引用本文： 范玲玲, 顏華. C3F8或硅油填充對增生型糖尿病視網膜病變玻璃體切割手術后玻璃體再積血及視力預后的影響. 中華眼底病雜志, 2015, 31(4): 333-336. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.005 復制
玻璃體切割手術是治療玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離、牽拉聯合孔源性視網膜脫離等增生型糖尿病視網膜病變(PDR)晚期并發癥的主要手段，可顯著改善患眼視力[1]；但手術后也可引起玻璃體再積血，從而導致視力再次下降[2]。C3F8和硅油均為PDR玻璃體切割手術的眼內填充物，具有頂壓視網膜作用，因此對防治手術后玻璃體再積血起到一定作用[3, 4]。但C3F8可使眼內壓升高并加速白內障進展；硅油為長期眼內填充物，同樣可引起白內障進展、眼內壓升高，甚至硅油乳化等并發癥[5]。目前眼內填充物在PDR玻璃體切割手術中的應用尚無統一標準，大多依賴于手術者經驗，隨意性較大。為此，我們回顧分析了一組首次行玻璃體切割聯合C3F8或硅油填充的PDR患者的臨床資料，初步探討不同填充物對玻璃體切割手術后玻璃體再積血及視力預后的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年至2013年在我院首次行玻璃體切割手術聯合C3F8或硅油填充的PDR患者121例127只眼納入研究。其中，男性54例，女性67例；年齡32～78歲,平均年齡(57.62±9.12)歲。所有患者均經內分泌科確診并符合1998年世界衛生組織制定的2型糖尿病診斷標準[6]，糖尿病病程自首次確診開始計算。
患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接和間接檢眼鏡、眼B型超聲檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表，按BCVA≤數指、0.01～<0.1、 0.1～0.3、>0.3分別記錄患眼數。PDR分期標準參照1985年我國糖尿病視網膜病變(DR)臨床分期[7]。排除玻璃體切割手術后1 d即發生持續性玻璃體積血者；視網膜靜脈阻塞、黃斑病變等嚴重影響視力預后者；手術前后行抗凝治療或凝血功能異常者。患眼BCVA≤數指者97只眼；0.01～<0.1者23只眼； 0.1～0.3者7只眼。Ⅴ期者80只眼；Ⅵ期者47只眼。 既往行視網膜激光光凝者16只眼。
根據手術中玻璃體腔填充物不同，將患眼分為C3F8填充組和硅油填充組，分別為53例56只眼和68例71只眼。C3F8填充組中，男性21例，女性32例。 年齡32～74歲，平均年齡(58.09±10.23)歲。硅油填充組中，男性33例，女性35例。年齡37～78歲,平均年齡(56.24±8.00)歲。兩組患者間性別(χ2=0.956)、平均年齡(t=1.122)比較，差異無統計學意義(P>0.05))；糖尿病病程(t=0.627)、空腹血糖(t=1.049)、血壓(t=1.056、0.517)、既往病史(χ2=0.356、1.242)比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表 1)。 兩組患眼手術前BCVA比較，差異有統計學意義(Z=2.066，P<0.05)；PDR分期比較，硅油填充組病變程度較重，差異有統計學意義(Z=2.479，P<0.05)；手術前行視網膜激光光凝眼數比較，差異無統計學意義(χ2=1.225，P>0.05)(表 2)。
表1
兩組患者一般臨床資料比較
表2
兩組患眼手術前BCVA、PDR分期及視網膜激光光凝眼數比較
所有患者知情并簽署手術同意書后行常規睫狀體平坦部三切口玻璃體切割手術。若晶狀體周邊楔形混濁或晶狀體核混濁為Ⅲ級及以上，則同時行白內障超聲乳化摘除晶狀體。手術中徹底清除玻璃體積血，剝除視網膜表面增生膜。將玻璃體與視網膜粘連緊密處分段切割，必要時行視網膜切開以達到視網膜復位。對于有視網膜裂孔者于氣液交換后行視網膜激光光凝或鞏膜外冷凍封閉裂孔。如果手術中發現視網膜牽拉性脫離且視網膜增厚不明顯、無固定性皺褶，或伴有視網膜裂孔、視網膜有小血管出血，玻璃體腔填充25%的C3F8；如果存在牽拉性視網膜脫離且視網膜全層增厚，有固定性皺褶，或伴有視網膜裂孔、視網膜有多個小血管出血及滲血，則玻璃體腔填充硅油。硅油填充眼若晶狀體后囊缺如，于周邊虹膜6點時鐘位行周邊虹膜切除手術；若無視網膜脫離，則同期植入人工晶狀體。127只眼中，同時行白內障超聲乳化吸除手術36只眼。 其中，C3F8填充組13只眼，占23.21%，硅油填充組23只眼，占32.39%。兩組患眼同時行白內障超聲乳化吸除手術眼數比較，差異無統計學意義(χ2=1.299，P>0.05)。手術后常規抗炎治療，氣體或硅油填充者采取面向下體位。玻璃體切割手術后若出現硅油相關并發癥，即時取出硅油并同期處理相應并發癥。
手術后隨訪6個月～4年，平均隨訪時間2年，隨訪期間嚴格控制患者血糖、血壓。采用手術前相同的設備和方法行相關檢查。觀察兩組患眼BCVA、發生手術后玻璃體再積血眼數及時間。BCVA以末次隨訪時間檢查結果為準。玻璃體再積血指玻璃體切割手術后玻璃體透明并維持一定時間，而后再次發生的玻璃體積血，出血量可達到使視力下降且在間接檢眼鏡下不能辨清視網膜血管[8]。玻璃體再積血量較少者，患眼包扎后半坐位，同時口服三七粉；積血量較多者，保守治療1個月后積血若無明顯吸收，則再次行玻璃體切割手術。
采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析處理。計量資料采用均數±標準差(
2 結果
127只眼中，手術后發生玻璃體再積血21只眼，占16.54%。其中，C3F8填充組14只眼，占25.00%；硅油填充組7只眼，占9.89%。硅油填充組手術后玻璃體再積血率較C3F8填充組顯著降低，差異有統計學意義(χ2=5.200，P<0.05)。C3F8填充組手術后發生玻璃體再積血時間為7～225 d，平均時間為(64.64±59.09) d。其中，30～60 d發生者5只眼，比例最高,占35.71%。硅油填充組患眼玻璃體再積血均發生在硅油取出手術后，再積血時間為硅油取出手術后3～65 d，平均時間為(25.29±20.46) d。其中，15～30 d發生者3只眼，比例最高，占42.86%(圖 1)。發生玻璃體再積血的7只眼硅油填充時間為93～243 d，平均填充時間為(161.43±61.54) d。
圖1
玻璃體切割手術后兩組患眼玻璃體再積血時間分布
C3F8填充組BCVA為數指～1.0。其中，0.1以上者36只眼，占64.29%。硅油填充組BCVA為數指～ 0.8。其中，0.1以上者34只眼，占47.89%(表 3)。兩組患眼手術后BCVA均較手術前BCVA提高，差異有統計學意義(Z=2.472、3.114，P<0.05)。兩組患眼手術后BCVA比較，硅油填充組低于C3F8填充組，差異有統計學意義(Z=1.968，P<0.05)。
表3
兩組患眼手術后BCVA
硅油填充組71只眼中，出現硅油相關并發癥而行硅油取出手術20只眼。其中，角膜變性1只眼、新生血管性青光眼2只眼、繼發性青光眼6只眼、硅油乳化13只眼。71只眼硅油填充時間為1～35個月，平均填充時間為(6.44±4.42)個月。C3F8填充組56只眼中，出現手術后一過性高眼壓6只眼、虹膜新生血管1只眼、新生血管性青光眼2只眼，并發性白內障6只眼。
硅油填充組中，28只眼因并發性白內障于硅油取出手術同時行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入手術；前期行玻璃體切割聯合超聲乳化吸除手術的19只眼于取出硅油同時行人工晶狀體植入手術。C3F8填充組中，6只眼因并發性白內障行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術；前期行玻璃體切割聯合超聲乳化吸除手術2只眼二期植入人工晶狀體。
3 討論
玻璃體再積血是PDR玻璃體切割手術后的常見并發癥，發生率為10%～32%[9, 10]。發生原因主要包括手術中視網膜小血管出血止血不徹底、視網膜激光光凝不充分、殘留纖維血管膜滲血、視網膜新生血管復發出血、眼前節纖維血管增生等[8, 11]。這種手術后玻璃體再積血會導致視力再次下降，甚至無法及時補充激光光凝治療導致新生血管性青光眼、血影細胞性或溶血性青光眼發生。
C3F8和硅油是應用于PDR玻璃體切割手術中的眼內填充物，具有膨脹和頂壓視網膜作用。C3F8填充于玻璃體腔后會發生膨脹，最高可達注射量的4倍，起到較強的視網膜頂壓作用；而硅油對視網膜的頂壓作用不如C3F8，但可長期填充于玻璃體腔而不被吸收，起到長期頂壓作用。本研究中手術后玻璃體再積血發生率為16.54%，其中硅油填充組為9.89%，明顯低于C3F8填充組的25.00%。說明兩種填充物在防治手術后玻璃體再積血方面作用不同。
C3F8在眼內被完全吸收大約為手術后70 d，而本研究中C3F8填充組患眼玻璃體再積血發生的高峰時間為手術后30～60 d，正好是氣體殘存大約一半的時間，符合C3F8在眼內填充后的變化規律。當C3F8氣體量吸收至玻璃體腔一半時將失去頂壓作用，此時如果存在手術中視網膜出血止血不徹底、手術后DR不穩定等情況，則容易發生少量玻璃體再積血。
本研究中所有硅油填充眼在硅油填充期間均未發生玻璃體再積血，當硅油取出后發生率僅為9.89%，明顯低于C3F8填充眼的玻璃體再積血發生率。考慮其原因可能為：(1)硅油可以長期在眼內填充，具有持續頂壓作用。當硅油取出后，DR不穩定或視網膜新生血管再出血者，由于失去硅油的持續頂壓作用，可導致玻璃體再積血；但此時大多數患眼病情已穩定，較少發生玻璃體再積血。(2)當存在少量玻璃體再積血時，積血不會與硅油混合且在硅油排擠作用下貼附于視網膜，利于積血吸收。(3)當玻璃體再積血發生到一定程度時，在眼內壓的作用下即停止出血。(4)硅油填充于玻璃體腔產生屏障作用，降低了缺血、缺氧誘導視網膜產生的新生血管因子進入眼前節，減少前部纖維血管增生，從而降低玻璃體再積血風險。
本研究中雖然硅油填充組患眼手術后BCVA低于C3F8填充組患眼，但兩組患眼手術后BCVA均較手術前明顯提高，說明玻璃體切割手術聯合C3F8或硅油填充是治療PDR的有效方法。硅油填充組患眼手術后BCVA低于C3F8填充組患眼，考慮與手術前PDR嚴重程度有一定關系。本研究中C3F8填充組PDRⅤ期42只眼，Ⅵ期14只眼；而硅油填充組PDRⅤ期38只眼，Ⅵ期33只眼。手術前硅油填充組PDR嚴重程度明顯高于C3F8組。另外，影響BCVA變化的其他因素如糖尿病病程、空腹血糖、腎功能、高血壓病史等在兩組之間無明顯差異[12]。兩組患眼手術前存在晶狀體明顯混濁的眼數比較無明顯差異，且手術前晶狀體明顯混濁以及手術后并發白內障者均行白內障超聲乳化吸除手術，故可排除晶狀體混濁對手術前后視力的影響。因此，導致兩組患眼手術后BCVA不同的關鍵因素在于手術前PDR嚴重程度不一致。
總之，PDR玻璃體切割手術中應嚴格止血，徹底剝除新生血管膜，激光光凝治療應充分，嚴格掌握眼內填充C3F8及硅油適應證并及時處理手術后并發癥。眼內填充C3F8或硅油均可提高PDR玻璃體切割手術的效果；與C3F8相比，硅油填充顯著降低并延遲了手術后玻璃體再積血。
玻璃體切割手術是治療玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離、牽拉聯合孔源性視網膜脫離等增生型糖尿病視網膜病變(PDR)晚期并發癥的主要手段，可顯著改善患眼視力[1]；但手術后也可引起玻璃體再積血，從而導致視力再次下降[2]。C3F8和硅油均為PDR玻璃體切割手術的眼內填充物，具有頂壓視網膜作用，因此對防治手術后玻璃體再積血起到一定作用[3, 4]。但C3F8可使眼內壓升高并加速白內障進展；硅油為長期眼內填充物，同樣可引起白內障進展、眼內壓升高，甚至硅油乳化等并發癥[5]。目前眼內填充物在PDR玻璃體切割手術中的應用尚無統一標準，大多依賴于手術者經驗，隨意性較大。為此，我們回顧分析了一組首次行玻璃體切割聯合C3F8或硅油填充的PDR患者的臨床資料，初步探討不同填充物對玻璃體切割手術后玻璃體再積血及視力預后的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年至2013年在我院首次行玻璃體切割手術聯合C3F8或硅油填充的PDR患者121例127只眼納入研究。其中，男性54例，女性67例；年齡32～78歲,平均年齡(57.62±9.12)歲。所有患者均經內分泌科確診并符合1998年世界衛生組織制定的2型糖尿病診斷標準[6]，糖尿病病程自首次確診開始計算。
患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接和間接檢眼鏡、眼B型超聲檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表，按BCVA≤數指、0.01～<0.1、 0.1～0.3、>0.3分別記錄患眼數。PDR分期標準參照1985年我國糖尿病視網膜病變(DR)臨床分期[7]。排除玻璃體切割手術后1 d即發生持續性玻璃體積血者；視網膜靜脈阻塞、黃斑病變等嚴重影響視力預后者；手術前后行抗凝治療或凝血功能異常者。患眼BCVA≤數指者97只眼；0.01～<0.1者23只眼； 0.1～0.3者7只眼。Ⅴ期者80只眼；Ⅵ期者47只眼。 既往行視網膜激光光凝者16只眼。
根據手術中玻璃體腔填充物不同，將患眼分為C3F8填充組和硅油填充組，分別為53例56只眼和68例71只眼。C3F8填充組中，男性21例，女性32例。 年齡32～74歲，平均年齡(58.09±10.23)歲。硅油填充組中，男性33例，女性35例。年齡37～78歲,平均年齡(56.24±8.00)歲。兩組患者間性別(χ2=0.956)、平均年齡(t=1.122)比較，差異無統計學意義(P>0.05))；糖尿病病程(t=0.627)、空腹血糖(t=1.049)、血壓(t=1.056、0.517)、既往病史(χ2=0.356、1.242)比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表 1)。 兩組患眼手術前BCVA比較，差異有統計學意義(Z=2.066，P<0.05)；PDR分期比較，硅油填充組病變程度較重，差異有統計學意義(Z=2.479，P<0.05)；手術前行視網膜激光光凝眼數比較，差異無統計學意義(χ2=1.225，P>0.05)(表 2)。
表1
兩組患者一般臨床資料比較
表2
兩組患眼手術前BCVA、PDR分期及視網膜激光光凝眼數比較
所有患者知情并簽署手術同意書后行常規睫狀體平坦部三切口玻璃體切割手術。若晶狀體周邊楔形混濁或晶狀體核混濁為Ⅲ級及以上，則同時行白內障超聲乳化摘除晶狀體。手術中徹底清除玻璃體積血，剝除視網膜表面增生膜。將玻璃體與視網膜粘連緊密處分段切割，必要時行視網膜切開以達到視網膜復位。對于有視網膜裂孔者于氣液交換后行視網膜激光光凝或鞏膜外冷凍封閉裂孔。如果手術中發現視網膜牽拉性脫離且視網膜增厚不明顯、無固定性皺褶，或伴有視網膜裂孔、視網膜有小血管出血，玻璃體腔填充25%的C3F8；如果存在牽拉性視網膜脫離且視網膜全層增厚，有固定性皺褶，或伴有視網膜裂孔、視網膜有多個小血管出血及滲血，則玻璃體腔填充硅油。硅油填充眼若晶狀體后囊缺如，于周邊虹膜6點時鐘位行周邊虹膜切除手術；若無視網膜脫離，則同期植入人工晶狀體。127只眼中，同時行白內障超聲乳化吸除手術36只眼。 其中，C3F8填充組13只眼，占23.21%，硅油填充組23只眼，占32.39%。兩組患眼同時行白內障超聲乳化吸除手術眼數比較，差異無統計學意義(χ2=1.299，P>0.05)。手術后常規抗炎治療，氣體或硅油填充者采取面向下體位。玻璃體切割手術后若出現硅油相關并發癥，即時取出硅油并同期處理相應并發癥。
手術后隨訪6個月～4年，平均隨訪時間2年，隨訪期間嚴格控制患者血糖、血壓。采用手術前相同的設備和方法行相關檢查。觀察兩組患眼BCVA、發生手術后玻璃體再積血眼數及時間。BCVA以末次隨訪時間檢查結果為準。玻璃體再積血指玻璃體切割手術后玻璃體透明并維持一定時間，而后再次發生的玻璃體積血，出血量可達到使視力下降且在間接檢眼鏡下不能辨清視網膜血管[8]。玻璃體再積血量較少者，患眼包扎后半坐位，同時口服三七粉；積血量較多者，保守治療1個月后積血若無明顯吸收，則再次行玻璃體切割手術。
采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析處理。計量資料采用均數±標準差(
2 結果
127只眼中，手術后發生玻璃體再積血21只眼，占16.54%。其中，C3F8填充組14只眼，占25.00%；硅油填充組7只眼，占9.89%。硅油填充組手術后玻璃體再積血率較C3F8填充組顯著降低，差異有統計學意義(χ2=5.200，P<0.05)。C3F8填充組手術后發生玻璃體再積血時間為7～225 d，平均時間為(64.64±59.09) d。其中，30～60 d發生者5只眼，比例最高,占35.71%。硅油填充組患眼玻璃體再積血均發生在硅油取出手術后，再積血時間為硅油取出手術后3～65 d，平均時間為(25.29±20.46) d。其中，15～30 d發生者3只眼，比例最高，占42.86%(圖 1)。發生玻璃體再積血的7只眼硅油填充時間為93～243 d，平均填充時間為(161.43±61.54) d。
圖1
玻璃體切割手術后兩組患眼玻璃體再積血時間分布
C3F8填充組BCVA為數指～1.0。其中，0.1以上者36只眼，占64.29%。硅油填充組BCVA為數指～ 0.8。其中，0.1以上者34只眼，占47.89%(表 3)。兩組患眼手術后BCVA均較手術前BCVA提高，差異有統計學意義(Z=2.472、3.114，P<0.05)。兩組患眼手術后BCVA比較，硅油填充組低于C3F8填充組，差異有統計學意義(Z=1.968，P<0.05)。
表3
兩組患眼手術后BCVA
硅油填充組71只眼中，出現硅油相關并發癥而行硅油取出手術20只眼。其中，角膜變性1只眼、新生血管性青光眼2只眼、繼發性青光眼6只眼、硅油乳化13只眼。71只眼硅油填充時間為1～35個月，平均填充時間為(6.44±4.42)個月。C3F8填充組56只眼中，出現手術后一過性高眼壓6只眼、虹膜新生血管1只眼、新生血管性青光眼2只眼，并發性白內障6只眼。
硅油填充組中，28只眼因并發性白內障于硅油取出手術同時行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入手術；前期行玻璃體切割聯合超聲乳化吸除手術的19只眼于取出硅油同時行人工晶狀體植入手術。C3F8填充組中，6只眼因并發性白內障行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術；前期行玻璃體切割聯合超聲乳化吸除手術2只眼二期植入人工晶狀體。
3 討論
玻璃體再積血是PDR玻璃體切割手術后的常見并發癥，發生率為10%～32%[9, 10]。發生原因主要包括手術中視網膜小血管出血止血不徹底、視網膜激光光凝不充分、殘留纖維血管膜滲血、視網膜新生血管復發出血、眼前節纖維血管增生等[8, 11]。這種手術后玻璃體再積血會導致視力再次下降，甚至無法及時補充激光光凝治療導致新生血管性青光眼、血影細胞性或溶血性青光眼發生。
C3F8和硅油是應用于PDR玻璃體切割手術中的眼內填充物，具有膨脹和頂壓視網膜作用。C3F8填充于玻璃體腔后會發生膨脹，最高可達注射量的4倍，起到較強的視網膜頂壓作用；而硅油對視網膜的頂壓作用不如C3F8，但可長期填充于玻璃體腔而不被吸收，起到長期頂壓作用。本研究中手術后玻璃體再積血發生率為16.54%，其中硅油填充組為9.89%，明顯低于C3F8填充組的25.00%。說明兩種填充物在防治手術后玻璃體再積血方面作用不同。
C3F8在眼內被完全吸收大約為手術后70 d，而本研究中C3F8填充組患眼玻璃體再積血發生的高峰時間為手術后30～60 d，正好是氣體殘存大約一半的時間，符合C3F8在眼內填充后的變化規律。當C3F8氣體量吸收至玻璃體腔一半時將失去頂壓作用，此時如果存在手術中視網膜出血止血不徹底、手術后DR不穩定等情況，則容易發生少量玻璃體再積血。
本研究中所有硅油填充眼在硅油填充期間均未發生玻璃體再積血，當硅油取出后發生率僅為9.89%，明顯低于C3F8填充眼的玻璃體再積血發生率。考慮其原因可能為：(1)硅油可以長期在眼內填充，具有持續頂壓作用。當硅油取出后，DR不穩定或視網膜新生血管再出血者，由于失去硅油的持續頂壓作用，可導致玻璃體再積血；但此時大多數患眼病情已穩定，較少發生玻璃體再積血。(2)當存在少量玻璃體再積血時，積血不會與硅油混合且在硅油排擠作用下貼附于視網膜，利于積血吸收。(3)當玻璃體再積血發生到一定程度時，在眼內壓的作用下即停止出血。(4)硅油填充于玻璃體腔產生屏障作用，降低了缺血、缺氧誘導視網膜產生的新生血管因子進入眼前節，減少前部纖維血管增生，從而降低玻璃體再積血風險。
本研究中雖然硅油填充組患眼手術后BCVA低于C3F8填充組患眼，但兩組患眼手術后BCVA均較手術前明顯提高，說明玻璃體切割手術聯合C3F8或硅油填充是治療PDR的有效方法。硅油填充組患眼手術后BCVA低于C3F8填充組患眼，考慮與手術前PDR嚴重程度有一定關系。本研究中C3F8填充組PDRⅤ期42只眼，Ⅵ期14只眼；而硅油填充組PDRⅤ期38只眼，Ⅵ期33只眼。手術前硅油填充組PDR嚴重程度明顯高于C3F8組。另外，影響BCVA變化的其他因素如糖尿病病程、空腹血糖、腎功能、高血壓病史等在兩組之間無明顯差異[12]。兩組患眼手術前存在晶狀體明顯混濁的眼數比較無明顯差異，且手術前晶狀體明顯混濁以及手術后并發白內障者均行白內障超聲乳化吸除手術，故可排除晶狀體混濁對手術前后視力的影響。因此，導致兩組患眼手術后BCVA不同的關鍵因素在于手術前PDR嚴重程度不一致。
總之，PDR玻璃體切割手術中應嚴格止血，徹底剝除新生血管膜，激光光凝治療應充分，嚴格掌握眼內填充C3F8及硅油適應證并及時處理手術后并發癥。眼內填充C3F8或硅油均可提高PDR玻璃體切割手術的效果；與C3F8相比，硅油填充顯著降低并延遲了手術后玻璃體再積血。
