引用本文： 郝玉華, 賈世婧, 席瑞潔, 史俊芳, 尚慶麗, 馬景學. 特發性黃斑裂孔玻璃體切割聯合內界膜剝除手術后黃斑區視網膜厚度變化觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(4): 344-347. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.008 復制
玻璃體切割聯合內界膜(ILM)剝除是治療特發性黃斑裂孔(IMH)的標準手術方式[1-3]。但有文獻報道，ILM剝除手術對視網膜Müller細胞功能造成破壞，以及選擇性延長黃斑中心凹多焦視網膜電圖b波振幅的恢復，降低視網膜的敏感性[3-5]。而玻璃體切割聯合ILM剝除手術對IMH患眼黃斑區視網膜厚度的影響以及患眼視網膜厚度變化規律報道尚少。為此，我們采用頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)對一組接受玻璃體切割聯合ILM剝除手術的IMH患眼進行檢查，觀察其視網膜厚度的變化情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2012年1月至2013年6月臨床檢查確診的IMH患者40例40只眼納入研究。其中，男性10例10只眼，女性30例30只眼。年齡45～77歲，平均年齡(63.60±6.26)歲。病程1～24個月，平均病程(6.00±3.53)個月。所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、SD-OCT檢查。患眼玻璃體切割手術后黃斑裂孔均閉合。依據Gass[6]IMH分期標準對裂孔進行分期。其中，2期10只眼，3期22只眼，4期8只眼。排除合并視網膜中央或分支靜脈阻塞、外傷性黃斑裂孔、青光眼、葡萄膜炎及糖尿病視網膜病變等其他相關眼部疾病者。
患者簽署手術知情同意書后行23G經睫狀體平坦部三通道玻璃體切割、吲哚青綠(ICG)輔助ILM剝除聯合C3F8填充手術。手術由同一位具有豐富眼后節手術經驗的醫師完成。切除中軸部玻璃體，經視盤進行完全玻璃體后脫離，徹底切除玻璃體及其皮質；氣液交換，吸出玻璃體內灌注液，注入眼內粘彈劑保護裂孔；ICG染色，剝除ILM，再次進行氣液交換，注入12% C3F8,封閉手術切口。手術后患者面向下體位。
手術后1、3、6個月采用德國Heidelberg公司SD-OCT 儀對眼底黃斑區視網膜行水平、垂直掃描。測量黃斑中心凹周圍及中心凹視網膜厚度：(1)利用視網膜地形圖，選擇3 mm直徑視網膜厚度環，將中心放置黃斑中心凹，測量并記錄黃斑中心凹周圍3 mm環內平均及上方、顳側、下方、鼻側各象限視網膜厚度，同時存儲圖像；(2)將視網膜厚度測量點放置黃斑中心凹，測量黃斑中心凹視網膜厚度。測量時以黃斑中心凹為中心，掃描線之間間距為120 μm，水平方向由左至右，垂直方向由下至上。掃描面積覆蓋病變區域，每次掃描均利用SD-OCT定位追蹤觀察系統對需要追蹤的內容采用重復掃描法，做到與上一次掃描部位、掃描長度、角度等完全相同。對于黃斑區視網膜形態變化較大或較為特殊者進行多張圖像疊加，選擇清晰及典型圖像儲存于計算機內，進行數據測量。觀察手術眼黃斑區視網膜厚度變化并分析視網膜厚度變化與視力預后關系；比較手術后1、3、6個月手術眼與對側眼黃斑區視網膜厚度的差異。
采用SPSS 13.0統計軟件行統計學分析處理。數據以均數±標準差(
2 結果
手術眼手術后1、3、6個月，黃斑中心凹平均視網膜厚度分別為(270.79±89.72)、(223.23±77.13)、(223.31±77.68) μm。手術后1個月黃斑中心凹平均視網膜厚度與手術后3、6個月比較，差異有統計學意義(F=4.527，P=0.013)；手術后3、6個月黃斑中心凹平均視網膜厚度比較，差異無統計學意義(F=2.031，P=0.971)。黃斑中心凹周圍3 mm環內平均視網膜厚度分別為(321.88±77.33)、(307.04±62.06)、(302.08± 58.76) μm。手術后不同時間點黃斑中心凹周圍3 mm環內平均視網膜厚度比較，差異均無統計學意義(F=2.011，P=0.139)(圖 1)。
圖1
手術后不同時間黃斑中心凹與其周圍平均視網膜厚度
手術后6個月，黃斑中心凹周圍3 mm環內上方、顳側、下方、鼻側平均視網膜厚度分別為(337.00± 7.66)、(299.75±19.76)、(330.75±13.08)、(345.20± 22.66) μm。顳側平均視網膜厚度最薄，差異有統計學意義(t=6.104、8.265、-5.725,P=0.02、0.000、0.002)；鼻側、上方及下方視網膜厚度相似，差異無統計學意義(t=1.845、-0.958、-2.340,P=0.124、0.382、0.066)(圖 2)。
圖2
手術后6個月黃斑中心凹周圍3 mm環內各象限平均視網膜厚度
對側眼黃斑中心凹、上方、顳側、下方、鼻側平均視網膜厚度分別為(260.58±34.58)、(339.16±15.42)、(330.67±12.59)、(339.00±14.93)、(336.67±8.59) μm。 手術后不同時間點手術眼與對側眼黃斑中心凹平均視網膜厚度比較，手術后1個月差異無統計學意義(t=0.651，P=0.519)；手術后3、6個月差異有統計學意義(t=-2.563、-2.524，P=0.015、0.016)，對側眼黃斑中心凹平均視網膜厚度較厚。手術后不同時間點手術眼與對側眼各象限平均視網膜厚度比較，手術眼顳側平均視網膜厚度較對側眼變薄，差異均有統計學意義(t=-3.701、-4.612、-4.125，P=0.014、0.006、0.009)；上方、下方、鼻側平均視網膜厚度與對側眼比較，差異無統計學意義(上方：t=-0.718、-0.553、-0.404，下方：t=-0.719、-1.209、-0.943，鼻側：t=-0.256、0.158、-0.123；P>0.05)(圖 3)。
圖3
手術后不同時間點手術眼與對側眼黃斑中心凹及其周圍3 mm環內平均視網膜厚度
手術后1、3、6個月BCVA分別為0.12±0.50、0.29±0.14、0.44±0.12。回歸分析結果顯示，不同時間點視網膜厚度與視力均無相關性(r=0.079、0.012、0.117，P=0.0637、0.942、0.679)。
3 討論
研究發現，外層視網膜超微結構變化與IMH手術后視功能恢復密切相關，但手術后黃斑區視網膜厚度對視功能影響存在爭議[7-9]。由于病理取材的限制，IMH內界膜剝除對視網膜神經纖維層(RNFL)的損傷以及手術后黃斑區視網膜厚度變化規律缺乏認識。隨著光相干斷層掃描技術的發展，SD-OCT的圖像分辨率較高，為在活體組織上觀察視網膜厚度變化提供了可能。
本研究結果顯示，中心凹視網膜厚度在手術后1個月時出現一過性增加，手術后3個月時開始下降，手術后6個月中心凹視網膜厚度與3個月比較，無明顯變化。分析其原因可能與以下兩種因素有關：(1)黃斑裂孔周圍黃斑水腫的存在。黃斑裂孔常合并裂孔周圍囊樣水腫，裂孔閉合早期囊樣水腫未能及時吸收，導致中心凹視網膜厚度增加，隨手術后時間延長黃斑水腫吸收，中心凹視網膜厚度逐漸恢復正常。(2)手術機械損傷。由于中心凹視網膜較薄，且視錐細胞高度密集，手術中ILM剝除時的機械損傷、灌注液及填充氣體等的損傷均可引起視錐細胞的水腫，造成中心凹視網膜厚度增加。Kasuga等[10]認為在ILM剝除手術后的早期視網膜內會發生水腫，這種水腫通常為外核層的水腫。
有研究發現,玻璃體切割手術后1個月時，視盤周圍下方象限的RNFL厚度降低，手術后6個月時，視盤周圍上方象限的RNFL厚度較手術前明顯減低，但是手術后1個月與6個月時視盤周圍平均RNFL厚度的變化不明顯[11]。我們對本組患者手術后不同時間點3 mm環內平均視網膜厚度及各象限視網膜厚度進行進一步測量，結果顯示，中心凹周圍3 mm環內平均視網膜厚度在手術后1個月時未出現增厚，且與3、6個月中心凹周圍3 mm環內平均視網膜厚度比較，差異無統計學意義，與上述研究結果相似。
Kumaga等[12]、Ohta[13]等報道在黃斑裂孔內界膜剝除手術后6個月，黃斑中心凹3 mm環內顳側視網膜厚度較對側眼變薄，且內界膜剝除組黃斑中心凹顳側視網膜厚度與內界膜保留組相比亦變薄，本研究結果與此相符，他們認為此現象的出現是內界膜剝除對RNFL造成的損傷。但為什么這種損傷存在區域不同的原因尚不清楚。我們推測可能是由于不同區域內層視網膜損壞程度不同。玻璃體切割手術中，常將灌注通道放置在顳下，手術中灌注液及氣體對顳側視網膜的損傷可能重于其他象限，造成顳側象限視網膜變薄。但此推理尚需動物實驗加以驗證。
本研究結果顯示，手術眼手術后1個月時，中心凹視網膜厚度與對側眼中心凹視網膜厚度無明顯差異；手術后3、6個月時，中心凹視網膜厚度較對側眼變薄。導致此現象的原因尚不清楚，但從側面證實黃斑裂孔手術后并不能形成真正意義上的組織愈合。
本研究結果顯示，手術后視網膜厚度與視力無相關性。我們考慮影響手術后視力的因素較多，如光感受器內外節連接層缺失、外界膜的連續性以及黃斑裂孔的閉合形態等。但本研究未能對比進行多因素相關分析是一不足。有關IMH手術后視力的確切影響因素有待今后研究進一步探討。
玻璃體切割聯合內界膜(ILM)剝除是治療特發性黃斑裂孔(IMH)的標準手術方式[1-3]。但有文獻報道，ILM剝除手術對視網膜Müller細胞功能造成破壞，以及選擇性延長黃斑中心凹多焦視網膜電圖b波振幅的恢復，降低視網膜的敏感性[3-5]。而玻璃體切割聯合ILM剝除手術對IMH患眼黃斑區視網膜厚度的影響以及患眼視網膜厚度變化規律報道尚少。為此，我們采用頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)對一組接受玻璃體切割聯合ILM剝除手術的IMH患眼進行檢查，觀察其視網膜厚度的變化情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2012年1月至2013年6月臨床檢查確診的IMH患者40例40只眼納入研究。其中，男性10例10只眼，女性30例30只眼。年齡45～77歲，平均年齡(63.60±6.26)歲。病程1～24個月，平均病程(6.00±3.53)個月。所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、SD-OCT檢查。患眼玻璃體切割手術后黃斑裂孔均閉合。依據Gass[6]IMH分期標準對裂孔進行分期。其中，2期10只眼，3期22只眼，4期8只眼。排除合并視網膜中央或分支靜脈阻塞、外傷性黃斑裂孔、青光眼、葡萄膜炎及糖尿病視網膜病變等其他相關眼部疾病者。
患者簽署手術知情同意書后行23G經睫狀體平坦部三通道玻璃體切割、吲哚青綠(ICG)輔助ILM剝除聯合C3F8填充手術。手術由同一位具有豐富眼后節手術經驗的醫師完成。切除中軸部玻璃體，經視盤進行完全玻璃體后脫離，徹底切除玻璃體及其皮質；氣液交換，吸出玻璃體內灌注液，注入眼內粘彈劑保護裂孔；ICG染色，剝除ILM，再次進行氣液交換，注入12% C3F8,封閉手術切口。手術后患者面向下體位。
手術后1、3、6個月采用德國Heidelberg公司SD-OCT 儀對眼底黃斑區視網膜行水平、垂直掃描。測量黃斑中心凹周圍及中心凹視網膜厚度：(1)利用視網膜地形圖，選擇3 mm直徑視網膜厚度環，將中心放置黃斑中心凹，測量并記錄黃斑中心凹周圍3 mm環內平均及上方、顳側、下方、鼻側各象限視網膜厚度，同時存儲圖像；(2)將視網膜厚度測量點放置黃斑中心凹，測量黃斑中心凹視網膜厚度。測量時以黃斑中心凹為中心，掃描線之間間距為120 μm，水平方向由左至右，垂直方向由下至上。掃描面積覆蓋病變區域，每次掃描均利用SD-OCT定位追蹤觀察系統對需要追蹤的內容采用重復掃描法，做到與上一次掃描部位、掃描長度、角度等完全相同。對于黃斑區視網膜形態變化較大或較為特殊者進行多張圖像疊加，選擇清晰及典型圖像儲存于計算機內，進行數據測量。觀察手術眼黃斑區視網膜厚度變化并分析視網膜厚度變化與視力預后關系；比較手術后1、3、6個月手術眼與對側眼黃斑區視網膜厚度的差異。
采用SPSS 13.0統計軟件行統計學分析處理。數據以均數±標準差(
2 結果
手術眼手術后1、3、6個月，黃斑中心凹平均視網膜厚度分別為(270.79±89.72)、(223.23±77.13)、(223.31±77.68) μm。手術后1個月黃斑中心凹平均視網膜厚度與手術后3、6個月比較，差異有統計學意義(F=4.527，P=0.013)；手術后3、6個月黃斑中心凹平均視網膜厚度比較，差異無統計學意義(F=2.031，P=0.971)。黃斑中心凹周圍3 mm環內平均視網膜厚度分別為(321.88±77.33)、(307.04±62.06)、(302.08± 58.76) μm。手術后不同時間點黃斑中心凹周圍3 mm環內平均視網膜厚度比較，差異均無統計學意義(F=2.011，P=0.139)(圖 1)。
圖1
手術后不同時間黃斑中心凹與其周圍平均視網膜厚度
手術后6個月，黃斑中心凹周圍3 mm環內上方、顳側、下方、鼻側平均視網膜厚度分別為(337.00± 7.66)、(299.75±19.76)、(330.75±13.08)、(345.20± 22.66) μm。顳側平均視網膜厚度最薄，差異有統計學意義(t=6.104、8.265、-5.725,P=0.02、0.000、0.002)；鼻側、上方及下方視網膜厚度相似，差異無統計學意義(t=1.845、-0.958、-2.340,P=0.124、0.382、0.066)(圖 2)。
圖2
手術后6個月黃斑中心凹周圍3 mm環內各象限平均視網膜厚度
對側眼黃斑中心凹、上方、顳側、下方、鼻側平均視網膜厚度分別為(260.58±34.58)、(339.16±15.42)、(330.67±12.59)、(339.00±14.93)、(336.67±8.59) μm。 手術后不同時間點手術眼與對側眼黃斑中心凹平均視網膜厚度比較，手術后1個月差異無統計學意義(t=0.651，P=0.519)；手術后3、6個月差異有統計學意義(t=-2.563、-2.524，P=0.015、0.016)，對側眼黃斑中心凹平均視網膜厚度較厚。手術后不同時間點手術眼與對側眼各象限平均視網膜厚度比較，手術眼顳側平均視網膜厚度較對側眼變薄，差異均有統計學意義(t=-3.701、-4.612、-4.125，P=0.014、0.006、0.009)；上方、下方、鼻側平均視網膜厚度與對側眼比較，差異無統計學意義(上方：t=-0.718、-0.553、-0.404，下方：t=-0.719、-1.209、-0.943，鼻側：t=-0.256、0.158、-0.123；P>0.05)(圖 3)。
圖3
手術后不同時間點手術眼與對側眼黃斑中心凹及其周圍3 mm環內平均視網膜厚度
手術后1、3、6個月BCVA分別為0.12±0.50、0.29±0.14、0.44±0.12。回歸分析結果顯示，不同時間點視網膜厚度與視力均無相關性(r=0.079、0.012、0.117，P=0.0637、0.942、0.679)。
3 討論
研究發現，外層視網膜超微結構變化與IMH手術后視功能恢復密切相關，但手術后黃斑區視網膜厚度對視功能影響存在爭議[7-9]。由于病理取材的限制，IMH內界膜剝除對視網膜神經纖維層(RNFL)的損傷以及手術后黃斑區視網膜厚度變化規律缺乏認識。隨著光相干斷層掃描技術的發展，SD-OCT的圖像分辨率較高，為在活體組織上觀察視網膜厚度變化提供了可能。
本研究結果顯示，中心凹視網膜厚度在手術后1個月時出現一過性增加，手術后3個月時開始下降，手術后6個月中心凹視網膜厚度與3個月比較，無明顯變化。分析其原因可能與以下兩種因素有關：(1)黃斑裂孔周圍黃斑水腫的存在。黃斑裂孔常合并裂孔周圍囊樣水腫，裂孔閉合早期囊樣水腫未能及時吸收，導致中心凹視網膜厚度增加，隨手術后時間延長黃斑水腫吸收，中心凹視網膜厚度逐漸恢復正常。(2)手術機械損傷。由于中心凹視網膜較薄，且視錐細胞高度密集，手術中ILM剝除時的機械損傷、灌注液及填充氣體等的損傷均可引起視錐細胞的水腫，造成中心凹視網膜厚度增加。Kasuga等[10]認為在ILM剝除手術后的早期視網膜內會發生水腫，這種水腫通常為外核層的水腫。
有研究發現,玻璃體切割手術后1個月時，視盤周圍下方象限的RNFL厚度降低，手術后6個月時，視盤周圍上方象限的RNFL厚度較手術前明顯減低，但是手術后1個月與6個月時視盤周圍平均RNFL厚度的變化不明顯[11]。我們對本組患者手術后不同時間點3 mm環內平均視網膜厚度及各象限視網膜厚度進行進一步測量，結果顯示，中心凹周圍3 mm環內平均視網膜厚度在手術后1個月時未出現增厚，且與3、6個月中心凹周圍3 mm環內平均視網膜厚度比較，差異無統計學意義，與上述研究結果相似。
Kumaga等[12]、Ohta[13]等報道在黃斑裂孔內界膜剝除手術后6個月，黃斑中心凹3 mm環內顳側視網膜厚度較對側眼變薄，且內界膜剝除組黃斑中心凹顳側視網膜厚度與內界膜保留組相比亦變薄，本研究結果與此相符，他們認為此現象的出現是內界膜剝除對RNFL造成的損傷。但為什么這種損傷存在區域不同的原因尚不清楚。我們推測可能是由于不同區域內層視網膜損壞程度不同。玻璃體切割手術中，常將灌注通道放置在顳下，手術中灌注液及氣體對顳側視網膜的損傷可能重于其他象限，造成顳側象限視網膜變薄。但此推理尚需動物實驗加以驗證。
本研究結果顯示，手術眼手術后1個月時，中心凹視網膜厚度與對側眼中心凹視網膜厚度無明顯差異；手術后3、6個月時，中心凹視網膜厚度較對側眼變薄。導致此現象的原因尚不清楚，但從側面證實黃斑裂孔手術后并不能形成真正意義上的組織愈合。
本研究結果顯示，手術后視網膜厚度與視力無相關性。我們考慮影響手術后視力的因素較多，如光感受器內外節連接層缺失、外界膜的連續性以及黃斑裂孔的閉合形態等。但本研究未能對比進行多因素相關分析是一不足。有關IMH手術后視力的確切影響因素有待今后研究進一步探討。
