引用本文： 段文華, 吳敏. 硅油與重硅油眼內填充對兔眼視功能、視網膜超微結構與組織形態影響的對比觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(3): 279-284. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.03.016 復制
理想的玻璃體視網膜手術眼內填充物應具有良好的組織相容性、無毒性、良好的手術后舒適度和相對長期的眼內存留[1, 2]。臨床常用的眼內填充物硅油對上方視網膜頂壓效果較好，但對下方視網膜的支撐不足，易導致下方視網膜復位失敗和增生性玻璃體視網膜病變的形成[3-5]；而重硅油則對下方視網膜的壓迫效果較好，但對上方視網膜的頂壓又存在欠缺[6, 7]。目前對于硅油與重硅油在眼內長期填充的安全性及其對視網膜組織的影響尚不明確。為此，我們對兔眼實施了玻璃體切割手術并分別填充了硅油與重硅油，對比分析手術后不同時間兔眼視功能、視網膜超微結構及視網膜組織結構形態的變化。以期為臨床工作中對兩種眼內填充物的選擇提供理論依據。現將結果報道如下。
1 材料和方法
健康標準家兔28只，雌雄不限，體重2.2～2.5 kg，由昆明醫科大學科學動物實驗室提供，符合國家醫用實驗動物標準。均經常規裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡及眼壓檢查排除眼部疾病。隨機將28只兔分為A、B、C組，分別為12、12、4只。采用非接觸眼壓計、閃光視網膜電圖(ERG)及光相干斷層掃描(OCT)檢查分別測量3組兔眼眼壓、ERG b波振幅及后極部視網膜厚度。
在云南省第二人民醫院眼科動物實驗室，嚴格按照無菌操作的原則對兔眼行玻璃體切割手術。均選擇右眼為手術眼，左眼不作任何處理。在手術眼充分散瞳及全身麻醉后，由經驗豐富的眼底病醫生對所有兔分批進行手術操作。于角膜緣后3 mm做標準鞏膜20G三切口，用平衡鹽溶液(BSS)作灌注液，盡可能的切除玻璃體，保留晶狀體，手術中對貼近視網膜的玻璃體后皮質不做強行切除。行氣液交換之后，A組填充硅油(Oxane 5700，美國博士倫公司)，B組填充重硅油(Oxane Hd，美國博士倫公司)，填充物注入量為1.5~1.8 ml，依次縫合鞏膜和結膜切口。C組玻璃體切割手術完成后不進行氣液交換，直接由BSS填充。手術完畢時，妥布霉素地塞米松眼膏點眼，包封手術眼。手術后4、8、12、24周，采用與手術前相同的檢查設備和方法行相關檢查，對比分析其眼壓、ERG b波振幅及后極部視網膜厚度的變化。
手術后4、8、12、24周，分批處死各組兔取出手術眼作相應組織學觀察；A、B組每個時間點3只兔，C組每個時間點1只兔。A組取4塊約2 mm×2 mm大小距離視盤邊緣5 mm的上方接觸硅油的視網膜全層組織，B組取4塊約2 mm×2 mm大小距離視盤邊緣5 mm的下方接觸硅油的視網膜全層組織，C組取4塊距離視盤邊緣5 mm的任一方位視網膜全層組織。2塊立即放入預先標記對應號并裝有預冷的3.5%戊二醛小瓶中行前固定，送往昆明醫科大學電子顯微鏡室由專門技術人員行1%的鋨酸行后固定，酒精、丙酮逐級梯度脫水，環氧樹脂618滲透、包埋，半薄切片，光學顯微鏡定位，修塊，Leica-R型超薄切片機切片，檸檬酸鉛-醋酸軸雙染色，JEM-1011透射電子顯微鏡鏡觀察攝片。另外2塊放入已編號的裝有中性甲醛液體的小瓶中固定并記錄時間，由病理科專門技術人員經乙醇逐級脫水、石蠟包埋、切片、蘇木精-伊紅(HE)染色等處理后進行光學顯微鏡觀察。
采用SPSS 17.0統計軟件行統計分析。手術前后眼壓、ERG b波振幅及后極部視網膜厚度比較采用重復測量資料的方差分析；組間兩兩比較采用最小顯著差法t檢驗和q檢驗。校驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后4、8、12、24周，A、B、C組兔眼的眼壓較手術前均無明顯變化，差異均無統計學意義(P＞0.05)。ERG檢查結果顯示，與C組比較，B組兔眼b波振幅于手術后4周開始下降，手術后8周下降明顯；A組兔眼b波振幅于手術后8周開始下降，手術后24周下降明顯。手術后8、12、24周，B組兔眼b波振幅下降幅度均較A組更大，差異均有統計學意義(P＜0.05)。OCT檢查發現，手術后4、8、12周，A、B、C組兔眼后極部視網膜厚度比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。手術后24周，A、B組兔眼后極部視網膜厚度均較C組降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；B組兔眼后極部視網膜厚度下降幅度較A組更大，差異也有統計學意義(P＜0.05)。
透射電子顯微鏡觀察發現，手術后4周，A組兔眼各層視網膜組織結構未見明顯病理改變，視細胞層線粒體數量眾多、結構完整、嵴間隙稍有擴大，細胞核排列規整，核染色質分布均勻(圖 1A)；B組兔眼各層視網膜組織結構層次清晰，視細胞層細胞質水腫，部分細胞核核膜不完整，常染色質部分溶解，異染色質增加邊聚，核固縮(圖 1B)；C組兔眼視網膜各層次清晰，細胞超微結構未見明顯改變(圖 1C，1D)。手術后8周，A組兔眼視細胞排列規則、數量較多，少量視細胞外節膜盤出現局部水腫、膜內褶間隙擴大，少部分線粒體嵴出現斷裂、溶解現象(圖 2A)；B組兔眼視細胞細胞核數量有所減少，異染色質增加邊聚，線粒體排列出現紊亂，細胞內很多線粒體出現嵴斷裂、溶解現象(圖 2B)；C組兔眼視網膜各層次及細胞排列整齊，未見明顯超微結構改變。手術后12周，A組兔眼視細胞細胞密度有所下降、部分區域排列不規則，內節較多線粒體出現腫脹，向類球形發展，嵴大量斷裂、溶解(圖 3A)；B組兔眼視細胞細胞核及細胞器數量明顯減少，細胞核、細胞器及細胞質水腫明顯(圖 3B)；C組兔眼視網膜超微結構未見明顯病理改變。手術后24周，A組兔眼視細胞細胞密度明顯下降、排列紊亂，供能線粒體嵴溶解破壞、細胞核受損、外節膜盤出現廣泛病理性改變(圖 4A)；B組兔眼視細胞數量大量減少，絕大部分視細胞內節細胞質腫脹，線粒體腫脹、嵴溶解，細胞器結構不清(圖 4B)，外節膜盤溶解、變性、萎縮，排列稀疏(圖 4C)；C組兔眼視網膜超微結構未見明顯病理改變。
圖1
手術后4周兔眼透射電子顯微鏡像。1A. A組，線粒體嵴間隙稍有擴大(紅箭)，細胞核排列規整，核染色質分布均勻(綠箭)；1B. B組，細胞質水腫，細胞核核膜不完整(黃箭)，常染色質部分溶解，異染色質增加邊聚(紅箭)，核固縮；1C，C組，內界膜與玻璃體界面(紅箭)完整，神經纖維層結構正常；1D. C組，細胞核排列緊密，核染色質分布均勻(紅箭) 圖 1A標尺：1μm；圖 1B~1D標尺：2μm??圖 2?手術后8周兔眼透射電子顯微鏡像。2A. A組，視細胞外節膜盤出現局部水腫、膜內褶間隙擴大(紅箭)，線粒體嵴出現斷裂、溶解現象(綠箭)；2B. B組，視細胞細胞核異染色質增加邊聚(黃箭)，線粒體排列紊亂，出現嵴斷裂、溶解現象(紅箭) 圖 2A、2B標尺：1μm??圖 3?手術后12周透射電子顯微鏡像。3A. A組，視細胞內節很多線粒體出現腫脹，向類球形發展，嵴大量斷裂、溶解(紅箭)；3B. B組，視細胞細胞核水腫(紅箭)，細胞質水腫明顯(黃箭)，線粒體腫脹、嵴溶解(綠箭) 圖 3A標尺：1μm；圖 3B標尺：2μm??圖 4?手術后24周透射電子顯微鏡像。4A. A組，廣泛視細胞外節膜盤褶間出現廣泛水腫、膜內褶間隙擴大(紅箭)；4B. B組，視細胞內節胞質腫脹(綠箭)，線粒體腫脹、嵴溶解(紅箭)，細胞器結構不清(黃箭)；4C. B組，視細胞外節膜盤大量溶解脫失、水腫變性(紅箭)，間質結構不清(綠箭) 圖 4A~4C標尺1μm
光學顯微鏡觀察發現，手術后4周，A組兔眼視網膜各層組織結構排列清晰，神經節細胞細胞數量少，部分水腫(圖 5A)；B組兔眼視網膜內核層和神經節細胞排列不規整，神經節細胞水腫明顯、核偏移，發生空泡樣變性(圖 5B)；C組兔眼視網膜各層組織結構排列清晰，細胞豐富規整，神經節細胞明顯，未見明顯病理改變(圖 5C)。手術后8周，A組兔眼視網膜組織結構稍紊亂，光感受器細胞密度下降，神經節細胞數量明顯減少，細胞變性，可見大量空泡樣變性，內核層細胞排列稍不規整(圖 6A)；B組兔眼視網膜神經節細胞明顯減少，可見大量空泡樣變性，內核層細胞數量有所減少(圖 6B)；C組兔眼視網膜各層細胞排列規整，數量及形態無明顯改變(圖 6C)。手術后12周，A組兔眼基本未見視網膜神經節細胞，可見大量大小不一的空泡樣變性，內核層細胞出現減少和空泡樣改變(圖 7A)；B組兔眼很難見到視網膜神經節細胞，內核層變薄，細胞數量明顯減少，伴隨空泡樣變性(圖 7B)；C組兔眼視網膜神經節細胞出現部分核偏移現象，其余各層組織結構無明顯改變(圖 7C)。手術后24周，A組兔眼視網膜神經節細胞層可見少數已變性的細胞和大小不一的空泡樣變性，內核層細胞排列稀疏，變性核偏移的細胞較多，可見普遍空泡樣變性，外核層細胞排列不規整(圖 8A)；B組兔眼視網膜組織明顯變薄，神經節細胞層、內核層、外核層細胞排列紊亂，失去正常的視網膜結構(圖 8B)；C組兔眼視網膜神經節細胞數量有所減少，出現個別空泡樣改變(圖 8C)。
圖5
手術后4周兔眼光學顯微鏡像。5A. A組，神經節細胞部分水腫(紅箭)；5B. B組，神經節細胞空泡樣變性(紅箭)；5C. C組，神經節細胞未見明顯病理改變(紅箭) HE×200??圖 6?手術后8周兔眼光學顯微鏡像。6A. A組，神經節細胞變性、核腫脹(紅箭)，空泡樣變性(綠箭)；6B. B組，大量空泡樣變性(綠箭)，內核層細胞排列稀疏(紅箭)；6C. C組，視網膜各層細胞排列規整，數量及形態無明顯改變(紅箭) HE×200??圖 7?手術后12周兔眼光學顯微鏡像。7A. A組，大小不一的空泡樣變性(綠箭)，內核層細胞空泡樣改變(紅箭)；7B. B組，空泡樣變性(綠箭)，內核層變薄(紅箭)，細胞數量明顯減少；7C. C組，神經節細胞出現部分核偏移現象(紅箭) HE×200??圖 8?手術后24周兔眼光學顯微鏡像。8A. A組，普遍的空泡樣變性(綠箭)，核偏移細胞(紅箭)；8B. B組，視網膜組織各層細胞排列紊亂(綠箭)，結構層次不清(紅箭)；8C. C組，神經節細胞數量有所減少，出現個別空泡樣改變(紅箭) HE×200
手術后各組兔眼角膜均透明。A、B、C組發生一過性前葡萄膜炎癥反應者分別為2、3、1只眼，分別占相應組別兔眼的16.7%、25.0%、25.0%。其前房Tyndall征(+～++)；發生時間為手術后1～4 d，平均時間為(2.2±0.5) d。手術后2～3 d，A、B組出現眼壓升高者各1只眼，均占相應組別兔眼的8.3%，最高曾達30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經前房穿刺放液和局部降眼壓處理后均恢復正常。
手術中因實驗動物提前蘇醒活動導致醫源性白內障2只眼，但其眼內硅油未見乳化，未發生視網膜脫離、出血及增生性改變。手術后13~16周，A、B組各有3只眼開始出現不同程度的晶狀體后囊下混濁，隨時間延長而緩慢發展，至手術后24周觀察期結束，晶狀體混濁程度尚不影響玻璃體腔及眼底觀察。A、B組兔眼晶狀體混濁程度相似。C組兔眼晶狀體透明。手術后8周，B組發生視網膜脫離1只眼，占8.3%。所有兔眼均未發生玻璃體出血、眼內炎等嚴重并發癥。A、B組兔眼均未發生明顯硅油或者重硅油乳化的情況。
3 討論
本研究結果顯示，手術后不同時間點A、B、C組兔眼眼壓之間無明顯差異；手術后24周，A、B組兔眼視網膜厚度均較C組降低，而B組下降程度較C組更重；A、B組兔眼ERG b波振幅分別于手術后8周、手術后4周開始下降，同一時間點B組兔眼ERG b波振幅下降程度較A組更重。說明兩種填充物對兔眼手術后眼壓無明顯影響，而重硅油對兔眼視網膜視覺信息傳導功能的負面影響和視網膜厚度的減小程度較硅油更大。
我們通過光學顯微鏡觀察發現，C組兔眼僅在手術后24周發現神經節細胞數量有所減少，出現個別空泡樣改變，而其余時間點視網膜各層次組織和細胞結構正常。我們分析認為玻璃體切割手術后長期失去了正常玻璃體的支撐及代謝交換作用是神經節細胞少量丟失和發生個別空泡的原因，但這并不影響視網膜功能的正常發揮。但A、B組兔眼視網膜在手術后不同時間均有不同的病理改變。重硅油眼內填充后對兔眼視網膜組織形態結構的同期影響均大于硅油，且隨著時間的延長兩種填充物對其的影響越發顯著。同時，我們應用透射電子顯微鏡觀察時主要側重于光感受細胞層的視錐視桿細胞，因為二者含有豐富的線粒體，而線粒體是對于各種損傷最為敏感的細胞器，且視錐視桿細胞分為外段、內段和核3個部分，形態特殊，利于觀察和比較。同樣，重硅油眼內填充后對兔眼視網膜超微結構的同期影響均大于硅油，時間越長，兩種填充物對其造成的改變越發明顯。除此之外，我們還發現硅油填充12周時對兔眼視網膜造成的損傷主要是對外節膜盤和內節線粒體等細胞器的破壞，此時視錐視桿細胞的大部分細胞核尚完整，被損傷的程度相對較輕；而重硅油填充12周時對兔眼視網膜超微結構的破壞程度大于硅油，此時視錐視桿細胞的細胞核損傷進一步加重，數量明顯減少，外節膜盤和內節細胞器的受損程度也比較嚴重。我們分析認為發生這些情況可能與機械壓迫、巨噬細胞的吞噬游走作用、炎性細胞的浸潤、類似黏多糖體的主動轉運機制等有關[8-11]。如果此時取出硅油或重硅油，損傷是否可逆或還會持續存在并加重，有待于進一步的研究。
在玻璃體視網膜疾病的替代治療過程中無論是惰性氣體、硅油還是重硅油，在能完全取代人眼玻璃體的人工玻璃體問世以前它在眼內的填充都只是暫時的支撐與替換作用。硅油填充后并發癥的發生與填充時間呈正相關，會引起角膜病變、虹膜紅變、白內障、前葡萄膜炎、玻璃體再出血、增生膜形成、硅油乳化、繼發性青光眼、無菌性眼內炎、低眼壓和屈光狀態改變等并發癥[12-20]。故很多學者多主張硅油填充后3～6個月取出硅油以減少其并發癥的發生。重硅油作為近年來新型的眼內填充物，其在臨床上的應用率較低，主要用于眼內條件較差的玻璃體視網膜疾病手術，且其在眼內存留常常導致手術眼和硅油填充眼發生類似的并發癥[21-24]。本研究中所有兔眼均未發生玻璃體出血、眼內炎等嚴重并發癥；A、B組兔眼均未發生明顯硅油或者重硅油乳化的情況。但有2只眼發生眼壓升高，最高曾達30 mmHg，經前房穿刺放液和局部降眼壓處理后均恢復正常。硅油填充眼手術后發生高眼壓的情況較常見，大多經過嚴密觀察和局部處理能夠使眼壓降到正常。究其原因可能有玻璃體切割手術后填充硅油過多、硅油小滴堵塞了房角致使房水引流不暢、炎性反應導致微小物質的形成使得小梁網的流出通道受阻等。在玻璃體視網膜手術中根據需要填充硅油或重硅油有利于手術的成功和患者部分視力的恢復，但隨著時間的延長填充物給手術眼所帶來的一系列并發癥也是不容忽視的。因此，臨床在硅油或重硅油穩定了視網膜的情況下，尋找一個恰當的時機取出也是非常有必要的。
本研究結果表明，硅油或重硅油眼內填充后對兔眼手術后眼壓無明顯影響；重硅油對兔眼視網膜視覺信息傳導功能的負面影響大于硅油；重硅油對兔眼視網膜各個層次、各細胞數量、各細胞內細胞器的損傷及視網膜組織形態的削弱程度均大于硅油。但本研究存在樣本量較小、觀察時間較短、所選填充物類型較單一等不足，且未能在各時間點作硅油與重硅油取出后兔眼視網膜超微結構恢復情況的對照分析。今后宜擴大樣本量、延長觀察時間對硅油與重硅油眼內填充后不同實驗動物視功能、視網膜超微結構及組織結構形態以及取出眼內填充物后視網膜各方面的改變情況進行深入研究。
理想的玻璃體視網膜手術眼內填充物應具有良好的組織相容性、無毒性、良好的手術后舒適度和相對長期的眼內存留[1, 2]。臨床常用的眼內填充物硅油對上方視網膜頂壓效果較好，但對下方視網膜的支撐不足，易導致下方視網膜復位失敗和增生性玻璃體視網膜病變的形成[3-5]；而重硅油則對下方視網膜的壓迫效果較好，但對上方視網膜的頂壓又存在欠缺[6, 7]。目前對于硅油與重硅油在眼內長期填充的安全性及其對視網膜組織的影響尚不明確。為此，我們對兔眼實施了玻璃體切割手術并分別填充了硅油與重硅油，對比分析手術后不同時間兔眼視功能、視網膜超微結構及視網膜組織結構形態的變化。以期為臨床工作中對兩種眼內填充物的選擇提供理論依據。現將結果報道如下。
1 材料和方法
健康標準家兔28只，雌雄不限，體重2.2～2.5 kg，由昆明醫科大學科學動物實驗室提供，符合國家醫用實驗動物標準。均經常規裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡及眼壓檢查排除眼部疾病。隨機將28只兔分為A、B、C組，分別為12、12、4只。采用非接觸眼壓計、閃光視網膜電圖(ERG)及光相干斷層掃描(OCT)檢查分別測量3組兔眼眼壓、ERG b波振幅及后極部視網膜厚度。
在云南省第二人民醫院眼科動物實驗室，嚴格按照無菌操作的原則對兔眼行玻璃體切割手術。均選擇右眼為手術眼，左眼不作任何處理。在手術眼充分散瞳及全身麻醉后，由經驗豐富的眼底病醫生對所有兔分批進行手術操作。于角膜緣后3 mm做標準鞏膜20G三切口，用平衡鹽溶液(BSS)作灌注液，盡可能的切除玻璃體，保留晶狀體，手術中對貼近視網膜的玻璃體后皮質不做強行切除。行氣液交換之后，A組填充硅油(Oxane 5700，美國博士倫公司)，B組填充重硅油(Oxane Hd，美國博士倫公司)，填充物注入量為1.5~1.8 ml，依次縫合鞏膜和結膜切口。C組玻璃體切割手術完成后不進行氣液交換，直接由BSS填充。手術完畢時，妥布霉素地塞米松眼膏點眼，包封手術眼。手術后4、8、12、24周，采用與手術前相同的檢查設備和方法行相關檢查，對比分析其眼壓、ERG b波振幅及后極部視網膜厚度的變化。
手術后4、8、12、24周，分批處死各組兔取出手術眼作相應組織學觀察；A、B組每個時間點3只兔，C組每個時間點1只兔。A組取4塊約2 mm×2 mm大小距離視盤邊緣5 mm的上方接觸硅油的視網膜全層組織，B組取4塊約2 mm×2 mm大小距離視盤邊緣5 mm的下方接觸硅油的視網膜全層組織，C組取4塊距離視盤邊緣5 mm的任一方位視網膜全層組織。2塊立即放入預先標記對應號并裝有預冷的3.5%戊二醛小瓶中行前固定，送往昆明醫科大學電子顯微鏡室由專門技術人員行1%的鋨酸行后固定，酒精、丙酮逐級梯度脫水，環氧樹脂618滲透、包埋，半薄切片，光學顯微鏡定位，修塊，Leica-R型超薄切片機切片，檸檬酸鉛-醋酸軸雙染色，JEM-1011透射電子顯微鏡鏡觀察攝片。另外2塊放入已編號的裝有中性甲醛液體的小瓶中固定并記錄時間，由病理科專門技術人員經乙醇逐級脫水、石蠟包埋、切片、蘇木精-伊紅(HE)染色等處理后進行光學顯微鏡觀察。
采用SPSS 17.0統計軟件行統計分析。手術前后眼壓、ERG b波振幅及后極部視網膜厚度比較采用重復測量資料的方差分析；組間兩兩比較采用最小顯著差法t檢驗和q檢驗。校驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后4、8、12、24周，A、B、C組兔眼的眼壓較手術前均無明顯變化，差異均無統計學意義(P＞0.05)。ERG檢查結果顯示，與C組比較，B組兔眼b波振幅于手術后4周開始下降，手術后8周下降明顯；A組兔眼b波振幅于手術后8周開始下降，手術后24周下降明顯。手術后8、12、24周，B組兔眼b波振幅下降幅度均較A組更大，差異均有統計學意義(P＜0.05)。OCT檢查發現，手術后4、8、12周，A、B、C組兔眼后極部視網膜厚度比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。手術后24周，A、B組兔眼后極部視網膜厚度均較C組降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；B組兔眼后極部視網膜厚度下降幅度較A組更大，差異也有統計學意義(P＜0.05)。
透射電子顯微鏡觀察發現，手術后4周，A組兔眼各層視網膜組織結構未見明顯病理改變，視細胞層線粒體數量眾多、結構完整、嵴間隙稍有擴大，細胞核排列規整，核染色質分布均勻(圖 1A)；B組兔眼各層視網膜組織結構層次清晰，視細胞層細胞質水腫，部分細胞核核膜不完整，常染色質部分溶解，異染色質增加邊聚，核固縮(圖 1B)；C組兔眼視網膜各層次清晰，細胞超微結構未見明顯改變(圖 1C，1D)。手術后8周，A組兔眼視細胞排列規則、數量較多，少量視細胞外節膜盤出現局部水腫、膜內褶間隙擴大，少部分線粒體嵴出現斷裂、溶解現象(圖 2A)；B組兔眼視細胞細胞核數量有所減少，異染色質增加邊聚，線粒體排列出現紊亂，細胞內很多線粒體出現嵴斷裂、溶解現象(圖 2B)；C組兔眼視網膜各層次及細胞排列整齊，未見明顯超微結構改變。手術后12周，A組兔眼視細胞細胞密度有所下降、部分區域排列不規則，內節較多線粒體出現腫脹，向類球形發展，嵴大量斷裂、溶解(圖 3A)；B組兔眼視細胞細胞核及細胞器數量明顯減少，細胞核、細胞器及細胞質水腫明顯(圖 3B)；C組兔眼視網膜超微結構未見明顯病理改變。手術后24周，A組兔眼視細胞細胞密度明顯下降、排列紊亂，供能線粒體嵴溶解破壞、細胞核受損、外節膜盤出現廣泛病理性改變(圖 4A)；B組兔眼視細胞數量大量減少，絕大部分視細胞內節細胞質腫脹，線粒體腫脹、嵴溶解，細胞器結構不清(圖 4B)，外節膜盤溶解、變性、萎縮，排列稀疏(圖 4C)；C組兔眼視網膜超微結構未見明顯病理改變。
圖1
手術后4周兔眼透射電子顯微鏡像。1A. A組，線粒體嵴間隙稍有擴大(紅箭)，細胞核排列規整，核染色質分布均勻(綠箭)；1B. B組，細胞質水腫，細胞核核膜不完整(黃箭)，常染色質部分溶解，異染色質增加邊聚(紅箭)，核固縮；1C，C組，內界膜與玻璃體界面(紅箭)完整，神經纖維層結構正常；1D. C組，細胞核排列緊密，核染色質分布均勻(紅箭) 圖 1A標尺：1μm；圖 1B~1D標尺：2μm??圖 2?手術后8周兔眼透射電子顯微鏡像。2A. A組，視細胞外節膜盤出現局部水腫、膜內褶間隙擴大(紅箭)，線粒體嵴出現斷裂、溶解現象(綠箭)；2B. B組，視細胞細胞核異染色質增加邊聚(黃箭)，線粒體排列紊亂，出現嵴斷裂、溶解現象(紅箭) 圖 2A、2B標尺：1μm??圖 3?手術后12周透射電子顯微鏡像。3A. A組，視細胞內節很多線粒體出現腫脹，向類球形發展，嵴大量斷裂、溶解(紅箭)；3B. B組，視細胞細胞核水腫(紅箭)，細胞質水腫明顯(黃箭)，線粒體腫脹、嵴溶解(綠箭) 圖 3A標尺：1μm；圖 3B標尺：2μm??圖 4?手術后24周透射電子顯微鏡像。4A. A組，廣泛視細胞外節膜盤褶間出現廣泛水腫、膜內褶間隙擴大(紅箭)；4B. B組，視細胞內節胞質腫脹(綠箭)，線粒體腫脹、嵴溶解(紅箭)，細胞器結構不清(黃箭)；4C. B組，視細胞外節膜盤大量溶解脫失、水腫變性(紅箭)，間質結構不清(綠箭) 圖 4A~4C標尺1μm
光學顯微鏡觀察發現，手術后4周，A組兔眼視網膜各層組織結構排列清晰，神經節細胞細胞數量少，部分水腫(圖 5A)；B組兔眼視網膜內核層和神經節細胞排列不規整，神經節細胞水腫明顯、核偏移，發生空泡樣變性(圖 5B)；C組兔眼視網膜各層組織結構排列清晰，細胞豐富規整，神經節細胞明顯，未見明顯病理改變(圖 5C)。手術后8周，A組兔眼視網膜組織結構稍紊亂，光感受器細胞密度下降，神經節細胞數量明顯減少，細胞變性，可見大量空泡樣變性，內核層細胞排列稍不規整(圖 6A)；B組兔眼視網膜神經節細胞明顯減少，可見大量空泡樣變性，內核層細胞數量有所減少(圖 6B)；C組兔眼視網膜各層細胞排列規整，數量及形態無明顯改變(圖 6C)。手術后12周，A組兔眼基本未見視網膜神經節細胞，可見大量大小不一的空泡樣變性，內核層細胞出現減少和空泡樣改變(圖 7A)；B組兔眼很難見到視網膜神經節細胞，內核層變薄，細胞數量明顯減少，伴隨空泡樣變性(圖 7B)；C組兔眼視網膜神經節細胞出現部分核偏移現象，其余各層組織結構無明顯改變(圖 7C)。手術后24周，A組兔眼視網膜神經節細胞層可見少數已變性的細胞和大小不一的空泡樣變性，內核層細胞排列稀疏，變性核偏移的細胞較多，可見普遍空泡樣變性，外核層細胞排列不規整(圖 8A)；B組兔眼視網膜組織明顯變薄，神經節細胞層、內核層、外核層細胞排列紊亂，失去正常的視網膜結構(圖 8B)；C組兔眼視網膜神經節細胞數量有所減少，出現個別空泡樣改變(圖 8C)。
圖5
手術后4周兔眼光學顯微鏡像。5A. A組，神經節細胞部分水腫(紅箭)；5B. B組，神經節細胞空泡樣變性(紅箭)；5C. C組，神經節細胞未見明顯病理改變(紅箭) HE×200??圖 6?手術后8周兔眼光學顯微鏡像。6A. A組，神經節細胞變性、核腫脹(紅箭)，空泡樣變性(綠箭)；6B. B組，大量空泡樣變性(綠箭)，內核層細胞排列稀疏(紅箭)；6C. C組，視網膜各層細胞排列規整，數量及形態無明顯改變(紅箭) HE×200??圖 7?手術后12周兔眼光學顯微鏡像。7A. A組，大小不一的空泡樣變性(綠箭)，內核層細胞空泡樣改變(紅箭)；7B. B組，空泡樣變性(綠箭)，內核層變薄(紅箭)，細胞數量明顯減少；7C. C組，神經節細胞出現部分核偏移現象(紅箭) HE×200??圖 8?手術后24周兔眼光學顯微鏡像。8A. A組，普遍的空泡樣變性(綠箭)，核偏移細胞(紅箭)；8B. B組，視網膜組織各層細胞排列紊亂(綠箭)，結構層次不清(紅箭)；8C. C組，神經節細胞數量有所減少，出現個別空泡樣改變(紅箭) HE×200
手術后各組兔眼角膜均透明。A、B、C組發生一過性前葡萄膜炎癥反應者分別為2、3、1只眼，分別占相應組別兔眼的16.7%、25.0%、25.0%。其前房Tyndall征(+～++)；發生時間為手術后1～4 d，平均時間為(2.2±0.5) d。手術后2～3 d，A、B組出現眼壓升高者各1只眼，均占相應組別兔眼的8.3%，最高曾達30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經前房穿刺放液和局部降眼壓處理后均恢復正常。
手術中因實驗動物提前蘇醒活動導致醫源性白內障2只眼，但其眼內硅油未見乳化，未發生視網膜脫離、出血及增生性改變。手術后13~16周，A、B組各有3只眼開始出現不同程度的晶狀體后囊下混濁，隨時間延長而緩慢發展，至手術后24周觀察期結束，晶狀體混濁程度尚不影響玻璃體腔及眼底觀察。A、B組兔眼晶狀體混濁程度相似。C組兔眼晶狀體透明。手術后8周，B組發生視網膜脫離1只眼，占8.3%。所有兔眼均未發生玻璃體出血、眼內炎等嚴重并發癥。A、B組兔眼均未發生明顯硅油或者重硅油乳化的情況。
3 討論
本研究結果顯示，手術后不同時間點A、B、C組兔眼眼壓之間無明顯差異；手術后24周，A、B組兔眼視網膜厚度均較C組降低，而B組下降程度較C組更重；A、B組兔眼ERG b波振幅分別于手術后8周、手術后4周開始下降，同一時間點B組兔眼ERG b波振幅下降程度較A組更重。說明兩種填充物對兔眼手術后眼壓無明顯影響，而重硅油對兔眼視網膜視覺信息傳導功能的負面影響和視網膜厚度的減小程度較硅油更大。
我們通過光學顯微鏡觀察發現，C組兔眼僅在手術后24周發現神經節細胞數量有所減少，出現個別空泡樣改變，而其余時間點視網膜各層次組織和細胞結構正常。我們分析認為玻璃體切割手術后長期失去了正常玻璃體的支撐及代謝交換作用是神經節細胞少量丟失和發生個別空泡的原因，但這并不影響視網膜功能的正常發揮。但A、B組兔眼視網膜在手術后不同時間均有不同的病理改變。重硅油眼內填充后對兔眼視網膜組織形態結構的同期影響均大于硅油，且隨著時間的延長兩種填充物對其的影響越發顯著。同時，我們應用透射電子顯微鏡觀察時主要側重于光感受細胞層的視錐視桿細胞，因為二者含有豐富的線粒體，而線粒體是對于各種損傷最為敏感的細胞器，且視錐視桿細胞分為外段、內段和核3個部分，形態特殊，利于觀察和比較。同樣，重硅油眼內填充后對兔眼視網膜超微結構的同期影響均大于硅油，時間越長，兩種填充物對其造成的改變越發明顯。除此之外，我們還發現硅油填充12周時對兔眼視網膜造成的損傷主要是對外節膜盤和內節線粒體等細胞器的破壞，此時視錐視桿細胞的大部分細胞核尚完整，被損傷的程度相對較輕；而重硅油填充12周時對兔眼視網膜超微結構的破壞程度大于硅油，此時視錐視桿細胞的細胞核損傷進一步加重，數量明顯減少，外節膜盤和內節細胞器的受損程度也比較嚴重。我們分析認為發生這些情況可能與機械壓迫、巨噬細胞的吞噬游走作用、炎性細胞的浸潤、類似黏多糖體的主動轉運機制等有關[8-11]。如果此時取出硅油或重硅油，損傷是否可逆或還會持續存在并加重，有待于進一步的研究。
在玻璃體視網膜疾病的替代治療過程中無論是惰性氣體、硅油還是重硅油，在能完全取代人眼玻璃體的人工玻璃體問世以前它在眼內的填充都只是暫時的支撐與替換作用。硅油填充后并發癥的發生與填充時間呈正相關，會引起角膜病變、虹膜紅變、白內障、前葡萄膜炎、玻璃體再出血、增生膜形成、硅油乳化、繼發性青光眼、無菌性眼內炎、低眼壓和屈光狀態改變等并發癥[12-20]。故很多學者多主張硅油填充后3～6個月取出硅油以減少其并發癥的發生。重硅油作為近年來新型的眼內填充物，其在臨床上的應用率較低，主要用于眼內條件較差的玻璃體視網膜疾病手術，且其在眼內存留常常導致手術眼和硅油填充眼發生類似的并發癥[21-24]。本研究中所有兔眼均未發生玻璃體出血、眼內炎等嚴重并發癥；A、B組兔眼均未發生明顯硅油或者重硅油乳化的情況。但有2只眼發生眼壓升高，最高曾達30 mmHg，經前房穿刺放液和局部降眼壓處理后均恢復正常。硅油填充眼手術后發生高眼壓的情況較常見，大多經過嚴密觀察和局部處理能夠使眼壓降到正常。究其原因可能有玻璃體切割手術后填充硅油過多、硅油小滴堵塞了房角致使房水引流不暢、炎性反應導致微小物質的形成使得小梁網的流出通道受阻等。在玻璃體視網膜手術中根據需要填充硅油或重硅油有利于手術的成功和患者部分視力的恢復，但隨著時間的延長填充物給手術眼所帶來的一系列并發癥也是不容忽視的。因此，臨床在硅油或重硅油穩定了視網膜的情況下，尋找一個恰當的時機取出也是非常有必要的。
本研究結果表明，硅油或重硅油眼內填充后對兔眼手術后眼壓無明顯影響；重硅油對兔眼視網膜視覺信息傳導功能的負面影響大于硅油；重硅油對兔眼視網膜各個層次、各細胞數量、各細胞內細胞器的損傷及視網膜組織形態的削弱程度均大于硅油。但本研究存在樣本量較小、觀察時間較短、所選填充物類型較單一等不足，且未能在各時間點作硅油與重硅油取出后兔眼視網膜超微結構恢復情況的對照分析。今后宜擴大樣本量、延長觀察時間對硅油與重硅油眼內填充后不同實驗動物視功能、視網膜超微結構及組織結構形態以及取出眼內填充物后視網膜各方面的改變情況進行深入研究。
