引用本文： 張婭萍, 毛廣運, 王毓琴, 宋宗明, 薛安全. 后鞏膜加固手術治療病理性近視黃斑劈裂的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(4): 324-328. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.003 復制
病理性近視黃斑劈裂(MF)是病理性近視常見并發癥之一，也是患者視力下降的主要原因之一[1-3]。玻璃體切割手術可有效解除MF患眼玻璃體后皮質、視網膜前膜、內界膜對黃斑部視網膜的牽拉作用，但對眼軸過長、后鞏膜葡萄腫、視網膜脈絡膜萎縮、視網膜血管牽拉等因素所致的MF效果不太理想[4-8]。后鞏膜加固手術可控制眼軸長度，減緩視網膜牽拉，改善視網膜脈絡膜血流，有利于視網膜復位[7, 9]。但目前有關后鞏膜加固手術治療MF的確切療效評價報道不多。為此，我們對一組接受后鞏膜加固手術治療的MF患眼的臨床療效進行了觀察，應用光相干斷層掃描(OCT)技術對其手術前后黃斑區視網膜形態進行了評價。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為醫院倫理委員會批準并獲患者知情同意的前瞻性臨床研究。2007年6月至2009年9月在溫州醫科大學附屬眼視光醫院臨床確診為MF的36例患者36只眼納入本研究。其中，男性21例21只眼，女性15例15只眼。年齡30~77歲，平均年齡(54.69±12.65)歲。均為單眼。
所有患眼均行最佳矯正視力(BCVA)、屈光度、眼壓、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、A型和(或)B型超聲及OCT檢查。BCVA采用國際標準Snellen視力表進行，并將結果轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄[10]。采用A型超聲測量儀測量眼軸長度，共測10次取其平均值。將黃斑劈裂定義為黃斑部視網膜神經上皮層間的分離，可表現為不同層次和不同范圍的劈裂[8]。黃斑劈裂高度定義為黃斑區視網膜色素上皮(RPE)層內表面到視網膜神經感覺層外表面之間的距離[8]。OCT檢查選擇快速黃斑厚度地形圖掃描方式(圖 1)，采用軟件自帶的Calipers功能模板測量每幅圖0°、30°、60°、90°、120°、150°共6條經線經過黃斑中心凹視網膜劈裂高度(CFT)和黃斑區6 mm范圍內劈裂最高值(MxFT)[8, 11, 12](圖 2)，取平均值記錄。根據OCT圖像，將黃斑劈裂分為單純神經上皮層劈裂(RS)(圖 3A)、黃斑劈裂伴黃斑區視網膜脫離(RD)但無黃斑裂孔形成(圖 3B)兩種類型[13]。
圖1
OCT掃描模式示意圖 ? ?圖 2 60°經線上CFT及MxFT測量示意圖 ? ?圖 3 患眼OCT像。3A. RS；3B. 黃斑劈裂伴黃斑區RD，無黃斑裂孔形成
患眼BCVA<0.4或0.4~0.6但伴有顯著視力下降、視物變形和眼前黑影。近視屈光度>6.0 D。眼軸長度>26 mm。間接檢眼鏡、眼底彩色照相和B型超聲檢查發現視網膜脈絡膜萎縮變性或后鞏膜葡萄腫。OCT檢查均見黃斑劈裂。其中，RS 30只眼，占83.3%；黃斑劈裂伴黃斑區RD 6只眼，占16.7%。排除非MF及黃斑裂孔、嚴重屈光間質混濁以及青光眼病史、全身情況不允許或不能配合檢查者。
了解后鞏膜加固手術治療的預期療效和風險，簽署知情同意書自愿接受手術治療者24例24只眼作為手術組；同意定期隨訪，但不愿意接受手術治療者12例12只眼作為對照組。兩組患者年齡、眼軸長度、等效球鏡度數、BCVA、黃斑劈裂類型、CFT、MxFT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表 1)。
表1
兩組患者一般情況比較
采用改良的Snyder-Thompson法[14]對手術組患眼行后鞏膜加固手術治療。全身麻醉后手術顯微鏡下操作。所有手術均由同一位經驗豐富的醫生進行。加固材料為溫州醫科大學附屬眼視光醫院角膜病專科角膜移植手術取材后鞏膜組織制備的鞏膜條帶，以顳下為中心沿角膜緣剪開球結膜210°。作外直肌、下直肌牽引線，向鼻上方牽拉眼球，完整勾取下斜肌，將長40～60 mm、中間部寬12～16 mm、兩端寬度3～5 mm的梭形加固條帶從下斜肌與鞏膜間穿過，再從外直肌下穿過。一端縫合固定在內直肌、下直肌之間赤道前鞏膜上，牽拉條帶顳側端繞過眼球后極部。加固條帶呈“U”形展開兜住后極部，顳側端縫合固定在上直肌顳側緣赤道部上斜肌止端附近的鞏膜壁；在顳上方角膜緣用1 ml的注射針頭穿刺前房，放出約0.05 ~0.20 ml房水，拉緊條帶縫合，使眼壓維持接近正常。觀察并確認加固條帶與鞏膜貼附緊密，無扭曲和褶皺，排除渦靜脈和視神經受壓等情況。對照組患眼不作任何治療。
手術組患眼治療后3、6、9個月時隨訪，對照組患眼每隔3個月隨訪。采用與治療前或首診時相同的檢查設備和方法檢查。以末次隨訪為療效判定時間點，對比觀察兩組患眼BCVA、CFT和MxFT的變化以及視網膜復位情況；同時觀察手術組患眼并發癥發生情況。以BCVA提高≥0.2個logMAR單位為視力提高；下降≥0.2個logMAR單位為視力下降；提高或下降<0.2個logMAR單位為視力穩定。以患眼黃斑區6 mm掃描范圍內視網膜完全達到解剖復位為視網膜完全復位；黃斑中心視網膜復位，而黃斑區周圍視網膜尚未完全復位且視網膜劈裂高度不同程度下降者為視網膜部分復位；黃斑區視網膜劈裂依然存在，高度未下降或加重者為視網膜未復位。
采用SAS 9.13統計軟件行統計學分析。數據分析前對所有計量資料進行正態性檢驗。符合近似正態分布的年齡和眼軸數據以均數±標準差(
2 結果
手術組24只眼中，劈裂腔消失、視網膜完全復位6只眼，占25.0%；劈裂腔隙不同程度縮小、視網膜層間積液吸收、視網膜部分復位(圖 4)16只眼，占66.7%；視網膜未復位2只眼，占8.3%。視網膜未復位的2只眼分別表現為黃斑裂孔、劈裂腔高度增加；均經玻璃體切割聯合玻璃體腔填充氣體或硅油治療后視網膜復位。對照組12只眼視網膜均未復位，其中2只眼在隨訪后第6、8個月時出現黃斑裂孔性RD，占16.7%。
圖2
患眼手術后OCT像。黃斑中心視網膜復位，黃斑區周圍視網膜未完全復位
手術組24只眼中，視力提高14只眼，占58.3%；視力穩定8只眼，占33.3%；視力下降2只眼，占8.3%。對照組12只眼中，視力穩定5只眼，占41.7%；視力下降7只眼，占58.3%。與治療前比較，手術組患眼BCVA(Z=-3.430)明顯提高，CFT(Z=-2.707)明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；MxFT無明顯變化，差異無統計學意義(Z=-0.670，P>0.05)。與首診時比較，對照組患眼BCVA無明顯變化，差異無統計學意義(Z=-1.840，P>0.05)；CFT(Z=-2.803)、MxFT(Z=-2.040)均明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)(表 2，3)。
表2
治療前后或隨訪前后兩組患眼logMAR BCVA、CFT、MxFT變化值比較
表3
隨訪期間兩組患眼logMAR BCVA、CFT、MxFT中位數比較
重復測量協方差分析結果顯示，手術治療與隨訪時間點對BCVA、CFT的影響存在明顯交互作用(F=8.730、5.300，P<0.05)；對MxFT的影響無明顯交互作用(F=1.880，P>0.05)(表 4)。
表4
患眼logMAR BCVA、CFT、MxFT重復測量協方差分析結果
手術組所有患眼均未發生眼壓增高、眼底出血、黃斑前膜、眼內炎、渦靜脈回流障礙、眼前部缺血綜合征等與手術相關的并發癥。
3 討論
經睫狀體平坦部玻璃體切割聯合內界膜剝除手術是治療MF的重要手段[4]。但內界膜具有易脆性，手術并發癥較多，手術后患者視力提高有限，臨床操作也有一定難度和風險；同時，因手術后玻璃體腔內長效氣體填充要求患者俯臥位至少1周，增加了患者的痛苦[11, 12]。近年來雖然有研究報道，后鞏膜加固手術治療MF有一定療效[7, 9] ，但均缺乏對手術后視網膜復位的客觀定量評價。因此，我們以未經任何治療的患眼作為對照，主要通過OCT檢查測量CFT及MxFT這兩項指標，客觀定量地分析MF患眼后鞏膜加固手術前后視網膜復位情況。
本研究結果顯示，手術組患眼治療后視力較治療前明顯提高，黃斑區視網膜劈裂高度逐漸降低，25.0%的患眼視網膜完全復位。與文獻報道的后鞏膜加固手術治療MF能提高患眼視力，降低CFT的結果一致[5, 7]。朱雙倩等[15]研究發現，MF患眼經后鞏膜加固手術治療后，劈裂腔減小，視網膜光感受器傳導功能也有改善。分析認為MF患眼視力提高與黃斑部視網膜劈裂腔減小或復位，視網膜、脈絡膜血液循環改善從而提高視錐細胞、雙極細胞及其他細胞的功能有關。本研究結果顯示，手術組患眼手術后不同時間點之間的BCVA、CFT存在明顯差異，手術治療與隨訪時間點對BCVA、CFT的影響存在顯著的交互作用。說明后鞏膜加固手術對黃斑劈裂的治療作用可能受到手術因素和手術后修復時間長短兩方面的影響。這與我們臨床觀察發現的大多數患眼在隨訪后期視力逐漸提高、視網膜劈裂逐漸復位的現象相吻合。也與朱雙倩等[15]的報道結果類似。我們還發現，手術組患眼治療后MxFT較治療前并無明顯變化。我們分析其可能與鞏膜條帶加壓部位、加壓力量及加壓條帶面積不夠有關。但由于本研究樣本量較小、隨訪時間較短，有關后鞏膜加固手術對MxFT的具體影響還有待在臨床工作中持續隨訪觀察。
本研究結果顯示，手術組2只眼經后鞏膜加固手術治療后視網膜未復位，分別表現為黃斑裂孔、劈裂腔高度增加；經玻璃體切割聯合玻璃體腔填充氣體或硅油治療后視網膜復位。我們分析后鞏膜加固手術對其治療無效的原因可能與玻璃體及黃斑前膜牽引較重、條帶加壓較輕、條帶融合后蠕變、強度減弱、眼軸回退等因素有關。
Ikuno等[13] 研究表明，MF的自然發展過程一般是從黃斑區視網膜劈裂到黃斑區RD，最后發展為黃斑裂孔性RD。而這一過程一般只需4.5個月[16]。本研究結果顯示，對照組大多數患眼在隨訪過程中視力呈進行性下降，CFT和MxFT不斷增加；還有2只眼分別在隨訪后第6、8個月時出現黃斑裂孔性RD。說明病理性近視MF存在較短時間內發生視力下降和黃斑裂孔性RD的危險。提示臨床對于病理性近視患者，一旦發現黃斑劈裂，應積極治療和密切隨訪觀察。
病理性近視黃斑劈裂(MF)是病理性近視常見并發癥之一，也是患者視力下降的主要原因之一[1-3]。玻璃體切割手術可有效解除MF患眼玻璃體后皮質、視網膜前膜、內界膜對黃斑部視網膜的牽拉作用，但對眼軸過長、后鞏膜葡萄腫、視網膜脈絡膜萎縮、視網膜血管牽拉等因素所致的MF效果不太理想[4-8]。后鞏膜加固手術可控制眼軸長度，減緩視網膜牽拉，改善視網膜脈絡膜血流，有利于視網膜復位[7, 9]。但目前有關后鞏膜加固手術治療MF的確切療效評價報道不多。為此，我們對一組接受后鞏膜加固手術治療的MF患眼的臨床療效進行了觀察，應用光相干斷層掃描(OCT)技術對其手術前后黃斑區視網膜形態進行了評價。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為醫院倫理委員會批準并獲患者知情同意的前瞻性臨床研究。2007年6月至2009年9月在溫州醫科大學附屬眼視光醫院臨床確診為MF的36例患者36只眼納入本研究。其中，男性21例21只眼，女性15例15只眼。年齡30~77歲，平均年齡(54.69±12.65)歲。均為單眼。
所有患眼均行最佳矯正視力(BCVA)、屈光度、眼壓、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、A型和(或)B型超聲及OCT檢查。BCVA采用國際標準Snellen視力表進行，并將結果轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄[10]。采用A型超聲測量儀測量眼軸長度，共測10次取其平均值。將黃斑劈裂定義為黃斑部視網膜神經上皮層間的分離，可表現為不同層次和不同范圍的劈裂[8]。黃斑劈裂高度定義為黃斑區視網膜色素上皮(RPE)層內表面到視網膜神經感覺層外表面之間的距離[8]。OCT檢查選擇快速黃斑厚度地形圖掃描方式(圖 1)，采用軟件自帶的Calipers功能模板測量每幅圖0°、30°、60°、90°、120°、150°共6條經線經過黃斑中心凹視網膜劈裂高度(CFT)和黃斑區6 mm范圍內劈裂最高值(MxFT)[8, 11, 12](圖 2)，取平均值記錄。根據OCT圖像，將黃斑劈裂分為單純神經上皮層劈裂(RS)(圖 3A)、黃斑劈裂伴黃斑區視網膜脫離(RD)但無黃斑裂孔形成(圖 3B)兩種類型[13]。
圖1
OCT掃描模式示意圖 ? ?圖 2 60°經線上CFT及MxFT測量示意圖 ? ?圖 3 患眼OCT像。3A. RS；3B. 黃斑劈裂伴黃斑區RD，無黃斑裂孔形成
患眼BCVA<0.4或0.4~0.6但伴有顯著視力下降、視物變形和眼前黑影。近視屈光度>6.0 D。眼軸長度>26 mm。間接檢眼鏡、眼底彩色照相和B型超聲檢查發現視網膜脈絡膜萎縮變性或后鞏膜葡萄腫。OCT檢查均見黃斑劈裂。其中，RS 30只眼，占83.3%；黃斑劈裂伴黃斑區RD 6只眼，占16.7%。排除非MF及黃斑裂孔、嚴重屈光間質混濁以及青光眼病史、全身情況不允許或不能配合檢查者。
了解后鞏膜加固手術治療的預期療效和風險，簽署知情同意書自愿接受手術治療者24例24只眼作為手術組；同意定期隨訪，但不愿意接受手術治療者12例12只眼作為對照組。兩組患者年齡、眼軸長度、等效球鏡度數、BCVA、黃斑劈裂類型、CFT、MxFT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表 1)。
表1
兩組患者一般情況比較
采用改良的Snyder-Thompson法[14]對手術組患眼行后鞏膜加固手術治療。全身麻醉后手術顯微鏡下操作。所有手術均由同一位經驗豐富的醫生進行。加固材料為溫州醫科大學附屬眼視光醫院角膜病專科角膜移植手術取材后鞏膜組織制備的鞏膜條帶，以顳下為中心沿角膜緣剪開球結膜210°。作外直肌、下直肌牽引線，向鼻上方牽拉眼球，完整勾取下斜肌，將長40～60 mm、中間部寬12～16 mm、兩端寬度3～5 mm的梭形加固條帶從下斜肌與鞏膜間穿過，再從外直肌下穿過。一端縫合固定在內直肌、下直肌之間赤道前鞏膜上，牽拉條帶顳側端繞過眼球后極部。加固條帶呈“U”形展開兜住后極部，顳側端縫合固定在上直肌顳側緣赤道部上斜肌止端附近的鞏膜壁；在顳上方角膜緣用1 ml的注射針頭穿刺前房，放出約0.05 ~0.20 ml房水，拉緊條帶縫合，使眼壓維持接近正常。觀察并確認加固條帶與鞏膜貼附緊密，無扭曲和褶皺，排除渦靜脈和視神經受壓等情況。對照組患眼不作任何治療。
手術組患眼治療后3、6、9個月時隨訪，對照組患眼每隔3個月隨訪。采用與治療前或首診時相同的檢查設備和方法檢查。以末次隨訪為療效判定時間點，對比觀察兩組患眼BCVA、CFT和MxFT的變化以及視網膜復位情況；同時觀察手術組患眼并發癥發生情況。以BCVA提高≥0.2個logMAR單位為視力提高；下降≥0.2個logMAR單位為視力下降；提高或下降<0.2個logMAR單位為視力穩定。以患眼黃斑區6 mm掃描范圍內視網膜完全達到解剖復位為視網膜完全復位；黃斑中心視網膜復位，而黃斑區周圍視網膜尚未完全復位且視網膜劈裂高度不同程度下降者為視網膜部分復位；黃斑區視網膜劈裂依然存在，高度未下降或加重者為視網膜未復位。
采用SAS 9.13統計軟件行統計學分析。數據分析前對所有計量資料進行正態性檢驗。符合近似正態分布的年齡和眼軸數據以均數±標準差(
2 結果
手術組24只眼中，劈裂腔消失、視網膜完全復位6只眼，占25.0%；劈裂腔隙不同程度縮小、視網膜層間積液吸收、視網膜部分復位(圖 4)16只眼，占66.7%；視網膜未復位2只眼，占8.3%。視網膜未復位的2只眼分別表現為黃斑裂孔、劈裂腔高度增加；均經玻璃體切割聯合玻璃體腔填充氣體或硅油治療后視網膜復位。對照組12只眼視網膜均未復位，其中2只眼在隨訪后第6、8個月時出現黃斑裂孔性RD，占16.7%。
圖2
患眼手術后OCT像。黃斑中心視網膜復位，黃斑區周圍視網膜未完全復位
手術組24只眼中，視力提高14只眼，占58.3%；視力穩定8只眼，占33.3%；視力下降2只眼，占8.3%。對照組12只眼中，視力穩定5只眼，占41.7%；視力下降7只眼，占58.3%。與治療前比較，手術組患眼BCVA(Z=-3.430)明顯提高，CFT(Z=-2.707)明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；MxFT無明顯變化，差異無統計學意義(Z=-0.670，P>0.05)。與首診時比較，對照組患眼BCVA無明顯變化，差異無統計學意義(Z=-1.840，P>0.05)；CFT(Z=-2.803)、MxFT(Z=-2.040)均明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)(表 2，3)。
表2
治療前后或隨訪前后兩組患眼logMAR BCVA、CFT、MxFT變化值比較
表3
隨訪期間兩組患眼logMAR BCVA、CFT、MxFT中位數比較
重復測量協方差分析結果顯示，手術治療與隨訪時間點對BCVA、CFT的影響存在明顯交互作用(F=8.730、5.300，P<0.05)；對MxFT的影響無明顯交互作用(F=1.880，P>0.05)(表 4)。
表4
患眼logMAR BCVA、CFT、MxFT重復測量協方差分析結果
手術組所有患眼均未發生眼壓增高、眼底出血、黃斑前膜、眼內炎、渦靜脈回流障礙、眼前部缺血綜合征等與手術相關的并發癥。
3 討論
經睫狀體平坦部玻璃體切割聯合內界膜剝除手術是治療MF的重要手段[4]。但內界膜具有易脆性，手術并發癥較多，手術后患者視力提高有限，臨床操作也有一定難度和風險；同時，因手術后玻璃體腔內長效氣體填充要求患者俯臥位至少1周，增加了患者的痛苦[11, 12]。近年來雖然有研究報道，后鞏膜加固手術治療MF有一定療效[7, 9] ，但均缺乏對手術后視網膜復位的客觀定量評價。因此，我們以未經任何治療的患眼作為對照，主要通過OCT檢查測量CFT及MxFT這兩項指標，客觀定量地分析MF患眼后鞏膜加固手術前后視網膜復位情況。
本研究結果顯示，手術組患眼治療后視力較治療前明顯提高，黃斑區視網膜劈裂高度逐漸降低，25.0%的患眼視網膜完全復位。與文獻報道的后鞏膜加固手術治療MF能提高患眼視力，降低CFT的結果一致[5, 7]。朱雙倩等[15]研究發現，MF患眼經后鞏膜加固手術治療后，劈裂腔減小，視網膜光感受器傳導功能也有改善。分析認為MF患眼視力提高與黃斑部視網膜劈裂腔減小或復位，視網膜、脈絡膜血液循環改善從而提高視錐細胞、雙極細胞及其他細胞的功能有關。本研究結果顯示，手術組患眼手術后不同時間點之間的BCVA、CFT存在明顯差異，手術治療與隨訪時間點對BCVA、CFT的影響存在顯著的交互作用。說明后鞏膜加固手術對黃斑劈裂的治療作用可能受到手術因素和手術后修復時間長短兩方面的影響。這與我們臨床觀察發現的大多數患眼在隨訪后期視力逐漸提高、視網膜劈裂逐漸復位的現象相吻合。也與朱雙倩等[15]的報道結果類似。我們還發現，手術組患眼治療后MxFT較治療前并無明顯變化。我們分析其可能與鞏膜條帶加壓部位、加壓力量及加壓條帶面積不夠有關。但由于本研究樣本量較小、隨訪時間較短，有關后鞏膜加固手術對MxFT的具體影響還有待在臨床工作中持續隨訪觀察。
本研究結果顯示，手術組2只眼經后鞏膜加固手術治療后視網膜未復位，分別表現為黃斑裂孔、劈裂腔高度增加；經玻璃體切割聯合玻璃體腔填充氣體或硅油治療后視網膜復位。我們分析后鞏膜加固手術對其治療無效的原因可能與玻璃體及黃斑前膜牽引較重、條帶加壓較輕、條帶融合后蠕變、強度減弱、眼軸回退等因素有關。
Ikuno等[13] 研究表明，MF的自然發展過程一般是從黃斑區視網膜劈裂到黃斑區RD，最后發展為黃斑裂孔性RD。而這一過程一般只需4.5個月[16]。本研究結果顯示，對照組大多數患眼在隨訪過程中視力呈進行性下降，CFT和MxFT不斷增加；還有2只眼分別在隨訪后第6、8個月時出現黃斑裂孔性RD。說明病理性近視MF存在較短時間內發生視力下降和黃斑裂孔性RD的危險。提示臨床對于病理性近視患者，一旦發現黃斑劈裂，應積極治療和密切隨訪觀察。
