引用本文： 張茉莉, 田蓓, 魏文斌. 577 nm激光多點與單點掃描模式全視網膜激光光凝治療非增生期糖尿病視網膜病變療效比較. 中華眼底病雜志, 2015, 31(1): 36-40. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.01.010 復制
傳統激光光凝治療糖尿病視網膜病變(DR)因設備局限，只能采用單點發射或單點連續發射模式，可引起患者視力下降、視野縮小、黃斑水腫等嚴重副作用，所以需要分3~4次完成全視網膜激光光凝(PRP)[1, 2]。577 nm多點掃描激光可以激發真正意義上的純黃色波長激光，而黃激光不被葉黃素吸收，可直接封閉滲漏的微血管瘤[3]。其治療DR，可根據不同的病情程度實施個性化治療，選擇矩陣多點模式、三角弧形多點模式等不同的激光模式；在較低的能量密度下即可形成較好光斑，減少激光副作用，治療后視網膜瘢痕形成少、損傷小。使一次性完成PRP成為可能。為了驗證577 nm激光多點掃描一次完成PRP對DR患者的確切療效，我們對比分析了多點掃描一次完成PRP與單點多次完成PRP治療DR的臨床效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性對照研究。2013年8月至2014年2月在北京同仁醫院眼科門診確診為重度非增生期DR(NPDR)的29例患者46只眼納入本研究。其中，男性15例24只眼，女性14例22只眼；年齡40~66歲，平均年齡(56.38±4.79)歲。均為Ⅱ型糖尿病患者，平均患病時間為(6.00±1.86)年。采用隨機數字表法將患者分為多點掃描組和單點模式組，分別為12例22只眼、17例24只眼。
兩組患眼均行最佳矯正視力(BCVA)檢查以及散瞳后眼底、熒光素眼底血管造影(FFA)、視野、全視野閃光視網膜電圖(F-ERG)和光相干斷層掃描(OCT)檢查。BCVA檢查采用標準對數視力表進行。FFA檢查采用海德堡血管造影儀(德國海德堡公司)進行。視野檢查采用全自動視野計Humphrey740i(德國蔡司公司)在患者精神狀態良好時進行，保持室內明暗程度一致，控制患者瞳孔大小為4 mm，主要評估30°～60°環形范圍內視野平均閾值敏感度的變化。F-ERG檢查采用羅蘭電生理儀(德國羅蘭公司)在屏蔽室內暗適應條件下進行，檢查前充分擴瞳，暗適應30 min后，以體積分數0.5%丙美卡因滴眼液點眼行表面麻醉。F-ERG為角膜接觸鏡電極，參考電極和接地電極分別固定于前額正中和耳垂。采用白色單次閃光，刺激光強度為1260 Lux。觀察其a、b波振幅。OCT檢查采用海德堡OCT儀(德國海德堡公司)進行，檢查患眼平均黃斑中心凹厚度(CMT)。兩組患眼BCVA≥0.1。多點掃描組和單點模式組患眼視野平均閾值敏感度分別為(13.10±5.59)、(14.23±6.45)dB，F-ERG a波振幅分別為(79.61±57.44)、(84.94±43.50)μV，F-ERG b波振幅分別為(261.71±87.17)、(264.21±92.40)μV，CMT分別為(248.58±37.34)、(294±24.56)μm。其臨床表現均符合NPDR和(或)輕度黃斑水腫的診斷標準[3, 4]：任一象限有多于2處視網膜內出血，或大于2個象限靜脈串珠樣改變，或1個象限明顯視網膜微血管異常；遠離黃斑中心的后極部視網膜增厚和硬性滲出。所有患者血糖控制良好，無嚴重影響視功能的眼部疾病，未接受過激光光凝及眼部手術治療。
獲得患者知情同意后，采用法國光太577 nm Supra激光器對其進行PRP[5]治療，由同一醫師完成。治療前眼部表面麻醉，激光光凝范圍從視盤上方、下方及鼻側距視盤1個視盤直徑(DD)處、顳側從顳上下血管弓外和黃斑區顳側2 DD處的視網膜至遠周邊視網膜，同時行黃斑C型光凝聯合黃斑區微動脈瘤封閉。光斑直徑為200μm，中間間隔1個光斑。多點掃描組采用多點掃描模式，曝光時間45~50 ms，每次完成RPR。單點模式組采用單點掃描模式，曝光時間100~300 ms，分3~4次完成PRP，一次完成1個象限，從顳下方象限開始，合并黃斑水腫者先行黃斑區光凝，間隔1周治療1次，每次光凝斑數約300~500個。兩組患眼治療的光凝斑均達到Tso[6]所建議的Ⅲ級光斑即中心為稍濃、外圍兩環形灰暈的光凝斑，光凝斑總數不少于1500~2000個[7]。治療后3、6個月復查FFA，對出現新生血管、激光光凝范圍不足及有玻璃體積血者補充激光光凝治療。記錄兩組的激光能量、光斑數量，并計算激光能量密度。激光能量密度=能量×曝光時間/激光覆蓋面積。
治療后采用與治療前相同的設備和方法檢測兩組患眼的BCVA，視野平均閾值敏感度，F-ERG a、b波振幅及CMT。多點掃描組于治療后1 d，1、2、6、12個月進行相關檢查，單點模式組于首次激光光凝后1 d及全部激光光凝后1、2、6、12個月進行相關檢查。以BCVA提高2行及以上為視力提高，下降2行及以上為視力下降，介于兩者之間為視力不變。視力提高或維持不變為治療有效，反之為治療無效[8]。
采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析，數據以均數±標準差(
2 結果
46只眼中，治療有效38只眼，無效9只眼，總有效率為82.6%。多點掃描組22只眼中，治療有效19只眼，有效率為86.4%；單點模式組24只眼中，治療有效19只眼，有效率為79.2%。兩組治療有效率比較，差異無統計學意義(χ2=0.414，P＞0.05)。
治療后1 d，多點掃描組和單點模式組30°~60°環形范圍內視野平均閾值敏感度均較治療前降低，差異均有統計學意義(F=7.677，P＜0.05)；兩組之間光凝后30°~60°環形范圍內視野平均閾值敏感度比較，差異無統計學意義(F=5.635, P＞0.05)。治療后2、6、12個月，多點掃描組和單點模式組視野平均閾值敏感度提高程度比較，差異無統計學意義(t=1.39、1.44、1.15，P＞0.05)(表 1)。
表1
兩組患眼治療后不同時間點視野平均閾值敏感度比較[(治療后1 d，多點掃描組和單點模式組F-ERG a波振幅較治療前明顯下降，差異均有統計學意義(F=9.891，P＜0.05)；兩組之間F-ERG a波振幅比較，差異無統計學意義(F=3.433，P＞0.05)。治療后2、6、12個月，多點掃描組和單點模式組F-ERG a波振幅提高幅度比較，差異無統計學意義(t=3.939、2.076、3.178，P＞0.05)(表 2)。治療后1 d，多點掃描組和單點模式組F-ERG b波振幅較治療前明顯下降，差異均有統計學意義(F=8.104，P＜0.05)；兩組之間F-ERG b波振幅比較，差異無統計學意義(F=7.556，P＞0.05)。治療后2、6、12個月，多點掃描組和單點模式組F-ERG b波振幅提高幅度比較，差異無統計學意義(t=3.211、2.406、5.201，P＞0.05)(表 3)。
表2
兩組患眼治療后不同時間點F-ERG a波振幅比較[(
表3
兩組患眼治療后不同時間點F-ERG b波振幅比較[(末次隨訪時，多點掃描組和單點模式組平均CMT分別為(256±11.24)、(279±36.78)μm；與治療前比較，差異均無統計學意義(t=0.42、0.47，P＞0.05)。
多點掃描組激光能量250～800 mW，平均能量(537.50±64.69)mW；單點模式組激光能量170～500 mW，平均能量(339.09±132.09)mW。兩組激光能量比較，差異有統計學意義(t=6.900，P＜0.05)。多點掃描組和單點模式組總光斑數量、能量密度均符合正態分布和方差齊性。多點掃描組和單點模式組的平均光斑數分別為(1934.32±426.38)、(2061.42±375.49)個；兩組光斑數量比較，差異無統計學意義(t=1.330，P＞0.05)。多點掃描組和單點模式組的能量密度分別為(0.35±0.12)、(1.95±0.86)mW·ms/μm2；兩組能量密度比較，差異有統計學意義(t=2.830，P＜0.05)。
治療后6個月復查FFA檢查，兩組患眼均未出現新生血管以及明顯的無灌注區。
3 討論
傳統激光器所發射的激光均為單點激光，脈沖能量大，靶組織吸收后，產生短時高溫效應，熱量通過縱向和橫向方式向周邊組織傳導，造成脈絡膜和視網膜的凝固性壞死，在視網膜上產生的激光凝固斑隨著時間的延長而擴張，形成的損傷也隨之擴大[9]。常導致黃斑水腫、脈絡膜新生血管、黃斑下纖維增生以及視力下降和視野縮小等嚴重副作用。為了減少并發癥的產生，需要分3～4次完成PRP。許多患者在等待再次激光光凝治療期間出現了疾病的快速進展，甚至玻璃體積血無法完成PRP治療。多點掃描激光模式可以發射出一串預先設定好點數、形狀的激光短脈沖序列，可快速完成PRP。而且曝光時間可縮短至50 ms以下，能減少激光過程中的疼痛反應[10]，以及更好地控制激光熱效應的傳導范圍，把熱量向周圍結構的彌散限制到最小，僅限于視網膜色素上皮層和光感受器層，減少了光斑直徑的擴大[11, 12]，使相應的激光光斑的能量密度較傳統激光光凝明顯降低[13]，最大限度地減少了對視網膜神經纖維層的損傷[12]。Mahiul等[14]研究發現，多點掃描模式治療黃斑水腫可獲得63%~89%的成功率，光凝后無明顯黃斑區血管滲漏、視網膜內出血和視網膜下出血。Velez-Montoya等[15]對1301例患者行多點掃描模式激光治療，發現視網膜出血者僅占1.30%，脈絡膜脫離占0.15%，滲出性視網膜脫離占0.07%。Muqit等[16]研究發現，多點掃描模式一次完成PRP較單點多次完成PRP耗時明顯下降，副作用未明顯增加。
本研究結果顯示，多點掃描組和單點模式組治療有效率分別為86.4%、79.2%，兩組間治療有效率的差異并不明顯。但當患眼視網膜上形成Ⅲ級光斑時，多點掃描組的激光能量較單點模式組高，能量密度較單點模式組低。提示多點掃描模式PRP治療DR時，視網膜的平均能量較低，符合低強度光凝的概念。有研究表明，視網膜新生血管的消退情況與總的光斑數量有明顯的關聯，更確切地講是與光凝面積相關[10]。盡管多點掃描組與單點模式組之間的光斑數沒有明顯差異，但仍能看出多點掃描組的光斑排列均勻，減少了無效光斑，不會出現傳統激光5~7 d光斑痕跡消失不宜定位的現象[17]；從而相對減少光斑的總數量，增加了有效光斑的面積。在治療后6個月，我們應用FFA檢查發現所有患者均未出現新生血管和明顯的無灌注區。這也印證了多點掃描模式在增加有效光斑面積的同時還能相應減少光斑數量。
本研究結果顯示，多點掃描組與單點模式組治療后1 d的30°～60°環形范圍內視野平均閾值敏感度較治療前明顯降低。說明激光損害是存在的。而治療后2、6、12個月，兩組之間視野平均閾值敏感度的提高程度無明顯差異。說明多點掃描模式和單點模式對患眼造成的激光損害程度是一致的，兩組患眼治療后的視功能恢復也無明顯不同。我們還發現，與視野平均閾值敏感度結果類似，治療后1 d兩組患眼F-ERG a、b波振幅均較治療前明顯下降。這也證明了激光損害的存在。治療后2、6、12個月，兩組患眼F-ERG a、b波振幅提高幅度均無明顯差異。說明多點掃描模式和單點模式對患眼視網膜光感受器細胞、內核層的損傷及損傷修復情況無明顯影響。
本研究結果表明，577 nm激光多點掃描一次完成PRP治療重度NPDR與單點模式多次完成RPR比較，可以達到相同的治療效果，激光副作用未明顯增加。而多點掃描模式耗時少，可增加患者的依從性；視網膜能量密度低，激光損傷較小。但由于本研究樣本量較小，患者病種單一，有關多點掃描模式的預后是否優于單點掃描模式，還有待更大范圍及更長時間的雙盲、隨機、多中心臨床試驗加以驗證。
傳統激光光凝治療糖尿病視網膜病變(DR)因設備局限，只能采用單點發射或單點連續發射模式，可引起患者視力下降、視野縮小、黃斑水腫等嚴重副作用，所以需要分3~4次完成全視網膜激光光凝(PRP)[1, 2]。577 nm多點掃描激光可以激發真正意義上的純黃色波長激光，而黃激光不被葉黃素吸收，可直接封閉滲漏的微血管瘤[3]。其治療DR，可根據不同的病情程度實施個性化治療，選擇矩陣多點模式、三角弧形多點模式等不同的激光模式；在較低的能量密度下即可形成較好光斑，減少激光副作用，治療后視網膜瘢痕形成少、損傷小。使一次性完成PRP成為可能。為了驗證577 nm激光多點掃描一次完成PRP對DR患者的確切療效，我們對比分析了多點掃描一次完成PRP與單點多次完成PRP治療DR的臨床效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性對照研究。2013年8月至2014年2月在北京同仁醫院眼科門診確診為重度非增生期DR(NPDR)的29例患者46只眼納入本研究。其中，男性15例24只眼，女性14例22只眼；年齡40~66歲，平均年齡(56.38±4.79)歲。均為Ⅱ型糖尿病患者，平均患病時間為(6.00±1.86)年。采用隨機數字表法將患者分為多點掃描組和單點模式組，分別為12例22只眼、17例24只眼。
兩組患眼均行最佳矯正視力(BCVA)檢查以及散瞳后眼底、熒光素眼底血管造影(FFA)、視野、全視野閃光視網膜電圖(F-ERG)和光相干斷層掃描(OCT)檢查。BCVA檢查采用標準對數視力表進行。FFA檢查采用海德堡血管造影儀(德國海德堡公司)進行。視野檢查采用全自動視野計Humphrey740i(德國蔡司公司)在患者精神狀態良好時進行，保持室內明暗程度一致，控制患者瞳孔大小為4 mm，主要評估30°～60°環形范圍內視野平均閾值敏感度的變化。F-ERG檢查采用羅蘭電生理儀(德國羅蘭公司)在屏蔽室內暗適應條件下進行，檢查前充分擴瞳，暗適應30 min后，以體積分數0.5%丙美卡因滴眼液點眼行表面麻醉。F-ERG為角膜接觸鏡電極，參考電極和接地電極分別固定于前額正中和耳垂。采用白色單次閃光，刺激光強度為1260 Lux。觀察其a、b波振幅。OCT檢查采用海德堡OCT儀(德國海德堡公司)進行，檢查患眼平均黃斑中心凹厚度(CMT)。兩組患眼BCVA≥0.1。多點掃描組和單點模式組患眼視野平均閾值敏感度分別為(13.10±5.59)、(14.23±6.45)dB，F-ERG a波振幅分別為(79.61±57.44)、(84.94±43.50)μV，F-ERG b波振幅分別為(261.71±87.17)、(264.21±92.40)μV，CMT分別為(248.58±37.34)、(294±24.56)μm。其臨床表現均符合NPDR和(或)輕度黃斑水腫的診斷標準[3, 4]：任一象限有多于2處視網膜內出血，或大于2個象限靜脈串珠樣改變，或1個象限明顯視網膜微血管異常；遠離黃斑中心的后極部視網膜增厚和硬性滲出。所有患者血糖控制良好，無嚴重影響視功能的眼部疾病，未接受過激光光凝及眼部手術治療。
獲得患者知情同意后，采用法國光太577 nm Supra激光器對其進行PRP[5]治療，由同一醫師完成。治療前眼部表面麻醉，激光光凝范圍從視盤上方、下方及鼻側距視盤1個視盤直徑(DD)處、顳側從顳上下血管弓外和黃斑區顳側2 DD處的視網膜至遠周邊視網膜，同時行黃斑C型光凝聯合黃斑區微動脈瘤封閉。光斑直徑為200μm，中間間隔1個光斑。多點掃描組采用多點掃描模式，曝光時間45~50 ms，每次完成RPR。單點模式組采用單點掃描模式，曝光時間100~300 ms，分3~4次完成PRP，一次完成1個象限，從顳下方象限開始，合并黃斑水腫者先行黃斑區光凝，間隔1周治療1次，每次光凝斑數約300~500個。兩組患眼治療的光凝斑均達到Tso[6]所建議的Ⅲ級光斑即中心為稍濃、外圍兩環形灰暈的光凝斑，光凝斑總數不少于1500~2000個[7]。治療后3、6個月復查FFA，對出現新生血管、激光光凝范圍不足及有玻璃體積血者補充激光光凝治療。記錄兩組的激光能量、光斑數量，并計算激光能量密度。激光能量密度=能量×曝光時間/激光覆蓋面積。
治療后采用與治療前相同的設備和方法檢測兩組患眼的BCVA，視野平均閾值敏感度，F-ERG a、b波振幅及CMT。多點掃描組于治療后1 d，1、2、6、12個月進行相關檢查，單點模式組于首次激光光凝后1 d及全部激光光凝后1、2、6、12個月進行相關檢查。以BCVA提高2行及以上為視力提高，下降2行及以上為視力下降，介于兩者之間為視力不變。視力提高或維持不變為治療有效，反之為治療無效[8]。
采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析，數據以均數±標準差(
2 結果
46只眼中，治療有效38只眼，無效9只眼，總有效率為82.6%。多點掃描組22只眼中，治療有效19只眼，有效率為86.4%；單點模式組24只眼中，治療有效19只眼，有效率為79.2%。兩組治療有效率比較，差異無統計學意義(χ2=0.414，P＞0.05)。
治療后1 d，多點掃描組和單點模式組30°~60°環形范圍內視野平均閾值敏感度均較治療前降低，差異均有統計學意義(F=7.677，P＜0.05)；兩組之間光凝后30°~60°環形范圍內視野平均閾值敏感度比較，差異無統計學意義(F=5.635, P＞0.05)。治療后2、6、12個月，多點掃描組和單點模式組視野平均閾值敏感度提高程度比較，差異無統計學意義(t=1.39、1.44、1.15，P＞0.05)(表 1)。
表1
兩組患眼治療后不同時間點視野平均閾值敏感度比較[(治療后1 d，多點掃描組和單點模式組F-ERG a波振幅較治療前明顯下降，差異均有統計學意義(F=9.891，P＜0.05)；兩組之間F-ERG a波振幅比較，差異無統計學意義(F=3.433，P＞0.05)。治療后2、6、12個月，多點掃描組和單點模式組F-ERG a波振幅提高幅度比較，差異無統計學意義(t=3.939、2.076、3.178，P＞0.05)(表 2)。治療后1 d，多點掃描組和單點模式組F-ERG b波振幅較治療前明顯下降，差異均有統計學意義(F=8.104，P＜0.05)；兩組之間F-ERG b波振幅比較，差異無統計學意義(F=7.556，P＞0.05)。治療后2、6、12個月，多點掃描組和單點模式組F-ERG b波振幅提高幅度比較，差異無統計學意義(t=3.211、2.406、5.201，P＞0.05)(表 3)。
表2
兩組患眼治療后不同時間點F-ERG a波振幅比較[(
表3
兩組患眼治療后不同時間點F-ERG b波振幅比較[(末次隨訪時，多點掃描組和單點模式組平均CMT分別為(256±11.24)、(279±36.78)μm；與治療前比較，差異均無統計學意義(t=0.42、0.47，P＞0.05)。
多點掃描組激光能量250～800 mW，平均能量(537.50±64.69)mW；單點模式組激光能量170～500 mW，平均能量(339.09±132.09)mW。兩組激光能量比較，差異有統計學意義(t=6.900，P＜0.05)。多點掃描組和單點模式組總光斑數量、能量密度均符合正態分布和方差齊性。多點掃描組和單點模式組的平均光斑數分別為(1934.32±426.38)、(2061.42±375.49)個；兩組光斑數量比較，差異無統計學意義(t=1.330，P＞0.05)。多點掃描組和單點模式組的能量密度分別為(0.35±0.12)、(1.95±0.86)mW·ms/μm2；兩組能量密度比較，差異有統計學意義(t=2.830，P＜0.05)。
治療后6個月復查FFA檢查，兩組患眼均未出現新生血管以及明顯的無灌注區。
3 討論
傳統激光器所發射的激光均為單點激光，脈沖能量大，靶組織吸收后，產生短時高溫效應，熱量通過縱向和橫向方式向周邊組織傳導，造成脈絡膜和視網膜的凝固性壞死，在視網膜上產生的激光凝固斑隨著時間的延長而擴張，形成的損傷也隨之擴大[9]。常導致黃斑水腫、脈絡膜新生血管、黃斑下纖維增生以及視力下降和視野縮小等嚴重副作用。為了減少并發癥的產生，需要分3～4次完成PRP。許多患者在等待再次激光光凝治療期間出現了疾病的快速進展，甚至玻璃體積血無法完成PRP治療。多點掃描激光模式可以發射出一串預先設定好點數、形狀的激光短脈沖序列，可快速完成PRP。而且曝光時間可縮短至50 ms以下，能減少激光過程中的疼痛反應[10]，以及更好地控制激光熱效應的傳導范圍，把熱量向周圍結構的彌散限制到最小，僅限于視網膜色素上皮層和光感受器層，減少了光斑直徑的擴大[11, 12]，使相應的激光光斑的能量密度較傳統激光光凝明顯降低[13]，最大限度地減少了對視網膜神經纖維層的損傷[12]。Mahiul等[14]研究發現，多點掃描模式治療黃斑水腫可獲得63%~89%的成功率，光凝后無明顯黃斑區血管滲漏、視網膜內出血和視網膜下出血。Velez-Montoya等[15]對1301例患者行多點掃描模式激光治療，發現視網膜出血者僅占1.30%，脈絡膜脫離占0.15%，滲出性視網膜脫離占0.07%。Muqit等[16]研究發現，多點掃描模式一次完成PRP較單點多次完成PRP耗時明顯下降，副作用未明顯增加。
本研究結果顯示，多點掃描組和單點模式組治療有效率分別為86.4%、79.2%，兩組間治療有效率的差異并不明顯。但當患眼視網膜上形成Ⅲ級光斑時，多點掃描組的激光能量較單點模式組高，能量密度較單點模式組低。提示多點掃描模式PRP治療DR時，視網膜的平均能量較低，符合低強度光凝的概念。有研究表明，視網膜新生血管的消退情況與總的光斑數量有明顯的關聯，更確切地講是與光凝面積相關[10]。盡管多點掃描組與單點模式組之間的光斑數沒有明顯差異，但仍能看出多點掃描組的光斑排列均勻，減少了無效光斑，不會出現傳統激光5~7 d光斑痕跡消失不宜定位的現象[17]；從而相對減少光斑的總數量，增加了有效光斑的面積。在治療后6個月，我們應用FFA檢查發現所有患者均未出現新生血管和明顯的無灌注區。這也印證了多點掃描模式在增加有效光斑面積的同時還能相應減少光斑數量。
本研究結果顯示，多點掃描組與單點模式組治療后1 d的30°～60°環形范圍內視野平均閾值敏感度較治療前明顯降低。說明激光損害是存在的。而治療后2、6、12個月，兩組之間視野平均閾值敏感度的提高程度無明顯差異。說明多點掃描模式和單點模式對患眼造成的激光損害程度是一致的，兩組患眼治療后的視功能恢復也無明顯不同。我們還發現，與視野平均閾值敏感度結果類似，治療后1 d兩組患眼F-ERG a、b波振幅均較治療前明顯下降。這也證明了激光損害的存在。治療后2、6、12個月，兩組患眼F-ERG a、b波振幅提高幅度均無明顯差異。說明多點掃描模式和單點模式對患眼視網膜光感受器細胞、內核層的損傷及損傷修復情況無明顯影響。
本研究結果表明，577 nm激光多點掃描一次完成PRP治療重度NPDR與單點模式多次完成RPR比較，可以達到相同的治療效果，激光副作用未明顯增加。而多點掃描模式耗時少，可增加患者的依從性；視網膜能量密度低，激光損傷較小。但由于本研究樣本量較小，患者病種單一，有關多點掃描模式的預后是否優于單點掃描模式，還有待更大范圍及更長時間的雙盲、隨機、多中心臨床試驗加以驗證。
