引用本文： 李志勇, 楊榮, 呂麗娜, 劉靜江, 李云環. 合并眼部其他組織損傷的外傷性黃斑裂孔自發性愈合一例. 中華眼底病雜志, 2015, 31(1): 92-93. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.01.025 復制
患者男，47歲。因左眼被砂輪擊傷、視物不見3 d就診。患者傷后于當地醫院行左眼瞼皮膚撕裂傷清創縫合手術治療。既往身體健康。眼部檢查：右眼大致正常。左眼視力數指/10 cm，眼壓12.23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；上瞼可見皮膚縫合傷口；角膜透明，前房深淺正常，晶狀體輕度混濁。玻璃體下方少量積血，后極部視網膜灰白色水腫，黃斑區可見約1/5視盤直徑(DD)大小的圓形裂孔，顳側視網膜下可見出血(圖 1)。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查顯示，左眼視盤顳上、黃斑區可見斑片狀強熒光，呈倒三角形；下方視網膜可見玻璃體大片絮狀遮蔽熒光；黃斑區可見圓形透見熒光(圖 2)。吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查顯示，與FFA檢查所見的對應區域呈現弱熒光(圖 3)。頻域光相干斷層掃描(OCT)檢查顯示，左眼黃斑區神經上皮組織全層缺失(圖 4)，裂孔最小直徑442μm，最大直徑2939μm，未見黃斑區玻璃體后脫離(PVD)。診斷：左眼外傷性黃斑裂孔、左眼玻璃體積血、左眼視網膜脈絡膜挫傷。給予活血化瘀、營養神經治療。傷后11 d復查，左眼黃斑裂孔閉合，視力0.04。頻域OCT檢查顯示，左眼黃斑裂孔閉合，中心凹神經上皮淺脫離。傷后半年復查，左眼視力0.1，眼壓17.5 mmHg；黃斑區及上方視網膜萎縮變薄，可見色素斑塊。頻域OCT檢查顯示，黃斑裂孔閉合，黃斑中心厚度49μm，光感受器細胞內外節連接(IS/OS)層普遍缺失(圖 5)。
圖1
左眼彩色眼底像。后極部視網膜水腫，黃斑區可見約1/5 DD圓形裂孔??圖 2 左眼FFA像。視盤顳上、黃斑區可見斑片狀強熒光，呈倒三角形；黃斑區可見圓形透見熒光??圖 3 左眼ICGA像。可見與FFA像對應區域呈弱熒光??圖 4 左眼頻域OCT像。可見黃斑區神經上皮組織全層缺失，裂孔最小直徑442μm，最大直徑2939μm ??圖 5 傷后半年頻域OCT像。黃斑裂孔閉合，IS/OS層普遍缺失
討論 ????對于外傷性黃斑裂孔的治療方案目前尚沒有一致意見。大多學者認為，外傷性黃斑裂孔自行閉合率為10％～64％，自行愈合的時間多為傷后2周至4個月；如果裂孔不閉合，可行玻璃體視網膜手術治療[1]。但對于裂孔自發閉合的條件及時間沒有統一認識。有研究表明，年輕、裂孔小、不伴有眼部其他組織嚴重損傷的黃斑裂孔，局部解剖和視覺功能恢復好，自愈率高[1-3]。年輕人組織增生、愈合能力強，可能是其自愈率高的原因。孫吉君和宋宗明[4]認為，直徑大于300μm的外傷性黃斑裂孔難以自發愈合，特別是大于400μm的黃斑裂孔閉合的可能性極小。與之不同，本例患者47歲，黃斑裂孔的最小直徑為442μm，且同時合并眼瞼皮膚撕裂傷、玻璃體積血、視網膜出血和視網膜挫傷，并通過FFA及ICGA檢查證實了其還存在脈絡膜挫傷和缺血；其未經手術治療裂孔自行閉合。這從一定程度上說明合并眼部其他組織損傷的外傷性黃斑裂孔也是可以自發愈合的。這或許能對外傷性黃斑裂孔治療方案的選擇提供一些參考依據。建議臨床針對此類患者，也可以觀察3～4個月，如果裂孔擴大或視力下降，再行玻璃體視網膜手術治療。
外傷性黃斑裂孔閉合后，視功能的恢復與黃斑區IS/OS的恢復情況有關。賀峰等[5]研究發現，特發性黃斑裂孔閉合后，IS/OS被破壞區域未能恢復正常，而是明顯縮小。與此類似，通過頻域OCT檢查我們觀察到，本例患者黃斑裂孔閉合后半年，IS/OS層普遍缺失。考慮與脈絡膜缺血損傷有關。
我們還發現外傷性黃斑裂孔的預后明顯的受其合并癥的影響，有時黃斑裂孔可能為次要因素，所以我們應該注意觀察裂孔及眼部合并癥的發展趨勢[6]。本例患者合并黃斑區視網膜、脈絡膜的挫傷，FFA及ICGA檢查可見黃斑區脈絡膜的低灌注。這預示著病變的后期將會發生視網膜、脈絡膜的萎縮性變化，無論黃斑裂孔愈合與否，其預后的不良是選擇手術的禁忌證。總之，在合并多種眼部其他組織損傷時，外傷性黃斑裂孔仍然可以自愈，其預后與黃斑裂孔的大小、IS/OS恢復程度及眼部合并癥的損傷有關。但更確切的結論還有待更大樣本量的相關研究來證實。
患者男，47歲。因左眼被砂輪擊傷、視物不見3 d就診。患者傷后于當地醫院行左眼瞼皮膚撕裂傷清創縫合手術治療。既往身體健康。眼部檢查：右眼大致正常。左眼視力數指/10 cm，眼壓12.23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；上瞼可見皮膚縫合傷口；角膜透明，前房深淺正常，晶狀體輕度混濁。玻璃體下方少量積血，后極部視網膜灰白色水腫，黃斑區可見約1/5視盤直徑(DD)大小的圓形裂孔，顳側視網膜下可見出血(圖 1)。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查顯示，左眼視盤顳上、黃斑區可見斑片狀強熒光，呈倒三角形；下方視網膜可見玻璃體大片絮狀遮蔽熒光；黃斑區可見圓形透見熒光(圖 2)。吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查顯示，與FFA檢查所見的對應區域呈現弱熒光(圖 3)。頻域光相干斷層掃描(OCT)檢查顯示，左眼黃斑區神經上皮組織全層缺失(圖 4)，裂孔最小直徑442μm，最大直徑2939μm，未見黃斑區玻璃體后脫離(PVD)。診斷：左眼外傷性黃斑裂孔、左眼玻璃體積血、左眼視網膜脈絡膜挫傷。給予活血化瘀、營養神經治療。傷后11 d復查，左眼黃斑裂孔閉合，視力0.04。頻域OCT檢查顯示，左眼黃斑裂孔閉合，中心凹神經上皮淺脫離。傷后半年復查，左眼視力0.1，眼壓17.5 mmHg；黃斑區及上方視網膜萎縮變薄，可見色素斑塊。頻域OCT檢查顯示，黃斑裂孔閉合，黃斑中心厚度49μm，光感受器細胞內外節連接(IS/OS)層普遍缺失(圖 5)。
圖1
左眼彩色眼底像。后極部視網膜水腫，黃斑區可見約1/5 DD圓形裂孔??圖 2 左眼FFA像。視盤顳上、黃斑區可見斑片狀強熒光，呈倒三角形；黃斑區可見圓形透見熒光??圖 3 左眼ICGA像。可見與FFA像對應區域呈弱熒光??圖 4 左眼頻域OCT像。可見黃斑區神經上皮組織全層缺失，裂孔最小直徑442μm，最大直徑2939μm ??圖 5 傷后半年頻域OCT像。黃斑裂孔閉合，IS/OS層普遍缺失
討論 ????對于外傷性黃斑裂孔的治療方案目前尚沒有一致意見。大多學者認為，外傷性黃斑裂孔自行閉合率為10％～64％，自行愈合的時間多為傷后2周至4個月；如果裂孔不閉合，可行玻璃體視網膜手術治療[1]。但對于裂孔自發閉合的條件及時間沒有統一認識。有研究表明，年輕、裂孔小、不伴有眼部其他組織嚴重損傷的黃斑裂孔，局部解剖和視覺功能恢復好，自愈率高[1-3]。年輕人組織增生、愈合能力強，可能是其自愈率高的原因。孫吉君和宋宗明[4]認為，直徑大于300μm的外傷性黃斑裂孔難以自發愈合，特別是大于400μm的黃斑裂孔閉合的可能性極小。與之不同，本例患者47歲，黃斑裂孔的最小直徑為442μm，且同時合并眼瞼皮膚撕裂傷、玻璃體積血、視網膜出血和視網膜挫傷，并通過FFA及ICGA檢查證實了其還存在脈絡膜挫傷和缺血；其未經手術治療裂孔自行閉合。這從一定程度上說明合并眼部其他組織損傷的外傷性黃斑裂孔也是可以自發愈合的。這或許能對外傷性黃斑裂孔治療方案的選擇提供一些參考依據。建議臨床針對此類患者，也可以觀察3～4個月，如果裂孔擴大或視力下降，再行玻璃體視網膜手術治療。
外傷性黃斑裂孔閉合后，視功能的恢復與黃斑區IS/OS的恢復情況有關。賀峰等[5]研究發現，特發性黃斑裂孔閉合后，IS/OS被破壞區域未能恢復正常，而是明顯縮小。與此類似，通過頻域OCT檢查我們觀察到，本例患者黃斑裂孔閉合后半年，IS/OS層普遍缺失。考慮與脈絡膜缺血損傷有關。
我們還發現外傷性黃斑裂孔的預后明顯的受其合并癥的影響，有時黃斑裂孔可能為次要因素，所以我們應該注意觀察裂孔及眼部合并癥的發展趨勢[6]。本例患者合并黃斑區視網膜、脈絡膜的挫傷，FFA及ICGA檢查可見黃斑區脈絡膜的低灌注。這預示著病變的后期將會發生視網膜、脈絡膜的萎縮性變化，無論黃斑裂孔愈合與否，其預后的不良是選擇手術的禁忌證。總之，在合并多種眼部其他組織損傷時，外傷性黃斑裂孔仍然可以自愈，其預后與黃斑裂孔的大小、IS/OS恢復程度及眼部合并癥的損傷有關。但更確切的結論還有待更大樣本量的相關研究來證實。
