引用本文： 李輕宸, 汪浩. 從2015年第十六屆全國眼底病學術會議看糖尿病黃斑水腫當前診斷治療熱點及未來發展趨勢. 中華眼底病雜志, 2015, 31(2): 195-197. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.02.026 復制
第十六屆全國眼底病學術會議于2015年3月5～7日在上海世博中心召開，會議旨在提供平臺以交流探討眼底病臨床和基礎研究進展，推動眼底病事業的發展。會議內容豐富，涉及廣泛，代表了諸多領域的國際發展現狀和趨勢。現將糖尿病黃斑水腫(DME)相關會議內容概述如下。
1 流行病學研究，以社區為基礎開展糖尿病視網膜病變(DR)防治
DR已是發達地區的主要致盲性眼病。2010年在《新英格蘭醫學雜志》發表的關于我國糖尿病患病率調查結果顯示，我國20歲以上人群中男性和女性糖尿病患病率分別為10.6%和8.8%，總體患病率達9.7%，患者數量約1億人，居全球第一位。截至2013年底，并發DR的患者數已達到3400萬人；根據近年在北京、邯鄲及上海三地獲得的統計資料，DR在社區糖尿病患病人群中的患病率均超過25.0%。目前全世界范圍內糖尿病患者數量仍在不斷增加，預計在2030年，全世界將會有5億人患有糖尿病，可以預見在未來的數十年內，DME作為一個不加以控制即導致5%～7%的糖尿病患者最終失明的嚴重并發癥，在尚未完全明確其發病機制和獲得有效治愈方法的情況下，極有可能上升為我國工作人群的首要致盲病因，這無疑是一項沉重的公共衛生負擔。
然而盡管DR導致的失明屬于“難治盲”，但其促進發展的危險因素明確，將近90%的患者可以通過早期發現和干預來防止最終視力喪失的發生。國內外研究結論一致顯示，進行DR社區篩查及后續的治療費用比未篩查情況下的后續治療費用要低得多，整體防治的一線工作應在基層醫院得以完成，實現早發現、早干預、早治療。許迅、鄒海東教授早在二十年前便聯合上海市北新涇社區衛生服務中心，以北新涇社區居民為對象開展相關防治研究。通過定期篩查、設立社區糖尿病居民健康檔案、網絡和眼底照相遠程讀片系統等手段創建了國內首個社區防盲模式，由北新涇社區衛生中心完成健康教育和篩查建檔；上海市第一人民醫院進行圖像分析，提供處理方案和治療。基線調查時北新涇社區糖尿病患病居民中，DR患病率為27.3%；經3年干預，相比對照組，干預組致盲率降低54.1%，成本效益顯著。這預示著北新涇社區的成功案例盡管在全國范圍內推廣條件尚不成熟，但相比傳統由眼科專科醫師進行的DR篩查，以社區為核心、成立區域性醫療協作體的“篩查-轉診-復診-隨訪”管理模式，才是針對我國龐大糖尿病患者人群實現DR一、二、三級預防的大勢所趨，這既需要遠程信息化建設的進一步完善，更加要求基層醫務人員具備早期篩查、診斷的能力，而防盲致盲的重任，將落實到每一位眼科工作者肩上。
2 基礎研究
充分認識DME的發病機制對合理選擇DME的治療方法和時機十分必要。目前DME的發病機制被認為與血管內皮生長因子(VEGF)誘導血視網膜內、外屏障破壞，血管通透性增加，液體滲出蓄積于黃斑部位相關。唐仕波教授提出，在DME的發生發展中，VEGF不是唯一因素。他以免疫組織化學方法觀察到早期糖尿病大鼠模型的視網膜血管中有大量CD34+白細胞黏附，相比正常對照組，糖尿病組的血管內皮上可見細胞間黏附分子-1(ICAM-1)大量表達，其誘導白細胞與視網膜毛細血管內皮黏附，導致毛細血管阻塞、內皮損傷和滲漏，促進DME進展，證實免疫炎癥因素在DME的發病機制中有不可忽視的作用。通過眼內注射藥物來開閉視網膜Müller細胞上與水分轉運密切相關的鉀離子通道對大鼠視網膜厚度有顯著影響，注射鉀離子通道阻滯劑組的視網膜厚度為(250.75±8.81)μm，同時能觀察到視網膜血管有染料滲漏；而注射激活劑組厚度則為(217.80±6.26)μm，相比正常對照組(230.96±5.20)μm略有降低。上調視網膜Müller細胞鉀離子通道蛋白的表達，增強組織間的水分轉運，可能為DME治療提供一條新的途徑。
姜燕榮教授通過檢測非增生型DR與增生型DR(PDR)合并DME患者房水中的細胞因子濃度及其在玻璃體腔注射bevacizumab前后的變化，進一步從細胞因子水平分析DME的發病機制。結果顯示, 不同病程DME患者房水中白細胞介素(IL)-6、IL-8、IL-1β、轉化生長因子(TGF)-β、血清淀粉樣蛋白A(SAA)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)和VEGF均有高表達，PDR期DME患者較非PDR期眼內IL-1β與bFGF表達更高；在行眼內注射bevacizumab治療后，DME患者房水VEGF水平下調可持續6個月，注藥后短期內出現炎癥因子一過性增高，但長期來看細胞因子IL-6、單核細胞趨化蛋白-1、SAA、TGF-β、bFGF、肝細胞生長因子等的水平均無顯著改變。抗VEGF聯合抗炎治療可尋找新的治療靶點、降低潛在風險。
梁小玲教授從高糖誘導人視網膜微血管內皮細胞(HRMECs)和鏈脲佐菌素誘導糖尿病大鼠模型中分別觀察脯氨酸羥化酶2(PHD2)在血視網膜屏障破壞中起到的作用。PHD2已證實可降解缺氧誘導因子-1α(HIF-1α)，HIF-1α會促使VEGF生成導致血視網膜屏障破壞、新生血管形成及視網膜細胞凋亡等病理變化；故而理論上PHD2具有視網膜保護作用。從HRMECs的體外實驗中可知，相比未處理組和用PHD2抑制劑DMOG處理組，經PHD2激動劑R59949處理過經高糖誘導的HRMECs后，其旁通透性降低、原有的屏障功能障礙得到緩解；HIF-1α和VEGF表達水平分別下降75%和35%(P＜0.05)，緊密連接蛋白Occludin和ZO-1表達增加且間斷分布情況減少(P＜0.01)，而抑制PHD2組的內皮屏障功能障礙則顯著加重(P＜0.01)。在動物實驗的結果中，與正常對照組和不經處理的糖尿病大鼠模型組相比，DMOG處理組HIF-1α、VEGF的表達水平分別增加了140%、700%(P＜0.01)和15%、20%(P＜0.05)。說明應用R59949激活PHD2能調控HIF-1α-VEGF信號通路, 阻止血視網膜屏障破壞。
3 影像學方法和臨床診斷
雖然大多數的眼部疾病都會涉及代謝變化，但視網膜代謝的影像診斷直到近年才被關注。冰島大學Einar Stefánsson教授和董艷敏教授正致力于研究視網膜血氧飽和度檢測對DR的早期診斷價值這一前沿課題。
視網膜血氧定量法是針對視網膜氧飽和度的一種無創性診斷方法。DR是由于缺血缺氧誘導VEGF，進而導致水腫和新生血管形成。Einar Stefánsson教授研發的儀器可對眼底進行成像并使用分光譜光度測量進行分析，計算視網膜血管內血紅蛋白的氧飽和度呈現在眼底圖上。DR患者的視網膜氧飽和度變化與正常個體間差異顯著，能夠提示缺血性病變的程度。董艷敏教授則進一步論證，熒光素眼底血管造影(FFA)相對正常的輕度患者已出現視網膜血氧飽和度升高，與PDR患者氧飽和度和FFA平行改變形成鮮明對比，說明早期視網膜功能改變發生在FFA出現異常之前。血氧飽和度檢查是視網膜影像檢查的一個新維度，可將其納入早期DR診療常規。
眼底血管成像和眼底冠狀面無創影像檢查同樣是近來興起的光相干斷層掃描(OCT)成像新技術，包括En Face OCT圖像與分離譜振幅去相關血管成像(SSADA)。En Face OCT可從視網膜色素上皮Reference層面通過信號強度改變顯示出脈絡膜血管輪的變化；而SSADA更能真實反映血流改變，它不僅能從脈絡膜層面清楚顯示與吲哚青綠血管造影(ICGA)相一致的脈絡膜血管形態，還可顯示出眼底血管造影不能很好表現的微小病灶。相信隨著技術的不斷精細化，OCT血管成像將一定程度地取代FFA和ICGA，在以DR為代表的眼底血管疾病的診斷中發揮作用。
眼底冠狀面無創影像原理是將不同波長的共焦激光或LED光同時掃描視網膜不同層次(即冠狀面)，根據不同波長光對于視網膜組織的穿透力不同，顯示以往不認識的微小視網膜、脈絡膜結構改變，并且在不使用造影劑的情況下顯示眼底血管影像，能夠發現部分眼底彩色照相無法準確提供的病變信息，適用于分析涉及光感受器橢圓體帶的病變。
田敏教授觀察了DR患者全視野視網膜電圖(ERG)和視網膜中央動脈(CRA)彩色多普勒超聲的變化，發現ERG中的振蕩電位Ops可作為評價DR病情的指標，其中潛伏期的變化最為敏感，其次為振幅；聯合檢測CRA的血流動力學變化與全視野ERG，可以作為監測DR病情進展和療效評估的敏感指標。程湧教授匯報了頸動脈虹吸段血液流速的降低是發生眼前段新生血管高危因素的研究結果。經顱多普勒超聲監測技術有助于評估頸動脈虹吸段血液流速和發生眼前段新生血管的風險。改善頸動脈虹吸段血液流速使眼前段新生血管消退，可避免誤診為DR患者眼缺血綜合征乃至進一步錯誤治療。
眼底影像技術的發展極大提升了對眼底病性質的認識水平，而“無創”的人文關懷理念則貫穿了本屆會議。如何利用好手中的工具，為患者選擇恰當的檢查又不至于增添其就醫負擔，是未來每一位眼科醫生都需要權衡的一個問題。
4 激光、藥物和手術治療
DME的治療可分3大類：激光光凝、藥物治療和玻璃體手術治療，三者各有其適應證和優缺點。應在了解各種療法的作用機制的基礎上、結合個體化差異制定合理的治療方案。
4.1 激光光凝
如今抗VEGF藥物大行其道，傳統的激光光凝是否還有用武之地？英國牛津大學的Victor Chong教授為激光光凝作了定位。他從RESTORE試驗入手，指出當患者黃斑只是輕度水腫時，抗VEGF并不優于激光光凝，在多數患者的隨訪治療中，激光仍非常必要。而當基線視力較好時，傳統激光光凝療效不佳。他建議改用多點數、微脈沖激光以減少視網膜損傷和可見的瘢痕，能較好地保存視力，改善視覺敏感度。在回顧READ-2研究后發現，當抗VEGF的注射次數較多時，如2年內11、12次，同時使用激光光凝并不能減少注射次數。但READ-2研究3期結果顯示，從長遠來看，抗VEGF的療效還是好于激光光凝治療。總體來說，激光光凝治療適合于病情較輕DME患者，改良后的多點、微脈沖激光在一定程度上能彌補傳統激光光凝治療的缺陷。
尚慶麗教授綜合對比微脈沖激光、傳統連續波單點激光和多點掃描激光治療DME的結果，顯示3種形式的激光治療DME均能有效降低黃斑中心厚度，減輕水腫程度；但僅有微脈沖激光可同時改善患者視功能。
吳培培教授比較了532 nm閾值下和(或)上黃斑區視網膜格柵樣激光光凝治療DME后最佳矯正視力和黃斑區視網膜厚度的改變，兩者均有助于減輕DME，提高視力且兩組之間視力變化差異無統計學意義。
4.2 手術
當水腫經激光光凝治療后持續不消退、黃斑區存在玻璃體后皮質牽拉或存在大量硬性滲出時，玻璃體切割和剝除內界膜能有效解除玻璃體及纖維牽引，清除玻璃體腔內各種生長因子、炎癥因子及炎癥細胞。日本Shiraga教授設計了一項適合于彌散性DME的一種新手術方式。在常規玻璃體切割手術完成后，用38G針頭向黃斑區視網膜下間隙推注50～100μl的平衡液，人為制造黃斑區視網膜淺脫離，再行氣液交換，手術后1 d內囑患者嚴格執行面向下體位。20例患者22只眼預后表明，該手術方式緩解黃斑水腫和改善視力效果較好，但仍需更大樣本量的數據支持。考慮到操作上的難度，如注射位置的選取、手術后患者的依從性，以及潛在的危險性，此手術方式是否值得推廣還有待商榷。
DME手術后為常見并發癥為玻璃體再積血、新生血管青光眼、視網膜脫離及水腫復發。目前越來越多的輔助治療運用到玻璃體視網膜手術中。宋宗明教授認為手術前抗VEGF藥物注射，手術中規范化視網膜激光光凝，能夠有效預防手術后新生血管青光眼和玻璃體再積血。
對PDR并發DME患者行玻璃體切割手術時，常由于嚴重纖維血管組織增生導致手術中出血，顏華教授發現曲安奈德懸浮顆粒可吸附紅細胞，促使血小板和纖維蛋白原增加，以減少手術中出血；還可減輕手術后炎癥反應及黃斑水腫的發生。
馬進教授和呂林教授分析手術后黃斑下重水殘留的成因，并判斷合理有效治療的時機和意義。結果表明，對手術后黃斑下重水殘留需要給予重視，早期再手術是恢復視功能的積極手段。
4.3 藥物
約翰·霍普金斯大學Neil Bressler教授根據多中心臨床試驗數據，分析了aflibercept(eylea，阿柏西普)，bevacizumab和ranibizumab的療效和安全性。他指出3種藥物對DME導致的視力損害均有效，但有效性與基線視力相關。當基線視力受損輕微時，3種藥物治療效果相似；若基線視力受損嚴重，則阿柏西普對視力提高效果最顯著。本結果于上月發表在《新英格蘭醫學雜志》上，我們期待后續結果。抗VEGF治療誘發視網膜地圖樣萎縮(GA)引起了學術界熱議，對此Bressler教授推測，GA的發生與抗VEGF治療之間可能只是相關，無因果關系。目前尚無DME患者行抗VEGF治療導致地圖樣萎縮的病例，但應引起足夠重視。DME治療需長期用藥，不能忽視藥物的副作用。同時，許迅教授提出要警惕注射后眼內炎的發生。規范玻璃體腔注射操作流程可減少感染性眼內炎；而如果臨床考慮為感染性眼內炎，細菌學檢查必須在抗生素應用之前進行。
大會主席黎曉新教授強調，如今抗VEGF制劑已開始進入到早產兒視網膜病變、Coats病等諸多眼底病治療領域，但臨床醫師用藥時務必嚴格掌握適應證和時效性。
希望本屆會議能有助于廣大眼科醫師加深抗VEGF治療的認識，對DME患者類型、預后進行個體化分析，重視地圖樣萎縮、眼內炎、過度纖維化等可能的并發癥。
第十六屆全國眼底病學術會議于2015年3月5～7日在上海世博中心召開，會議旨在提供平臺以交流探討眼底病臨床和基礎研究進展，推動眼底病事業的發展。會議內容豐富，涉及廣泛，代表了諸多領域的國際發展現狀和趨勢。現將糖尿病黃斑水腫(DME)相關會議內容概述如下。
1 流行病學研究，以社區為基礎開展糖尿病視網膜病變(DR)防治
DR已是發達地區的主要致盲性眼病。2010年在《新英格蘭醫學雜志》發表的關于我國糖尿病患病率調查結果顯示，我國20歲以上人群中男性和女性糖尿病患病率分別為10.6%和8.8%，總體患病率達9.7%，患者數量約1億人，居全球第一位。截至2013年底，并發DR的患者數已達到3400萬人；根據近年在北京、邯鄲及上海三地獲得的統計資料，DR在社區糖尿病患病人群中的患病率均超過25.0%。目前全世界范圍內糖尿病患者數量仍在不斷增加，預計在2030年，全世界將會有5億人患有糖尿病，可以預見在未來的數十年內，DME作為一個不加以控制即導致5%～7%的糖尿病患者最終失明的嚴重并發癥，在尚未完全明確其發病機制和獲得有效治愈方法的情況下，極有可能上升為我國工作人群的首要致盲病因，這無疑是一項沉重的公共衛生負擔。
然而盡管DR導致的失明屬于“難治盲”，但其促進發展的危險因素明確，將近90%的患者可以通過早期發現和干預來防止最終視力喪失的發生。國內外研究結論一致顯示，進行DR社區篩查及后續的治療費用比未篩查情況下的后續治療費用要低得多，整體防治的一線工作應在基層醫院得以完成，實現早發現、早干預、早治療。許迅、鄒海東教授早在二十年前便聯合上海市北新涇社區衛生服務中心，以北新涇社區居民為對象開展相關防治研究。通過定期篩查、設立社區糖尿病居民健康檔案、網絡和眼底照相遠程讀片系統等手段創建了國內首個社區防盲模式，由北新涇社區衛生中心完成健康教育和篩查建檔；上海市第一人民醫院進行圖像分析，提供處理方案和治療。基線調查時北新涇社區糖尿病患病居民中，DR患病率為27.3%；經3年干預，相比對照組，干預組致盲率降低54.1%，成本效益顯著。這預示著北新涇社區的成功案例盡管在全國范圍內推廣條件尚不成熟，但相比傳統由眼科專科醫師進行的DR篩查，以社區為核心、成立區域性醫療協作體的“篩查-轉診-復診-隨訪”管理模式，才是針對我國龐大糖尿病患者人群實現DR一、二、三級預防的大勢所趨，這既需要遠程信息化建設的進一步完善，更加要求基層醫務人員具備早期篩查、診斷的能力，而防盲致盲的重任，將落實到每一位眼科工作者肩上。
2 基礎研究
充分認識DME的發病機制對合理選擇DME的治療方法和時機十分必要。目前DME的發病機制被認為與血管內皮生長因子(VEGF)誘導血視網膜內、外屏障破壞，血管通透性增加，液體滲出蓄積于黃斑部位相關。唐仕波教授提出，在DME的發生發展中，VEGF不是唯一因素。他以免疫組織化學方法觀察到早期糖尿病大鼠模型的視網膜血管中有大量CD34+白細胞黏附，相比正常對照組，糖尿病組的血管內皮上可見細胞間黏附分子-1(ICAM-1)大量表達，其誘導白細胞與視網膜毛細血管內皮黏附，導致毛細血管阻塞、內皮損傷和滲漏，促進DME進展，證實免疫炎癥因素在DME的發病機制中有不可忽視的作用。通過眼內注射藥物來開閉視網膜Müller細胞上與水分轉運密切相關的鉀離子通道對大鼠視網膜厚度有顯著影響，注射鉀離子通道阻滯劑組的視網膜厚度為(250.75±8.81)μm，同時能觀察到視網膜血管有染料滲漏；而注射激活劑組厚度則為(217.80±6.26)μm，相比正常對照組(230.96±5.20)μm略有降低。上調視網膜Müller細胞鉀離子通道蛋白的表達，增強組織間的水分轉運，可能為DME治療提供一條新的途徑。
姜燕榮教授通過檢測非增生型DR與增生型DR(PDR)合并DME患者房水中的細胞因子濃度及其在玻璃體腔注射bevacizumab前后的變化，進一步從細胞因子水平分析DME的發病機制。結果顯示, 不同病程DME患者房水中白細胞介素(IL)-6、IL-8、IL-1β、轉化生長因子(TGF)-β、血清淀粉樣蛋白A(SAA)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)和VEGF均有高表達，PDR期DME患者較非PDR期眼內IL-1β與bFGF表達更高；在行眼內注射bevacizumab治療后，DME患者房水VEGF水平下調可持續6個月，注藥后短期內出現炎癥因子一過性增高，但長期來看細胞因子IL-6、單核細胞趨化蛋白-1、SAA、TGF-β、bFGF、肝細胞生長因子等的水平均無顯著改變。抗VEGF聯合抗炎治療可尋找新的治療靶點、降低潛在風險。
梁小玲教授從高糖誘導人視網膜微血管內皮細胞(HRMECs)和鏈脲佐菌素誘導糖尿病大鼠模型中分別觀察脯氨酸羥化酶2(PHD2)在血視網膜屏障破壞中起到的作用。PHD2已證實可降解缺氧誘導因子-1α(HIF-1α)，HIF-1α會促使VEGF生成導致血視網膜屏障破壞、新生血管形成及視網膜細胞凋亡等病理變化；故而理論上PHD2具有視網膜保護作用。從HRMECs的體外實驗中可知，相比未處理組和用PHD2抑制劑DMOG處理組，經PHD2激動劑R59949處理過經高糖誘導的HRMECs后，其旁通透性降低、原有的屏障功能障礙得到緩解；HIF-1α和VEGF表達水平分別下降75%和35%(P＜0.05)，緊密連接蛋白Occludin和ZO-1表達增加且間斷分布情況減少(P＜0.01)，而抑制PHD2組的內皮屏障功能障礙則顯著加重(P＜0.01)。在動物實驗的結果中，與正常對照組和不經處理的糖尿病大鼠模型組相比，DMOG處理組HIF-1α、VEGF的表達水平分別增加了140%、700%(P＜0.01)和15%、20%(P＜0.05)。說明應用R59949激活PHD2能調控HIF-1α-VEGF信號通路, 阻止血視網膜屏障破壞。
3 影像學方法和臨床診斷
雖然大多數的眼部疾病都會涉及代謝變化，但視網膜代謝的影像診斷直到近年才被關注。冰島大學Einar Stefánsson教授和董艷敏教授正致力于研究視網膜血氧飽和度檢測對DR的早期診斷價值這一前沿課題。
視網膜血氧定量法是針對視網膜氧飽和度的一種無創性診斷方法。DR是由于缺血缺氧誘導VEGF，進而導致水腫和新生血管形成。Einar Stefánsson教授研發的儀器可對眼底進行成像并使用分光譜光度測量進行分析，計算視網膜血管內血紅蛋白的氧飽和度呈現在眼底圖上。DR患者的視網膜氧飽和度變化與正常個體間差異顯著，能夠提示缺血性病變的程度。董艷敏教授則進一步論證，熒光素眼底血管造影(FFA)相對正常的輕度患者已出現視網膜血氧飽和度升高，與PDR患者氧飽和度和FFA平行改變形成鮮明對比，說明早期視網膜功能改變發生在FFA出現異常之前。血氧飽和度檢查是視網膜影像檢查的一個新維度，可將其納入早期DR診療常規。
眼底血管成像和眼底冠狀面無創影像檢查同樣是近來興起的光相干斷層掃描(OCT)成像新技術，包括En Face OCT圖像與分離譜振幅去相關血管成像(SSADA)。En Face OCT可從視網膜色素上皮Reference層面通過信號強度改變顯示出脈絡膜血管輪的變化；而SSADA更能真實反映血流改變，它不僅能從脈絡膜層面清楚顯示與吲哚青綠血管造影(ICGA)相一致的脈絡膜血管形態，還可顯示出眼底血管造影不能很好表現的微小病灶。相信隨著技術的不斷精細化，OCT血管成像將一定程度地取代FFA和ICGA，在以DR為代表的眼底血管疾病的診斷中發揮作用。
眼底冠狀面無創影像原理是將不同波長的共焦激光或LED光同時掃描視網膜不同層次(即冠狀面)，根據不同波長光對于視網膜組織的穿透力不同，顯示以往不認識的微小視網膜、脈絡膜結構改變，并且在不使用造影劑的情況下顯示眼底血管影像，能夠發現部分眼底彩色照相無法準確提供的病變信息，適用于分析涉及光感受器橢圓體帶的病變。
田敏教授觀察了DR患者全視野視網膜電圖(ERG)和視網膜中央動脈(CRA)彩色多普勒超聲的變化，發現ERG中的振蕩電位Ops可作為評價DR病情的指標，其中潛伏期的變化最為敏感，其次為振幅；聯合檢測CRA的血流動力學變化與全視野ERG，可以作為監測DR病情進展和療效評估的敏感指標。程湧教授匯報了頸動脈虹吸段血液流速的降低是發生眼前段新生血管高危因素的研究結果。經顱多普勒超聲監測技術有助于評估頸動脈虹吸段血液流速和發生眼前段新生血管的風險。改善頸動脈虹吸段血液流速使眼前段新生血管消退，可避免誤診為DR患者眼缺血綜合征乃至進一步錯誤治療。
眼底影像技術的發展極大提升了對眼底病性質的認識水平，而“無創”的人文關懷理念則貫穿了本屆會議。如何利用好手中的工具，為患者選擇恰當的檢查又不至于增添其就醫負擔，是未來每一位眼科醫生都需要權衡的一個問題。
4 激光、藥物和手術治療
DME的治療可分3大類：激光光凝、藥物治療和玻璃體手術治療，三者各有其適應證和優缺點。應在了解各種療法的作用機制的基礎上、結合個體化差異制定合理的治療方案。
4.1 激光光凝
如今抗VEGF藥物大行其道，傳統的激光光凝是否還有用武之地？英國牛津大學的Victor Chong教授為激光光凝作了定位。他從RESTORE試驗入手，指出當患者黃斑只是輕度水腫時，抗VEGF并不優于激光光凝，在多數患者的隨訪治療中，激光仍非常必要。而當基線視力較好時，傳統激光光凝療效不佳。他建議改用多點數、微脈沖激光以減少視網膜損傷和可見的瘢痕，能較好地保存視力，改善視覺敏感度。在回顧READ-2研究后發現，當抗VEGF的注射次數較多時，如2年內11、12次，同時使用激光光凝并不能減少注射次數。但READ-2研究3期結果顯示，從長遠來看，抗VEGF的療效還是好于激光光凝治療。總體來說，激光光凝治療適合于病情較輕DME患者，改良后的多點、微脈沖激光在一定程度上能彌補傳統激光光凝治療的缺陷。
尚慶麗教授綜合對比微脈沖激光、傳統連續波單點激光和多點掃描激光治療DME的結果，顯示3種形式的激光治療DME均能有效降低黃斑中心厚度，減輕水腫程度；但僅有微脈沖激光可同時改善患者視功能。
吳培培教授比較了532 nm閾值下和(或)上黃斑區視網膜格柵樣激光光凝治療DME后最佳矯正視力和黃斑區視網膜厚度的改變，兩者均有助于減輕DME，提高視力且兩組之間視力變化差異無統計學意義。
4.2 手術
當水腫經激光光凝治療后持續不消退、黃斑區存在玻璃體后皮質牽拉或存在大量硬性滲出時，玻璃體切割和剝除內界膜能有效解除玻璃體及纖維牽引，清除玻璃體腔內各種生長因子、炎癥因子及炎癥細胞。日本Shiraga教授設計了一項適合于彌散性DME的一種新手術方式。在常規玻璃體切割手術完成后，用38G針頭向黃斑區視網膜下間隙推注50～100μl的平衡液，人為制造黃斑區視網膜淺脫離，再行氣液交換，手術后1 d內囑患者嚴格執行面向下體位。20例患者22只眼預后表明，該手術方式緩解黃斑水腫和改善視力效果較好，但仍需更大樣本量的數據支持。考慮到操作上的難度，如注射位置的選取、手術后患者的依從性，以及潛在的危險性，此手術方式是否值得推廣還有待商榷。
DME手術后為常見并發癥為玻璃體再積血、新生血管青光眼、視網膜脫離及水腫復發。目前越來越多的輔助治療運用到玻璃體視網膜手術中。宋宗明教授認為手術前抗VEGF藥物注射，手術中規范化視網膜激光光凝，能夠有效預防手術后新生血管青光眼和玻璃體再積血。
對PDR并發DME患者行玻璃體切割手術時，常由于嚴重纖維血管組織增生導致手術中出血，顏華教授發現曲安奈德懸浮顆粒可吸附紅細胞，促使血小板和纖維蛋白原增加，以減少手術中出血；還可減輕手術后炎癥反應及黃斑水腫的發生。
馬進教授和呂林教授分析手術后黃斑下重水殘留的成因，并判斷合理有效治療的時機和意義。結果表明，對手術后黃斑下重水殘留需要給予重視，早期再手術是恢復視功能的積極手段。
4.3 藥物
約翰·霍普金斯大學Neil Bressler教授根據多中心臨床試驗數據，分析了aflibercept(eylea，阿柏西普)，bevacizumab和ranibizumab的療效和安全性。他指出3種藥物對DME導致的視力損害均有效，但有效性與基線視力相關。當基線視力受損輕微時，3種藥物治療效果相似；若基線視力受損嚴重，則阿柏西普對視力提高效果最顯著。本結果于上月發表在《新英格蘭醫學雜志》上，我們期待后續結果。抗VEGF治療誘發視網膜地圖樣萎縮(GA)引起了學術界熱議，對此Bressler教授推測，GA的發生與抗VEGF治療之間可能只是相關，無因果關系。目前尚無DME患者行抗VEGF治療導致地圖樣萎縮的病例，但應引起足夠重視。DME治療需長期用藥，不能忽視藥物的副作用。同時，許迅教授提出要警惕注射后眼內炎的發生。規范玻璃體腔注射操作流程可減少感染性眼內炎；而如果臨床考慮為感染性眼內炎，細菌學檢查必須在抗生素應用之前進行。
大會主席黎曉新教授強調，如今抗VEGF制劑已開始進入到早產兒視網膜病變、Coats病等諸多眼底病治療領域，但臨床醫師用藥時務必嚴格掌握適應證和時效性。
希望本屆會議能有助于廣大眼科醫師加深抗VEGF治療的認識，對DME患者類型、預后進行個體化分析，重視地圖樣萎縮、眼內炎、過度纖維化等可能的并發癥。