引用本文： 張鵬, 王海燕, 張自峰, 蘇曉娜, 孫董潔, 朱錦亭, 李娟, 王雨生. 急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變兩種不同波長自身熒光和頻域光相干斷層掃描圖像特征觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(3): 240-243. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.03.007 復制
了解中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)視網膜色素上皮(RPE)滲漏及其周圍區域的RPE細胞功能狀態對指導選擇合適的治療時機和方法具有幫助。熒光素眼底血管造影(FFA)可清晰顯示RPE滲漏部位，但FFA為有創性檢查，且受RPE對脈絡膜循環遮蔽的影響，難以對病變部位的病理狀況進行深入分析[1]。頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)分辨率高，可精確顯示視網膜的細微病理結構變化；眼底自身熒光(AF)是一項簡單易行、快速無創檢查RPE功能和代謝的影像學檢查方法, 已在CSC及其他眼底病臨床研究中廣泛應用[2, 3]。共焦激光掃描檢眼鏡(cSLO)可以獲得短波長AF(SW-AF)和長波長的近紅外AF(NIR-AF)，分別反應RPE功能和RPE及脈絡膜內黑色素的情況[4]。為了解眼底AF及SD-OCT在急性CSC患眼的影像特征，明確異常眼底AF及與SD-OCT的關系，我們對一組急性CSC患者的NIR-AF、SW-AF、SD-OCT及FFA的圖像特征進行了回顧性分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年3月1日至2013年12月26日在本院眼科門診檢查確診的急性CSC患者76例82只眼納入研究。其中，男性50例56只眼，女性26例26只眼。年齡26～62歲，平均年齡(41.32±7.37)歲。病程0.25～3.40個月，平均病程(0.47±1.73)個月。患者均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、FFA、NIR-AF、SW-AF、SD-OCT檢查。檢查結果符合CSC診斷標準[5]：眼前節正常；眼底黃斑區可見盤狀漿液性脫離；FFA檢查可見視網膜漿液性脫離區域內有一個或數個熒光素滲漏點，呈噴射狀上升或墨漬樣擴大；OCT檢查可見視網膜神經上皮盤狀脫離，累及黃斑區。排除Vogt-小柳-原田綜合征、孔源性視網膜脫離、交感性眼炎、老年性黃斑變性等累及黃斑疾病者。患眼BCVA 0.2～1.0，平均BCVA 0.65±0.19。
應用復方托吡卡胺滴眼液散瞳至瞳孔≥6 mm，采用德國海德堡Spectralis HRA共焦激光眼底血管造影儀進行眼底AF、FFA檢查。每項檢查均由同一專業人員完成。NIR-AF檢查時設定激發光波長為787 nm，眼底反射光被815 nm屏障濾光片過濾，圖像分辨率為768×768像素。逐漸增加激發光發射功率，直至清晰可見眼底視盤及視網膜大血管，啟動ART (mean algebraic reconstruction technique)降噪功能(采集幀數為25幀)，獲得高對比度、高分辨率及低噪聲的NIR-AF圖像。SW-AF檢查時設定激發光波長為488 nm，眼底反射光被500 nm屏障濾光片過濾，圖像分辨率為768×768像素。逐漸增加激發光發射功率，直至清晰可見眼底視盤及視網膜大血管，啟動ART降噪功能(采集幀數為25幀)，獲得高分辨率SW-AF像。SW-AF檢查完成后行FFA檢查，患者肘前靜脈推注20%熒光素鈉注射液3 ml，同時啟動計時按鈕，觀察并存儲眼底圖像直至注射熒光素鈉后10 min。采用日本拓普康3D OCT-2000成像儀進行SD-OCT檢查。設定固視方式為鏡頭內固視，在黃斑模式下以中心凹為中心，用6 mm掃描線對黃斑進行放射狀線性掃描。對照FFA圖像顯示的RPE滲漏位置，使掃描線通過該部位。對比分析同一患眼的NIR-AF、SW-AF、FFA及SD-OCT的影像特征。
正常AF及弱熒光定義標準[6]：正常SW-AF在黃斑區愈近中心凹亮度逐漸減弱，在中心凹處以及視盤和視網膜血管處亮度最低；正常NIR-AF在黃斑區愈近中心凹亮度逐漸增加，而在視盤和視網膜血管處亮度最低。與正常AF分布比較，對應區域AF亮度減弱稱之為弱熒光。
2 結果
SD-OCT檢查，所有患眼均可見視網膜神經上皮盤狀脫離，累及黃斑區，脫離區域均伴有RPE局部脫離(圖 1)，其位置與FFA檢查所見的RPE滲漏部位對應。RPE滲漏部位NIR-AF表現為熒光亮度明顯減弱，呈局灶性弱熒光(圖 2)；SW-AF表現為正常熒光(圖 3)。
圖1
OCT像。黃斑區視網膜神經上皮盤狀脫離，脫離灶下方RPE局限性脫離(白箭)??圖 2?右眼NIR-AF像。黃斑區視網膜神經上皮盤狀脫離區域熒光亮度減弱(黑箭)，RPE滲漏部位呈局灶性弱熒光灶(白箭)。右上小圖為黃斑局部NIR-AF像??圖 3?右眼SW-AF像。神經上皮盤狀脫離區域熒光亮度減弱(黑箭)，RPE滲漏部位SW-AF表現為正常熒光。右上小圖為黃斑局部SW-AF像
所有患眼視網膜神經上皮盤狀脫離區域NIR-AF亮度較周圍正常組織減弱，其范圍清晰。SW-AF表現為與視網膜神經上皮盤狀脫離范圍一致的弱熒光75只眼，占91.46%；可見視網膜神經上皮脫離但不能顯示脫離范圍7只眼，占8.54%。
FFA檢查結果顯示，82只眼中，僅有RPE熒光素滲漏(圖 4)37只眼，占45.12%；除RPE熒光素滲漏外，可見簇狀透見熒光(圖 5)45只眼，占54.88%。NIR-AF表現為與FFA檢查所見的簇狀透見熒光形態、范圍一致的弱熒光(圖 6)45只眼，占54.88%。SW-AF表現為與FFA檢查所見的簇狀透見熒光形態、范圍一致的弱熒光27只眼，占32.93%；弱熒光范圍及數量較NIR-AF明顯減少(圖 7)18只眼，占21.95%。
圖4
右眼FFA像。可見RPE熒光素滲漏。右上小圖為黃斑局部早期FFA像，可見RPE滲漏灶??圖 5?左眼FFA像。可見RPE熒光素滲漏及透見熒光。右上小圖為黃斑局部早期FFA像，可見RPE透見熒光(白箭)??圖 6?左眼NIR-AF像。可見黃斑區散在簇狀弱熒光，其熒光形態、范圍與FFA檢查所見一致。右上小圖為黃斑局部SW-AF像，可見簇狀弱熒光灶(白箭)??圖 7?左眼SW-AF像。可見黃斑區鼻側少許簇狀弱熒光灶，但范圍較NIR-AF顯示的RPE異常明顯減少。右上小圖為黃斑局部SW-AF像
3 討論
眼底AF的產生主要與RPE細胞內的脂褐素(lipofusein)和黑色素這兩種內源性熒光物質有關[7]。研究表明，脂褐素內的視黃基醇胺(A2E)被488 nm波長的激發光照射時，可產生大于500 nm波長的熒光，由于此AF波長較短，被稱之為SW-AF[8]。RPE黑色素在650～850 nm近紅外光的照射下，可發射出770～880 nm的NIR-AF[9]。除RPE外，脈絡膜中的黑色素也可發出NIR-AF[10]。正常情況下，SW-AF在黃斑中心凹處以及視盤和視網膜血管處最低，這主要與黃斑區高濃度的葉黃素對激發光的吸收、視盤處無RPE以及視網膜血管對RPE的遮蔽有關。而NIR-AF在黃斑區最為明亮與黃斑區RPE黑色素最為豐富有關[10]。
SW-AF在眼底病領域的研究已有較多報道，除CSC外，老年性黃斑變性(AMD)、Stargardt病、視網膜色素變性等患眼內均有SW-AF的異常，這與此類疾病患眼內RPE為主要受損組織有關[11-13]。SW-AF亮度及分布的變化可作為RPE受損嚴重程度的標志[12]。但有關NIR-AF與眼底疾病的研究起步較晚，可能與NIR-AF亮度較弱，難于被傳統眼底照相設備所記錄有關。隨著cSLO的推廣應用，為NIR-AF的臨床應用創造了條件。cSLO以單色性好、高亮度的激光作為光源，極大提高了RPE細胞內黑色素產生熒光的能力，其靈敏的紅外光感受器使得對于眼底RPE細胞內NIR-AF的清晰觀察成為現實[14]。
本研究對急性CSC的NIR-AF、SW-AF及FFA進行了觀察，并與SD-OCT圖像進行了對比分析。結果顯示，82只眼均存在NIR-AF異常，表現為視網膜神經上皮脫離區域NIR-AF減弱，RPE滲漏處及脫色素區域弱熒光。Duncker等[8]研究發現，光感受器內節的橢圓體區(EZ)缺失可導致對應部位NIF-AF減弱，本研究中所見的視網膜神經上皮脫離區域NIF-AF減弱是否與光感受器內節的EZ缺失有關有待進一步探討。雖然SW-AF也可因視網膜神經上皮下積液而減弱，但本研究中有7只患眼的SW-AF圖像未能發現視網膜神經上皮盤狀脫離周界。Matsumoto等[15]對一組CSC患者進行研究后證實，神經上皮脫離區域光感受器外節(POS)延長可導致SW-AF增強。我們認為這7只患眼的神經上皮脫離周界不能在SW-AF圖像上顯示，可能與POS延長使得病變區域SW-AF增強而非減弱有關。
由于RPE滲漏是急性CSC的重要特征，臨床上針對急性CSC的治療也是以激光光凝封閉RPE滲漏灶為主[16]。長期以來，RPE滲漏的原因一直被認為與脈絡膜血管高通透性和靜水壓升高導致RPE脫離、RPE細胞間緊密連接斷裂有關[17]。利用SD-OCT對本組病例的病變區域進行觀察，我們發現FFA顯示RPE滲漏的部位在SD-OCT圖像中均有RPE脫離，該現象在本組82只眼中的檢出率為100%。這說明RPE在滲漏部位承受的靜水壓較高，以致局部RPE脫離，進而因RPE細胞間緊密連接被破壞導致RPE下積液滲漏至神經上皮下。在NIR-AF像中，RPE滲漏處呈暗熒光，這可能與滲漏部位RPE脫離、脈絡膜黑色素產生的熒光受阻或RPE細胞受損有關。
本研究中，我們還觀察到45只患眼的RPE脫色素在FFA中呈透見熒光，但在NIR-AF圖像上均呈弱熒光，其形態與FFA中的透見熒光一致，說明RPE細胞內黑色素脫失可導致NIR-AF減弱。此外，本組27只眼SW-AF表現為與FFA檢查所見的簇狀透見熒光形態、范圍一致的弱熒光，另有18只眼雖存在RPE脫色素灶，但SW-AF不能完整、清晰地展示這些病灶。
Kellner等[4]對一組AMD的研究顯示，RPE細胞受損后若僅有黑色素脫失，則相應區域NIR-AF減弱；若相應區域RPE無黑色素及脂褐素，即RPE細胞萎縮、缺失，則NIR-AF及SW-AF均呈弱熒光。結合對本組患者RPE脫色素對應區域NIR-AF及SW-AF的觀察，我們認為急性CSC患眼內僅NIR-AF減弱與RPE細胞內黑色素脫失這種早期病理改變有關。隨著RPE細胞損害程度加重，若RPE萎縮，則相應區域呈現形態一致的NIR-AF及SW-AF弱熒光。
通過對急性CSC患眼SD-OCT、NIR-AF、SW-AF及FFA的細致對比觀察后我們認為，NIR-AF易于檢出CSC眼內RPE的早期損害，可在臨床中予以推廣。由于FFA的有創性及存在過敏等風險，對于某些不適用FFA檢查的患者，NIR-AF聯合SD-OCT也可作為確定急性CSC滲漏部位、RPE損害程度的依據。
了解中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)視網膜色素上皮(RPE)滲漏及其周圍區域的RPE細胞功能狀態對指導選擇合適的治療時機和方法具有幫助。熒光素眼底血管造影(FFA)可清晰顯示RPE滲漏部位，但FFA為有創性檢查，且受RPE對脈絡膜循環遮蔽的影響，難以對病變部位的病理狀況進行深入分析[1]。頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)分辨率高，可精確顯示視網膜的細微病理結構變化；眼底自身熒光(AF)是一項簡單易行、快速無創檢查RPE功能和代謝的影像學檢查方法, 已在CSC及其他眼底病臨床研究中廣泛應用[2, 3]。共焦激光掃描檢眼鏡(cSLO)可以獲得短波長AF(SW-AF)和長波長的近紅外AF(NIR-AF)，分別反應RPE功能和RPE及脈絡膜內黑色素的情況[4]。為了解眼底AF及SD-OCT在急性CSC患眼的影像特征，明確異常眼底AF及與SD-OCT的關系，我們對一組急性CSC患者的NIR-AF、SW-AF、SD-OCT及FFA的圖像特征進行了回顧性分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年3月1日至2013年12月26日在本院眼科門診檢查確診的急性CSC患者76例82只眼納入研究。其中，男性50例56只眼，女性26例26只眼。年齡26～62歲，平均年齡(41.32±7.37)歲。病程0.25～3.40個月，平均病程(0.47±1.73)個月。患者均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、FFA、NIR-AF、SW-AF、SD-OCT檢查。檢查結果符合CSC診斷標準[5]：眼前節正常；眼底黃斑區可見盤狀漿液性脫離；FFA檢查可見視網膜漿液性脫離區域內有一個或數個熒光素滲漏點，呈噴射狀上升或墨漬樣擴大；OCT檢查可見視網膜神經上皮盤狀脫離，累及黃斑區。排除Vogt-小柳-原田綜合征、孔源性視網膜脫離、交感性眼炎、老年性黃斑變性等累及黃斑疾病者。患眼BCVA 0.2～1.0，平均BCVA 0.65±0.19。
應用復方托吡卡胺滴眼液散瞳至瞳孔≥6 mm，采用德國海德堡Spectralis HRA共焦激光眼底血管造影儀進行眼底AF、FFA檢查。每項檢查均由同一專業人員完成。NIR-AF檢查時設定激發光波長為787 nm，眼底反射光被815 nm屏障濾光片過濾，圖像分辨率為768×768像素。逐漸增加激發光發射功率，直至清晰可見眼底視盤及視網膜大血管，啟動ART (mean algebraic reconstruction technique)降噪功能(采集幀數為25幀)，獲得高對比度、高分辨率及低噪聲的NIR-AF圖像。SW-AF檢查時設定激發光波長為488 nm，眼底反射光被500 nm屏障濾光片過濾，圖像分辨率為768×768像素。逐漸增加激發光發射功率，直至清晰可見眼底視盤及視網膜大血管，啟動ART降噪功能(采集幀數為25幀)，獲得高分辨率SW-AF像。SW-AF檢查完成后行FFA檢查，患者肘前靜脈推注20%熒光素鈉注射液3 ml，同時啟動計時按鈕，觀察并存儲眼底圖像直至注射熒光素鈉后10 min。采用日本拓普康3D OCT-2000成像儀進行SD-OCT檢查。設定固視方式為鏡頭內固視，在黃斑模式下以中心凹為中心，用6 mm掃描線對黃斑進行放射狀線性掃描。對照FFA圖像顯示的RPE滲漏位置，使掃描線通過該部位。對比分析同一患眼的NIR-AF、SW-AF、FFA及SD-OCT的影像特征。
正常AF及弱熒光定義標準[6]：正常SW-AF在黃斑區愈近中心凹亮度逐漸減弱，在中心凹處以及視盤和視網膜血管處亮度最低；正常NIR-AF在黃斑區愈近中心凹亮度逐漸增加，而在視盤和視網膜血管處亮度最低。與正常AF分布比較，對應區域AF亮度減弱稱之為弱熒光。
2 結果
SD-OCT檢查，所有患眼均可見視網膜神經上皮盤狀脫離，累及黃斑區，脫離區域均伴有RPE局部脫離(圖 1)，其位置與FFA檢查所見的RPE滲漏部位對應。RPE滲漏部位NIR-AF表現為熒光亮度明顯減弱，呈局灶性弱熒光(圖 2)；SW-AF表現為正常熒光(圖 3)。
圖1
OCT像。黃斑區視網膜神經上皮盤狀脫離，脫離灶下方RPE局限性脫離(白箭)??圖 2?右眼NIR-AF像。黃斑區視網膜神經上皮盤狀脫離區域熒光亮度減弱(黑箭)，RPE滲漏部位呈局灶性弱熒光灶(白箭)。右上小圖為黃斑局部NIR-AF像??圖 3?右眼SW-AF像。神經上皮盤狀脫離區域熒光亮度減弱(黑箭)，RPE滲漏部位SW-AF表現為正常熒光。右上小圖為黃斑局部SW-AF像
所有患眼視網膜神經上皮盤狀脫離區域NIR-AF亮度較周圍正常組織減弱，其范圍清晰。SW-AF表現為與視網膜神經上皮盤狀脫離范圍一致的弱熒光75只眼，占91.46%；可見視網膜神經上皮脫離但不能顯示脫離范圍7只眼，占8.54%。
FFA檢查結果顯示，82只眼中，僅有RPE熒光素滲漏(圖 4)37只眼，占45.12%；除RPE熒光素滲漏外，可見簇狀透見熒光(圖 5)45只眼，占54.88%。NIR-AF表現為與FFA檢查所見的簇狀透見熒光形態、范圍一致的弱熒光(圖 6)45只眼，占54.88%。SW-AF表現為與FFA檢查所見的簇狀透見熒光形態、范圍一致的弱熒光27只眼，占32.93%；弱熒光范圍及數量較NIR-AF明顯減少(圖 7)18只眼，占21.95%。
圖4
右眼FFA像。可見RPE熒光素滲漏。右上小圖為黃斑局部早期FFA像，可見RPE滲漏灶??圖 5?左眼FFA像。可見RPE熒光素滲漏及透見熒光。右上小圖為黃斑局部早期FFA像，可見RPE透見熒光(白箭)??圖 6?左眼NIR-AF像。可見黃斑區散在簇狀弱熒光，其熒光形態、范圍與FFA檢查所見一致。右上小圖為黃斑局部SW-AF像，可見簇狀弱熒光灶(白箭)??圖 7?左眼SW-AF像。可見黃斑區鼻側少許簇狀弱熒光灶，但范圍較NIR-AF顯示的RPE異常明顯減少。右上小圖為黃斑局部SW-AF像
3 討論
眼底AF的產生主要與RPE細胞內的脂褐素(lipofusein)和黑色素這兩種內源性熒光物質有關[7]。研究表明，脂褐素內的視黃基醇胺(A2E)被488 nm波長的激發光照射時，可產生大于500 nm波長的熒光，由于此AF波長較短，被稱之為SW-AF[8]。RPE黑色素在650～850 nm近紅外光的照射下，可發射出770～880 nm的NIR-AF[9]。除RPE外，脈絡膜中的黑色素也可發出NIR-AF[10]。正常情況下，SW-AF在黃斑中心凹處以及視盤和視網膜血管處最低，這主要與黃斑區高濃度的葉黃素對激發光的吸收、視盤處無RPE以及視網膜血管對RPE的遮蔽有關。而NIR-AF在黃斑區最為明亮與黃斑區RPE黑色素最為豐富有關[10]。
SW-AF在眼底病領域的研究已有較多報道，除CSC外，老年性黃斑變性(AMD)、Stargardt病、視網膜色素變性等患眼內均有SW-AF的異常，這與此類疾病患眼內RPE為主要受損組織有關[11-13]。SW-AF亮度及分布的變化可作為RPE受損嚴重程度的標志[12]。但有關NIR-AF與眼底疾病的研究起步較晚，可能與NIR-AF亮度較弱，難于被傳統眼底照相設備所記錄有關。隨著cSLO的推廣應用，為NIR-AF的臨床應用創造了條件。cSLO以單色性好、高亮度的激光作為光源，極大提高了RPE細胞內黑色素產生熒光的能力，其靈敏的紅外光感受器使得對于眼底RPE細胞內NIR-AF的清晰觀察成為現實[14]。
本研究對急性CSC的NIR-AF、SW-AF及FFA進行了觀察，并與SD-OCT圖像進行了對比分析。結果顯示，82只眼均存在NIR-AF異常，表現為視網膜神經上皮脫離區域NIR-AF減弱，RPE滲漏處及脫色素區域弱熒光。Duncker等[8]研究發現，光感受器內節的橢圓體區(EZ)缺失可導致對應部位NIF-AF減弱，本研究中所見的視網膜神經上皮脫離區域NIF-AF減弱是否與光感受器內節的EZ缺失有關有待進一步探討。雖然SW-AF也可因視網膜神經上皮下積液而減弱，但本研究中有7只患眼的SW-AF圖像未能發現視網膜神經上皮盤狀脫離周界。Matsumoto等[15]對一組CSC患者進行研究后證實，神經上皮脫離區域光感受器外節(POS)延長可導致SW-AF增強。我們認為這7只患眼的神經上皮脫離周界不能在SW-AF圖像上顯示，可能與POS延長使得病變區域SW-AF增強而非減弱有關。
由于RPE滲漏是急性CSC的重要特征，臨床上針對急性CSC的治療也是以激光光凝封閉RPE滲漏灶為主[16]。長期以來，RPE滲漏的原因一直被認為與脈絡膜血管高通透性和靜水壓升高導致RPE脫離、RPE細胞間緊密連接斷裂有關[17]。利用SD-OCT對本組病例的病變區域進行觀察，我們發現FFA顯示RPE滲漏的部位在SD-OCT圖像中均有RPE脫離，該現象在本組82只眼中的檢出率為100%。這說明RPE在滲漏部位承受的靜水壓較高，以致局部RPE脫離，進而因RPE細胞間緊密連接被破壞導致RPE下積液滲漏至神經上皮下。在NIR-AF像中，RPE滲漏處呈暗熒光，這可能與滲漏部位RPE脫離、脈絡膜黑色素產生的熒光受阻或RPE細胞受損有關。
本研究中，我們還觀察到45只患眼的RPE脫色素在FFA中呈透見熒光，但在NIR-AF圖像上均呈弱熒光，其形態與FFA中的透見熒光一致，說明RPE細胞內黑色素脫失可導致NIR-AF減弱。此外，本組27只眼SW-AF表現為與FFA檢查所見的簇狀透見熒光形態、范圍一致的弱熒光，另有18只眼雖存在RPE脫色素灶，但SW-AF不能完整、清晰地展示這些病灶。
Kellner等[4]對一組AMD的研究顯示，RPE細胞受損后若僅有黑色素脫失，則相應區域NIR-AF減弱；若相應區域RPE無黑色素及脂褐素，即RPE細胞萎縮、缺失，則NIR-AF及SW-AF均呈弱熒光。結合對本組患者RPE脫色素對應區域NIR-AF及SW-AF的觀察，我們認為急性CSC患眼內僅NIR-AF減弱與RPE細胞內黑色素脫失這種早期病理改變有關。隨著RPE細胞損害程度加重，若RPE萎縮，則相應區域呈現形態一致的NIR-AF及SW-AF弱熒光。
通過對急性CSC患眼SD-OCT、NIR-AF、SW-AF及FFA的細致對比觀察后我們認為，NIR-AF易于檢出CSC眼內RPE的早期損害，可在臨床中予以推廣。由于FFA的有創性及存在過敏等風險，對于某些不適用FFA檢查的患者，NIR-AF聯合SD-OCT也可作為確定急性CSC滲漏部位、RPE損害程度的依據。
