPEO患者肌肉活檢可見破碎紅纖維樣改變[4]。盡管對線粒體病患者已經進行了眼底多方面觀察[5]，但對KSS、CPEO患者視網膜神經纖維層(RNFL)的研究報道尚少。RNFL作為神經系統的一部分，對氧需求量高，可能受線粒體異常的影響。為此，我們采用頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)對一組KSS、CPEO患者進行了(SD-OCT)檢查，觀察RNFL厚度變化，分析其影響因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年7月至2014年6月在我院神經內科經肌肉病理活檢確診的CPEO患者22例納入研究。其中,男性7例，女性15例。年齡9～51歲，平均年齡(29.09±13.40)歲。 起病年齡4～45歲，其中20歲之前起病者17例，占77.3%；平均起病年齡(16.4±10.7)歲。 病程1～27年，平均病程(11.30±7.30)年。否認屈光不正或僅有<-3.00 DS的低度近視者17例；-3.00～-6.00 DS中度近視者5例。22例患者中，CPEO患者18例(CPEO組)；KSS患者4例(KSS組)，臨床表現及檢查結果符合KSS診斷標準[5]。排除高度近視、既往有內眼疾病或行眼部手術者。
所有患者均行視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、SD-OCT、提上瞼肌功能、眼球運動檢查。
采用美國Optovue公司 RTVeu-100儀行SD-OCT 檢查。選取左眼為受檢眼，以視盤中心為圓心，直徑為3.45 mm的環形快速掃描視盤，獲取視盤旁平均RNFL厚度，圖像信號強度>35。將視盤旁平均RNFL分為8個象限，分別標記為上方顳側(ST)、顳上方(TU)、顳下方(TL)、下方顳側(IT)、下方鼻側(IN)、鼻下方(NL)、鼻上方(NU)、上方鼻側(SN)(圖 1)，分別進行數據采集。利用設備自帶分析軟件分析8個象限的RNFL厚度，每位患者每眼重復測量2次，取2次的平均值作為測量結果。
圖1
8個象限劃分示意圖
采用SPSS 14.0軟件進行統計學分析處理。計量資料以均數±標準差(
2 結果
22例患者視盤旁全周RNFL厚度為75.2～131.4 μm，全周平均RNFL厚度為(101.5±14.4) μm。 ST、TU、 TL、IT、IN、NL、NU、SN平均RNFL厚度分別為(136.3±24.1)、(85.4±25.7)、(68.2±11.7)、 (128.2±28.7)、(127.3±29.5)、(66.7±16.8)、(70.1±17.6)、 (122.9±20.2) μm。KSS組視盤旁全周及各象限平均RNFL厚度均較CPEO組低，但差異無統計學意義(表 1)。
表1
兩組RNFL厚度比較(μm)
相關性分析結果顯示，所有患者視盤旁全周平均RNFL厚度與病程呈負相關(r=-0.518，P=0.013)；與起病年齡無明顯相關(r=-0.356,P=0.104)。鼻側4個象限(IN、NL、NU、SN)的平均RNFL厚度與病程呈負相關(P<0.05)(表 2，圖 2)。各象限平均RNFL厚度和起病年齡無明顯相關(P>0.05)(表 2)。
表2
病程、起病年齡與各象限RNFL厚度的相關性分析
圖2
病程與視盤旁全周及鼻側各象限平均RNFL厚度相關性散點圖。2A.視盤旁全周；2B.IN區域；2C.NL區域；2D.NU區域；2E.SN區域
3 討論
ME是一組線粒體DNA缺失或突變導致的細胞呼吸鏈及能量代謝障礙疾病[5]。高需氧組織骨骼肌和神經組織因此受累嚴重。在眼部，眼外肌(包括提上瞼肌)及視網膜容易受累。眼外肌受累可較為明顯地表現出上瞼下垂和眼外肌麻痹等癥狀，成為患者常見主訴和首診癥狀。而視網膜及其神經纖維的改變較為隱匿，目前關于同為線粒體病的Leber視神經病變的視網膜研究較多[6, 7]，但是CPEO和KSS患者的RNFL的研究鮮有報道。
本組病例來自我院就診患者，經相關科室協助完成病理、基因檢查，確診為CPEO。既往缺乏對此類疾病進行RNFL厚度檢查的經驗，我們參考了青光眼檢查模式，取3.45 mm掃描直徑進行掃描。這個直徑可以最大程度地覆蓋不同大小的視盤，同時又可以得到相對較厚的RNFL橫截面，不會因為其過薄而影響觀察。為避免一次測量帶來的誤差，對每位患者的眼部檢查均采用重復測量取平均值，力爭減少誤差。
本研究結果顯示，患者各象限RNFL厚度均小于同年齡正常中國人RNFL厚度[8]，鼻側、下方RNFL厚度下降更為明顯，遠小于60歲以上年齡組的正常中國人RNFL厚度。可見CPEO、KSS患者可以出現較為明顯的RNFL厚度下降。提示我們，即使檢眼鏡觀察到視網膜無異常，RNFL厚度可能已經出現下降。本研究按照是否出現視網膜病變將患者分為兩組，即出現RP的KSS組和未出現RP的CPEO組。兩組患者各象限RNFL厚度差異無統計學意義。我們分析其可能的原因為：(1)RNFL厚度下降主要是因為視網膜神經節細胞復合體數量的減少，導致神經纖維的數量減少，而KSS患者主要出現的是視網膜外層結構的萎縮和凋亡，包括光感受器和視網膜色素上皮(RPE)層等，兩者之間可能缺乏較強的相關性。(2)KSS組患者樣本量過小，導致一定的選擇偏倚；SD-OCT在操作和選定測量區域的時候也存在一定的操作者偏倚，系統誤差可能導致了上述陰性結果的出現。
相關性分析結果顯示，本組患者RNFL厚度下降和病程呈負相關，即起病時間越長，RNFL厚度下降越明顯。其中，鼻側4個象限的RNFL厚度下降最為明顯。RNFL厚度隨病程時間延長而明顯下降可能有兩個影響因素，即年齡和疾病因素。有研究者指出，隨著年齡增長，RNFL厚度下降。但是此種下降具有3個特點：(1)下降的幅度較小。(2)下降需要較長的時間。(3)隨年齡增長RNFL厚度下降最常見的位置是顳側、上方、下方[9]。經光相干斷層掃描測量計算，RNFL厚度每年約下降0.2 μm[10]。在中國人群中的研究中也證實，全周平均RNFL厚度從20～30歲組到>60歲組僅下降了不足10 μm[8]。而本組患者年齡較為集中，10～30歲居多，且RNFL厚度明顯低于所有同年齡組正常人RNFL厚度[8]。基于這些表現，可以認為，疾病因素是比年齡因素更為重要的影響CPEO患者RNFL厚度下降的因素。
導致RNFL厚度下降的常見疾病有開角型青光眼和近視。開角型青光眼RNFL丟失的規律和盤沿的改變對應，最常出現的區域為顳上和顳下[11]，其原因和壓力性導致的視網膜神經節細胞的凋亡有關[12]。近視，隨著屈光度的增加，可以出現鼻側及上下方的RNFL變薄。其原因可能和眼軸延長，鞏膜及脈絡膜對視網膜的牽引有關。而顳側由于視盤和黃斑相對位置近，盤斑束相對穩定而對這種牽引改變的反應不明顯[13]。這種改變和患者的等效球鏡度數呈正相關，在中高度數近視中表現更為明顯[13]。本組患者中多數患者無屈光不正主訴或僅有輕度近視，且患者RNFL厚度下降出現在全周，故CPEO和這兩種疾病產生的RNFL厚度變化并不相同。
將視盤旁全周視網膜進行分區后發現，RNFL厚度下降與病程的相關性在鼻側更為顯著。有類似研究對RP患者進行觀察，亦發現RNFL厚度下降最常見表現在鼻側，其次是下方[14]。RP是光感受器和RPE層進行性凋亡的退行性疾病，因ME(CPEO)影響了視網膜光感受器細胞的代謝，對眼部的影響和RP類似，兩者可表現出相似的RNFL厚度變化。至于RNFL厚度下降以鼻側最為顯著的原因，尚不十分清楚。
本研究結果發現，RNFL厚度下降與患者起病年齡無相關，起病時間越長，RNFL厚度改變越顯著，符合該疾病進行性進展的特點。
本病是一種較為罕見的疾病，資料收集較為困難，樣本的選擇可能存在一定的偏倚。由于本組多數患者存在嚴重的上瞼上垂，導致視野檢查難以進行。所以，有關這種RNFL厚度的改變是否會引起視功能的改變并不清楚。因患者的配合度較差，我們在屈光度的獲得方式為病史采集法，并排除了高度近視。在進一步的研究中，希望可以獲得患者眼球軸長的數據，并對眼球軸長進行校正，進一步減少屈光度對研究結果帶來的影響。另外，SD-OCT檢查獲得的數據與設備有一定的關系。雖有多家較大規模的眼科中心進行了國人RNFL厚度正常值的研究，但其研究設備和本研究所采用的設備不盡相同。在后續深入研究中，需要進一步擴大樣本量，完成對照組的配對研究，以進一步明確該病眼部改變的特點。
