引用本文： 米蘭黃, 潔蕾, 吳明星, 劉杏. 白內障手術后急性一過性黃斑水腫伴漿液性視網膜脫離12例. 中華眼底病雜志, 2015, 31(2): 180-182. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.02.018 復制
黃斑囊樣水腫是白內障手術后的常見并發癥之一，常發生于手術后4～12周，約80%的有癥狀患者3～12個月后可自行改善[1-3]。其發生可能與手術類型、光毒性、炎癥介質、玻璃體黃斑牽引或手術中并發癥有關[4]。推測其機制主要是手術后房水及前列腺素等玻璃體內炎癥介質的上調，打破了血房水屏障及血視網膜屏障導致血管通透性增加，嗜酸性滲出液聚積在視網膜內核層及外叢狀層形成視網膜囊腔[5, 6]。然而，我們近年遇見一組常規超聲乳化白內障吸出聯合人工晶狀體植入手術后第1天即出現黃斑水腫伴漿液性視網膜脫離并于手術后第7天即基本恢復的患者。所有患眼手術中均不慎注入了高于推薦劑量的頭孢呋辛約2~3 mg，推測其手術后急性黃斑水腫的產生可能與此有關。現將其報道如下。
1 對象和方法
2012年11月至2013年12月在中山大學中山眼科中心行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術且手術后第1天即出現黃斑水腫伴漿液性視網膜脫離的12例患者12只眼納入本研究。患者中，男性4例，女性8例；年齡53～76歲，平均年齡(62.67±8.94)歲。老年性白內障11例11只眼，高度近視并發性白內障1例1只眼。均無明確的眼底病史。
所有患眼手術前均行常規裂隙燈顯微鏡、前置鏡、最佳矯正視力(BCVA)、光相干生物測量儀、角膜內皮細胞計數、眼壓等檢查。BCVA轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。患眼logMAR BCVA 0.06～0.6，平均logMAR BCVA 0.30±0.21；眼軸22.38～28.88 mm，平均眼軸(24.51±2.09) mm。采用愛爾康Inifiniti超聲乳化儀行超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入手術。圍手術期管理以及所有手術操作步驟均按常規進行。只是均在前房內不慎注入了高于推薦劑量的頭孢呋辛約2~3 mg。
手術后第1、7天，對比分析患眼視力、眼壓、眼前后節變化。采用德國Carl Zeiss公司生產的Cirrus光相干斷層掃描(OCT)儀對患眼眼底后極部行黃斑中心凹垂直、水平掃描線(6 mm×6 mm)掃描，人工標定法測量黃斑中心凹神經上皮層厚度(CFT)及中心凹處神經上皮脫離腔的高度，記錄黃斑區玻璃體視網膜交界面的狀態。取垂直、水平方向測量值的平均值。采用SPSS 16.0統計學軟件行統計分析。手術前后BCVA、CFT比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后第1天，患眼logMAR BCVA 0.05～0.6，平均logMAR BCVA為0.20±0.16。眼壓11.50～27.00 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓(16.73±4.02) mmHg。角膜輕度水腫，前房無或極輕微炎癥，人工晶狀體在位，后囊膜完整。眼底可見視盤顏色淡紅、邊界清楚，黃斑中心凹視網膜囊樣水腫，周圍視網膜不同程度水腫伴可疑脫離。OCT檢查發現，所有患眼均出現黃斑區視網膜囊樣水腫，表現為外核層高度水腫伴后極部大范圍神經上皮層漿液性脫離(圖 1)，脫離區域可至上下血管弓外及視盤鼻側視網膜。其中，伴有黃斑區不完全性玻璃體后脫離(PVD)(圖 1A)3只眼。平均CFT為(242.50±67.96)μm，神經上皮脫離腔平均高度為(436.33±134.26)μm。
手術后第7天，患眼視力均明顯提高。logMAR BCVA 0.60～1.0，平均logMAR BCVA 0.78±0.17。手術后第1天與手術后第7天患眼平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=7.689，P＜0.05)。眼壓12.50～18.00 mmHg，平均眼壓(15.63±1.65) mmHg。所有患眼眼前節正常。眼底可見黃斑區視網膜水腫消退。OCT檢查發現，黃斑區視網膜恢復正常中心凹輪廓，視網膜水腫消退，脫離的神經上皮層完全復位。12只眼中，中心凹處光感受器內外節連接(IS/OS)光帶及錐細胞外節尖端線(COST)完整5只眼，中心凹處IS/OS連接光帶或COST不同程度缺失7只眼(圖 2)。伴有黃斑區不完全性PVD的3只眼表現同手術后第1天(圖 2A)。平均CFT為(181.83±22.07)μm，神經上皮脫離腔消失。與手術后第1天比較，患眼平均CFT明顯減小，差異有統計學意義(t=2.980，P=0.013)。
3 討論
本組患眼的圍手術期管理及手術操作均按常規方法進行。患眼手術時間、超聲乳化有效能量均在安全范圍內。雖然手術后第1天有3只眼伴不完全性PVD，但其與無PVD的患眼轉歸相同。表明牽引的持續存在并未影響視網膜水腫的吸收和神經上皮的貼復，患眼黃斑水腫伴漿液性視網膜脫離的發生可能與玻璃體牽引關系不大。本組患眼手術后均未發生低眼壓，也可排除低眼壓性黃斑病變的可能。
第二代頭孢類抗生素頭孢呋辛是經濟有效的手術后眼內炎預防用藥[7]。其眼內組織能耐受劑量為0.1 ml的頭孢呋辛(藥物規格10 mg/ ml)[8, 9]。本組患眼與同期其他接受相同手術者比較，前房內不慎注入了高于推薦劑量的頭孢呋辛約2~3 mg是唯一例外因素，且其手術后的眼底改變及轉歸與文獻報道的視網膜中毒病例高度一致[10-12]。推測本組患眼白內障手術后的急性黃斑水腫伴漿液性視網膜大范圍脫離可能是頭孢呋辛的視網膜毒性反應。此外，我們還發現，患眼黃斑水腫主要位于外核層。說明與視網膜其他層次相比，光感受器對頭孢呋辛可能更敏感。而神經上皮層大范圍漿液性脫離提示伴有廣泛的視網膜外屏障的破壞。本組患眼保守觀察1周左右黃斑水腫自行消退，脫離的視網膜自行貼復。說明頭孢呋辛引起的毒性反應具有一定的自限性。
本研究結果表明，白內障手術中超劑量使用頭孢呋辛可能會引起眼內毒性反應導致黃斑水腫。臨床工作中應更加規范頭孢呋辛的眼內預防性用藥，如不慎使用過量而引起與本報道類似的視網膜毒性反應時建議先保守治療。
黃斑囊樣水腫是白內障手術后的常見并發癥之一，常發生于手術后4～12周，約80%的有癥狀患者3～12個月后可自行改善[1-3]。其發生可能與手術類型、光毒性、炎癥介質、玻璃體黃斑牽引或手術中并發癥有關[4]。推測其機制主要是手術后房水及前列腺素等玻璃體內炎癥介質的上調，打破了血房水屏障及血視網膜屏障導致血管通透性增加，嗜酸性滲出液聚積在視網膜內核層及外叢狀層形成視網膜囊腔[5, 6]。然而，我們近年遇見一組常規超聲乳化白內障吸出聯合人工晶狀體植入手術后第1天即出現黃斑水腫伴漿液性視網膜脫離并于手術后第7天即基本恢復的患者。所有患眼手術中均不慎注入了高于推薦劑量的頭孢呋辛約2~3 mg，推測其手術后急性黃斑水腫的產生可能與此有關。現將其報道如下。
1 對象和方法
2012年11月至2013年12月在中山大學中山眼科中心行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術且手術后第1天即出現黃斑水腫伴漿液性視網膜脫離的12例患者12只眼納入本研究。患者中，男性4例，女性8例；年齡53～76歲，平均年齡(62.67±8.94)歲。老年性白內障11例11只眼，高度近視并發性白內障1例1只眼。均無明確的眼底病史。
所有患眼手術前均行常規裂隙燈顯微鏡、前置鏡、最佳矯正視力(BCVA)、光相干生物測量儀、角膜內皮細胞計數、眼壓等檢查。BCVA轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。患眼logMAR BCVA 0.06～0.6，平均logMAR BCVA 0.30±0.21；眼軸22.38～28.88 mm，平均眼軸(24.51±2.09) mm。采用愛爾康Inifiniti超聲乳化儀行超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入手術。圍手術期管理以及所有手術操作步驟均按常規進行。只是均在前房內不慎注入了高于推薦劑量的頭孢呋辛約2~3 mg。
手術后第1、7天，對比分析患眼視力、眼壓、眼前后節變化。采用德國Carl Zeiss公司生產的Cirrus光相干斷層掃描(OCT)儀對患眼眼底后極部行黃斑中心凹垂直、水平掃描線(6 mm×6 mm)掃描，人工標定法測量黃斑中心凹神經上皮層厚度(CFT)及中心凹處神經上皮脫離腔的高度，記錄黃斑區玻璃體視網膜交界面的狀態。取垂直、水平方向測量值的平均值。采用SPSS 16.0統計學軟件行統計分析。手術前后BCVA、CFT比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后第1天，患眼logMAR BCVA 0.05～0.6，平均logMAR BCVA為0.20±0.16。眼壓11.50～27.00 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓(16.73±4.02) mmHg。角膜輕度水腫，前房無或極輕微炎癥，人工晶狀體在位，后囊膜完整。眼底可見視盤顏色淡紅、邊界清楚，黃斑中心凹視網膜囊樣水腫，周圍視網膜不同程度水腫伴可疑脫離。OCT檢查發現，所有患眼均出現黃斑區視網膜囊樣水腫，表現為外核層高度水腫伴后極部大范圍神經上皮層漿液性脫離(圖 1)，脫離區域可至上下血管弓外及視盤鼻側視網膜。其中，伴有黃斑區不完全性玻璃體后脫離(PVD)(圖 1A)3只眼。平均CFT為(242.50±67.96)μm，神經上皮脫離腔平均高度為(436.33±134.26)μm。
手術后第7天，患眼視力均明顯提高。logMAR BCVA 0.60～1.0，平均logMAR BCVA 0.78±0.17。手術后第1天與手術后第7天患眼平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=7.689，P＜0.05)。眼壓12.50～18.00 mmHg，平均眼壓(15.63±1.65) mmHg。所有患眼眼前節正常。眼底可見黃斑區視網膜水腫消退。OCT檢查發現，黃斑區視網膜恢復正常中心凹輪廓，視網膜水腫消退，脫離的神經上皮層完全復位。12只眼中，中心凹處光感受器內外節連接(IS/OS)光帶及錐細胞外節尖端線(COST)完整5只眼，中心凹處IS/OS連接光帶或COST不同程度缺失7只眼(圖 2)。伴有黃斑區不完全性PVD的3只眼表現同手術后第1天(圖 2A)。平均CFT為(181.83±22.07)μm，神經上皮脫離腔消失。與手術后第1天比較，患眼平均CFT明顯減小，差異有統計學意義(t=2.980，P=0.013)。
3 討論
本組患眼的圍手術期管理及手術操作均按常規方法進行。患眼手術時間、超聲乳化有效能量均在安全范圍內。雖然手術后第1天有3只眼伴不完全性PVD，但其與無PVD的患眼轉歸相同。表明牽引的持續存在并未影響視網膜水腫的吸收和神經上皮的貼復，患眼黃斑水腫伴漿液性視網膜脫離的發生可能與玻璃體牽引關系不大。本組患眼手術后均未發生低眼壓，也可排除低眼壓性黃斑病變的可能。
第二代頭孢類抗生素頭孢呋辛是經濟有效的手術后眼內炎預防用藥[7]。其眼內組織能耐受劑量為0.1 ml的頭孢呋辛(藥物規格10 mg/ ml)[8, 9]。本組患眼與同期其他接受相同手術者比較，前房內不慎注入了高于推薦劑量的頭孢呋辛約2~3 mg是唯一例外因素，且其手術后的眼底改變及轉歸與文獻報道的視網膜中毒病例高度一致[10-12]。推測本組患眼白內障手術后的急性黃斑水腫伴漿液性視網膜大范圍脫離可能是頭孢呋辛的視網膜毒性反應。此外，我們還發現，患眼黃斑水腫主要位于外核層。說明與視網膜其他層次相比，光感受器對頭孢呋辛可能更敏感。而神經上皮層大范圍漿液性脫離提示伴有廣泛的視網膜外屏障的破壞。本組患眼保守觀察1周左右黃斑水腫自行消退，脫離的視網膜自行貼復。說明頭孢呋辛引起的毒性反應具有一定的自限性。
本研究結果表明，白內障手術中超劑量使用頭孢呋辛可能會引起眼內毒性反應導致黃斑水腫。臨床工作中應更加規范頭孢呋辛的眼內預防性用藥，如不慎使用過量而引起與本報道類似的視網膜毒性反應時建議先保守治療。
