引用本文： 胡立影, 李志清, 于榮國, 李筱榮. 急性與慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變藍光自身熒光及近紅外波長自身熒光影像特征. 中華眼底病雜志, 2015, 31(3): 244-247. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.03.008 復制
熒光素眼底血管造影(FFA)、吲哚青綠血管造影(ICGA)及光相干斷層掃描(OCT)檢查是目前診斷中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)的常用檢查方法。FFA、ICGA檢查雖然可以觀察到脈絡膜及視網膜色素上皮(RPE)的損害情況，但因其屬于有創性檢查，給患者帶來一定的痛苦。OCT檢查屬于無創性檢查，可以反映視網膜神經上皮層脫離的范圍和高度，但對脈絡膜及RPE層損害情況提供的信息有限。眼底自身熒光(FAF)檢查是一種非接觸性、安全、無創、快速的檢查方法，能夠提供更加豐富的視網膜結構和功能的診斷信息，可用于評估RPE的功能狀態。包括藍光自身熒光(BLAF)和近紅外波長自身熒光(IRAF)兩種波長模式，能為CSC的診斷與隨訪提供幫助。目前有關CSC的FAF特征報道較多[1-3]，但針對急性、慢性這兩種不同類型CSC的BLAF及IRAF特征報道還不多見。為此，我們應用海德堡視網膜血管造影儀對CSC患者進行了FAF檢查，觀察了急性、慢性CSC的BLAF、IRAF影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2013年5~12月在天津醫科大學眼科醫院臨床確診為CSC的77例患者81只眼納入本研究。所有患者均主訴視力下降，中心暗點，視物變形、變小或變色。均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接或間接檢眼鏡、眼底彩色照相、FFA及OCT檢查。其臨床表現及相關檢查結果典型，符合CSC的臨床診斷標準[4]。排除合并其他眼部疾病者及曾接受過糖皮質激素、激光光凝或光動力療法治療者。參照文獻[5]的標準，將病程≤6周，眼底檢查可見黃斑區神經上皮脫離，FFA檢查可見1個或多個熒光素滲漏點視為急性CSC；病程＞6周或有反復發作病史，FFA檢查可見局灶性、彌漫性或斑駁樣熒光素滲漏為慢性CSC。
患者中，男性57例，占74.0%；女性20例，占26.0%。年齡26~63歲，平均年齡46歲。病程3 d~1年，平均病程13周。單眼發病73例，占94.8%；雙眼發病4例，占5.2%。單眼發病的73例患者中，右眼發病45例，占所有患者的58.4%；左眼發病28例，占所有患者的36.4%。急性CSC (圖 1)47只眼，占患眼的58.0%；慢性CSC(圖 2) 34只眼，42.0%。患眼視力0.12~1.0。
圖1
急性CSC患眼FFA像。1A.右眼，拱環鼻上方滲漏點，周圍呈弱熒光；1B.左眼，拱環鼻上方滲漏點，周圍呈弱熒光??圖 2?慢性CSC患眼FFA像。2A.左眼，拱環上方點狀強熒光滲漏點，周圍呈弱熒光；2B.右眼，拱環顳側點狀強熒光滲漏點，周圍呈弱熒光
獲得患者知情同意后，復方托吡卡胺滴眼液散瞳采用海德堡視網膜血管造影儀HRA2行FAF檢查。BLAF、IRAF發射光波長分別為488、787 nm，采集BLAF及IRAF像。圖像采集過程中均使用設備自帶的即時成像技術降低圖像背景噪點，增強圖像清晰度。將病變區域的BLAF及IRAF強度與周圍正常組織的FAF強度相比較，強于周圍正常組織的熒光為強熒光，弱于周圍正常組織的熒光為弱熒光，熒光強度呈斑駁不均勻者為斑駁熒光。根據病變累及范圍的大小將病灶分為點狀和小片狀。觀察急性、慢性CSC的BLAF及IRAF特征。
2 結果
急性CSC 47只眼中，與FFA檢查可見的滲漏點對應處BLAF可表現為點狀或片狀強熒光(圖 3A)、點片狀弱熒光或斑駁熒光(圖 3B)以及無異常改變等多種表現形式。可觀察到神經上皮層脫離35只眼，占74.5%。其中，表現為圓形或橢圓形弱熒光21只眼，占60.0%，表現為強熒光14只眼，占40.0%。IRAF表現以點狀、片狀弱熒光或斑駁熒光(圖 4A)為主，強熒光(圖 4B)及無異常改變者比例相當。可觀察到神經上皮層脫離26只眼，占55.3%；均表現為圓形或橢圓形弱熒光(表 1)。
圖3
急性CSC患眼BLAF像。3A.圖 1A同眼，與FFA檢查可見的滲漏點對應處表現為片狀強熒光；3B.圖 1B同眼，與FFA檢查可見的滲漏點對應處表現為斑駁熒光??圖 4?急性CSC患眼IRAF像。圖 4A.圖 1B同眼，與FFA檢查可見的滲漏點對應處表現為點狀弱熒光；4B.圖 1A同眼，與FFA檢查可見的滲漏點對應處表現為點狀強熒光
表1
急性CSC的BLAF、IRAF表現(眼數，%)
慢性CSC 34只眼中，與FFA檢查可見的滲漏點對應處BLAF表現以點狀或片狀強熒光(圖 5A)為主，其次是無異常改變者，表現為點狀、片狀弱熒光(圖 5B)或斑駁熒光者較少。可觀察到神經上皮層脫離(圖 5B)14只眼，占41.2%。其中，表現為圓形或橢圓形弱熒光9只眼，占65.3%；表現為強熒光5只眼，占35.7%。IRAF表現以點狀、片狀弱熒光或斑駁熒光(圖 6)為主，其次為點狀或片狀強熒光，較少數無明顯改變。可觀察到神經上皮層脫離僅3只眼，占8.8%；均表現為類圓形弱熒光(表 2)。
圖5
慢性CSC患眼BLAF像。5A.圖 2A同眼，與FFA檢查可見的滲漏點對應處表現為點狀強熒光；5B.圖 2B，與FFA檢查可見的滲漏點對應處表現為片狀弱熒光，周圍可見類圓形神經上皮層脫離??圖 6?圖 2A同眼IRAF像。與FFA檢查可見的滲漏點對應處表現為斑駁熒光
表2
(眼數，%)
3 討論
目前認為CSC的發病機制是RPE屏障功能受損，脈絡膜毛細血管滲出的液體經RPE破損部位進入視網膜神經上皮層下，導致神經上皮漿液性脫離[4]。而FAF產生的主要熒光物質是RPE細胞內的脂褐質，所以能準確反映RPE細胞的功能及代謝狀態。再加上其無創便捷的優點，在了解CSC的發病機制及評估預后上有明顯的優勢。
有研究表明，在急性CSC患眼中，滲漏點對應部位及神經上皮層脫離部位均可見BLAF呈弱熒光[5-8]。我們通過BLAF檢查發現，急性CSC患眼滲漏點對應部位可表現為強熒光、弱熒光或斑駁熒光及正常熒光等多種特征，并且各種熒光表現所占的比例相當。通常情況下，BLAF熒光表現與患者發病時間有關。病程越短，出現強熒光的可能性越大。本組患者病程跨度較大較分散，這或許是其BLAF熒光表現多樣且比例相當的原因之一。滲漏點表現為強熒光的原因可能是光感受器的缺失，光感受器外節的轉換量增加，繼而引起RPE細胞中脂褐質的積聚所致[7]。而一些患眼表現為弱熒光，其產生的原因主要是隨著病程進展，RPE缺失或者與包含了纖維蛋白的致密視網膜下液遮蔽有關。而剛剛發病即就診的患者多表現為正常熒光，這是由于RPE細胞屏障功能受損較輕，尚未表現出異常熒光。我們還發現，74.5%的急性CSC患眼可見到神經上皮層脫離，其中60.0%患眼表現為滲漏點周圍圓形或橢圓形弱熒光。其原因可能是RPE層部分缺失導致脈絡膜滲出液通過缺損的RPE處進入視網膜下，形成視網膜下積液，從而遮蔽了視網膜熒光。提示熒光的強弱程度取決于液體量的多少。其余40.0%的患眼表現為圓形或橢圓形強熒光。我們分析產生的原因這一方面與沒有被RPE細胞吞噬的光感受器外節或者被巨噬細胞吞噬了的外節積聚有關，因為在光感受器外節中含有脂褐質的前體；另一方面是因為視網膜下液中蛋白的不斷累積可能會達到飽和后引起沉淀[8]。
IRAF波長的特殊性更加有助于觀察滲漏點處的病灶。本組大多急性CSC患眼滲漏點處IRAF表現為點狀或片狀弱熒光。由于黃斑區黑色素較多，呈現強熒光，故滲漏點處弱熒光會顯得更加明顯。IRAF弱熒光的范圍往往比FAF的要大，有時還能夠發現FAF或FFA上不能顯示的病灶。提示IRAF對于早期發現微小病灶可起到重要的幫助作用。在神經上皮脫離及恢復研究方面，IRAF較BLAF更有優勢，特別是在強熒光背景下可見點狀的弱熒光顆粒，清晰地顯示滲出顆粒位于光感受器外節與RPE層之間，RPE層不規則反光，光感受器層消失。本研究結果顯示，IRAF能更加清晰地顯示神經上皮層脫離邊界和范圍；55.3%的急性CSC患眼可觀察到神經上皮脫離，全部表現為圓形或橢圓形弱熒光，其原理在于視網膜下液的遮蔽作用導致熒光被遮蔽。
對于慢性CSC而言，RPE的改變常常需要等液體吸收后才能比較清晰的觀察到。本研究結果顯示，55.9%的慢性CSC患眼BLAF表現為強熒光。產生強熒光的原因不僅來自于RPE，也來自于脫離的視網膜[8-10]。一方面由于光感受器功能異常，導致神經上皮脫離的視網膜下液中光感受器外節的碎片堆積，從而引起RPE細胞對其吞噬作用增強，脂褐質的大量沉積，產生強熒光。另一方面，在脫離的視網膜下液中除光感受器外節的積聚外，還有被巨噬細胞吞噬的外節積聚，加上其他熒光物質在殘余的神經上皮脫離部位的聚集也可以產生顆粒狀或斑點狀強熒光[8]。Dinc等[11]研究發現，大顆粒狀的強熒光與先前神經上皮層脫離的位置是一致的，并且隨著視網膜下液體吸收而熒光增強。慢性CSC在IRAF上的表現與其在BLAF上的熒光表現相反，滲漏點處主要表現為弱熒光。其原因在于滲漏點處光感受器和(或)RPE萎縮及RPE層缺損，黑色素減少，從而表現出弱熒光。然而，大概1/3的患眼表現為點狀或顆粒狀強熒光，推測其原因有以下幾點：(1)由于RPE層損壞，其內黑色素釋放出來覆蓋在視網膜下聚合物表面，從而表現出強熒光；(2)來自視網膜下液中的纖維蛋白覆蓋在聚合物表面表現為強熒光；(3)其他類似發出強熒光物質，如視網膜下出血后血液成分的分解[12]，光感受器外節殘存物質的積聚等使得IRAF表現出顆粒狀[9]。此外，我們還發現，較多慢性CSC患眼可見到滲漏點周圍表現為不規則斑駁強熒光灶，與Framme等[5]研究結果相似。由于視網膜下液體隨著病程發展已部分吸收，所以慢性CSC患眼的神經上皮層脫離在IRAF上的表現不如急性CSC明顯，大部分表現為弱熒光。其原因可能與光感受器丟失后RPE細胞代謝活動減弱有關。
本研究結果表明，急性及慢性CSC均可表現出清晰的FAF表現，不同時期表現不盡相同，這與RPE損傷程度有密切的關系。FAF檢查是一種鑒別急性及慢性CSC的有效方法。尤其是對造影劑過敏或者不能耐受FFA檢查者而言，具有非常重要的作用。但本研究為橫斷面研究且樣本量較小是其不足，期待今后能進行大規模分時間點研究，進一步了解不同時間的RPE情況。
熒光素眼底血管造影(FFA)、吲哚青綠血管造影(ICGA)及光相干斷層掃描(OCT)檢查是目前診斷中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)的常用檢查方法。FFA、ICGA檢查雖然可以觀察到脈絡膜及視網膜色素上皮(RPE)的損害情況，但因其屬于有創性檢查，給患者帶來一定的痛苦。OCT檢查屬于無創性檢查，可以反映視網膜神經上皮層脫離的范圍和高度，但對脈絡膜及RPE層損害情況提供的信息有限。眼底自身熒光(FAF)檢查是一種非接觸性、安全、無創、快速的檢查方法，能夠提供更加豐富的視網膜結構和功能的診斷信息，可用于評估RPE的功能狀態。包括藍光自身熒光(BLAF)和近紅外波長自身熒光(IRAF)兩種波長模式，能為CSC的診斷與隨訪提供幫助。目前有關CSC的FAF特征報道較多[1-3]，但針對急性、慢性這兩種不同類型CSC的BLAF及IRAF特征報道還不多見。為此，我們應用海德堡視網膜血管造影儀對CSC患者進行了FAF檢查，觀察了急性、慢性CSC的BLAF、IRAF影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2013年5~12月在天津醫科大學眼科醫院臨床確診為CSC的77例患者81只眼納入本研究。所有患者均主訴視力下降，中心暗點，視物變形、變小或變色。均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接或間接檢眼鏡、眼底彩色照相、FFA及OCT檢查。其臨床表現及相關檢查結果典型，符合CSC的臨床診斷標準[4]。排除合并其他眼部疾病者及曾接受過糖皮質激素、激光光凝或光動力療法治療者。參照文獻[5]的標準，將病程≤6周，眼底檢查可見黃斑區神經上皮脫離，FFA檢查可見1個或多個熒光素滲漏點視為急性CSC；病程＞6周或有反復發作病史，FFA檢查可見局灶性、彌漫性或斑駁樣熒光素滲漏為慢性CSC。
患者中，男性57例，占74.0%；女性20例，占26.0%。年齡26~63歲，平均年齡46歲。病程3 d~1年，平均病程13周。單眼發病73例，占94.8%；雙眼發病4例，占5.2%。單眼發病的73例患者中，右眼發病45例，占所有患者的58.4%；左眼發病28例，占所有患者的36.4%。急性CSC (圖 1)47只眼，占患眼的58.0%；慢性CSC(圖 2) 34只眼，42.0%。患眼視力0.12~1.0。
圖1
急性CSC患眼FFA像。1A.右眼，拱環鼻上方滲漏點，周圍呈弱熒光；1B.左眼，拱環鼻上方滲漏點，周圍呈弱熒光??圖 2?慢性CSC患眼FFA像。2A.左眼，拱環上方點狀強熒光滲漏點，周圍呈弱熒光；2B.右眼，拱環顳側點狀強熒光滲漏點，周圍呈弱熒光
獲得患者知情同意后，復方托吡卡胺滴眼液散瞳采用海德堡視網膜血管造影儀HRA2行FAF檢查。BLAF、IRAF發射光波長分別為488、787 nm，采集BLAF及IRAF像。圖像采集過程中均使用設備自帶的即時成像技術降低圖像背景噪點，增強圖像清晰度。將病變區域的BLAF及IRAF強度與周圍正常組織的FAF強度相比較，強于周圍正常組織的熒光為強熒光，弱于周圍正常組織的熒光為弱熒光，熒光強度呈斑駁不均勻者為斑駁熒光。根據病變累及范圍的大小將病灶分為點狀和小片狀。觀察急性、慢性CSC的BLAF及IRAF特征。
2 結果
急性CSC 47只眼中，與FFA檢查可見的滲漏點對應處BLAF可表現為點狀或片狀強熒光(圖 3A)、點片狀弱熒光或斑駁熒光(圖 3B)以及無異常改變等多種表現形式。可觀察到神經上皮層脫離35只眼，占74.5%。其中，表現為圓形或橢圓形弱熒光21只眼，占60.0%，表現為強熒光14只眼，占40.0%。IRAF表現以點狀、片狀弱熒光或斑駁熒光(圖 4A)為主，強熒光(圖 4B)及無異常改變者比例相當。可觀察到神經上皮層脫離26只眼，占55.3%；均表現為圓形或橢圓形弱熒光(表 1)。
圖3
急性CSC患眼BLAF像。3A.圖 1A同眼，與FFA檢查可見的滲漏點對應處表現為片狀強熒光；3B.圖 1B同眼，與FFA檢查可見的滲漏點對應處表現為斑駁熒光??圖 4?急性CSC患眼IRAF像。圖 4A.圖 1B同眼，與FFA檢查可見的滲漏點對應處表現為點狀弱熒光；4B.圖 1A同眼，與FFA檢查可見的滲漏點對應處表現為點狀強熒光
表1
急性CSC的BLAF、IRAF表現(眼數，%)
慢性CSC 34只眼中，與FFA檢查可見的滲漏點對應處BLAF表現以點狀或片狀強熒光(圖 5A)為主，其次是無異常改變者，表現為點狀、片狀弱熒光(圖 5B)或斑駁熒光者較少。可觀察到神經上皮層脫離(圖 5B)14只眼，占41.2%。其中，表現為圓形或橢圓形弱熒光9只眼，占65.3%；表現為強熒光5只眼，占35.7%。IRAF表現以點狀、片狀弱熒光或斑駁熒光(圖 6)為主，其次為點狀或片狀強熒光，較少數無明顯改變。可觀察到神經上皮層脫離僅3只眼，占8.8%；均表現為類圓形弱熒光(表 2)。
圖5
慢性CSC患眼BLAF像。5A.圖 2A同眼，與FFA檢查可見的滲漏點對應處表現為點狀強熒光；5B.圖 2B，與FFA檢查可見的滲漏點對應處表現為片狀弱熒光，周圍可見類圓形神經上皮層脫離??圖 6?圖 2A同眼IRAF像。與FFA檢查可見的滲漏點對應處表現為斑駁熒光
表2
(眼數，%)
3 討論
目前認為CSC的發病機制是RPE屏障功能受損，脈絡膜毛細血管滲出的液體經RPE破損部位進入視網膜神經上皮層下，導致神經上皮漿液性脫離[4]。而FAF產生的主要熒光物質是RPE細胞內的脂褐質，所以能準確反映RPE細胞的功能及代謝狀態。再加上其無創便捷的優點，在了解CSC的發病機制及評估預后上有明顯的優勢。
有研究表明，在急性CSC患眼中，滲漏點對應部位及神經上皮層脫離部位均可見BLAF呈弱熒光[5-8]。我們通過BLAF檢查發現，急性CSC患眼滲漏點對應部位可表現為強熒光、弱熒光或斑駁熒光及正常熒光等多種特征，并且各種熒光表現所占的比例相當。通常情況下，BLAF熒光表現與患者發病時間有關。病程越短，出現強熒光的可能性越大。本組患者病程跨度較大較分散，這或許是其BLAF熒光表現多樣且比例相當的原因之一。滲漏點表現為強熒光的原因可能是光感受器的缺失，光感受器外節的轉換量增加，繼而引起RPE細胞中脂褐質的積聚所致[7]。而一些患眼表現為弱熒光，其產生的原因主要是隨著病程進展，RPE缺失或者與包含了纖維蛋白的致密視網膜下液遮蔽有關。而剛剛發病即就診的患者多表現為正常熒光，這是由于RPE細胞屏障功能受損較輕，尚未表現出異常熒光。我們還發現，74.5%的急性CSC患眼可見到神經上皮層脫離，其中60.0%患眼表現為滲漏點周圍圓形或橢圓形弱熒光。其原因可能是RPE層部分缺失導致脈絡膜滲出液通過缺損的RPE處進入視網膜下，形成視網膜下積液，從而遮蔽了視網膜熒光。提示熒光的強弱程度取決于液體量的多少。其余40.0%的患眼表現為圓形或橢圓形強熒光。我們分析產生的原因這一方面與沒有被RPE細胞吞噬的光感受器外節或者被巨噬細胞吞噬了的外節積聚有關，因為在光感受器外節中含有脂褐質的前體；另一方面是因為視網膜下液中蛋白的不斷累積可能會達到飽和后引起沉淀[8]。
IRAF波長的特殊性更加有助于觀察滲漏點處的病灶。本組大多急性CSC患眼滲漏點處IRAF表現為點狀或片狀弱熒光。由于黃斑區黑色素較多，呈現強熒光，故滲漏點處弱熒光會顯得更加明顯。IRAF弱熒光的范圍往往比FAF的要大，有時還能夠發現FAF或FFA上不能顯示的病灶。提示IRAF對于早期發現微小病灶可起到重要的幫助作用。在神經上皮脫離及恢復研究方面，IRAF較BLAF更有優勢，特別是在強熒光背景下可見點狀的弱熒光顆粒，清晰地顯示滲出顆粒位于光感受器外節與RPE層之間，RPE層不規則反光，光感受器層消失。本研究結果顯示，IRAF能更加清晰地顯示神經上皮層脫離邊界和范圍；55.3%的急性CSC患眼可觀察到神經上皮脫離，全部表現為圓形或橢圓形弱熒光，其原理在于視網膜下液的遮蔽作用導致熒光被遮蔽。
對于慢性CSC而言，RPE的改變常常需要等液體吸收后才能比較清晰的觀察到。本研究結果顯示，55.9%的慢性CSC患眼BLAF表現為強熒光。產生強熒光的原因不僅來自于RPE，也來自于脫離的視網膜[8-10]。一方面由于光感受器功能異常，導致神經上皮脫離的視網膜下液中光感受器外節的碎片堆積，從而引起RPE細胞對其吞噬作用增強，脂褐質的大量沉積，產生強熒光。另一方面，在脫離的視網膜下液中除光感受器外節的積聚外，還有被巨噬細胞吞噬的外節積聚，加上其他熒光物質在殘余的神經上皮脫離部位的聚集也可以產生顆粒狀或斑點狀強熒光[8]。Dinc等[11]研究發現，大顆粒狀的強熒光與先前神經上皮層脫離的位置是一致的，并且隨著視網膜下液體吸收而熒光增強。慢性CSC在IRAF上的表現與其在BLAF上的熒光表現相反，滲漏點處主要表現為弱熒光。其原因在于滲漏點處光感受器和(或)RPE萎縮及RPE層缺損，黑色素減少，從而表現出弱熒光。然而，大概1/3的患眼表現為點狀或顆粒狀強熒光，推測其原因有以下幾點：(1)由于RPE層損壞，其內黑色素釋放出來覆蓋在視網膜下聚合物表面，從而表現出強熒光；(2)來自視網膜下液中的纖維蛋白覆蓋在聚合物表面表現為強熒光；(3)其他類似發出強熒光物質，如視網膜下出血后血液成分的分解[12]，光感受器外節殘存物質的積聚等使得IRAF表現出顆粒狀[9]。此外，我們還發現，較多慢性CSC患眼可見到滲漏點周圍表現為不規則斑駁強熒光灶，與Framme等[5]研究結果相似。由于視網膜下液體隨著病程發展已部分吸收，所以慢性CSC患眼的神經上皮層脫離在IRAF上的表現不如急性CSC明顯，大部分表現為弱熒光。其原因可能與光感受器丟失后RPE細胞代謝活動減弱有關。
本研究結果表明，急性及慢性CSC均可表現出清晰的FAF表現，不同時期表現不盡相同，這與RPE損傷程度有密切的關系。FAF檢查是一種鑒別急性及慢性CSC的有效方法。尤其是對造影劑過敏或者不能耐受FFA檢查者而言，具有非常重要的作用。但本研究為橫斷面研究且樣本量較小是其不足，期待今后能進行大規模分時間點研究，進一步了解不同時間的RPE情況。
