引用本文： 王京曄, 汪楓樺, 周彥萍, 余奇, 王衛峻, 劉堃, 孫曉東, 許迅. 糖尿病視網膜病變伴黃斑水腫眼底立體彩色照相單一讀片與綜合讀片結果一致性分析. 中華眼底病雜志, 2015, 31(2): 121-125. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.02.003 復制
根據糖尿病視網膜病變(DR)早期治療研究組(ETDRS)的研究方法[1]，由眼底讀片中心作為第三方評價機構對DR7個視野眼底立體彩色照相檢查結果進行評價是目前國際上DR研究的常規方法[2]。通過眼底讀片中心作為第三方評價機構對DR影像檢查結果進行評價的工作近年國內也已起步[3]。但眼底讀片中心不同讀片方法對讀片結果可信度的影響以及不同觀察指標發現難易程度等對讀片結果質量的影響值得探討。本研究采用上海交通大學眼科研究所讀片中心的眼底立體彩色照相讀片操作流程，對DR伴DME眼底彩色照片單一讀片和綜合讀片的結果進行了分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
讀片所用眼底立體彩色照片來源于上海交通大學眼科研究所讀片中心。所有眼底照相是由通過讀片中心認證的技師和儀器拍攝并通過讀片中心質量檢查，依據圖片清晰度和成像區域，最終選定450套DR伴DME的7個視野眼底立體彩色照片與ETDRS研究所用的標準眼底照片進行比較。
所有參與眼底影像數據采集的操作人員皆通過上海交通大學眼科研究所讀片中心的培訓和認證，其培訓內容包括拍攝照片時使用的設備型號、不同設備參數的設定、眼底影像采集的數量、范圍、時間點以及數據保存及傳輸等。7個標準視野與ETDRS研究采用的視野相同，分別為視盤、黃斑、黃斑顳側、顳上方、顳下方、鼻上方、鼻下方，以視野1～7表示。
在均衡了臨床資質及讀片經驗后，選擇2名資質相當且具有3年以上眼底病專科培訓經驗的眼科醫師為初級讀片師，2名資質相當且具有10年以上眼底病專科經驗的副高級以上醫師為高級讀片師。初高級讀片師各1名搭配組成為一組，根據上海交通大學眼科研究所讀片中心的眼底立體彩色照片讀片操作流程分別對450套DR伴DME眼底立體彩色照片進行獨立讀片。讀片具體分為單一讀片(單一讀片組)和綜合讀片(綜合讀片組)兩種方式進行。單一讀片組讀片師僅對眼底立體彩色照片結果進行分析判定；綜合讀片組讀片師結合熒光素眼底血管造影(FFA)和光相干斷層掃描(OCT)檢查結果對眼底立體彩色照片進行分析判定。均觀察記錄不同視野微動脈瘤(MA)、視網膜內出血(IRH)、硬性滲出(HE)、棉絨斑(CW)、視網膜內微血管異常(IRMA)、視盤新生血管(NVD)、其他區域新生血管(NVE)、視盤纖維增生(FPD)、其他區域纖維增生(FPE)、視網膜前出血(PRH)、玻璃體積血(VH)、視網膜隆起(RE)、黃斑中央視網膜脫離(RDC)、靜脈串珠(VB)、靜脈環(VL)等15項DR眼底病變指標。眼底征象分為7級。其中，Grading 1(G1)無眼底病變征象；Grading 2(G2)眼底病變征象可疑；Grading 3(G3)眼底病變征象比標準照A輕；Grading 4(G4)眼底病變征象與標準照A相同或較重、比標準照B輕；Grading 5(G5)眼底病變征象與標準照B相同或較重、比標準照C輕；Grading 6(G6)眼底病變征象與標準照C相同或較重；Grading 7(G7)不能分類(因DR引發視網膜前出血或VH、視網膜脫離等無法進行眼底讀片)。根據上海交通大學眼科研究所讀片中心眼底立體彩色照相讀片操作流程中的規定，評估各眼底病變征象的視野及分級(表 1)。
表1
各眼底病變征象所評估的視野及分級
通過對比兩組初級讀片師與高級讀片師對各項眼底征象讀片結果的異同，運用加權κ(κw)統計值方法及一致性百分比評價讀片結果的可靠性。κw值在0～1，數值越大表明一致性越高，以Fleiss統計理論為判斷標準[4]，κw≥0.75，一致性極好；0.60≤κw＜0.75，一致性良好；0.40≤κw＜0.60，一致性一般；κw＜0.40，一致性較差。
2 結果
單一讀片組、綜合讀片組的眼底7個視野15項指標讀片結果κw值分別為0.22～1.00、0.28～1.00。
MA：單一讀片組，κw＜0.40者3個視野，0.40≤κw＜0.60者2個視野，0.60≤κw＜0.75者1個視野；綜合讀片組，0.40≤κw＜0.60者1個視野，0.60≤κw＜0.75者5個視野，κw≥0.75者1個視野。
IRH：單一讀片組、綜合讀片組均為0.60≤κw＜0.75者5個視野，κw≥0.75者2個視野。
CW：單一讀片組，0.40≤κw＜0.60者5個視野，0.60≤κw＜0.75者2個視野；綜合讀片組，0.40≤κw＜0.60者1個視野，0.60≤κw＜0.75者6個視野。
NVD：單一讀片組、綜合讀片組視野1κw值分別為κw≤0.40、0.60≤κw＜0.75。
NVE：單一讀片組，κw＜0.40者3個視野，0.40≤κw＜0.60者2個視野，0.60≤κw＜0.75者1個視野，κw≥0.75者1個視野；綜合讀片組，κw＜0.40者2個視野，0.40≤κw＜0.60者1個視野，4個視野為κw≥0.75者4個視野。
FPD：單一讀片組、綜合讀片組視野1κw值分別為0.40≤κw＜0.60、κw≥0.75。
FPE：單一讀片組，0.40≤κw＜0.60者3個視野，0.60≤κw＜0.75者2個視野，κw≥0.75者2個視野；綜合讀片組，0.40≤κw＜0.60者2個視野，κw≥0.75者5個視野。
PRH：單一讀片組，κw＜0.40者1個視野，κw≥0.75者6個視野；綜合讀片組，κw≥0.75者7個視野。
VH：單一讀片組，0.40≤κw＜0.60者3個視野，0.60≤κw＜0.75者2個視野，κw≥0.75者2個視野；綜合讀片組，κw≥0.75者7個視野。
HE：單一讀片組，0.60≤κw＜0.75者3個視野，κw≥0.75者3個視野；綜合讀片組，κw≥0.75者6個視野。
IRMA：單一讀片組，κw＜0.40者1個視野，0.40≤κw＜0.60者5個視野；綜合讀片組，0.40≤κw＜0.60者3個視野，0.60≤κw＜0.75者3個視野。
RE、RDC：單一讀片組、綜合讀片組視野2 κw均為≥0.75。
VB：單一讀片組，κw＜0.40者1個視野，0.40≤κw＜0.60者4個視野；綜合讀片組，κw＜0.40者2個視野，0.40≤κw＜0.60者1個視野，κw≥0.75者1個視野。
VL：單一讀片組，κw＜0.40者2個視野，0.40≤κw＜0.60者2個視野，0.60≤κw＜0.75者1個視野；綜合讀片組，κw0.40≤κw＜0.60者1個視野，κw≥0.75者4個視野。
不同視野兩組讀片結果顯示, MA單一讀片的一致性較差，綜合讀片的一致性一般；IRH單一讀片的一致性良好，綜合讀片的一致性一般；CW單一讀片的一致性一般，綜合讀片的一致性一般；NVD單一讀片的一致性較差，綜合讀片的一致性良好；NVE單一讀片、綜合讀片的一致性均較差；FPD單一讀片的一致性一般，綜合讀片的一致性極好；FPE單一讀片的一致性較差，綜合讀片的一致性一般；PRH單一讀片的一致性較差，綜合讀片的一致性極好；VH單一讀片的一致性一般，綜合讀片的一致性極性；HE單一讀片、綜合讀片的一致性均良好；IRMA單一讀片的一致性較差，綜合讀片的一致性一般；RE單一讀片、綜合讀片的一致性均極好；RDC單一讀片、綜合讀片的一致性均極好；VB單一讀片、綜合讀片的一致性均較差；VL單一讀片的一致性較差，綜合讀片的一致性一般(圖 1～7)。
圖1
視野1~7的兩組讀片結果
3 討論
眼底彩色照相以其簡單、易行、無創成為DR分級的金標準[1]。但是，由于眼底彩色照相拍攝技術的局限，在評判DR的微循環改變時，重復性和一致性受圖像質量和讀片師經驗以及主觀判斷的影響較明顯。ETDRS研究結果顯示，MA、IRMA、VB、VH一致性較低，而HE、FPE一致性較高[1]。本研究中單一讀片結果也發現，綜合7個視野的統計結果，MA、IRMA、NVE、VB相較于其他眼底征象呈現較低的一致性，且這4項皆為與血管異常相關的眼底征象。一項日本非立體眼底照片讀片結果同樣顯示讀片者對于IRMA評價的一致性最低[5]。這可能與眼底彩色照相對屈光間質的清晰程度要求更高，而DR患眼往往合并視網膜出血、纖維增生等其他病變有關。另有研究認為，近一半的MA發生于內網狀層的深部[6]，MA、IRMA位置相對較深，影響了成像。同時，由于眼底彩色照相中，眼底呈現紅色背景，而小血管改變與背景之間的對比度較低，容易被讀片師忽略，也是導致讀片結果一致性較低的原因。與眼底彩色照相比較，FFA可以更加清晰地顯示視網膜微循環狀態，病變表現對比度高，因此有助于提高視網膜循環異常相關的病變檢出率和一致性，例如無灌注區、MA、IRMA、新生血管等。因此，對于這些眼底征象的綜合讀片一致性要高于單一讀片的一致性。
隨著近年眼底影像技術的發展，特別是OCT的出現，為臨床評價眼底病變提供了新的非侵入檢查手段。OCT獲取視網膜橫斷面影像信息，因此對視網膜增厚、黃斑囊樣水腫、漿液性視網膜脫離等眼底病變的敏感性和重復性超過了眼底照相，成為目前黃斑水腫相關治療的重要評價指標。同時，對于CW斑、硬性滲出等具有特異性斷面特征的病變判讀，也能夠提高診斷的敏感性和特異性。因此，綜合OCT的檢查方法，理論上可能有助于提高DR病變評價的準確性和一致性。已有研究結果表明，眼底照片、FFA、OCT等不同檢查結果在DME患眼中具有較強關聯性[2]。本研究采用κw一致性檢驗法對單一眼底彩色照片讀片與結合FFA、OCT結果的綜合讀片結果進行比較，結果顯示，綜合讀片可大幅提高視野1～7的MA讀片一致性，尤其在后極部黃斑區的視野2，由于和FFA以及OCT檢查范圍重合，因此病變評價的重復性和一致性提高。視野2～7中對于HE的綜合讀片一致性都較單一讀片有所提高，可能性的原因為OCT可以對HE進行第三維度的觀察，正如Lammer等[7]研究結果認為其敏感性可能更高。在視野5～7中，CW的綜合讀片一致性提高，高分辨率OCT上的神經纖維層的強反射信號是CW特有表現，可以更好地協助讀片師對其嚴重程度進行評判[8]。盡管視野5～7屬于周邊視野，但是，由于CW斑往往沿神經纖維層分布，血管弓附近多見，往往位于OCT和FFA掃描觀察范圍內，因此一致性較高。IRH的判斷綜合讀片較單一讀片提高的并不明顯，此結果同Munk等[9]的一項研究結果相似。他們認為IRH在OCT上的信號難以與其他的視網膜征象相鑒別，因而在OCT和眼底彩色照片上對IRH的判別一致性不高。另外，IRMA和NVE的區分在眼底彩色照片的讀片評價中一致性較低。1981年，DR研究的一份報告給出了IRMA的臨床定義及2張標準眼底照片[10]，但IRMA與NVE的關系及區別并未詳細說明，直到1991年ETDRS研究才對兩者進行了區分[1]。臨床上認為，IRMA在FFA上無或僅有很少的熒光素滲漏，而NVE有明顯的熒光素滲漏，此為兩者較為可靠的鑒別方法。近期的研究認為，IRMA到NVE的過渡開始與內界膜的外翻且內界膜本身完好，一旦內界膜產生缺口，則NVE會生長到內界膜和玻璃體后界面之間的潛在腔隙之中[11]。因此，該研究認為頻域OCT能更好的觀察IRMA到NVE這一發展過程，因而能更準確的對兩者進行判別。另外，本研究結果發現，視野1的PRH的單一讀片結果相較其他象限一致性較低，原因可能為后極部玻璃體混濁對讀片造成的影響，而綜合讀片可以減少屈光間質混濁所造成的讀片誤差。
通過與ETDRS研究結果比較發現，對眼底影像數據采集人員的統一培訓、儀器的認證以及在評價前對圖片進行質量檢查，是保證數據真實可靠、具有可比性的前提；通過制定讀片中心影像評價標準化流程并對讀片人員統一培訓，制定出一套有效、可靠的評價標準，可提高部分眼底征象讀片的一致性。但對于MA、IRMA、NVE這類眼底照片上較難判斷的眼底征象，還是需要使用綜合讀片法來提高評價的準確性。臨床上遇到懷疑存在MA、IRMA、NVE的DR患眼，建議醫生應同時給予OCT、FFA和眼底照相檢查。
本研究主要不足之處是所有患眼都伴有黃斑水腫且增生型DR的患眼較少，如果可以納入更多不同嚴重程度的患眼，研究結果及分析可能會更加的深入和全面。綜合讀片可以提供更多病變中的特異性改變，減少了讀片師經驗和主觀判斷的偏倚，從而提高評價的一致性。隨著影像技術的發展，綜合評價已經成為趨勢，基于綜合影像評價，是否能夠建立新的DR分級也是未來可以探索的方向。讀片中心作為第三方眼底影像數據評價中心，在探索眼底數據規范采集、標準化評價方法方面還有待開展更多研究。
根據糖尿病視網膜病變(DR)早期治療研究組(ETDRS)的研究方法[1]，由眼底讀片中心作為第三方評價機構對DR7個視野眼底立體彩色照相檢查結果進行評價是目前國際上DR研究的常規方法[2]。通過眼底讀片中心作為第三方評價機構對DR影像檢查結果進行評價的工作近年國內也已起步[3]。但眼底讀片中心不同讀片方法對讀片結果可信度的影響以及不同觀察指標發現難易程度等對讀片結果質量的影響值得探討。本研究采用上海交通大學眼科研究所讀片中心的眼底立體彩色照相讀片操作流程，對DR伴DME眼底彩色照片單一讀片和綜合讀片的結果進行了分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
讀片所用眼底立體彩色照片來源于上海交通大學眼科研究所讀片中心。所有眼底照相是由通過讀片中心認證的技師和儀器拍攝并通過讀片中心質量檢查，依據圖片清晰度和成像區域，最終選定450套DR伴DME的7個視野眼底立體彩色照片與ETDRS研究所用的標準眼底照片進行比較。
所有參與眼底影像數據采集的操作人員皆通過上海交通大學眼科研究所讀片中心的培訓和認證，其培訓內容包括拍攝照片時使用的設備型號、不同設備參數的設定、眼底影像采集的數量、范圍、時間點以及數據保存及傳輸等。7個標準視野與ETDRS研究采用的視野相同，分別為視盤、黃斑、黃斑顳側、顳上方、顳下方、鼻上方、鼻下方，以視野1～7表示。
在均衡了臨床資質及讀片經驗后，選擇2名資質相當且具有3年以上眼底病專科培訓經驗的眼科醫師為初級讀片師，2名資質相當且具有10年以上眼底病專科經驗的副高級以上醫師為高級讀片師。初高級讀片師各1名搭配組成為一組，根據上海交通大學眼科研究所讀片中心的眼底立體彩色照片讀片操作流程分別對450套DR伴DME眼底立體彩色照片進行獨立讀片。讀片具體分為單一讀片(單一讀片組)和綜合讀片(綜合讀片組)兩種方式進行。單一讀片組讀片師僅對眼底立體彩色照片結果進行分析判定；綜合讀片組讀片師結合熒光素眼底血管造影(FFA)和光相干斷層掃描(OCT)檢查結果對眼底立體彩色照片進行分析判定。均觀察記錄不同視野微動脈瘤(MA)、視網膜內出血(IRH)、硬性滲出(HE)、棉絨斑(CW)、視網膜內微血管異常(IRMA)、視盤新生血管(NVD)、其他區域新生血管(NVE)、視盤纖維增生(FPD)、其他區域纖維增生(FPE)、視網膜前出血(PRH)、玻璃體積血(VH)、視網膜隆起(RE)、黃斑中央視網膜脫離(RDC)、靜脈串珠(VB)、靜脈環(VL)等15項DR眼底病變指標。眼底征象分為7級。其中，Grading 1(G1)無眼底病變征象；Grading 2(G2)眼底病變征象可疑；Grading 3(G3)眼底病變征象比標準照A輕；Grading 4(G4)眼底病變征象與標準照A相同或較重、比標準照B輕；Grading 5(G5)眼底病變征象與標準照B相同或較重、比標準照C輕；Grading 6(G6)眼底病變征象與標準照C相同或較重；Grading 7(G7)不能分類(因DR引發視網膜前出血或VH、視網膜脫離等無法進行眼底讀片)。根據上海交通大學眼科研究所讀片中心眼底立體彩色照相讀片操作流程中的規定，評估各眼底病變征象的視野及分級(表 1)。
表1
各眼底病變征象所評估的視野及分級
通過對比兩組初級讀片師與高級讀片師對各項眼底征象讀片結果的異同，運用加權κ(κw)統計值方法及一致性百分比評價讀片結果的可靠性。κw值在0～1，數值越大表明一致性越高，以Fleiss統計理論為判斷標準[4]，κw≥0.75，一致性極好；0.60≤κw＜0.75，一致性良好；0.40≤κw＜0.60，一致性一般；κw＜0.40，一致性較差。
2 結果
單一讀片組、綜合讀片組的眼底7個視野15項指標讀片結果κw值分別為0.22～1.00、0.28～1.00。
MA：單一讀片組，κw＜0.40者3個視野，0.40≤κw＜0.60者2個視野，0.60≤κw＜0.75者1個視野；綜合讀片組，0.40≤κw＜0.60者1個視野，0.60≤κw＜0.75者5個視野，κw≥0.75者1個視野。
IRH：單一讀片組、綜合讀片組均為0.60≤κw＜0.75者5個視野，κw≥0.75者2個視野。
CW：單一讀片組，0.40≤κw＜0.60者5個視野，0.60≤κw＜0.75者2個視野；綜合讀片組，0.40≤κw＜0.60者1個視野，0.60≤κw＜0.75者6個視野。
NVD：單一讀片組、綜合讀片組視野1κw值分別為κw≤0.40、0.60≤κw＜0.75。
NVE：單一讀片組，κw＜0.40者3個視野，0.40≤κw＜0.60者2個視野，0.60≤κw＜0.75者1個視野，κw≥0.75者1個視野；綜合讀片組，κw＜0.40者2個視野，0.40≤κw＜0.60者1個視野，4個視野為κw≥0.75者4個視野。
FPD：單一讀片組、綜合讀片組視野1κw值分別為0.40≤κw＜0.60、κw≥0.75。
FPE：單一讀片組，0.40≤κw＜0.60者3個視野，0.60≤κw＜0.75者2個視野，κw≥0.75者2個視野；綜合讀片組，0.40≤κw＜0.60者2個視野，κw≥0.75者5個視野。
PRH：單一讀片組，κw＜0.40者1個視野，κw≥0.75者6個視野；綜合讀片組，κw≥0.75者7個視野。
VH：單一讀片組，0.40≤κw＜0.60者3個視野，0.60≤κw＜0.75者2個視野，κw≥0.75者2個視野；綜合讀片組，κw≥0.75者7個視野。
HE：單一讀片組，0.60≤κw＜0.75者3個視野，κw≥0.75者3個視野；綜合讀片組，κw≥0.75者6個視野。
IRMA：單一讀片組，κw＜0.40者1個視野，0.40≤κw＜0.60者5個視野；綜合讀片組，0.40≤κw＜0.60者3個視野，0.60≤κw＜0.75者3個視野。
RE、RDC：單一讀片組、綜合讀片組視野2 κw均為≥0.75。
VB：單一讀片組，κw＜0.40者1個視野，0.40≤κw＜0.60者4個視野；綜合讀片組，κw＜0.40者2個視野，0.40≤κw＜0.60者1個視野，κw≥0.75者1個視野。
VL：單一讀片組，κw＜0.40者2個視野，0.40≤κw＜0.60者2個視野，0.60≤κw＜0.75者1個視野；綜合讀片組，κw0.40≤κw＜0.60者1個視野，κw≥0.75者4個視野。
不同視野兩組讀片結果顯示, MA單一讀片的一致性較差，綜合讀片的一致性一般；IRH單一讀片的一致性良好，綜合讀片的一致性一般；CW單一讀片的一致性一般，綜合讀片的一致性一般；NVD單一讀片的一致性較差，綜合讀片的一致性良好；NVE單一讀片、綜合讀片的一致性均較差；FPD單一讀片的一致性一般，綜合讀片的一致性極好；FPE單一讀片的一致性較差，綜合讀片的一致性一般；PRH單一讀片的一致性較差，綜合讀片的一致性極好；VH單一讀片的一致性一般，綜合讀片的一致性極性；HE單一讀片、綜合讀片的一致性均良好；IRMA單一讀片的一致性較差，綜合讀片的一致性一般；RE單一讀片、綜合讀片的一致性均極好；RDC單一讀片、綜合讀片的一致性均極好；VB單一讀片、綜合讀片的一致性均較差；VL單一讀片的一致性較差，綜合讀片的一致性一般(圖 1～7)。
圖1
視野1~7的兩組讀片結果
3 討論
眼底彩色照相以其簡單、易行、無創成為DR分級的金標準[1]。但是，由于眼底彩色照相拍攝技術的局限，在評判DR的微循環改變時，重復性和一致性受圖像質量和讀片師經驗以及主觀判斷的影響較明顯。ETDRS研究結果顯示，MA、IRMA、VB、VH一致性較低，而HE、FPE一致性較高[1]。本研究中單一讀片結果也發現，綜合7個視野的統計結果，MA、IRMA、NVE、VB相較于其他眼底征象呈現較低的一致性，且這4項皆為與血管異常相關的眼底征象。一項日本非立體眼底照片讀片結果同樣顯示讀片者對于IRMA評價的一致性最低[5]。這可能與眼底彩色照相對屈光間質的清晰程度要求更高，而DR患眼往往合并視網膜出血、纖維增生等其他病變有關。另有研究認為，近一半的MA發生于內網狀層的深部[6]，MA、IRMA位置相對較深，影響了成像。同時，由于眼底彩色照相中，眼底呈現紅色背景，而小血管改變與背景之間的對比度較低，容易被讀片師忽略，也是導致讀片結果一致性較低的原因。與眼底彩色照相比較，FFA可以更加清晰地顯示視網膜微循環狀態，病變表現對比度高，因此有助于提高視網膜循環異常相關的病變檢出率和一致性，例如無灌注區、MA、IRMA、新生血管等。因此，對于這些眼底征象的綜合讀片一致性要高于單一讀片的一致性。
隨著近年眼底影像技術的發展，特別是OCT的出現，為臨床評價眼底病變提供了新的非侵入檢查手段。OCT獲取視網膜橫斷面影像信息，因此對視網膜增厚、黃斑囊樣水腫、漿液性視網膜脫離等眼底病變的敏感性和重復性超過了眼底照相，成為目前黃斑水腫相關治療的重要評價指標。同時，對于CW斑、硬性滲出等具有特異性斷面特征的病變判讀，也能夠提高診斷的敏感性和特異性。因此，綜合OCT的檢查方法，理論上可能有助于提高DR病變評價的準確性和一致性。已有研究結果表明，眼底照片、FFA、OCT等不同檢查結果在DME患眼中具有較強關聯性[2]。本研究采用κw一致性檢驗法對單一眼底彩色照片讀片與結合FFA、OCT結果的綜合讀片結果進行比較，結果顯示，綜合讀片可大幅提高視野1～7的MA讀片一致性，尤其在后極部黃斑區的視野2，由于和FFA以及OCT檢查范圍重合，因此病變評價的重復性和一致性提高。視野2～7中對于HE的綜合讀片一致性都較單一讀片有所提高，可能性的原因為OCT可以對HE進行第三維度的觀察，正如Lammer等[7]研究結果認為其敏感性可能更高。在視野5～7中，CW的綜合讀片一致性提高，高分辨率OCT上的神經纖維層的強反射信號是CW特有表現，可以更好地協助讀片師對其嚴重程度進行評判[8]。盡管視野5～7屬于周邊視野，但是，由于CW斑往往沿神經纖維層分布，血管弓附近多見，往往位于OCT和FFA掃描觀察范圍內，因此一致性較高。IRH的判斷綜合讀片較單一讀片提高的并不明顯，此結果同Munk等[9]的一項研究結果相似。他們認為IRH在OCT上的信號難以與其他的視網膜征象相鑒別，因而在OCT和眼底彩色照片上對IRH的判別一致性不高。另外，IRMA和NVE的區分在眼底彩色照片的讀片評價中一致性較低。1981年，DR研究的一份報告給出了IRMA的臨床定義及2張標準眼底照片[10]，但IRMA與NVE的關系及區別并未詳細說明，直到1991年ETDRS研究才對兩者進行了區分[1]。臨床上認為，IRMA在FFA上無或僅有很少的熒光素滲漏，而NVE有明顯的熒光素滲漏，此為兩者較為可靠的鑒別方法。近期的研究認為，IRMA到NVE的過渡開始與內界膜的外翻且內界膜本身完好，一旦內界膜產生缺口，則NVE會生長到內界膜和玻璃體后界面之間的潛在腔隙之中[11]。因此，該研究認為頻域OCT能更好的觀察IRMA到NVE這一發展過程，因而能更準確的對兩者進行判別。另外，本研究結果發現，視野1的PRH的單一讀片結果相較其他象限一致性較低，原因可能為后極部玻璃體混濁對讀片造成的影響，而綜合讀片可以減少屈光間質混濁所造成的讀片誤差。
通過與ETDRS研究結果比較發現，對眼底影像數據采集人員的統一培訓、儀器的認證以及在評價前對圖片進行質量檢查，是保證數據真實可靠、具有可比性的前提；通過制定讀片中心影像評價標準化流程并對讀片人員統一培訓，制定出一套有效、可靠的評價標準，可提高部分眼底征象讀片的一致性。但對于MA、IRMA、NVE這類眼底照片上較難判斷的眼底征象，還是需要使用綜合讀片法來提高評價的準確性。臨床上遇到懷疑存在MA、IRMA、NVE的DR患眼，建議醫生應同時給予OCT、FFA和眼底照相檢查。
本研究主要不足之處是所有患眼都伴有黃斑水腫且增生型DR的患眼較少，如果可以納入更多不同嚴重程度的患眼，研究結果及分析可能會更加的深入和全面。綜合讀片可以提供更多病變中的特異性改變，減少了讀片師經驗和主觀判斷的偏倚，從而提高評價的一致性。隨著影像技術的發展，綜合評價已經成為趨勢，基于綜合影像評價，是否能夠建立新的DR分級也是未來可以探索的方向。讀片中心作為第三方眼底影像數據評價中心，在探索眼底數據規范采集、標準化評價方法方面還有待開展更多研究。
