引用本文： 田原, 王桂芳, 張曉明, 張日佳, 孟晶. 子宮內膜癌相關性視網膜病變一例. 中華眼底病雜志, 2015, 31(3): 301-302. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.03.025 復制
患者女，48歲。因不規則陰道出血1周來我院婦科就診并行診斷性刮宮手術治療。手術送檢標本病理診斷為子宮內膜小細胞癌。遂行全身麻醉下開腹廣泛子宮全切聯合雙側附件切除及盆腔淋巴結清掃手術。手術送檢標本病理診斷為子宮內膜未分化癌，以未分化的小細胞癌為主。手術后給予順鉑90 mg聯合希存120 mg治療，分3日給藥，1次/月。第3次同樣藥物治療后患者自覺雙眼視力下降，未進行其他系統檢查。第4次藥物治療后患者主訴雙眼視力進一步下降伴周邊視物困難。眼科檢查：視力右眼0.1，左眼0.4；矯正視力右左眼分別為+0.75DS/-0.50DC×86=0.4，+1.25DS/-1.00DC×90=0.8。雙眼眼壓正常，瞳孔對光反射遲鈍，其余眼前節未見明顯異常。玻璃體輕度混濁。視盤邊界清楚，動脈纖細，后極部靜脈稍擴張，黃斑區反光消失，視網膜斑駁樣色素紊亂，未見骨細胞樣色素沉積(圖 1)。自動視野計檢查不能配合，手動對照法粗測視野，雙眼管狀視野，周邊視野缺損。視覺誘發電位(VEP)檢查，雙眼潛伏期延長，振幅降低。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，雙眼廣泛彌漫性透見熒光，動脈纖細，后極部靜脈擴張(圖 2)；晚期靜脈血管壁著染、熒光素滲漏(圖 3)。光相干斷層掃描(OCT)檢查，雙眼視網膜光感受器內外節連接(IS/OS)、視網膜色素上皮(RPE)層變薄(圖 4)。初步診斷：雙眼繼發性視網膜色素變性。
圖1
第4次化療后患者左眼彩色眼底像。動脈纖細，后極部靜脈稍擴張，黃斑區反光消失，視網膜斑駁樣色素紊亂，未見骨細胞樣色素沉積??圖 2?第4次化療后患者左眼FFA早期像。廣泛彌漫性透見熒光，視網膜動脈纖細，后極部靜脈擴張??圖 3?第4次化療后患者左眼FFA晚期像。靜脈管壁熒光著染、熒光素滲漏??圖 4?第4次化療后患者左眼OCT像。IS/OS、RPE層變薄，黃斑中心凹周圍視網膜水腫??圖 5?第5次化療后1個月患者左眼彩色眼底像。部分動脈閉塞呈白線狀，視網膜斑駁樣色素紊亂加重??圖 6?第5次化療后1個月患者左眼FFA早期像。廣泛彌漫性透見熒光累及黃斑暗區，后極部靜脈擴張通透性增加，周邊視網膜血管變細閉塞??圖 7?第5次化療后1個月患者左眼FFA晚期像。靜脈血管壁、視盤及黃斑區熒光著染??圖 8?第5次化療后1個月患者左眼OCT像。視網膜神經上皮及RPE層厚度不均勻，IS/OS層結構消失
婦科為避免化學藥物治療(化療)的可能毒性作用，建議停止化療或修改化療方案；患者及其家屬要求繼續化療，第5次化療方案將順鉑改為洛鉑。第5次化療后1個月，因患者雙眼視力進一步下降至視物不見而轉入我科。眼科檢查：雙眼視力無光感，瞳孔對光反射遲鈍。玻璃體混濁。視盤邊界尚清楚，動脈纖細，部分動脈閉塞呈白線狀，后極部靜脈稍擴張，黃斑區反光消失，視網膜斑駁樣色素紊亂加重(圖 5)。FFA檢查，雙眼廣泛彌漫性透見熒光，累及黃斑區，視網膜動脈纖細，周邊視網膜血管變細閉塞，靜脈擴張(圖 6)；晚期熒光素滲漏加重，靜脈血管壁、視盤及黃斑區均有熒光著染(圖 7)。OCT檢查，雙眼視網膜神經上皮及RPE光帶明顯變薄，IS/OS層結構消失(圖 8)。視網膜電圖(ERG)檢查，雙眼視錐、視桿細胞功能缺失。胸片、心電圖及顱腦、眼眶、視神經平掃均未見明顯異常，血常規、血生化及肝腎功能等指標正常。診斷：子宮內膜癌相關性視網膜病變(ECAR)。給予糖皮質激素口服、營養神經、改善眼底微循環等對癥治療，療效不明顯。
討論????癌癥相關性視網膜病變(CAR)是指非原發腫瘤占位壓迫或腫瘤轉移所致的一種視網膜變性疾病，為機體癌癥的遠部效應。Campo等[1]曾報道1例子宮內膜原發性小細胞癌患者出現視力障礙。Ohkawa等[2]報道1例ECAR患者，以無痛進行性視力下降、視野缺損，視網膜可見色素沉積區，FFA檢查可見透見熒光、靜脈血管壁熒光著染、視網膜動脈狹窄及ERG波幅熄滅等為主要表現。還有研究通過OCT檢查發現，ECAR可表現為視網膜光感受器細胞層、黃斑區視網膜厚度變薄[3-5]。本例患者具有典型的進行性視力喪失、視野缺損癥狀，FFA表現為視網膜微小動脈進行性狹窄、靜脈血管壁著染和滲漏，OCT表現為IS/OS、RPE層變薄，ERG a、b波呈熄滅型改變；且雙眼呈對稱性。與文獻報道的ECAR典型表現相符[2-7]。
CAR早期可能與腫瘤化療藥物的毒副作用癥狀相似，易于混淆。本例患者手術后曾行多次全身化療，第3次化療后出現視力下降，第4次化療后眼部癥狀加重。曾考慮是否為鉑類藥物毒性反應導致的視網膜病變，將化療方案由順鉑改為洛鉑。但修改化療方案后，雙眼視力仍急劇下降至無光感。一般情況下，化療藥物以一定清除率在體內進行代謝，毒副作用的產生具有時間、劑量的依賴效應。順鉑靜脈給藥的不良反應常見骨髓抑制、腎毒性、神經毒性等，眼毒性作用較為少見。雖有研究證實順鉑在大劑量給藥或累積劑量到一定程度時可導致視神經炎、視網膜血管阻塞、視網膜缺血等癥狀，從而引起視力障礙[8-10]。但尚未見順鉑靜脈用藥在短期內導致光感受器功能喪失，從而視力嚴重下降甚至失明的相關文獻。此外，本例患者血常規、生化及肝腎功能指標正常，顱腦、眼眶、視神經平掃均未見明顯異常，未出現全身毒副作用。據此我們認為本例患者由化療藥物短時間造成光感受器凋亡的可能性低，因為排除了化療藥物的毒副作用。
目前CAR可以嘗試的治療方法有靜脈注射免疫球蛋白及口服或靜脈注射糖皮質激素、血漿置換、免疫調節劑等[11-13]。本例患者采用口服糖皮質激素治療后療效并不明顯。
患者女，48歲。因不規則陰道出血1周來我院婦科就診并行診斷性刮宮手術治療。手術送檢標本病理診斷為子宮內膜小細胞癌。遂行全身麻醉下開腹廣泛子宮全切聯合雙側附件切除及盆腔淋巴結清掃手術。手術送檢標本病理診斷為子宮內膜未分化癌，以未分化的小細胞癌為主。手術后給予順鉑90 mg聯合希存120 mg治療，分3日給藥，1次/月。第3次同樣藥物治療后患者自覺雙眼視力下降，未進行其他系統檢查。第4次藥物治療后患者主訴雙眼視力進一步下降伴周邊視物困難。眼科檢查：視力右眼0.1，左眼0.4；矯正視力右左眼分別為+0.75DS/-0.50DC×86=0.4，+1.25DS/-1.00DC×90=0.8。雙眼眼壓正常，瞳孔對光反射遲鈍，其余眼前節未見明顯異常。玻璃體輕度混濁。視盤邊界清楚，動脈纖細，后極部靜脈稍擴張，黃斑區反光消失，視網膜斑駁樣色素紊亂，未見骨細胞樣色素沉積(圖 1)。自動視野計檢查不能配合，手動對照法粗測視野，雙眼管狀視野，周邊視野缺損。視覺誘發電位(VEP)檢查，雙眼潛伏期延長，振幅降低。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，雙眼廣泛彌漫性透見熒光，動脈纖細，后極部靜脈擴張(圖 2)；晚期靜脈血管壁著染、熒光素滲漏(圖 3)。光相干斷層掃描(OCT)檢查，雙眼視網膜光感受器內外節連接(IS/OS)、視網膜色素上皮(RPE)層變薄(圖 4)。初步診斷：雙眼繼發性視網膜色素變性。
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第4次化療后患者左眼彩色眼底像。動脈纖細，后極部靜脈稍擴張，黃斑區反光消失，視網膜斑駁樣色素紊亂，未見骨細胞樣色素沉積??圖 2?第4次化療后患者左眼FFA早期像。廣泛彌漫性透見熒光，視網膜動脈纖細，后極部靜脈擴張??圖 3?第4次化療后患者左眼FFA晚期像。靜脈管壁熒光著染、熒光素滲漏??圖 4?第4次化療后患者左眼OCT像。IS/OS、RPE層變薄，黃斑中心凹周圍視網膜水腫??圖 5?第5次化療后1個月患者左眼彩色眼底像。部分動脈閉塞呈白線狀，視網膜斑駁樣色素紊亂加重??圖 6?第5次化療后1個月患者左眼FFA早期像。廣泛彌漫性透見熒光累及黃斑暗區，后極部靜脈擴張通透性增加，周邊視網膜血管變細閉塞??圖 7?第5次化療后1個月患者左眼FFA晚期像。靜脈血管壁、視盤及黃斑區熒光著染??圖 8?第5次化療后1個月患者左眼OCT像。視網膜神經上皮及RPE層厚度不均勻，IS/OS層結構消失
婦科為避免化學藥物治療(化療)的可能毒性作用，建議停止化療或修改化療方案；患者及其家屬要求繼續化療，第5次化療方案將順鉑改為洛鉑。第5次化療后1個月，因患者雙眼視力進一步下降至視物不見而轉入我科。眼科檢查：雙眼視力無光感，瞳孔對光反射遲鈍。玻璃體混濁。視盤邊界尚清楚，動脈纖細，部分動脈閉塞呈白線狀，后極部靜脈稍擴張，黃斑區反光消失，視網膜斑駁樣色素紊亂加重(圖 5)。FFA檢查，雙眼廣泛彌漫性透見熒光，累及黃斑區，視網膜動脈纖細，周邊視網膜血管變細閉塞，靜脈擴張(圖 6)；晚期熒光素滲漏加重，靜脈血管壁、視盤及黃斑區均有熒光著染(圖 7)。OCT檢查，雙眼視網膜神經上皮及RPE光帶明顯變薄，IS/OS層結構消失(圖 8)。視網膜電圖(ERG)檢查，雙眼視錐、視桿細胞功能缺失。胸片、心電圖及顱腦、眼眶、視神經平掃均未見明顯異常，血常規、血生化及肝腎功能等指標正常。診斷：子宮內膜癌相關性視網膜病變(ECAR)。給予糖皮質激素口服、營養神經、改善眼底微循環等對癥治療，療效不明顯。
討論????癌癥相關性視網膜病變(CAR)是指非原發腫瘤占位壓迫或腫瘤轉移所致的一種視網膜變性疾病，為機體癌癥的遠部效應。Campo等[1]曾報道1例子宮內膜原發性小細胞癌患者出現視力障礙。Ohkawa等[2]報道1例ECAR患者，以無痛進行性視力下降、視野缺損，視網膜可見色素沉積區，FFA檢查可見透見熒光、靜脈血管壁熒光著染、視網膜動脈狹窄及ERG波幅熄滅等為主要表現。還有研究通過OCT檢查發現，ECAR可表現為視網膜光感受器細胞層、黃斑區視網膜厚度變薄[3-5]。本例患者具有典型的進行性視力喪失、視野缺損癥狀，FFA表現為視網膜微小動脈進行性狹窄、靜脈血管壁著染和滲漏，OCT表現為IS/OS、RPE層變薄，ERG a、b波呈熄滅型改變；且雙眼呈對稱性。與文獻報道的ECAR典型表現相符[2-7]。
CAR早期可能與腫瘤化療藥物的毒副作用癥狀相似，易于混淆。本例患者手術后曾行多次全身化療，第3次化療后出現視力下降，第4次化療后眼部癥狀加重。曾考慮是否為鉑類藥物毒性反應導致的視網膜病變，將化療方案由順鉑改為洛鉑。但修改化療方案后，雙眼視力仍急劇下降至無光感。一般情況下，化療藥物以一定清除率在體內進行代謝，毒副作用的產生具有時間、劑量的依賴效應。順鉑靜脈給藥的不良反應常見骨髓抑制、腎毒性、神經毒性等，眼毒性作用較為少見。雖有研究證實順鉑在大劑量給藥或累積劑量到一定程度時可導致視神經炎、視網膜血管阻塞、視網膜缺血等癥狀，從而引起視力障礙[8-10]。但尚未見順鉑靜脈用藥在短期內導致光感受器功能喪失，從而視力嚴重下降甚至失明的相關文獻。此外，本例患者血常規、生化及肝腎功能指標正常，顱腦、眼眶、視神經平掃均未見明顯異常，未出現全身毒副作用。據此我們認為本例患者由化療藥物短時間造成光感受器凋亡的可能性低，因為排除了化療藥物的毒副作用。
目前CAR可以嘗試的治療方法有靜脈注射免疫球蛋白及口服或靜脈注射糖皮質激素、血漿置換、免疫調節劑等[11-13]。本例患者采用口服糖皮質激素治療后療效并不明顯。
