引用本文： 張建萍, 馬金瑜, 韋麗芳, 莫海明, 吳凱林. 新生兒眼底出血及其相關影響因素分析. 中華眼底病雜志, 2015, 31(2): 153-156. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.02.011 復制
足月兒出生時雖然血管發育已成熟，但部分足月兒仍會發生眼底出血，其發生率為2.6%～50.0%[1, 2]。為了解普通三甲醫院新生兒眼底出血情況以及可能的相關臨床因素，我們采用第三代廣角數碼兒童視網膜成像系統(RetCamⅢ)對一組常規接產的新生兒進行了眼底檢查，并將其眼底出血情況與相關臨床因素進行了統計分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年3月至2014年6月在柳州市婦幼保健院出生的新生兒9558名納入研究。首次檢查時間均在新生兒出生后0～4 d。詳細記錄受檢新生兒出生體重、有無缺氧窒息、檢查期間有無病理性黃疸及其相關疾病和母親孕期、分娩時情況，產后體重、身高和產后體重指數(BMI)作為臨床觀察指標。根據中國成人超重和肥胖預防控制指南標準[3]，將產后BMI分為正常：18.5≤BMI＜24.0；超重：24.0≤BMI＜28.0；肥胖：BMI≥28.0。
因篩查的樣本量大，從9558名受檢新生兒中選取2012年3～6月出生的連續受檢新生兒736名的臨床資料進行分析。其中，眼底檢查正常者370名(正常組)和眼底出血者366例(異常組)(表 1, 2)。正常組370名受檢新生兒中，出生體重＜2.5 kg者10名，2.5～4.0 kg者358名，＞4.0 kg者2名。母親為經產婦者98名。其中，生產方式為順產者40名，剖宮產者58名。異常組366例患兒中，出生體重＜2.5kg者17例，2.5～4.0 kg者343例，＞4.0b kg者6例。母親為經產婦者100例。其中，生產方式為順產者92例，剖宮產者8例。
表1
受檢新生兒一般資料
表2
受檢新生兒母親一般資料
所有受檢新生兒監護人知情并獲得書面知情同意書。新生兒眼底檢查由具有小兒眼底檢查經驗的同一眼科醫師完成；檢查時新生兒科專業醫師嚴密觀察受檢兒全身情況。檢查前，復方托吡卡胺滴眼液散瞳，每次1～2滴，間隔10 min, 連續3次。新生兒取仰臥位，嬰兒專用開瞼器開瞼，采用RetCamⅢ(美國Clarity公司)進行眼底檢查，逆時針方向依次顳側、上方、鼻側、下方共5個方位，詳細記錄出血部位、范圍和形態。先檢查右眼，再檢查左眼。發現眼底出血的患兒，每2周復查1次，直到出血吸收。參照文獻[4]的標準將眼底出血程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度，出血范圍小、量少，局限于視盤周圍的小點狀、線狀出血；Ⅱ度：出血量稍多，呈斑片狀、火焰狀，最大出血灶面積不超過1個視盤直徑(DD)；Ⅲ度：最大出血灶面積超過1 DD，沿血管走行的火焰狀出血及黃斑出血。
應用SPSS 17.0統計軟件行統計學分析處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。進入統計的連續因素包括雙胎、早產、巨大兒、分娩方式、出生胎位、產鉗助產、吸引器助產、窒息、病理性黃疸、ABO溶血、頭顱血腫、顱內出血、產婦年齡、初產婦、經產婦前次生產方式、急產、第一產程延長、第二產程延長、第三產程延長、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、催產素、孕婦產后BMI值。單因素logistic回歸分析評估相關指標，選擇P＜0.05的指標進行多因素logistic回歸分析，進一步篩選有意義指標。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
9558名新生兒中，眼底出血者2753例，占28.8%。未發現眼底出血者6805名，占71.2%。
2753例眼底出血的患兒中，出血程度Ⅰ度者1137例，占41.3%；Ⅱ度者895例，占32.5%；Ⅲ度者721例，占26.2%。
單因素分析結果顯示，雙胎、分娩方式、出生胎位、窒息、病理性黃疸、頭顱血腫、產婦年齡、催產素、經產婦前次生產方式、孕婦產后BMI值與新生兒眼底出血的發生相關，差異有統計學意義(P＜0.05)；其余因素與新生兒眼底出血的發生無統計學意義(P＞0.05)。
產婦年齡、雙胎、孕婦產后BMI值與新生兒眼底出血呈負相關(表 3)，高齡產婦的新生兒、孕婦產后BMI值高及雙胎的新生兒眼底出血率均較低。新生兒體重、孕婦產后BMI值與眼底出血程度均無相關(F=1.321、0.545，P＞0.05)。
表3
單因素分析結果
多因素logistic回歸分析結果顯示，分娩方式、窒息、病理性黃疸、高齡產婦、經產婦前次生產方式、孕婦產后BMI值是新生兒眼底出血的影響因素(r2=0.146、5.841、1.847、0.071、0.246、1.770，P＜0.05)(表 4)。
表4
多因素logistic回歸分析結果
3 討論
本組新生兒眼底出血發生率為28.8%。較殷納新等[5]、潘建東等[6]、朱文琿等[7]報道的發生率高。其中不同程度眼底出血發生率與朱文琿等[7]報道的不同程度眼底出血發生率大致相符。但較潘建東等[6]報道的眼底Ⅲ度出血發生率低，而Ⅰ度出血比率較高。
本研究結果顯示，分娩方式是眼底出血的影響因素。生產方式為經陰道順產的新生兒眼底出血率明顯高于剖宮產者，與文獻報道結果一致[5-8]。分析其原因，可能與以下因素有關：(1)陰道順產，胎頭受擠壓時間長、牽拉變形、壓力不均，導致靜脈回流受阻，使末梢血管淤血擴張。(2)新生兒頭皮靜脈與顱骨的板障靜脈形成若干導血管與顱內靜脈相通，當產鉗助產胎頭受牽拉變形或急產胎頭壓力突然急劇下降，均易導致眼底出血和顱內出血。(3)胎頭軟組織損傷后釋放的凝血活素進入血循環，使血凝亢進，造成局部血管內凝血，導致新生兒眼底出血[9]。另外有研究認為，分娩或生產過程中血液流變學的改變也可引起新生兒眼底出血[10, 11]。這一理論也解釋了眼底出血與出生體重無關、剖宮產新生兒也可發生眼底出血這類機械性擠壓不能解釋的現象。還有研究報道，第1胎新生兒眼底出血的發生率較第2胎及其以上新生兒更高[12]。但本研究結果顯示，經產婦中新生兒眼底出血率與初產婦中新生兒眼底出血率比較，差異無統計學意義。但是經產婦前次生產方式確是影響新生兒眼底出血的危險因素。在經產婦中，第一次生產是順產的新生兒眼底出血率明顯高于剖宮產，我們分析是經產婦中在第一次生產中是剖宮產的，在第2胎及其以上生產時，均選擇剖宮產，從而降低了新生兒眼底出血的發生率。
本組缺氧窒息新生兒眼底出血的發生率高于無缺氧窒息新生兒，與陳麗娜等[8]、朱文琿等[7]研究結果相同。其原因可能是因為窒息缺氧引起顱內毛細血管內皮細胞間隙增大、通透性增加，腦組織水腫、腦脊液壓力增高，腦脊液滲入視神經鞘，引起視網膜靜脈受壓、視神經鞘腫脹，還可壓迫視網膜脈絡膜吻合支，靜脈回流受阻，從而導致視網膜靜脈高壓與出血。此外，缺氧時視網膜靜脈擴張、血容量增加和血液粘滯度增高可導致視網膜血管擴張或出血。
本組有病理性黃疸的新生兒眼底出血率高于無黃疸和生理性黃疸者。與金貞愛等[13]報道結果相符。我們分析這是因為胎兒出生后紅細胞壓積增高，導致紅細胞破壞增加，膽紅素產生增加，同時由于紅細胞的破壞，使得眼底和顱內更易出血。
與新生兒臨床因素與眼底出血相關外，孕婦情況對新生兒眼底出血也有影響。本研究結果顯示，孕婦產后的BMI值和孕婦年齡與新生兒眼底出血相關。高齡產婦的新生兒眼底出血率遠低于非高齡產婦。與潘建東等[6]的觀察結果不一致。我們分析其原因可是高齡產婦自身合并有較多的并發癥，分娩方式多數為剖宮產，使得新生兒眼底出血的發生率大幅度降低。在研究中我們還發現孕婦孕前BMI值越高，即肥胖程度越重，新生兒眼底出血率反而越低。大量研究表明孕婦肥胖或者孕期體重增加明顯者，妊娠期高血壓和妊娠糖尿病的發生風險增加[14]。由于孕婦體內脂肪過度增加，常導致脂代謝異常和胰島素抵抗，由此引起的血管內皮損傷是引起子癇前期或早發型子癇前期重度的重要原因，從而增加了剖宮產的機率與相關風險，與杜鵑和李潔[15]報道的肥胖孕婦剖宮產率越高一致。故而BMI值越高，剖宮產的機率越大，新生兒出血率反而越低。
足月兒出生時雖然血管發育已成熟，但部分足月兒仍會發生眼底出血，其發生率為2.6%～50.0%[1, 2]。為了解普通三甲醫院新生兒眼底出血情況以及可能的相關臨床因素，我們采用第三代廣角數碼兒童視網膜成像系統(RetCamⅢ)對一組常規接產的新生兒進行了眼底檢查，并將其眼底出血情況與相關臨床因素進行了統計分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年3月至2014年6月在柳州市婦幼保健院出生的新生兒9558名納入研究。首次檢查時間均在新生兒出生后0～4 d。詳細記錄受檢新生兒出生體重、有無缺氧窒息、檢查期間有無病理性黃疸及其相關疾病和母親孕期、分娩時情況，產后體重、身高和產后體重指數(BMI)作為臨床觀察指標。根據中國成人超重和肥胖預防控制指南標準[3]，將產后BMI分為正常：18.5≤BMI＜24.0；超重：24.0≤BMI＜28.0；肥胖：BMI≥28.0。
因篩查的樣本量大，從9558名受檢新生兒中選取2012年3～6月出生的連續受檢新生兒736名的臨床資料進行分析。其中，眼底檢查正常者370名(正常組)和眼底出血者366例(異常組)(表 1, 2)。正常組370名受檢新生兒中，出生體重＜2.5 kg者10名，2.5～4.0 kg者358名，＞4.0 kg者2名。母親為經產婦者98名。其中，生產方式為順產者40名，剖宮產者58名。異常組366例患兒中，出生體重＜2.5kg者17例，2.5～4.0 kg者343例，＞4.0b kg者6例。母親為經產婦者100例。其中，生產方式為順產者92例，剖宮產者8例。
表1
受檢新生兒一般資料
表2
受檢新生兒母親一般資料
所有受檢新生兒監護人知情并獲得書面知情同意書。新生兒眼底檢查由具有小兒眼底檢查經驗的同一眼科醫師完成；檢查時新生兒科專業醫師嚴密觀察受檢兒全身情況。檢查前，復方托吡卡胺滴眼液散瞳，每次1～2滴，間隔10 min, 連續3次。新生兒取仰臥位，嬰兒專用開瞼器開瞼，采用RetCamⅢ(美國Clarity公司)進行眼底檢查，逆時針方向依次顳側、上方、鼻側、下方共5個方位，詳細記錄出血部位、范圍和形態。先檢查右眼，再檢查左眼。發現眼底出血的患兒，每2周復查1次，直到出血吸收。參照文獻[4]的標準將眼底出血程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度，出血范圍小、量少，局限于視盤周圍的小點狀、線狀出血；Ⅱ度：出血量稍多，呈斑片狀、火焰狀，最大出血灶面積不超過1個視盤直徑(DD)；Ⅲ度：最大出血灶面積超過1 DD，沿血管走行的火焰狀出血及黃斑出血。
應用SPSS 17.0統計軟件行統計學分析處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。進入統計的連續因素包括雙胎、早產、巨大兒、分娩方式、出生胎位、產鉗助產、吸引器助產、窒息、病理性黃疸、ABO溶血、頭顱血腫、顱內出血、產婦年齡、初產婦、經產婦前次生產方式、急產、第一產程延長、第二產程延長、第三產程延長、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、催產素、孕婦產后BMI值。單因素logistic回歸分析評估相關指標，選擇P＜0.05的指標進行多因素logistic回歸分析，進一步篩選有意義指標。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
9558名新生兒中，眼底出血者2753例，占28.8%。未發現眼底出血者6805名，占71.2%。
2753例眼底出血的患兒中，出血程度Ⅰ度者1137例，占41.3%；Ⅱ度者895例，占32.5%；Ⅲ度者721例，占26.2%。
單因素分析結果顯示，雙胎、分娩方式、出生胎位、窒息、病理性黃疸、頭顱血腫、產婦年齡、催產素、經產婦前次生產方式、孕婦產后BMI值與新生兒眼底出血的發生相關，差異有統計學意義(P＜0.05)；其余因素與新生兒眼底出血的發生無統計學意義(P＞0.05)。
產婦年齡、雙胎、孕婦產后BMI值與新生兒眼底出血呈負相關(表 3)，高齡產婦的新生兒、孕婦產后BMI值高及雙胎的新生兒眼底出血率均較低。新生兒體重、孕婦產后BMI值與眼底出血程度均無相關(F=1.321、0.545，P＞0.05)。
表3
單因素分析結果
多因素logistic回歸分析結果顯示，分娩方式、窒息、病理性黃疸、高齡產婦、經產婦前次生產方式、孕婦產后BMI值是新生兒眼底出血的影響因素(r2=0.146、5.841、1.847、0.071、0.246、1.770，P＜0.05)(表 4)。
表4
多因素logistic回歸分析結果
3 討論
本組新生兒眼底出血發生率為28.8%。較殷納新等[5]、潘建東等[6]、朱文琿等[7]報道的發生率高。其中不同程度眼底出血發生率與朱文琿等[7]報道的不同程度眼底出血發生率大致相符。但較潘建東等[6]報道的眼底Ⅲ度出血發生率低，而Ⅰ度出血比率較高。
本研究結果顯示，分娩方式是眼底出血的影響因素。生產方式為經陰道順產的新生兒眼底出血率明顯高于剖宮產者，與文獻報道結果一致[5-8]。分析其原因，可能與以下因素有關：(1)陰道順產，胎頭受擠壓時間長、牽拉變形、壓力不均，導致靜脈回流受阻，使末梢血管淤血擴張。(2)新生兒頭皮靜脈與顱骨的板障靜脈形成若干導血管與顱內靜脈相通，當產鉗助產胎頭受牽拉變形或急產胎頭壓力突然急劇下降，均易導致眼底出血和顱內出血。(3)胎頭軟組織損傷后釋放的凝血活素進入血循環，使血凝亢進，造成局部血管內凝血，導致新生兒眼底出血[9]。另外有研究認為，分娩或生產過程中血液流變學的改變也可引起新生兒眼底出血[10, 11]。這一理論也解釋了眼底出血與出生體重無關、剖宮產新生兒也可發生眼底出血這類機械性擠壓不能解釋的現象。還有研究報道，第1胎新生兒眼底出血的發生率較第2胎及其以上新生兒更高[12]。但本研究結果顯示，經產婦中新生兒眼底出血率與初產婦中新生兒眼底出血率比較，差異無統計學意義。但是經產婦前次生產方式確是影響新生兒眼底出血的危險因素。在經產婦中，第一次生產是順產的新生兒眼底出血率明顯高于剖宮產，我們分析是經產婦中在第一次生產中是剖宮產的，在第2胎及其以上生產時，均選擇剖宮產，從而降低了新生兒眼底出血的發生率。
本組缺氧窒息新生兒眼底出血的發生率高于無缺氧窒息新生兒，與陳麗娜等[8]、朱文琿等[7]研究結果相同。其原因可能是因為窒息缺氧引起顱內毛細血管內皮細胞間隙增大、通透性增加，腦組織水腫、腦脊液壓力增高，腦脊液滲入視神經鞘，引起視網膜靜脈受壓、視神經鞘腫脹，還可壓迫視網膜脈絡膜吻合支，靜脈回流受阻，從而導致視網膜靜脈高壓與出血。此外，缺氧時視網膜靜脈擴張、血容量增加和血液粘滯度增高可導致視網膜血管擴張或出血。
本組有病理性黃疸的新生兒眼底出血率高于無黃疸和生理性黃疸者。與金貞愛等[13]報道結果相符。我們分析這是因為胎兒出生后紅細胞壓積增高，導致紅細胞破壞增加，膽紅素產生增加，同時由于紅細胞的破壞，使得眼底和顱內更易出血。
與新生兒臨床因素與眼底出血相關外，孕婦情況對新生兒眼底出血也有影響。本研究結果顯示，孕婦產后的BMI值和孕婦年齡與新生兒眼底出血相關。高齡產婦的新生兒眼底出血率遠低于非高齡產婦。與潘建東等[6]的觀察結果不一致。我們分析其原因可是高齡產婦自身合并有較多的并發癥，分娩方式多數為剖宮產，使得新生兒眼底出血的發生率大幅度降低。在研究中我們還發現孕婦孕前BMI值越高，即肥胖程度越重，新生兒眼底出血率反而越低。大量研究表明孕婦肥胖或者孕期體重增加明顯者，妊娠期高血壓和妊娠糖尿病的發生風險增加[14]。由于孕婦體內脂肪過度增加，常導致脂代謝異常和胰島素抵抗，由此引起的血管內皮損傷是引起子癇前期或早發型子癇前期重度的重要原因，從而增加了剖宮產的機率與相關風險，與杜鵑和李潔[15]報道的肥胖孕婦剖宮產率越高一致。故而BMI值越高，剖宮產的機率越大，新生兒出血率反而越低。
