引用本文： 陸慧琴, 王爾茜, 陳有信. 半劑量維替泊芬光動力療法治療慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變療效觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(3): 226-229. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.03.004 復制
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)具有自限性，大多患者預后良好，但仍有部分病程超過3個月以上的慢性CSC患者因病情遷延而致視網膜色素上皮(RPE)及光感受器出現繼發性損傷，從而導致永久性視力損害[1-4]。標準模式光動力療法(PDT)治療慢性CSC有一定效果，但存在脈絡膜低灌注、RPE萎縮甚至繼發脈絡膜新生血管(CNV)的風險[5, 6]。降低維替泊芬劑量或降低激光輸出能量的改良模式PDT治療慢性CSC可以獲得良好的安全-效益比值，而前者還可以更快促進視網膜下液(SRF)吸收并獲得更持久的療效[7-11]。為驗證這一結論，我們采用半劑量維替泊芬PDT對一組慢性CSC患者進行了治療，觀察了其短期安全性和有效性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2011年2月至2014年2月在北京協和醫院眼科臨床確診為慢性CSC的35例患者35只眼納入本研究。其中，男性30例，占85.7%；女性5例，占14.3%。年齡31~62歲，平均年齡(45.37±6.96)歲。病程均＞3個月。所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合90 D前置鏡、光相干斷層掃描(OCT)、熒光素眼底血管造影(FFA)及吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，結果轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。治療前患眼平均logMAR BCVA為0.28±0.22，平均眼壓為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均黃斑中心凹視網膜厚度(CMT)為(384.5±85.0)μm。OCT檢查均可見SRF波及黃斑中心凹；FFA檢查可見活動性熒光素滲漏點；ICGA檢查可見后極部強熒光，脈絡膜血管擴張。其臨床表現典型，符合慢性CSC的診斷標準[1, 2]。
納入標準：(1)?身體健康，無既往病史；(2)?病程＞3個月；(3)?OCT檢查可見SRF波及黃斑中心凹；(4)?FFA檢查可見來源于RPE的活動性滲漏點；(5)?ICGA檢查可見后極部脈絡膜高灌注。排除患有糖尿病視網膜病變、老年性黃斑變性、息肉樣脈絡膜血管病變及其他波及黃斑的眼底疾病；近期或患病后接受過抗血管內皮生長因子、PDT、激光光凝、眼內手術及糖皮質激素治療者。
所有患眼行半劑量維替泊芬PDT治療。根據患者體表面積，按3 mg/m2的劑量靜脈注入維替泊芬，10 min內注射完畢。于開始輸注藥物后15 min，采用光照強度60 mW/cm2、光照能量50 J/cm2、波長689 nm的激光裂隙燈照射83 s，光斑覆蓋ICGA檢查中高滲透性的異常脈絡膜血管區。治療后避光48 h。治療后1、3、6個月隨訪，采用與治療前相同的設備和方法行相關檢查。觀察患眼SRF吸收情況，SRF完全吸收視為治愈，再次出現SRF視為復發；復發者于治療后6個月隨訪結束后再次給予半劑量維替泊芬PDT治療。對比分析治療前后患眼logMAR BCVA、CMT的變化情況以及治療后6個月未復發患眼與其對側健康眼CMT的差異。
采用SPSS 18.0統計軟件行統計分析，計量資料以均數±標準差(
2 結果
治療后1個月，35只眼中，SRF完全吸收29只眼，治愈率82.9%；未完全吸收6只眼，占17.1%。治療后3個月，所有患眼SRF完全吸收，治愈率100.0%。治療后6個月，35只眼中，復發(圖 1~3)3只眼，占8.6%；給予再次半劑量維替泊芬PDT治療后，SRF完全吸收(圖 4)。
圖1
治療后6個月復發患眼FFA像。黃斑中心凹上方強熒光??圖 2?圖 1同眼ICGA像。后極部強熒光，脈絡膜血管擴張
圖3
圖 1同眼OCT像。可見中心凹下SRF
圖4
圖 1同眼再次治療后6個月OCT像。可見中心凹下SRF完全吸收
治療后1、3、6個月，患眼平均logMAR BCVA分別為0.14±0.13、0.05±0.11、0.05±0.12；較治療前明顯提高，差異均有統計學意義(t=5.410、7.830、7.758，P＜0.05)(圖 5)。
圖5
治療前后患眼平均logMAR BCVA比較
治療后1、3、6個月，患眼平均CMT分別為(224.3±61.4)、(199.6±32.7)、(205.3±39.6)μm；較治療前明顯降低，差異均有統計學意義(t=11.856、11.781、11.900，P＜0.05)(圖 6)。治療后6個月，未復發的32只眼平均CMT為(198.5±33.9)μm，對側健康眼平均CMT為(232.3±17.5)μm。未復發患眼的平均CMT較對側健康眼明顯降低，差異有統計學意義(t=-3.988，P＜0.05)。
圖6
治療前后患眼平均CMT比較
所有患眼在治療與隨訪期間均未出現明顯的眼部與全身不良反應。
3 討論
本研究結果顯示，治療后1、3、6個月，所有患眼logMAR BCVA較治療前明顯提高。說明半劑量維替泊芬PDT治療慢性CSC可以明顯提高患眼視力。
李鵬程等[12]研究發現，半劑量維替泊芬PDT治療慢性CSC安全有效，特別是不合并RPE脫離的患者療效更為明顯。Chan等[13]報道，半劑量維替泊芬PDT治療慢性CSC后1個月和12個月SRF完全吸收的比例分別為79.5%、94.9%，僅1例患者SRF復發。Nicolo等[11]報道，半劑量維替泊芬與1/2激光能量治療慢性CSC安全有效，SRF的復發率分別為17.2%、29.0%，半劑量維替泊芬可以更快促進SRF吸收并獲得更持久的療效。本研究結果顯示，治療后1個月患眼的治愈率為82.9%，而在治療后3個月時治愈率達到了100.0%。說明治療后SRF吸收有一個漸進過程。盡管我們發現在治療后6個月時有3只眼發生了SRF復發，但經再次半劑量維替泊芬PDT治療后SRF完全吸收。說明半劑量維替泊芬PDT治療慢性CSC在短期內是安全有效的，雖然存在復發的可能，但是可以通過再次半劑量維替泊芬PDT治療，提高療效。這為治療再次復發的慢性CSC提供了一個新思路。
CSC的病灶可能在黃斑區以外，但病灶位置難以量化對比，而黃斑中心凹是視覺最敏銳的部位，所以本研究測量了患眼治療前后CMT的變化，以期評價PDT治療對患眼視網膜結構的影響。Lee等[14]對比分析了標準模式PDT與玻璃體腔注射貝伐單抗治療慢性CSC的療效，發現隨訪結束時PDT組患眼平均CMT為(171.0±27.0)μm，其中53.8%的患眼CMT低于172.0μm，而貝伐單抗組僅有25.0%的患眼CMT低于172.0μm。本研究結果顯示，經半劑量維替泊芬PDT治療后6個月，患眼CMT較對側健康眼明顯降低。分析其原因可能與CSC慢性病程、長期SRF的毒性作用等疾病本身的原因有關，但也不能排除PDT治療后引起的脈絡膜低灌注等不良反應等因素。提示臨床在考慮治療有效性的前提下，還應注意密切監測治療后患眼的視網膜結構細節及視功能，以加強治療的安全性評估。但CMT變薄是慢性CSC病變本身的發展過程還是與半劑量維替泊芬PDT治療有關，以及是否對BCVA有遠期的影響尚無明確的報道，值得我們進一步關注。
本研究結果表明，半劑量維替泊芬PDT能安全、有效地治療慢性CSC。但存在以下不足：(1)?非前瞻性研究，存在失訪偏差導致納入患者樣本量較小；(2)?隨訪時間較短，未能長期觀察并進一步評估PDT治療的安全性；(3)?雖然發現了患眼治療后CMT較對側健康眼薄，但未能進一步分析其視網膜細微結構及視網膜敏感度變化。所以，有關半劑量維替泊芬PDT治療慢性CSC的長期安全性和確切療效還有待大樣本、多中心、長期的隨訪研究加以驗證。
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)具有自限性，大多患者預后良好，但仍有部分病程超過3個月以上的慢性CSC患者因病情遷延而致視網膜色素上皮(RPE)及光感受器出現繼發性損傷，從而導致永久性視力損害[1-4]。標準模式光動力療法(PDT)治療慢性CSC有一定效果，但存在脈絡膜低灌注、RPE萎縮甚至繼發脈絡膜新生血管(CNV)的風險[5, 6]。降低維替泊芬劑量或降低激光輸出能量的改良模式PDT治療慢性CSC可以獲得良好的安全-效益比值，而前者還可以更快促進視網膜下液(SRF)吸收并獲得更持久的療效[7-11]。為驗證這一結論，我們采用半劑量維替泊芬PDT對一組慢性CSC患者進行了治療，觀察了其短期安全性和有效性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2011年2月至2014年2月在北京協和醫院眼科臨床確診為慢性CSC的35例患者35只眼納入本研究。其中，男性30例，占85.7%；女性5例，占14.3%。年齡31~62歲，平均年齡(45.37±6.96)歲。病程均＞3個月。所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合90 D前置鏡、光相干斷層掃描(OCT)、熒光素眼底血管造影(FFA)及吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，結果轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。治療前患眼平均logMAR BCVA為0.28±0.22，平均眼壓為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均黃斑中心凹視網膜厚度(CMT)為(384.5±85.0)μm。OCT檢查均可見SRF波及黃斑中心凹；FFA檢查可見活動性熒光素滲漏點；ICGA檢查可見后極部強熒光，脈絡膜血管擴張。其臨床表現典型，符合慢性CSC的診斷標準[1, 2]。
納入標準：(1)?身體健康，無既往病史；(2)?病程＞3個月；(3)?OCT檢查可見SRF波及黃斑中心凹；(4)?FFA檢查可見來源于RPE的活動性滲漏點；(5)?ICGA檢查可見后極部脈絡膜高灌注。排除患有糖尿病視網膜病變、老年性黃斑變性、息肉樣脈絡膜血管病變及其他波及黃斑的眼底疾病；近期或患病后接受過抗血管內皮生長因子、PDT、激光光凝、眼內手術及糖皮質激素治療者。
所有患眼行半劑量維替泊芬PDT治療。根據患者體表面積，按3 mg/m2的劑量靜脈注入維替泊芬，10 min內注射完畢。于開始輸注藥物后15 min，采用光照強度60 mW/cm2、光照能量50 J/cm2、波長689 nm的激光裂隙燈照射83 s，光斑覆蓋ICGA檢查中高滲透性的異常脈絡膜血管區。治療后避光48 h。治療后1、3、6個月隨訪，采用與治療前相同的設備和方法行相關檢查。觀察患眼SRF吸收情況，SRF完全吸收視為治愈，再次出現SRF視為復發；復發者于治療后6個月隨訪結束后再次給予半劑量維替泊芬PDT治療。對比分析治療前后患眼logMAR BCVA、CMT的變化情況以及治療后6個月未復發患眼與其對側健康眼CMT的差異。
采用SPSS 18.0統計軟件行統計分析，計量資料以均數±標準差(
2 結果
治療后1個月，35只眼中，SRF完全吸收29只眼，治愈率82.9%；未完全吸收6只眼，占17.1%。治療后3個月，所有患眼SRF完全吸收，治愈率100.0%。治療后6個月，35只眼中，復發(圖 1~3)3只眼，占8.6%；給予再次半劑量維替泊芬PDT治療后，SRF完全吸收(圖 4)。
圖1
治療后6個月復發患眼FFA像。黃斑中心凹上方強熒光??圖 2?圖 1同眼ICGA像。后極部強熒光，脈絡膜血管擴張
圖3
圖 1同眼OCT像。可見中心凹下SRF
圖4
圖 1同眼再次治療后6個月OCT像。可見中心凹下SRF完全吸收
治療后1、3、6個月，患眼平均logMAR BCVA分別為0.14±0.13、0.05±0.11、0.05±0.12；較治療前明顯提高，差異均有統計學意義(t=5.410、7.830、7.758，P＜0.05)(圖 5)。
圖5
治療前后患眼平均logMAR BCVA比較
治療后1、3、6個月，患眼平均CMT分別為(224.3±61.4)、(199.6±32.7)、(205.3±39.6)μm；較治療前明顯降低，差異均有統計學意義(t=11.856、11.781、11.900，P＜0.05)(圖 6)。治療后6個月，未復發的32只眼平均CMT為(198.5±33.9)μm，對側健康眼平均CMT為(232.3±17.5)μm。未復發患眼的平均CMT較對側健康眼明顯降低，差異有統計學意義(t=-3.988，P＜0.05)。
圖6
治療前后患眼平均CMT比較
所有患眼在治療與隨訪期間均未出現明顯的眼部與全身不良反應。
3 討論
本研究結果顯示，治療后1、3、6個月，所有患眼logMAR BCVA較治療前明顯提高。說明半劑量維替泊芬PDT治療慢性CSC可以明顯提高患眼視力。
李鵬程等[12]研究發現，半劑量維替泊芬PDT治療慢性CSC安全有效，特別是不合并RPE脫離的患者療效更為明顯。Chan等[13]報道，半劑量維替泊芬PDT治療慢性CSC后1個月和12個月SRF完全吸收的比例分別為79.5%、94.9%，僅1例患者SRF復發。Nicolo等[11]報道，半劑量維替泊芬與1/2激光能量治療慢性CSC安全有效，SRF的復發率分別為17.2%、29.0%，半劑量維替泊芬可以更快促進SRF吸收并獲得更持久的療效。本研究結果顯示，治療后1個月患眼的治愈率為82.9%，而在治療后3個月時治愈率達到了100.0%。說明治療后SRF吸收有一個漸進過程。盡管我們發現在治療后6個月時有3只眼發生了SRF復發，但經再次半劑量維替泊芬PDT治療后SRF完全吸收。說明半劑量維替泊芬PDT治療慢性CSC在短期內是安全有效的，雖然存在復發的可能，但是可以通過再次半劑量維替泊芬PDT治療，提高療效。這為治療再次復發的慢性CSC提供了一個新思路。
CSC的病灶可能在黃斑區以外，但病灶位置難以量化對比，而黃斑中心凹是視覺最敏銳的部位，所以本研究測量了患眼治療前后CMT的變化，以期評價PDT治療對患眼視網膜結構的影響。Lee等[14]對比分析了標準模式PDT與玻璃體腔注射貝伐單抗治療慢性CSC的療效，發現隨訪結束時PDT組患眼平均CMT為(171.0±27.0)μm，其中53.8%的患眼CMT低于172.0μm，而貝伐單抗組僅有25.0%的患眼CMT低于172.0μm。本研究結果顯示，經半劑量維替泊芬PDT治療后6個月，患眼CMT較對側健康眼明顯降低。分析其原因可能與CSC慢性病程、長期SRF的毒性作用等疾病本身的原因有關，但也不能排除PDT治療后引起的脈絡膜低灌注等不良反應等因素。提示臨床在考慮治療有效性的前提下，還應注意密切監測治療后患眼的視網膜結構細節及視功能，以加強治療的安全性評估。但CMT變薄是慢性CSC病變本身的發展過程還是與半劑量維替泊芬PDT治療有關，以及是否對BCVA有遠期的影響尚無明確的報道，值得我們進一步關注。
本研究結果表明，半劑量維替泊芬PDT能安全、有效地治療慢性CSC。但存在以下不足：(1)?非前瞻性研究，存在失訪偏差導致納入患者樣本量較小；(2)?隨訪時間較短，未能長期觀察并進一步評估PDT治療的安全性；(3)?雖然發現了患眼治療后CMT較對側健康眼薄，但未能進一步分析其視網膜細微結構及視網膜敏感度變化。所以，有關半劑量維替泊芬PDT治療慢性CSC的長期安全性和確切療效還有待大樣本、多中心、長期的隨訪研究加以驗證。
