引用本文： 張桐梅, 韓梅, 謝世勇. 慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患者光動力療法治療后黃斑區內層和外層視網膜厚度變化觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(3): 235-239. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.03.006 復制
慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)常規劑量光敏劑光動力療法(PDT)治療后，患眼中心凹神經上皮層、感光細胞層、感光細胞內外結連接(IS/OS)以及脈絡膜厚度等均會發生形態學改變[1-4]。半劑量光敏劑PDT治療慢性CSC的有效性和安全性均較好[5, 6]，但治療后外層視網膜仍會發生形態學改變[3, 7, 8]。而是否同樣會導致內層視網膜的形態發生改變目前報道尚少。為此，我們應用傅立葉光相干斷層掃描(FD-OCT)對一組接受半劑量光敏劑PDT治療的慢性CSC患者進行檢查，觀察黃斑部內、外層視網膜厚度的變化情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2009年1月至2011年4月在我院眼底病專科檢查確診的慢性CSC患者19例19只眼(治療組)納入研究。其中，男性15例，占78.9%；女性4例，占21.1%；均為單眼。年齡31～61歲，平均年齡(48.18±9.46)。
所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、彩色眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA)聯合吲哚青綠血管造影(ICGA)、FD-OCT檢查。BCVA檢查采用國際標準對數視力表，結果轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。FFA聯合ICGA檢查采用德國海德堡公司HRA-2型造影儀。FD-OCT檢查采用美國Optovue公司RTVue FD-OCT儀，通過注視系統設定的內視標掃描黃斑部，行黃斑厚度地形圖檢查。視網膜內層為內界膜至內叢狀層的外側距離；視網膜外層為內叢狀層的外側至視網膜色素上皮(RPE)層外側邊界距離。對患者黃斑區域行視網膜地形圖和3D視網膜掃描，共13條掃描線，分別從水平和垂直兩個方向，每條線長6 mm，間隔0.5 mm，對黃斑進行居中分析，并對其前后追蹤掃描。利用設備自帶軟件測量距黃斑中心凹1、3、5 mm區域4個象限的內、外層視網膜平均厚度(圖 1～3), 分別測量3次，取平均值作為最終測量結果。
圖1
FD-OCT掃表全層視網膜厚度方位示意圖，三條環線分別示意距黃斑中心凹1、3、5 mm的區域單位：μm
圖2
FD-OCT內層視網膜厚度測量示意圖像。A、B、C分別代表中心凹、旁中心凹、中心凹周圍視網膜厚度，分別為145、180、138μm??圖 3?FD-OCT外層視網膜厚度測量示意圖。中心凹、旁中心凹、中心凹周圍視網膜厚度分別為476、339、186μm
納入標準：病程＞6個月；距黃斑中心凹5 mm內存在CSC病變；無累及黃斑區的其他病變；首次接受半劑量光敏劑PDT治療者。排除標準：特發性或自身免疫性疾病史；眼部外傷及內眼手術史；屈光間質明顯混濁者；既往有抗血管內皮生長因子藥物以及皮質類固醇藥物治療史。
患眼logMAR BCVA為0.1～1.0，平均logMAR BCVA為0.39±0.30。FFA檢查，所有患眼熒光素滲漏點位于黃斑中心凹或旁中心凹，其中伴色素上皮脫離(PED)1只眼；ICGA檢查可見與FFA檢查所見病變部位相應處的脈絡膜血管擴張扭曲，晚期熒光素滲漏。選取同期健康體檢者24名24只眼作為對照組。其中，男性17名，占70.8%，女性7名，占29.2%；年齡34～60歲, 平均年齡(44.54±5.99)歲；logMAR BCVA為0.0～0.1，平均logMAR BCVA為0.02±0.04。無眼科及全身免疫性疾病史。兩組受檢者年齡(t=1.579)、性別構成比(χ2=0.064)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；中心凹、旁中心凹和中心凹周圍內、外層視網膜厚度比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)(表 1, 2)。
表1
治療組治療前及對照組內層視網膜厚度測量結果
表2
治療組治療前及對照組外層視網膜厚度測量結果
患者知情并簽署同意書后行PDT治療。按照PDT治療老年性黃斑變性研究小組的方案計算光敏劑維替泊芬(維速達爾?，諾華制藥)的總劑量，參照Chan等[9]的方法行半劑量維替泊芬治療。根據ICGA檢查結果定位脈絡膜血管擴張滲漏位置，按體表面積3 mg/m2劑量靜脈緩慢泵入維替泊芬, 注射時間10 min。開始注射藥物后15 min使用波長689 nm，能量50 J/cm2，功率600 mW/cm2的半導體激光照射83 s，光斑直徑1000～3000μm，覆蓋所有脈絡膜血管擴張區域。治療后常規避光48 h。
治療后1、4、12周采用治療前相同的設備和方法行相關檢查。觀察治療后患眼BCVA、視網膜下液吸收以及不同時間點視網膜厚度變化情況。
應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析處理。所有結果均以均數±標準差(
2 結果
治療后12周，治療組19只眼中，視網膜神經感覺層下積液消退18只眼，占94.7%。其中1只眼治療后2年復發，再次行半劑量PDT治療，治療后2周視網膜下積液消退。
治療后1、4、12周，治療組中心凹(F=13.814)、旁中心凹(F=10.095)、中心凹周圍(F=4..689)內層視網膜厚度均較治療前降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)(表 3)；中心凹(F=9.354)、旁中心凹(F=5.878)、中心凹周圍(F=3.978)外層視網膜厚度均較治療前下降，差異均有統計學意義(P＜0.05)(表 4)。內、外層視網膜厚度隨治療后時間延長，厚度逐漸下降，但僅有治療后1周與4周中心凹和旁中心凹內層視網膜厚度、1周與12周中心凹內層視網膜厚度差異有統計學意義(P＜0.05)。
表3
治療組治療后不同時間內層視網膜厚度測量結果(
表4
治療組治療后不同時間外層視網膜厚度測量結果(治療后1、4周，治療組、對照組內層視網膜厚度比較, 1周時，中心凹厚度差異有統計學意義(t=3.722，P＜0.05)；旁中心凹、中心凹周圍厚度差異均無統計學意義(t=1.217、0.646，P＞0.05)。4周時，治療組中心凹、旁中心凹、中心凹周圍厚度均高于對照組，但差異無統計學意義(t=0.702、-1.719、-0.863，P＞0.05)。治療后12周，旁中心凹內層視網膜(t=-3.198)，中心凹(t=-3.725)、旁中心凹外層視網膜(t=-2.722)厚度均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；中心凹內層視網膜厚度低于對照組，但差異無統計學意義(t=-0.697，P=0.491)(表 3, 4)。
治療后1、4、12周，治療組平均logMAR BCVA分別為0.31±0.24、0.14±0.14、0.18±0.30，較治療前明顯提高，差異有統計學意義(F=3.226，P＜0.05)。其中治療后4、12周平均logMAR BCVA與治療前比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。
相關性分析結果顯示，治療后1周，中心凹外層視網膜厚度與logMAR BCVA呈顯著正相關(r=0.465，P＜0.05)；治療后12周，中心凹、旁中心凹外層視網膜厚度與logMAR BCVA呈顯著負相關(r=-0.728、-0.687，P＜0.05)。
3 討論
PDT雖然靶向的是脈絡膜，但也會對視網膜造成一定程度的損傷。有動物實驗結果證實PDT治療后尤其是使用高劑量時會損傷視網膜[10]；而最易受損的視網膜結構包括神經纖維層，視細胞的外節，RPE和血管內皮細胞[11]。目前多采用半劑量光敏劑治療慢性CSC以減少此類損傷，但即使減少了光敏劑的劑量仍有關于治療造成的視網膜外部結構如外核層、外界膜、光感受器細胞內外節連接(IS/OS)以及RPE等損傷的報道[3, 7, 8]。這些細微結構難于精確測量，并且治療前后的量化比較也難以實施。本研究將視網膜分為內、外兩層，可以分部分觀察視網膜厚度變化，而且這種變化的前后比較也較容易。
既往頻域OCT是以神經纖維層(RNFL)、內部視網膜復合結構、外叢狀層以及外部視網膜復合結構來呈現分析圖像。高分辨率OCT可對內部視網膜進行更加精細的分層。由于多數儀器自帶自動分析測量，不同資料對于內外層的分界也不同[12, 13]。本研究基于FD-OCT自動分析以內叢狀層的外部邊界作為內外分層，對包括內界膜、RNFL、神經節細胞層、內叢狀層的內層視網膜和包括內核層、外叢狀層、外核層、包含IS/OS的光感受器細胞層以及RPE層的外層視網膜進行厚度的定量分析，對可能造成的組織結構損傷進行評估。Yamamoto等[13]以內界膜到內叢狀層的外界作為測量視網膜內層的標志，本研究的內部分層與此一致。PDT的光斑直徑為1000~3000μm能夠基本上覆蓋脈絡膜血管病變部位，以中心凹、旁中心凹以及中心凹周圍3個范圍進行測量，更能評估治療對視網膜結構造成的改變。
本研究結果顯示，治療后內、外層視網膜厚度均較治療前下降，logMAR BCVA提高；治療后4周，內、外層視網膜厚度雖然仍高于對照組，但差異已無統計學意義。說明PDT的治療對視網膜的內層和外層均有效。治療后12周，中心凹、外層中心凹、旁中心凹內層視網膜厚度均低于對照組，且差異有統計學意義，提示PDT可能對視網膜結構造成了損傷。Pryds和Larsen[14]研究發現，伴有黃斑中心凹脫離和視網膜下沉積物的CSC患眼首次接受PDT治療4個月后，黃斑中心凹厚度仍低于對側正常眼，且差異有統計學意義，視網膜功能和結構未恢復到對側眼水平。Wachtlin等[15]報道PDT治療后會引起患者治療眼RPE層不同程度的損傷，包括RPE層萎縮，重度外核層以及中度內核層損傷。但是從整個視網膜來看，PDT對神經上皮層的影響較輕。也有學者表示雖然PDT治療可短期封閉正常的脈絡膜毛細血管，但是在一定劑量范圍內對其上的RPE及神經上皮不會產生明顯損害[16, 17]。也有關于PDT對視網膜內部RNFL和內核層損傷的報道[11]。由于外層視網膜厚度受到神經上皮脫離的影響，其厚度值并不能真實反映外層視網膜結構厚度，應查看外層具體結構的厚度變化，但是包括IS/OS在內的具體層次在伴有視網膜脫離的CSC患者不能全部檢測到，定量分析存在一定困難[3]。因此，本研究未對具體結構厚度進行測量。
本組患眼治療后12周，中心凹與旁中心凹外層視網膜厚度與logMAR BCVA呈顯著負相關。黃斑中心凹0.4~0.5 mm直徑范圍內只有一層外核層，缺乏內層視網膜結構，這可能是只有外層視網膜與logMAR BCVA存在相關性的原因。Shin等[2]研究發現，包括已好轉的CSC、手術修復的黃斑裂孔等在內的非活動性黃斑疾病患者，視力較好眼的感光細胞層(OPRL)厚度高于視力較差眼OPRL厚度，更進一步說明OPRL的厚度與視力的重要關系。國內也有文獻報道光感受器細胞層內外節與logMAR BCVA顯著正相關[18]。但是在臨床工作中OPRL的厚度難以量化分析，基于本研究結果，可以通過測量OPRL所在的外層視網膜厚度來評估患者視力的預后。
本組患者病程較長，除PDT導致的視網膜結構損傷外，不能排除長期血管病變對視網膜結構的損傷。本研究樣本量較小，隨訪時間短，PDT治療的安全性和有效性仍需要大樣本和長期隨訪觀察。
慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)常規劑量光敏劑光動力療法(PDT)治療后，患眼中心凹神經上皮層、感光細胞層、感光細胞內外結連接(IS/OS)以及脈絡膜厚度等均會發生形態學改變[1-4]。半劑量光敏劑PDT治療慢性CSC的有效性和安全性均較好[5, 6]，但治療后外層視網膜仍會發生形態學改變[3, 7, 8]。而是否同樣會導致內層視網膜的形態發生改變目前報道尚少。為此，我們應用傅立葉光相干斷層掃描(FD-OCT)對一組接受半劑量光敏劑PDT治療的慢性CSC患者進行檢查，觀察黃斑部內、外層視網膜厚度的變化情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2009年1月至2011年4月在我院眼底病專科檢查確診的慢性CSC患者19例19只眼(治療組)納入研究。其中，男性15例，占78.9%；女性4例，占21.1%；均為單眼。年齡31～61歲，平均年齡(48.18±9.46)。
所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、彩色眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA)聯合吲哚青綠血管造影(ICGA)、FD-OCT檢查。BCVA檢查采用國際標準對數視力表，結果轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。FFA聯合ICGA檢查采用德國海德堡公司HRA-2型造影儀。FD-OCT檢查采用美國Optovue公司RTVue FD-OCT儀，通過注視系統設定的內視標掃描黃斑部，行黃斑厚度地形圖檢查。視網膜內層為內界膜至內叢狀層的外側距離；視網膜外層為內叢狀層的外側至視網膜色素上皮(RPE)層外側邊界距離。對患者黃斑區域行視網膜地形圖和3D視網膜掃描，共13條掃描線，分別從水平和垂直兩個方向，每條線長6 mm，間隔0.5 mm，對黃斑進行居中分析，并對其前后追蹤掃描。利用設備自帶軟件測量距黃斑中心凹1、3、5 mm區域4個象限的內、外層視網膜平均厚度(圖 1～3), 分別測量3次，取平均值作為最終測量結果。
圖1
FD-OCT掃表全層視網膜厚度方位示意圖，三條環線分別示意距黃斑中心凹1、3、5 mm的區域單位：μm
圖2
FD-OCT內層視網膜厚度測量示意圖像。A、B、C分別代表中心凹、旁中心凹、中心凹周圍視網膜厚度，分別為145、180、138μm??圖 3?FD-OCT外層視網膜厚度測量示意圖。中心凹、旁中心凹、中心凹周圍視網膜厚度分別為476、339、186μm
納入標準：病程＞6個月；距黃斑中心凹5 mm內存在CSC病變；無累及黃斑區的其他病變；首次接受半劑量光敏劑PDT治療者。排除標準：特發性或自身免疫性疾病史；眼部外傷及內眼手術史；屈光間質明顯混濁者；既往有抗血管內皮生長因子藥物以及皮質類固醇藥物治療史。
患眼logMAR BCVA為0.1～1.0，平均logMAR BCVA為0.39±0.30。FFA檢查，所有患眼熒光素滲漏點位于黃斑中心凹或旁中心凹，其中伴色素上皮脫離(PED)1只眼；ICGA檢查可見與FFA檢查所見病變部位相應處的脈絡膜血管擴張扭曲，晚期熒光素滲漏。選取同期健康體檢者24名24只眼作為對照組。其中，男性17名，占70.8%，女性7名，占29.2%；年齡34～60歲, 平均年齡(44.54±5.99)歲；logMAR BCVA為0.0～0.1，平均logMAR BCVA為0.02±0.04。無眼科及全身免疫性疾病史。兩組受檢者年齡(t=1.579)、性別構成比(χ2=0.064)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；中心凹、旁中心凹和中心凹周圍內、外層視網膜厚度比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)(表 1, 2)。
表1
治療組治療前及對照組內層視網膜厚度測量結果
表2
治療組治療前及對照組外層視網膜厚度測量結果
患者知情并簽署同意書后行PDT治療。按照PDT治療老年性黃斑變性研究小組的方案計算光敏劑維替泊芬(維速達爾?，諾華制藥)的總劑量，參照Chan等[9]的方法行半劑量維替泊芬治療。根據ICGA檢查結果定位脈絡膜血管擴張滲漏位置，按體表面積3 mg/m2劑量靜脈緩慢泵入維替泊芬, 注射時間10 min。開始注射藥物后15 min使用波長689 nm，能量50 J/cm2，功率600 mW/cm2的半導體激光照射83 s，光斑直徑1000～3000μm，覆蓋所有脈絡膜血管擴張區域。治療后常規避光48 h。
治療后1、4、12周采用治療前相同的設備和方法行相關檢查。觀察治療后患眼BCVA、視網膜下液吸收以及不同時間點視網膜厚度變化情況。
應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析處理。所有結果均以均數±標準差(
2 結果
治療后12周，治療組19只眼中，視網膜神經感覺層下積液消退18只眼，占94.7%。其中1只眼治療后2年復發，再次行半劑量PDT治療，治療后2周視網膜下積液消退。
治療后1、4、12周，治療組中心凹(F=13.814)、旁中心凹(F=10.095)、中心凹周圍(F=4..689)內層視網膜厚度均較治療前降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)(表 3)；中心凹(F=9.354)、旁中心凹(F=5.878)、中心凹周圍(F=3.978)外層視網膜厚度均較治療前下降，差異均有統計學意義(P＜0.05)(表 4)。內、外層視網膜厚度隨治療后時間延長，厚度逐漸下降，但僅有治療后1周與4周中心凹和旁中心凹內層視網膜厚度、1周與12周中心凹內層視網膜厚度差異有統計學意義(P＜0.05)。
表3
治療組治療后不同時間內層視網膜厚度測量結果(
表4
治療組治療后不同時間外層視網膜厚度測量結果(治療后1、4周，治療組、對照組內層視網膜厚度比較, 1周時，中心凹厚度差異有統計學意義(t=3.722，P＜0.05)；旁中心凹、中心凹周圍厚度差異均無統計學意義(t=1.217、0.646，P＞0.05)。4周時，治療組中心凹、旁中心凹、中心凹周圍厚度均高于對照組，但差異無統計學意義(t=0.702、-1.719、-0.863，P＞0.05)。治療后12周，旁中心凹內層視網膜(t=-3.198)，中心凹(t=-3.725)、旁中心凹外層視網膜(t=-2.722)厚度均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；中心凹內層視網膜厚度低于對照組，但差異無統計學意義(t=-0.697，P=0.491)(表 3, 4)。
治療后1、4、12周，治療組平均logMAR BCVA分別為0.31±0.24、0.14±0.14、0.18±0.30，較治療前明顯提高，差異有統計學意義(F=3.226，P＜0.05)。其中治療后4、12周平均logMAR BCVA與治療前比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。
相關性分析結果顯示，治療后1周，中心凹外層視網膜厚度與logMAR BCVA呈顯著正相關(r=0.465，P＜0.05)；治療后12周，中心凹、旁中心凹外層視網膜厚度與logMAR BCVA呈顯著負相關(r=-0.728、-0.687，P＜0.05)。
3 討論
PDT雖然靶向的是脈絡膜，但也會對視網膜造成一定程度的損傷。有動物實驗結果證實PDT治療后尤其是使用高劑量時會損傷視網膜[10]；而最易受損的視網膜結構包括神經纖維層，視細胞的外節，RPE和血管內皮細胞[11]。目前多采用半劑量光敏劑治療慢性CSC以減少此類損傷，但即使減少了光敏劑的劑量仍有關于治療造成的視網膜外部結構如外核層、外界膜、光感受器細胞內外節連接(IS/OS)以及RPE等損傷的報道[3, 7, 8]。這些細微結構難于精確測量，并且治療前后的量化比較也難以實施。本研究將視網膜分為內、外兩層，可以分部分觀察視網膜厚度變化，而且這種變化的前后比較也較容易。
既往頻域OCT是以神經纖維層(RNFL)、內部視網膜復合結構、外叢狀層以及外部視網膜復合結構來呈現分析圖像。高分辨率OCT可對內部視網膜進行更加精細的分層。由于多數儀器自帶自動分析測量，不同資料對于內外層的分界也不同[12, 13]。本研究基于FD-OCT自動分析以內叢狀層的外部邊界作為內外分層，對包括內界膜、RNFL、神經節細胞層、內叢狀層的內層視網膜和包括內核層、外叢狀層、外核層、包含IS/OS的光感受器細胞層以及RPE層的外層視網膜進行厚度的定量分析，對可能造成的組織結構損傷進行評估。Yamamoto等[13]以內界膜到內叢狀層的外界作為測量視網膜內層的標志，本研究的內部分層與此一致。PDT的光斑直徑為1000~3000μm能夠基本上覆蓋脈絡膜血管病變部位，以中心凹、旁中心凹以及中心凹周圍3個范圍進行測量，更能評估治療對視網膜結構造成的改變。
本研究結果顯示，治療后內、外層視網膜厚度均較治療前下降，logMAR BCVA提高；治療后4周，內、外層視網膜厚度雖然仍高于對照組，但差異已無統計學意義。說明PDT的治療對視網膜的內層和外層均有效。治療后12周，中心凹、外層中心凹、旁中心凹內層視網膜厚度均低于對照組，且差異有統計學意義，提示PDT可能對視網膜結構造成了損傷。Pryds和Larsen[14]研究發現，伴有黃斑中心凹脫離和視網膜下沉積物的CSC患眼首次接受PDT治療4個月后，黃斑中心凹厚度仍低于對側正常眼，且差異有統計學意義，視網膜功能和結構未恢復到對側眼水平。Wachtlin等[15]報道PDT治療后會引起患者治療眼RPE層不同程度的損傷，包括RPE層萎縮，重度外核層以及中度內核層損傷。但是從整個視網膜來看，PDT對神經上皮層的影響較輕。也有學者表示雖然PDT治療可短期封閉正常的脈絡膜毛細血管，但是在一定劑量范圍內對其上的RPE及神經上皮不會產生明顯損害[16, 17]。也有關于PDT對視網膜內部RNFL和內核層損傷的報道[11]。由于外層視網膜厚度受到神經上皮脫離的影響，其厚度值并不能真實反映外層視網膜結構厚度，應查看外層具體結構的厚度變化，但是包括IS/OS在內的具體層次在伴有視網膜脫離的CSC患者不能全部檢測到，定量分析存在一定困難[3]。因此，本研究未對具體結構厚度進行測量。
本組患眼治療后12周，中心凹與旁中心凹外層視網膜厚度與logMAR BCVA呈顯著負相關。黃斑中心凹0.4~0.5 mm直徑范圍內只有一層外核層，缺乏內層視網膜結構，這可能是只有外層視網膜與logMAR BCVA存在相關性的原因。Shin等[2]研究發現，包括已好轉的CSC、手術修復的黃斑裂孔等在內的非活動性黃斑疾病患者，視力較好眼的感光細胞層(OPRL)厚度高于視力較差眼OPRL厚度，更進一步說明OPRL的厚度與視力的重要關系。國內也有文獻報道光感受器細胞層內外節與logMAR BCVA顯著正相關[18]。但是在臨床工作中OPRL的厚度難以量化分析，基于本研究結果，可以通過測量OPRL所在的外層視網膜厚度來評估患者視力的預后。
本組患者病程較長，除PDT導致的視網膜結構損傷外，不能排除長期血管病變對視網膜結構的損傷。本研究樣本量較小，隨訪時間短，PDT治療的安全性和有效性仍需要大樣本和長期隨訪觀察。
