中國糖尿病視網膜病變(DR)防治指南為中華醫學會眼科學分會眼底病學組組織制定的我國第一部規范DR防治的指導性文件。對DR篩查、轉診、干預、全身管理、患者教育等DR防治路徑、方法進行了明確的界定和說明; DR分期兼顧了我國DR分期標準與國際DR分類的銜接。既符合國情, 也體現了傳承創新和與國際接軌。認真學習理解、大力推廣應用DR防治指南, 將有助于指導科學規范地防治DR, 更好地推動我國DR防治工作的開展。
引用本文： 黎曉新. 學習推廣中國糖尿病視網膜病變防治指南, 科學規范防治糖尿病視網膜病變. 中華眼底病雜志, 2015, 31(2): 117-120. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.02.002 復制
糖尿病(DM)已成為影響全人類公共健康的主要疾病。國際DM聯合會2013年發布的數據顯示，全球已有3.82億DM患者，2035年將會達到5.92億[1]。其中，發展中國家DM患者數量已超過發達國家；80.0%的DM患者生活在欠發達國家和地區。亞洲迅速成為全世界DM集中區。預測的2030年DM患者最多的10個國家中，有5個在亞洲，分別是中國、印度、巴基斯坦、印度尼西亞以及孟加拉共和國[2]。我國1980年時的DM患病率還不足1.0%，但2010年我國DM小組的研究結果顯示，20歲以上人群中，DM發病率為9.7%；DM發病率有地區、城鄉差別以及隨年齡增長而增加的趨勢[3]。以此推算，我國DM患者已超過9200萬，超過印度成為全球DM患者人口最多的國家。
糖尿病視網膜病變(DR)為DM常見的微血管并發癥，是工作年齡人群第一位的致盲性疾病。世界衛生組織根據全球盲的數據，特別對DR、老年性黃斑變性、青光眼、角膜病和屈光不正制定了專門項目，要求對這一類“可避免盲”眼病進行早期篩查。2014年國際眼科理事會制定了全球DR推薦指南。盡管我國已成為全球DM患者人口最多的國家，DR已成為我國近十年的主要致盲性眼底病, 但我國尚無DR篩查處置規范指導DR防治工作。所以，制定中國DR防治指南用以指導全科醫師、眼科專科醫師和眼底病專業醫師防治DR成為當務之急。
1 DR防治指南的制定過程
中華醫學會眼科學分會眼底病學組組織實施了第一部中國DR防治指南制定工作。參考了中國1型DM診治指南、2007年中國2型DM防治指南、中國DR分期標準等2個中國DM相關指南，1個中國DR分期標準以及2008年澳大利亞、2012年加拿大、2012年英國、2013年美國眼科學會眼科臨床指南的DR處置指南，國際眼科理事會2014年發布的DR診療指南和澳大利亞、新加坡聯合發布的DM黃斑水腫指南等6個國際DR指南；還參考了美國DR研究、DR早期治療研究(ETDRS)的有關研究成果。引用參閱參考文獻212篇，其中發表在《中華眼科雜志》、《中華眼底病雜志》等國內核心雜志論文110篇。還包括1年前完成的雷珠單抗治療DR黃斑水腫(DME)多中心、隨機、雙盲、對照研究的數據。參考上述資料，基于我國醫療衛生體系和衛生經濟狀況，提出DR早期篩查監控、轉診建議以及出現視網膜病變后診斷、干預規范的第一稿。第一稿經起草工作委員會成員會審討論修改后發眼底病學組成員函審，在函審意見匯總分析討論基礎上再次修訂，修改稿再次會審最終形成正式文本。
2 DR防治指南的特色淺析
DR防治指南包括了DR篩查、轉診、干預、全身管理、患者教育等方面。其中，干預部分包括了藥物、手術干預以及DR患者合并白內障、青光眼的處理原則。重點內容和特色表現在以下幾個方面。
2.1 細化對DM患者的篩查
DR防治指南提出了DM患者眼病篩查的起始時間、篩查內容和執行醫院。不同的DM類型，開始篩查視網膜病變以及隨診的時間安排也有所不同。1型DM發生在40歲以前，大多為青少年，發病年齡高峰在14歲。美國、加拿大的DR指南推薦在青年期之后診斷DM者應在診斷3~5年后開始篩查眼底[4]，澳大利亞和加拿大的DR指南中提到青春期前診斷的1型DM應在青春期后開始篩查眼底[5, 6]，英國的DR指南建議12歲開始篩查眼底。我國DR患者發病年齡與診斷年齡有時不完全符和，某些患者第一次診斷為DM時可能已出現視網膜病變。故建議青春期前或青春期診斷的1型DM在青春期開始(12歲后)檢查眼底，之后應每年隨診。青春期后發病的患者一旦確診即進行視網膜病變篩查。對于2型DM應在確診時開始篩查眼底，每年隨診1次。對于妊娠DM應在妊娠前或妊娠初期3個月開始篩查眼底。不同條件和資源的醫院可承擔不同的篩查內容，將視力篩查的任務交給社區醫院或基層醫院，充分調動社區醫院或全科醫生參與，減少大醫院或專科醫院看病難的壓力。當患者視力出現損傷，不具備診斷和治療條件的醫院應向有條件的醫院轉診；如果患者得不到確切的眼底檢查，則應轉由眼科醫生和眼底病科醫生進行檢查。
2.2 強調對患者的全身管理
長期有效控制血糖、血壓等因素可阻止視網膜病變的發生和發展。參考近幾年其他學科的Ⅰ級循證證據，提醒在控制血糖時應密切觀察以預防低血糖以及心血管事件風險[7-9]。對于合并心血管疾病的老年患者，血糖控制的標準可以放寬[10]。在有DME的患者中，應避免使用比格列酮。因為有證據提示，比格列酮使用可能增加DME發生率高達2.6倍[11]。有關血壓的控制，列舉了1型DM應用血管緊張素轉化酶抑制劑治療可以顯著降低50.0%的DR進展[12]；DR坎地沙坦臨床試驗3個臨床試驗的整體結果顯示，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對于DR的減少作用是顯著的(P=0.03~0.003)[13]等研究結果。低血壓水平對整體有益，但對于視網膜病變的作用缺少臨床證據。建議血糖、血壓和血脂等指標應在內科醫生管理下控制。
2.3 強調循證治療
當前對合并DME的嚴重非增生期DR和增生早期的增生型DR(PDR)，主要治療方法是激光光凝。依據的證據是1985年至1991年ETDRS結果(Ⅰ級循證證據)[14-21]。證實無DME的DR，黃斑激光光凝比不行激光光凝發展為中度視力喪失的比例高；對合并輕中度非增生型DR(NPDR)患者，3年和5年后推遲黃斑局部激光光凝比即刻黃斑局部激光光凝發展為中度視力喪失的比例高。因此，不合并黃斑水腫的DR不要行全視網膜激光光凝(PRP), 否則作了PRP的比推遲激光光凝更容易進展到中度視力下降。當DME合并輕中度DR，如果進行早期黃斑局部激光光凝可以減少5年內視力嚴重下降的風險。其中，先行黃斑局部激光光凝，推遲PRP，待發生嚴重NPDR時再補行PRP，被認為是降低中等度視力下降(3~5行的視力下降)最有效的戰略布局。如果DME合并嚴重NPDR時，行PRP對比推遲激光光凝可以把5年視力嚴重下降(6行以上視力下降)的風險從6.5%降到3.8%~4.7%[18]。
激光治療的方法推薦改良EDTRS方法，證據來源于多中心隨機對照研究。與1985年ETDRS實施的方法區別在于：激光光斑反應顏色淺灰替代灰色，光斑大小50μm替代原來的50~200μm，直接光凝(focal)所有毛細血管微動脈瘤樣擴張，條柵光凝視網膜增厚的區域和熒光素眼底血管造影(FFA)檢查發現的距中心凹500~3000μm之間的無灌注區。全部治療1次完成。2年觀察期顯示，≥15個字母者占18.0%；≥5個字母者達47.0%。優于玻璃體腔內曲安奈德(TA)1 mg和TA4 mg治療組[22]。激光光凝治療的視力結果和ETDRS結果類似，但由于激光能量下降，視網膜的損傷減輕。
抗血管內皮生長因子(VEGF)和糖皮質激素藥物眼內干預的治療方法出現為DR治療新的里程碑。DR防治指南依據的數據均來自Ⅰ級循證證據[21-23]。特別是有我國國人參與的雷珠單抗治療DME多中心隨機雙盲對照研究臨床試驗。根據已完成并報告的3年治療結果，提示12個月堅持治療可獲得5.9個字母的視力改善，其中17.8%的患者視力改善可達15個字母以上[22]。根據我國城市、城鎮、鄉村醫療保險狀況，介紹了激光光凝和抗VEGF藥物的組合治療，介紹了糖皮質激素的眼內注射治療和玻璃體手術治療。
2.4 指導DM患者的其他眼部合并癥治療
DM患者的主要眼部合并癥之一為白內障。但白內障手術可能會加重手術后DR病情，手術后1年約20.0%~66.6%的患者DR有進展，手術眼DR進展風險高于非手術眼[24-28]。DR防治指南對DM合并白內障患者制定了相應的處置指南。強調白內障手術前對眼底的評估，區分有無視網膜病變和確定視網膜病變的分期。手術同樣會加重黃斑水腫，DR嚴重程度和血糖水平都可影響手術后黃斑水腫的進展。對手術前已存在的黃斑水腫盡可能先控制，也可以考慮在白內障手術同時治療黃斑水腫。
虹膜紅變和新生血管性青光眼是DM患者另一主要眼部合并癥。DR防治指南明確指出PRP是虹膜紅變和新生血管性青光眼處置的關鍵性治療，抗VEGF藥物是重要的輔助治療。繼發青光眼時降眼壓是對癥治療。
3 DR的分期說明
我國DR的分期是1985年眼底病學組討論通過的。DR防治指南延續了我國1985年眼底病學組的這一分期，在內容上與國際DR分類相銜接。我國既往這一分期的NPDR的1期為國際DR分類的輕度NPDR，3期為國際DR分類的嚴重NPDR，2期介于二者之間。PDR分為兩種類型，一種以視網膜新生血管為主，也稱紅色花邊型PDR(florid PDR)，對應于我國DR分期的4期；另一種以纖維血管膜或纖維膜為主，也稱膠質增生型PDR(gliotic PDR)，對應我國DR分期的Ⅴ期。Ⅳ期的含義國內外DR分期標準相同。DME分型采用國際DR分類。在Ⅳ期中補充了高危增生型(high risk PDR)。即視盤新生血管＞1/4~1/3個視盤面積(DA)或視網膜新生血管＞1/2 DA，或伴視網膜前出血或玻璃體積血時稱high risk PDR。這樣既可以繼續使用既往國內原有的DR分期，又對接了國際DR分類。
DR防治指南是我國第一部規范DR篩查處置的指導性文件，希望大家認真理解，合理應用，并不斷總結應用經驗。我們將根據循證依據的不斷充實及時修訂完善，希望能夠有效指導DR防治工作，為控制我國DR發生發展服務。
糖尿病(DM)已成為影響全人類公共健康的主要疾病。國際DM聯合會2013年發布的數據顯示，全球已有3.82億DM患者，2035年將會達到5.92億[1]。其中，發展中國家DM患者數量已超過發達國家；80.0%的DM患者生活在欠發達國家和地區。亞洲迅速成為全世界DM集中區。預測的2030年DM患者最多的10個國家中，有5個在亞洲，分別是中國、印度、巴基斯坦、印度尼西亞以及孟加拉共和國[2]。我國1980年時的DM患病率還不足1.0%，但2010年我國DM小組的研究結果顯示，20歲以上人群中，DM發病率為9.7%；DM發病率有地區、城鄉差別以及隨年齡增長而增加的趨勢[3]。以此推算，我國DM患者已超過9200萬，超過印度成為全球DM患者人口最多的國家。
糖尿病視網膜病變(DR)為DM常見的微血管并發癥，是工作年齡人群第一位的致盲性疾病。世界衛生組織根據全球盲的數據，特別對DR、老年性黃斑變性、青光眼、角膜病和屈光不正制定了專門項目，要求對這一類“可避免盲”眼病進行早期篩查。2014年國際眼科理事會制定了全球DR推薦指南。盡管我國已成為全球DM患者人口最多的國家，DR已成為我國近十年的主要致盲性眼底病, 但我國尚無DR篩查處置規范指導DR防治工作。所以，制定中國DR防治指南用以指導全科醫師、眼科專科醫師和眼底病專業醫師防治DR成為當務之急。
1 DR防治指南的制定過程
中華醫學會眼科學分會眼底病學組組織實施了第一部中國DR防治指南制定工作。參考了中國1型DM診治指南、2007年中國2型DM防治指南、中國DR分期標準等2個中國DM相關指南，1個中國DR分期標準以及2008年澳大利亞、2012年加拿大、2012年英國、2013年美國眼科學會眼科臨床指南的DR處置指南，國際眼科理事會2014年發布的DR診療指南和澳大利亞、新加坡聯合發布的DM黃斑水腫指南等6個國際DR指南；還參考了美國DR研究、DR早期治療研究(ETDRS)的有關研究成果。引用參閱參考文獻212篇，其中發表在《中華眼科雜志》、《中華眼底病雜志》等國內核心雜志論文110篇。還包括1年前完成的雷珠單抗治療DR黃斑水腫(DME)多中心、隨機、雙盲、對照研究的數據。參考上述資料，基于我國醫療衛生體系和衛生經濟狀況，提出DR早期篩查監控、轉診建議以及出現視網膜病變后診斷、干預規范的第一稿。第一稿經起草工作委員會成員會審討論修改后發眼底病學組成員函審，在函審意見匯總分析討論基礎上再次修訂，修改稿再次會審最終形成正式文本。
2 DR防治指南的特色淺析
DR防治指南包括了DR篩查、轉診、干預、全身管理、患者教育等方面。其中，干預部分包括了藥物、手術干預以及DR患者合并白內障、青光眼的處理原則。重點內容和特色表現在以下幾個方面。
2.1 細化對DM患者的篩查
DR防治指南提出了DM患者眼病篩查的起始時間、篩查內容和執行醫院。不同的DM類型，開始篩查視網膜病變以及隨診的時間安排也有所不同。1型DM發生在40歲以前，大多為青少年，發病年齡高峰在14歲。美國、加拿大的DR指南推薦在青年期之后診斷DM者應在診斷3~5年后開始篩查眼底[4]，澳大利亞和加拿大的DR指南中提到青春期前診斷的1型DM應在青春期后開始篩查眼底[5, 6]，英國的DR指南建議12歲開始篩查眼底。我國DR患者發病年齡與診斷年齡有時不完全符和，某些患者第一次診斷為DM時可能已出現視網膜病變。故建議青春期前或青春期診斷的1型DM在青春期開始(12歲后)檢查眼底，之后應每年隨診。青春期后發病的患者一旦確診即進行視網膜病變篩查。對于2型DM應在確診時開始篩查眼底，每年隨診1次。對于妊娠DM應在妊娠前或妊娠初期3個月開始篩查眼底。不同條件和資源的醫院可承擔不同的篩查內容，將視力篩查的任務交給社區醫院或基層醫院，充分調動社區醫院或全科醫生參與，減少大醫院或專科醫院看病難的壓力。當患者視力出現損傷，不具備診斷和治療條件的醫院應向有條件的醫院轉診；如果患者得不到確切的眼底檢查，則應轉由眼科醫生和眼底病科醫生進行檢查。
2.2 強調對患者的全身管理
長期有效控制血糖、血壓等因素可阻止視網膜病變的發生和發展。參考近幾年其他學科的Ⅰ級循證證據，提醒在控制血糖時應密切觀察以預防低血糖以及心血管事件風險[7-9]。對于合并心血管疾病的老年患者，血糖控制的標準可以放寬[10]。在有DME的患者中，應避免使用比格列酮。因為有證據提示，比格列酮使用可能增加DME發生率高達2.6倍[11]。有關血壓的控制，列舉了1型DM應用血管緊張素轉化酶抑制劑治療可以顯著降低50.0%的DR進展[12]；DR坎地沙坦臨床試驗3個臨床試驗的整體結果顯示，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對于DR的減少作用是顯著的(P=0.03~0.003)[13]等研究結果。低血壓水平對整體有益，但對于視網膜病變的作用缺少臨床證據。建議血糖、血壓和血脂等指標應在內科醫生管理下控制。
2.3 強調循證治療
當前對合并DME的嚴重非增生期DR和增生早期的增生型DR(PDR)，主要治療方法是激光光凝。依據的證據是1985年至1991年ETDRS結果(Ⅰ級循證證據)[14-21]。證實無DME的DR，黃斑激光光凝比不行激光光凝發展為中度視力喪失的比例高；對合并輕中度非增生型DR(NPDR)患者，3年和5年后推遲黃斑局部激光光凝比即刻黃斑局部激光光凝發展為中度視力喪失的比例高。因此，不合并黃斑水腫的DR不要行全視網膜激光光凝(PRP), 否則作了PRP的比推遲激光光凝更容易進展到中度視力下降。當DME合并輕中度DR，如果進行早期黃斑局部激光光凝可以減少5年內視力嚴重下降的風險。其中，先行黃斑局部激光光凝，推遲PRP，待發生嚴重NPDR時再補行PRP，被認為是降低中等度視力下降(3~5行的視力下降)最有效的戰略布局。如果DME合并嚴重NPDR時，行PRP對比推遲激光光凝可以把5年視力嚴重下降(6行以上視力下降)的風險從6.5%降到3.8%~4.7%[18]。
激光治療的方法推薦改良EDTRS方法，證據來源于多中心隨機對照研究。與1985年ETDRS實施的方法區別在于：激光光斑反應顏色淺灰替代灰色，光斑大小50μm替代原來的50~200μm，直接光凝(focal)所有毛細血管微動脈瘤樣擴張，條柵光凝視網膜增厚的區域和熒光素眼底血管造影(FFA)檢查發現的距中心凹500~3000μm之間的無灌注區。全部治療1次完成。2年觀察期顯示，≥15個字母者占18.0%；≥5個字母者達47.0%。優于玻璃體腔內曲安奈德(TA)1 mg和TA4 mg治療組[22]。激光光凝治療的視力結果和ETDRS結果類似，但由于激光能量下降，視網膜的損傷減輕。
抗血管內皮生長因子(VEGF)和糖皮質激素藥物眼內干預的治療方法出現為DR治療新的里程碑。DR防治指南依據的數據均來自Ⅰ級循證證據[21-23]。特別是有我國國人參與的雷珠單抗治療DME多中心隨機雙盲對照研究臨床試驗。根據已完成并報告的3年治療結果，提示12個月堅持治療可獲得5.9個字母的視力改善，其中17.8%的患者視力改善可達15個字母以上[22]。根據我國城市、城鎮、鄉村醫療保險狀況，介紹了激光光凝和抗VEGF藥物的組合治療，介紹了糖皮質激素的眼內注射治療和玻璃體手術治療。
2.4 指導DM患者的其他眼部合并癥治療
DM患者的主要眼部合并癥之一為白內障。但白內障手術可能會加重手術后DR病情，手術后1年約20.0%~66.6%的患者DR有進展，手術眼DR進展風險高于非手術眼[24-28]。DR防治指南對DM合并白內障患者制定了相應的處置指南。強調白內障手術前對眼底的評估，區分有無視網膜病變和確定視網膜病變的分期。手術同樣會加重黃斑水腫，DR嚴重程度和血糖水平都可影響手術后黃斑水腫的進展。對手術前已存在的黃斑水腫盡可能先控制，也可以考慮在白內障手術同時治療黃斑水腫。
虹膜紅變和新生血管性青光眼是DM患者另一主要眼部合并癥。DR防治指南明確指出PRP是虹膜紅變和新生血管性青光眼處置的關鍵性治療，抗VEGF藥物是重要的輔助治療。繼發青光眼時降眼壓是對癥治療。
3 DR的分期說明
我國DR的分期是1985年眼底病學組討論通過的。DR防治指南延續了我國1985年眼底病學組的這一分期，在內容上與國際DR分類相銜接。我國既往這一分期的NPDR的1期為國際DR分類的輕度NPDR，3期為國際DR分類的嚴重NPDR，2期介于二者之間。PDR分為兩種類型，一種以視網膜新生血管為主，也稱紅色花邊型PDR(florid PDR)，對應于我國DR分期的4期；另一種以纖維血管膜或纖維膜為主，也稱膠質增生型PDR(gliotic PDR)，對應我國DR分期的Ⅴ期。Ⅳ期的含義國內外DR分期標準相同。DME分型采用國際DR分類。在Ⅳ期中補充了高危增生型(high risk PDR)。即視盤新生血管＞1/4~1/3個視盤面積(DA)或視網膜新生血管＞1/2 DA，或伴視網膜前出血或玻璃體積血時稱high risk PDR。這樣既可以繼續使用既往國內原有的DR分期，又對接了國際DR分類。
DR防治指南是我國第一部規范DR篩查處置的指導性文件，希望大家認真理解，合理應用，并不斷總結應用經驗。我們將根據循證依據的不斷充實及時修訂完善，希望能夠有效指導DR防治工作，為控制我國DR發生發展服務。