引用本文： 黃秋婧, 張琦, 金海鷹, 季迅達, 費萍, 彭婕, 李憶安, 李旌, 劉亞魯, 趙培泉. 微創玻璃體切割手術治療眼弓蛔蟲病的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(4): 341-343. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.007 復制
眼弓蛔蟲病(OT)是由犬或貓弓蛔蟲引起的寄生蟲感染性眼病。因寄生蟲毒素或異體蛋白引起的炎癥反應可導致后極部或周邊部肉芽腫、視網膜前膜(ERM)、牽拉性視網膜脫離(TRD)等玻璃體視網膜并發癥，嚴重影響患者視力。對于OT所致的眼內并發癥，國外已有學者嘗試通過玻璃體視網膜手術進行治療，并取得了較好療效[1-5]。但目前國內類似研究報道尚少。我們對一組接受微創玻璃體切割手術治療的OT患者療效進行了分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2009年1月至2014年12月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院行微創玻璃體切割手術治療的OT患者37例37只眼納入研究。本研究遵從赫爾辛基宣言，通過上海交通大學醫學院附屬新華醫院倫理委員會審查批準。患者或監護人均被告知治療詳情并簽署手術知情同意書。患者年齡、性別、發病時間、發病癥狀、貓狗等寵物接觸史、外傷史等通過統一問卷調查采集。患者中，男性27例27只眼，占72.97%；女性10例10只眼，占27.03%。右眼19只，占51.4%；左眼18只，占48.6%。年齡9個月～22歲，平均年齡(7.90±4.47)歲；年齡小于6歲者16例。
能配合檢查者均行眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合+90D前置鏡、激光掃描檢眼鏡、眼B型超聲、光相干斷層掃描(OCT)、超聲生物顯微鏡(UBM)檢查。行視力檢查35例35只眼。視力檢查為新版標準對數視力表，眼壓檢查為非接觸式眼壓計。年齡<3歲者采用第三代廣角數碼視網膜成像系統進行眼底照相；>3歲者采用歐堡全景200Tx激光掃描檢眼鏡行眼底照相。納入標準：(1)后極部或周邊部肉芽腫、全葡萄膜炎、玻璃體炎、白瞳等[6]；(2)酶鏈免疫吸附試驗測定檢測，血清、房水、玻璃體標本中至少一項犬弓蛔蟲抗體IgG為陽性。排除眼弓形體病、眼結核、眼真菌感染、結節病等其他可導致葡萄膜炎或眼內肉芽腫形成的眼部疾病。
行視力檢查的35只眼中，視力無光感者1只眼，光感者2只眼，手動者7只眼，數指者13只眼，0.02～0.1者8只眼，0.12～0.6者4只眼。角膜后沉著物4只眼，占10.81%；角膜變性6只眼，占16.22%；瞳孔后粘連(圖 1)9只眼，占24.33%；玻璃體炎13只眼，占35.14%；玻璃體條索7只眼，占18.92%；玻璃體積血1只眼，占2.70%；黃斑裂孔1只眼，占2.70%。TRD(圖 2)者17只眼，占45.95%；ERM者12只眼，占35.14%；TRD合并ERM者6只眼，占16.22%；眼內炎者1只眼，占2.70%。根據臨床表現并參照文獻[6]將OT分為4型：周邊肉芽腫型、后極部肉芽腫型、眼內炎型、不典型型。分別為13、18、4、2只眼，占35.10%、48.60%、10.80%、5.40%。肉芽腫型13只眼中，激光掃描檢眼鏡和UBM檢查發現周邊靠近鋸齒緣的肉芽腫5只眼。手術前存在活動性炎癥13只眼，均給予口服醋酸潑尼松5 mg/(kg·d)，逐漸減量；同時醋酸潑尼松龍滴眼液滴眼,3次/d。
圖1
患眼眼前節像。瞳孔后粘連，晶狀體混濁 ? ?圖 2 左眼彩色眼底像。顳下方可見TRD
患眼手術適應證為TRD、ERM、眼內炎[2, 3]。均由同一位資深視網膜專科醫師施行23G微創玻璃體切割手術。其中，行保留晶狀體的玻璃體切割手術(LSV)25只眼，晶狀體切除聯合玻璃體切割手術12只眼。 肉芽腫靠近鋸齒緣的5只眼，根據肉芽腫方位，手術中全部切口或部分切口采用角膜緣入路；其余32只眼均為睫狀體平坦部入路。接受1次手術者32只眼，占86.49%；2次手術者5只眼，占13.51%。接受1次手術的32只眼中，行LSV 24只眼，晶狀體切除聯合玻璃體切割手術8只眼。接受2次手術的5只眼中，手術后12個月視網膜脫離復發1只眼，行晶狀體切除聯合玻璃體切割、硅油填充手術；手術后11個月ERM復發1只眼，行LSV聯合ERM剝除、C3F8填充手術；硅油填充后8、10個月行硅油取出、C3F8填充手術各1只眼；硅油填充手術后7個月行晶狀體切除聯合硅油取出、C3F8填充手術1只眼。
手術后隨訪時間為6～39個月，平均隨訪時間(13.9±10.25)個月。隨訪時，采用與手術前相同的儀器及設備進行相關檢查，觀察患眼視力改善、視網膜復位情況，以及有無ERM復發和其他并發癥的發生。視力0.02以上者，測算出視力值增加則為視力提高，減小則為視力下降，不變為視力不變；視力低于0.02者，分為無光感、光感~手動和數指3個等級，提高或下降1個等級者視為視力提高或下降，無變化視為視力不變。
2 結果
末次隨訪時，視力提高25只眼，占71.43%；不變9只眼，占25.71%；下降1只眼，占2.86%。
TRD 23只眼中，視網膜復位22只眼，占95.65%；發生新生血管性青光眼、復發性視網膜脫離1只眼，占4.35%。ERM 19只眼手術中均成功剝除ERM。手術后黃斑區視網膜平伏、ERM未復發18只眼，占94.74%；ERM復發1只眼，占5.36%。
手術前存在活動性炎癥的13只眼中，手術后仍有活動性炎癥5只眼。其中，給予糖皮質激素治療后炎癥控制、視力提高3只眼；發生新生血管性青光眼、視網膜脫離復發1只眼，再次手術后視網膜脫離仍未復位；ERM復發1只眼，再次手術后ERM未復發，視力提高。
TRD 23只眼中，發生并發性白內障3只眼,占保留晶狀體眼的12.00%。其中再次行晶狀體切除手術2只眼。
3 討論
OT手術方式包括激光光凝、冷凍療法、鞏膜扣帶手術(SB)和玻璃體切割手術[7]。Hagler等[8]采用SB聯合玻璃體切割手術治療OT，視網膜復位率為71%。本組患眼手術方式均為23G微創玻璃體切割手術，手術后視網膜復位率不低于傳統玻璃體切割手術聯合SB手術。
本組患眼不僅視網膜復位率較高，而且因復發性視網膜脫離致再手術的比率較低，僅為4.35%，低于既往文獻報道的24%～42%[8-10]。我們分析其原因可能與采用角膜緣入路避免了醫源性視網膜裂孔或撕裂有關。OT引起的周邊肉芽腫多與視網膜連接緊密、難以徹底分離且邊界不清，若采用傳統的經睫狀體平坦部入路，尤其當伴有瞳孔后粘連、角膜變性、白內障或玻璃體大量混濁而無法經瞳孔區窺清眼后節結構時，易牽拉周邊肉芽腫造成手術眼醫源性視網膜裂孔或撕裂。Amin等[5]將OT手術后視網膜再脫離歸咎于醫源性裂孔或撕裂。本組患眼中有5只眼手術前檢查時發現靠近鋸齒緣的肉芽腫，此5只眼手術中我們采用經角膜緣入路，手術后未發生醫源性視網膜裂孔等手術并發癥，視網膜成功復位。可見對于OT患者，手術前需行全面眼科檢查，尤其不能遺漏周邊肉芽腫，手術中根據肉芽腫位置選擇適當手術入路，可提高手術后視網膜復位率。
文獻報道，伴ERM的OT患眼手術后ERM復發率較高，建議控制眼內炎癥后再行手術治療，可減少手術后ERM的復發[11]。考慮到本組患者平均年齡較小，其中小于6歲者16例，能否盡早手術并接受弱視治療對其視力預后至關重要。我們在處理此類患者時給予口服醋酸潑尼松和醋酸潑尼松龍滴眼液滴眼，炎癥未完全消退即行手術治療。手術后根據病情判斷是否繼續給予全身和局部糖皮質激素治療。Amin等[5]和Rodríguez[10]也支持盡早手術以達到最佳視力預后。本組手術后仍有活動性炎癥的5只眼中，糖皮質激素治療后炎癥控制、視力提高3只眼；ERM復發，再次手術治療后視力提高1只眼；發生新生血管性青光眼、復發性視網膜脫離1只眼，再次手術后視網膜仍未能復位。
本研究結果顯示，微創玻璃體切割手術能有效處理OT的并發癥如TRD、ERM，為患者爭取最佳視力預后，改善眼球外觀。對于周邊肉芽腫型患者，手術中選擇角膜緣入路可避開肉芽腫，減少醫源性視網膜裂孔或撕裂。同時必須注意OT是寄生蟲性葡萄膜炎疾病，手術前后均需觀察眼內炎癥反應，及時配合全身或局部糖皮質激素治療，可保證手術成功率。
本研究首次報道了選擇性采用角膜緣入路可提高手術成功率。但本研究為回顧性分析，存在病例數較少，隨訪時間較短等局限性。其結果有待今后長期、多中心、大樣本隨機對照試驗加以證實。
眼弓蛔蟲病(OT)是由犬或貓弓蛔蟲引起的寄生蟲感染性眼病。因寄生蟲毒素或異體蛋白引起的炎癥反應可導致后極部或周邊部肉芽腫、視網膜前膜(ERM)、牽拉性視網膜脫離(TRD)等玻璃體視網膜并發癥，嚴重影響患者視力。對于OT所致的眼內并發癥，國外已有學者嘗試通過玻璃體視網膜手術進行治療，并取得了較好療效[1-5]。但目前國內類似研究報道尚少。我們對一組接受微創玻璃體切割手術治療的OT患者療效進行了分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2009年1月至2014年12月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院行微創玻璃體切割手術治療的OT患者37例37只眼納入研究。本研究遵從赫爾辛基宣言，通過上海交通大學醫學院附屬新華醫院倫理委員會審查批準。患者或監護人均被告知治療詳情并簽署手術知情同意書。患者年齡、性別、發病時間、發病癥狀、貓狗等寵物接觸史、外傷史等通過統一問卷調查采集。患者中，男性27例27只眼，占72.97%；女性10例10只眼，占27.03%。右眼19只，占51.4%；左眼18只，占48.6%。年齡9個月～22歲，平均年齡(7.90±4.47)歲；年齡小于6歲者16例。
能配合檢查者均行眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合+90D前置鏡、激光掃描檢眼鏡、眼B型超聲、光相干斷層掃描(OCT)、超聲生物顯微鏡(UBM)檢查。行視力檢查35例35只眼。視力檢查為新版標準對數視力表，眼壓檢查為非接觸式眼壓計。年齡<3歲者采用第三代廣角數碼視網膜成像系統進行眼底照相；>3歲者采用歐堡全景200Tx激光掃描檢眼鏡行眼底照相。納入標準：(1)后極部或周邊部肉芽腫、全葡萄膜炎、玻璃體炎、白瞳等[6]；(2)酶鏈免疫吸附試驗測定檢測，血清、房水、玻璃體標本中至少一項犬弓蛔蟲抗體IgG為陽性。排除眼弓形體病、眼結核、眼真菌感染、結節病等其他可導致葡萄膜炎或眼內肉芽腫形成的眼部疾病。
行視力檢查的35只眼中，視力無光感者1只眼，光感者2只眼，手動者7只眼，數指者13只眼，0.02～0.1者8只眼，0.12～0.6者4只眼。角膜后沉著物4只眼，占10.81%；角膜變性6只眼，占16.22%；瞳孔后粘連(圖 1)9只眼，占24.33%；玻璃體炎13只眼，占35.14%；玻璃體條索7只眼，占18.92%；玻璃體積血1只眼，占2.70%；黃斑裂孔1只眼，占2.70%。TRD(圖 2)者17只眼，占45.95%；ERM者12只眼，占35.14%；TRD合并ERM者6只眼，占16.22%；眼內炎者1只眼，占2.70%。根據臨床表現并參照文獻[6]將OT分為4型：周邊肉芽腫型、后極部肉芽腫型、眼內炎型、不典型型。分別為13、18、4、2只眼，占35.10%、48.60%、10.80%、5.40%。肉芽腫型13只眼中，激光掃描檢眼鏡和UBM檢查發現周邊靠近鋸齒緣的肉芽腫5只眼。手術前存在活動性炎癥13只眼，均給予口服醋酸潑尼松5 mg/(kg·d)，逐漸減量；同時醋酸潑尼松龍滴眼液滴眼,3次/d。
圖1
患眼眼前節像。瞳孔后粘連，晶狀體混濁 ? ?圖 2 左眼彩色眼底像。顳下方可見TRD
患眼手術適應證為TRD、ERM、眼內炎[2, 3]。均由同一位資深視網膜專科醫師施行23G微創玻璃體切割手術。其中，行保留晶狀體的玻璃體切割手術(LSV)25只眼，晶狀體切除聯合玻璃體切割手術12只眼。 肉芽腫靠近鋸齒緣的5只眼，根據肉芽腫方位，手術中全部切口或部分切口采用角膜緣入路；其余32只眼均為睫狀體平坦部入路。接受1次手術者32只眼，占86.49%；2次手術者5只眼，占13.51%。接受1次手術的32只眼中，行LSV 24只眼，晶狀體切除聯合玻璃體切割手術8只眼。接受2次手術的5只眼中，手術后12個月視網膜脫離復發1只眼，行晶狀體切除聯合玻璃體切割、硅油填充手術；手術后11個月ERM復發1只眼，行LSV聯合ERM剝除、C3F8填充手術；硅油填充后8、10個月行硅油取出、C3F8填充手術各1只眼；硅油填充手術后7個月行晶狀體切除聯合硅油取出、C3F8填充手術1只眼。
手術后隨訪時間為6～39個月，平均隨訪時間(13.9±10.25)個月。隨訪時，采用與手術前相同的儀器及設備進行相關檢查，觀察患眼視力改善、視網膜復位情況，以及有無ERM復發和其他并發癥的發生。視力0.02以上者，測算出視力值增加則為視力提高，減小則為視力下降，不變為視力不變；視力低于0.02者，分為無光感、光感~手動和數指3個等級，提高或下降1個等級者視為視力提高或下降，無變化視為視力不變。
2 結果
末次隨訪時，視力提高25只眼，占71.43%；不變9只眼，占25.71%；下降1只眼，占2.86%。
TRD 23只眼中，視網膜復位22只眼，占95.65%；發生新生血管性青光眼、復發性視網膜脫離1只眼，占4.35%。ERM 19只眼手術中均成功剝除ERM。手術后黃斑區視網膜平伏、ERM未復發18只眼，占94.74%；ERM復發1只眼，占5.36%。
手術前存在活動性炎癥的13只眼中，手術后仍有活動性炎癥5只眼。其中，給予糖皮質激素治療后炎癥控制、視力提高3只眼；發生新生血管性青光眼、視網膜脫離復發1只眼，再次手術后視網膜脫離仍未復位；ERM復發1只眼，再次手術后ERM未復發，視力提高。
TRD 23只眼中，發生并發性白內障3只眼,占保留晶狀體眼的12.00%。其中再次行晶狀體切除手術2只眼。
3 討論
OT手術方式包括激光光凝、冷凍療法、鞏膜扣帶手術(SB)和玻璃體切割手術[7]。Hagler等[8]采用SB聯合玻璃體切割手術治療OT，視網膜復位率為71%。本組患眼手術方式均為23G微創玻璃體切割手術，手術后視網膜復位率不低于傳統玻璃體切割手術聯合SB手術。
本組患眼不僅視網膜復位率較高，而且因復發性視網膜脫離致再手術的比率較低，僅為4.35%，低于既往文獻報道的24%～42%[8-10]。我們分析其原因可能與采用角膜緣入路避免了醫源性視網膜裂孔或撕裂有關。OT引起的周邊肉芽腫多與視網膜連接緊密、難以徹底分離且邊界不清，若采用傳統的經睫狀體平坦部入路，尤其當伴有瞳孔后粘連、角膜變性、白內障或玻璃體大量混濁而無法經瞳孔區窺清眼后節結構時，易牽拉周邊肉芽腫造成手術眼醫源性視網膜裂孔或撕裂。Amin等[5]將OT手術后視網膜再脫離歸咎于醫源性裂孔或撕裂。本組患眼中有5只眼手術前檢查時發現靠近鋸齒緣的肉芽腫，此5只眼手術中我們采用經角膜緣入路，手術后未發生醫源性視網膜裂孔等手術并發癥，視網膜成功復位。可見對于OT患者，手術前需行全面眼科檢查，尤其不能遺漏周邊肉芽腫，手術中根據肉芽腫位置選擇適當手術入路，可提高手術后視網膜復位率。
文獻報道，伴ERM的OT患眼手術后ERM復發率較高，建議控制眼內炎癥后再行手術治療，可減少手術后ERM的復發[11]。考慮到本組患者平均年齡較小，其中小于6歲者16例，能否盡早手術并接受弱視治療對其視力預后至關重要。我們在處理此類患者時給予口服醋酸潑尼松和醋酸潑尼松龍滴眼液滴眼，炎癥未完全消退即行手術治療。手術后根據病情判斷是否繼續給予全身和局部糖皮質激素治療。Amin等[5]和Rodríguez[10]也支持盡早手術以達到最佳視力預后。本組手術后仍有活動性炎癥的5只眼中，糖皮質激素治療后炎癥控制、視力提高3只眼；ERM復發，再次手術治療后視力提高1只眼；發生新生血管性青光眼、復發性視網膜脫離1只眼，再次手術后視網膜仍未能復位。
本研究結果顯示，微創玻璃體切割手術能有效處理OT的并發癥如TRD、ERM，為患者爭取最佳視力預后，改善眼球外觀。對于周邊肉芽腫型患者，手術中選擇角膜緣入路可避開肉芽腫，減少醫源性視網膜裂孔或撕裂。同時必須注意OT是寄生蟲性葡萄膜炎疾病，手術前后均需觀察眼內炎癥反應，及時配合全身或局部糖皮質激素治療，可保證手術成功率。
本研究首次報道了選擇性采用角膜緣入路可提高手術成功率。但本研究為回顧性分析，存在病例數較少，隨訪時間較短等局限性。其結果有待今后長期、多中心、大樣本隨機對照試驗加以證實。
