引用本文： 楊宇, 袁敏而, 李梓敬, 劉芳, 占宗議, 唐妙, 潘間英, 丁小燕. 家族性滲出性玻璃體視網膜病變相關性孔源性視網膜脫離的臨床特征分析. 中華眼底病雜志, 2015, 31(3): 260-262. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.03.012 復制
家族性滲出性玻璃體視網膜病變(FEVR)臨床表現多種多樣，眼底主要表現為動靜脈異常吻合支、血管分支增多、血管通透性增強或滲漏、血管變直、黃斑異位，視網膜皺褶乃至視網膜脫離(RD)等[1, 2]。RD是導致FEVR患者視功能損害的主要原因。FEVR患者出現RD的原因較多，既往認為主要是由周邊部玻璃體牽引而導致的牽引性RD(TRD)和血管滲漏導致的滲出性RD(ERD)[3]。近年來有研究發現，除TRD、ERD外，FEVR患者還可出現孔源性RD(RRD)，并將其命名為FEVR相關性RRD[4, 5]。但國內目前關于FEVR相關性RRD的報道還不多見[6]。為此，我們總結分析了一組FEVR相關性RRD患者的眼底表現特征，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2013年1月至2014年4月在中山眼科中心經對側眼熒光素眼底血管造影(FFA)檢查確診為FEVR相關性RRD的32例患者33只眼納入本研究。其中，男性26例，女性6例，比例為4.3:1。年齡7~47歲，平均年齡(19.35±8.83)歲。≤10歲3例，占9.38%；11~20歲19例，占59.38%；21~30歲7例，占21.88 %；＞30歲3例，占9.38%。合并斜視4例，白內障7例，合并腦部發育遲緩1例。
納入標準：(1)對患者一級親屬進行篩查，至少有1人具有FEVR臨床表現；(2)所有患者均確認至少1只眼表現為由裂孔引起的RD，排除TRD和ERD；(3)FFA檢查表現符合FEVR診斷標準[7-9]。由于患眼視網膜存在滲出、血管紆曲擴張等表現，難以區分是原發于視網膜血管異常還是繼發于RD，故以對側眼顳側周邊部無血管區伴有動靜脈吻合支或靜脈分支增多變直，周邊部血管通透性增加和(或)新生血管形成；明顯黃斑牽拉或異位、V形無血管區、顳側或顳下方的視網膜皺襞等確立FEVR診斷。排除早產兒或出生后有吸氧史、外傷史或嚴重系統疾病者；患有角膜病變、青光眼、葡萄膜炎或其他視網膜血管性疾病、視神經萎縮等其他眼科疾病者。
所有患眼均行視力、驗光、前置鏡、眼底彩色照相及FFA檢查。記錄患眼視力，屈光狀態，RD形態，裂孔位置、大小和形態，增生性玻璃體視網膜病變(PVR)的分級[10]及視網膜下增生情況。同時觀察對側眼的FFA表現特征。
2 結果
患眼屈光度為+2 D~-13 D，平均屈光度為-4 D。其中，屈光度＞-6D10只眼，占30.30%；＞-0.75 D~-6D20只眼，占60.61%；+2 D~-0.75D3只眼，占9.09%。視力為光感~0.7。
眼底檢查發現，所有患眼均可見顳側周邊部圓形萎縮孔伴或不伴有格子樣變性(圖 1)，裂孔大小約1/6~1/2個視盤直徑(DD)。33只眼中，伴1/2~2 DD大小的馬蹄形裂孔6只眼，占18.18%；伴黃斑裂孔2只眼，占6.06%。視網膜脫離僅累及顳側21只眼，占63.64%；視網膜全脫離12只眼，占36.36%。伴黃斑裂孔者均出現視網膜全脫離。伴有PVR C2級及以上者10只眼，占30.30%。合并視網膜下增生(圖 2)23只眼，占69.70%；合并脈絡膜脫離5只眼，占15.15%；合并顳側嵴樣改變13只眼(圖 3)，占39.39%。伴隨中間葡萄膜炎表現3只眼。
圖1
患眼彩色眼底像。可見顳側RD累及黃斑部，周邊部有格子樣變性區(白箭)，其內見圓形萎縮孔(紅箭)??圖 2?合并視網膜下增生患眼彩色眼底像。可見后極部視網膜淺脫離，有大量視網膜下增生條索生成??圖 3?合并顳側嵴樣改變患眼彩色眼底像。可見RD，顳側周邊部玻璃體牽引伴嵴樣改變(白箭)，嵴前視網膜變薄，視網膜圓形萎縮形成(紅箭)??圖 4?圖 1患眼對側眼FFA像。可見顳側周邊部無血管區，伴血管增多擴張、血管變直，血管滲漏??圖 5?圖 2患眼對側眼FFA像。可見顳下方周邊部無血管區，伴血管增多擴張、血管變直??圖 6?圖 3患眼對側眼FFA像。可見顳側及顳下方周邊部無血管區、血管分支增多，血管通透性增強、滲漏、血管變直
對側眼FFA檢查發現，顳側周邊部無血管區伴有動靜脈吻合支或靜脈分支增多變直，周邊部血管通透性增加(圖 4~6)。
3 討論
FEVR多同時發生于雙眼，且具有對稱性[9, 11]。因此，我們在患眼視網膜存在滲出、血管紆曲擴張等表現，難以區分是原發于視網膜血管異常還是繼發于RD時，以對側眼的FFA檢查表現作為診斷依據。結果顯示，患者對側眼顳側周邊部無血管區伴有動靜脈吻合支或靜脈分支增多變直，周邊部血管通透性增加和(或)新生血管形成，符合FEVR的診斷標準[7-9]。
FEVR是一種遺傳性視網膜血管發育異常疾病，其遺傳方式包括常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和X染色體連鎖隱性遺傳及其他散在遺傳方式[10, 11]。本研究結果發現，FEVR相關性RRD患者中，男性發病率明顯偏高，男女比例為4.3：1，與臺灣地區Chen等[5]研究結果相似。而Pendergast和Trese[3]報道，FEVR相關性RD的男女發病率并無明顯差異。這可能與FEVR相關性RRD的基因遺傳方式及中西方FEVR基因間差異有關，但其具體相關性還有待基因研究進一步探討。
本組患者年齡為7~47歲，平均年齡(19.35±8.83)歲，跨度較大，但大部分患者年齡處于10~30歲之間。與Ikeda等[4]和Chen等[5]的研究結果相似。提示10~30歲這一年齡段可能是FEVR相關性RRD的高發年齡。與FEVR相關性TRD或ERD相比，FEVR相關性RRD的發生年齡偏晚。我們分析原因可能是伴有TRD或ERD的患眼FEVR嚴重程度高，增生嚴重，因此在年齡更小時即出現相應并發癥。反之，FEVR相關性RRD患眼則可能由于FEVR病變嚴重程度較低，玻璃體的向心性增生對周邊部視網膜造成牽引，使視網膜特別是無血管區的視網膜組織變薄，容易產生萎縮性小圓孔；而隨著年齡的增長，玻璃體液化加重，進而導致了RRD的發生。
Chen等[5]報道的FEVR相關性RRD 24只眼中，均未發現馬蹄形裂孔或巨大裂孔[5]。而Ikeda等[4]卻在FEVR相關性RRD患眼中發現了巨大裂孔。本研究結果顯示，視網膜裂孔多為顳側圓形萎縮孔，但仍有少量可伴有馬蹄形裂孔或黃斑裂孔。對于不同裂孔類型，可能與FEVR的嚴重程度、視網膜血管發育程度以及玻璃體液化程度有關。我們還發現，FEVR相關性RRD患眼合并視網膜下增生的比例較高，為69.70%。我們分析其原因可能是視網膜裂孔多為格子樣變性區內的萎縮孔，液化的玻璃體通過裂孔進入視網膜下的速度較慢，視網膜下液不斷被吸收，纖維組織沉積，從而形成視網膜下增生。
本研究結果表明，FEVR相關性RRD好發于青少年男性，多合并有中到高度近視，病變多見于顳側周邊部，裂孔多為圓形的小萎縮孔，通常伴有視網膜下增生、顳側玻璃體增生或嵴樣改變。對其及時準確的診斷，不僅有利于及時手術治療，避免視功能進一步下降，同時有助于進一步進行家族成員的篩查和患者對側眼的及時治療。期待今后進行表型-基因型相關性等方面的研究，進一步加深臨床醫生對FEVR相關性RRD的認識。
家族性滲出性玻璃體視網膜病變(FEVR)臨床表現多種多樣，眼底主要表現為動靜脈異常吻合支、血管分支增多、血管通透性增強或滲漏、血管變直、黃斑異位，視網膜皺褶乃至視網膜脫離(RD)等[1, 2]。RD是導致FEVR患者視功能損害的主要原因。FEVR患者出現RD的原因較多，既往認為主要是由周邊部玻璃體牽引而導致的牽引性RD(TRD)和血管滲漏導致的滲出性RD(ERD)[3]。近年來有研究發現，除TRD、ERD外，FEVR患者還可出現孔源性RD(RRD)，并將其命名為FEVR相關性RRD[4, 5]。但國內目前關于FEVR相關性RRD的報道還不多見[6]。為此，我們總結分析了一組FEVR相關性RRD患者的眼底表現特征，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2013年1月至2014年4月在中山眼科中心經對側眼熒光素眼底血管造影(FFA)檢查確診為FEVR相關性RRD的32例患者33只眼納入本研究。其中，男性26例，女性6例，比例為4.3:1。年齡7~47歲，平均年齡(19.35±8.83)歲。≤10歲3例，占9.38%；11~20歲19例，占59.38%；21~30歲7例，占21.88 %；＞30歲3例，占9.38%。合并斜視4例，白內障7例，合并腦部發育遲緩1例。
納入標準：(1)對患者一級親屬進行篩查，至少有1人具有FEVR臨床表現；(2)所有患者均確認至少1只眼表現為由裂孔引起的RD，排除TRD和ERD；(3)FFA檢查表現符合FEVR診斷標準[7-9]。由于患眼視網膜存在滲出、血管紆曲擴張等表現，難以區分是原發于視網膜血管異常還是繼發于RD，故以對側眼顳側周邊部無血管區伴有動靜脈吻合支或靜脈分支增多變直，周邊部血管通透性增加和(或)新生血管形成；明顯黃斑牽拉或異位、V形無血管區、顳側或顳下方的視網膜皺襞等確立FEVR診斷。排除早產兒或出生后有吸氧史、外傷史或嚴重系統疾病者；患有角膜病變、青光眼、葡萄膜炎或其他視網膜血管性疾病、視神經萎縮等其他眼科疾病者。
所有患眼均行視力、驗光、前置鏡、眼底彩色照相及FFA檢查。記錄患眼視力，屈光狀態，RD形態，裂孔位置、大小和形態，增生性玻璃體視網膜病變(PVR)的分級[10]及視網膜下增生情況。同時觀察對側眼的FFA表現特征。
2 結果
患眼屈光度為+2 D~-13 D，平均屈光度為-4 D。其中，屈光度＞-6D10只眼，占30.30%；＞-0.75 D~-6D20只眼，占60.61%；+2 D~-0.75D3只眼，占9.09%。視力為光感~0.7。
眼底檢查發現，所有患眼均可見顳側周邊部圓形萎縮孔伴或不伴有格子樣變性(圖 1)，裂孔大小約1/6~1/2個視盤直徑(DD)。33只眼中，伴1/2~2 DD大小的馬蹄形裂孔6只眼，占18.18%；伴黃斑裂孔2只眼，占6.06%。視網膜脫離僅累及顳側21只眼，占63.64%；視網膜全脫離12只眼，占36.36%。伴黃斑裂孔者均出現視網膜全脫離。伴有PVR C2級及以上者10只眼，占30.30%。合并視網膜下增生(圖 2)23只眼，占69.70%；合并脈絡膜脫離5只眼，占15.15%；合并顳側嵴樣改變13只眼(圖 3)，占39.39%。伴隨中間葡萄膜炎表現3只眼。
圖1
患眼彩色眼底像。可見顳側RD累及黃斑部，周邊部有格子樣變性區(白箭)，其內見圓形萎縮孔(紅箭)??圖 2?合并視網膜下增生患眼彩色眼底像。可見后極部視網膜淺脫離，有大量視網膜下增生條索生成??圖 3?合并顳側嵴樣改變患眼彩色眼底像。可見RD，顳側周邊部玻璃體牽引伴嵴樣改變(白箭)，嵴前視網膜變薄，視網膜圓形萎縮形成(紅箭)??圖 4?圖 1患眼對側眼FFA像。可見顳側周邊部無血管區，伴血管增多擴張、血管變直，血管滲漏??圖 5?圖 2患眼對側眼FFA像。可見顳下方周邊部無血管區，伴血管增多擴張、血管變直??圖 6?圖 3患眼對側眼FFA像。可見顳側及顳下方周邊部無血管區、血管分支增多，血管通透性增強、滲漏、血管變直
對側眼FFA檢查發現，顳側周邊部無血管區伴有動靜脈吻合支或靜脈分支增多變直，周邊部血管通透性增加(圖 4~6)。
3 討論
FEVR多同時發生于雙眼，且具有對稱性[9, 11]。因此，我們在患眼視網膜存在滲出、血管紆曲擴張等表現，難以區分是原發于視網膜血管異常還是繼發于RD時，以對側眼的FFA檢查表現作為診斷依據。結果顯示，患者對側眼顳側周邊部無血管區伴有動靜脈吻合支或靜脈分支增多變直，周邊部血管通透性增加和(或)新生血管形成，符合FEVR的診斷標準[7-9]。
FEVR是一種遺傳性視網膜血管發育異常疾病，其遺傳方式包括常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和X染色體連鎖隱性遺傳及其他散在遺傳方式[10, 11]。本研究結果發現，FEVR相關性RRD患者中，男性發病率明顯偏高，男女比例為4.3：1，與臺灣地區Chen等[5]研究結果相似。而Pendergast和Trese[3]報道，FEVR相關性RD的男女發病率并無明顯差異。這可能與FEVR相關性RRD的基因遺傳方式及中西方FEVR基因間差異有關，但其具體相關性還有待基因研究進一步探討。
本組患者年齡為7~47歲，平均年齡(19.35±8.83)歲，跨度較大，但大部分患者年齡處于10~30歲之間。與Ikeda等[4]和Chen等[5]的研究結果相似。提示10~30歲這一年齡段可能是FEVR相關性RRD的高發年齡。與FEVR相關性TRD或ERD相比，FEVR相關性RRD的發生年齡偏晚。我們分析原因可能是伴有TRD或ERD的患眼FEVR嚴重程度高，增生嚴重，因此在年齡更小時即出現相應并發癥。反之，FEVR相關性RRD患眼則可能由于FEVR病變嚴重程度較低，玻璃體的向心性增生對周邊部視網膜造成牽引，使視網膜特別是無血管區的視網膜組織變薄，容易產生萎縮性小圓孔；而隨著年齡的增長，玻璃體液化加重，進而導致了RRD的發生。
Chen等[5]報道的FEVR相關性RRD 24只眼中，均未發現馬蹄形裂孔或巨大裂孔[5]。而Ikeda等[4]卻在FEVR相關性RRD患眼中發現了巨大裂孔。本研究結果顯示，視網膜裂孔多為顳側圓形萎縮孔，但仍有少量可伴有馬蹄形裂孔或黃斑裂孔。對于不同裂孔類型，可能與FEVR的嚴重程度、視網膜血管發育程度以及玻璃體液化程度有關。我們還發現，FEVR相關性RRD患眼合并視網膜下增生的比例較高，為69.70%。我們分析其原因可能是視網膜裂孔多為格子樣變性區內的萎縮孔，液化的玻璃體通過裂孔進入視網膜下的速度較慢，視網膜下液不斷被吸收，纖維組織沉積，從而形成視網膜下增生。
本研究結果表明，FEVR相關性RRD好發于青少年男性，多合并有中到高度近視，病變多見于顳側周邊部，裂孔多為圓形的小萎縮孔，通常伴有視網膜下增生、顳側玻璃體增生或嵴樣改變。對其及時準確的診斷，不僅有利于及時手術治療，避免視功能進一步下降，同時有助于進一步進行家族成員的篩查和患者對側眼的及時治療。期待今后進行表型-基因型相關性等方面的研究，進一步加深臨床醫生對FEVR相關性RRD的認識。
