引用本文： 陳宜, 馮婧, 孟憲芬, 鄧洵, 尹虹, 梁建宏, 黎曉新. 玻璃體腔注射雷珠單抗治療早產兒視網膜病變療效觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(1): 6-9. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.01.003 復制
視網膜激光光凝是治療早產兒視網膜病變(ROP)的有效方法[1]。但部分閾值期或閾值前期Ⅰ型ROP患兒盡管及時接受了完全的激光光凝治療，仍可能發生纖維膜增生、黃斑皺褶，甚至進展為視網膜脫離，且2/3的視網膜會被破壞[1, 2]。研究表明，針對這類激光光凝治療療效欠佳的患兒應用玻璃體腔注射貝伐單抗可取得明確療效[3-5]。雷珠單抗是人源化單克隆抗體片段，單次玻璃體腔注射后血清中雷珠單抗的濃度低于貝伐單抗[4, 6]。理論上雷珠單抗治療后，與藥物相關的全身不良事件發生風險更低。目前雷珠單抗已廣泛應用于黃斑疾病的治療，但用于ROP的大樣本研究還較少。為此，我們對一組閾值期ROP或閾值前1型ROP患兒行玻璃體腔注射雷珠單抗(IVR)治療，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2012年7月至2013年12月在北京大學人民醫院檢查確診并進行IVR治療的連續性Ⅰ、Ⅱ區ROP患兒85例151只眼納入研究。所有篩查及治療醫師均為視網膜病專家。患兒中，男性56例98只眼，女性29例53只眼；孕周25～37周, 平均孕周(30.1±2.2)周；平均出生體重(1438.6±334.5)g；治療時矯正胎齡32～45周, 平均矯正胎齡(37.0±2.4)周。納入標準：達到閾值ROP或閾值前1型ROP，眼底檢查可見血管紆曲、新生血管、視網膜前出血；未出現視網膜脫離(圖 1)；初始治療僅為單次IVR治療。排除標準：既往接受過激光光凝、冷凍治療或抗VEGF治療；隨訪時間小于3個月。所有患兒均在全身麻醉下行眼前節檢查、眼壓測量；間接檢眼鏡或兒童數字化廣域成像系統行眼底檢查及眼底攝像，同時記錄ROP病變。檢查結果符合ROP診斷標準[7, 8]，所有治療的患兒視網膜病變均位于Ⅰ、Ⅱ區，同時伴有附加病變(plus)。85例151只眼中，Ⅰ區病變38例67只眼，占44.4%；Ⅱ區病變47例84只眼，占55.6%。Ⅰ、Ⅱ區病變患兒平均出生體重、平均孕周、平均治療時矯正胎齡比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)(表 1)。
圖1
IVR治療前右眼彩色眼底像。可見血管紆曲、新生血管、視網膜前出血??圖 2IVR治療后復發患者右眼彩色眼底像。可見血管紆曲，嵴出現
表1
不同病變分區患兒出生體重、孕周、治療時矯正胎齡比較
IVR治療患兒監護人均知情并簽署書面治療同意書。治療在全身麻醉或表面麻醉下進行。治療前常規應用5%聚維碘酮局部消毒及抗生素眼液點眼。30G 1 ml注射器抽取10 mg/ml的雷珠單抗0.025ml(含雷珠單抗0.25 mg)于角膜緣后1.5 mm穿刺注射。治療后常規滴用抗生素眼液，連續7d。若治療后2周ROP無好轉或惡化，行視網膜激光光凝治療；進展至ROP 4期則行玻璃體切割手術。隨訪期間ROP復發，合并或不合并plus則再次治療。ROP好轉：瞳孔強直消失，視網膜血管紆曲及新生血管消失或減輕，嵴減輕或消退，周邊視網膜血管化。ROP惡化：plus加重，視網膜新生血管殘留或嵴加重，病變進展至視網膜脫離。ROP復發：視網膜有血管區和無血管區的交界重新出現嵴和新生血管(圖 2)。
IVR治療后平均隨訪時間(4.9±3.3)個月。Ⅰ區病變患兒平均隨訪時間(5.6±3.5)個月；Ⅱ區病變患兒平均隨訪時間(4.4±3.1)個月。Ⅰ、Ⅱ區病變患兒平均隨訪時間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。隨訪時檢查設備、方法及檢查項目均同治療前，復查周期為1～3周，直至觀察到視網膜全部血管化。視網膜全部血管化：在無活動性病變及有臨床意義的牽拉因素影響下所能達到的最佳血管化程度[9]。觀察ROP消退以及與IVR治療相關的眼部和全身不良反應發生情況。與藥物相關的全身不良反應事件為IVR治療后患兒有無呼吸窘迫、麻醉意外、死亡等情況。
應用SPSS 17.0統計軟件行統計學分析處理。數據變量為均數±標準差(
2 結果
首次治療后血管紆曲、擴張消失(圖 3)或程度減輕，新生血管及嵴消退120只眼，占79.5%。其中，Ⅰ區病變者55只眼，占Ⅰ區病變患眼的82.1%；Ⅱ區病變者65只眼，占Ⅱ區病變患眼的77.4%。兩者ROP消退率比較，差異無統計學意義(χ2=0.506, P=0.48)。隨訪期間復發50只眼，占41.7%(圖 3)。其中，Ⅰ區病變者30只眼，占Ⅰ區ROP消退患眼的54.5%；Ⅱ區病變者20只眼，占Ⅱ區ROP消退患眼的30.8%。兩者復發率比較，差異有統計學意義(χ2=6.929, P=0.008)。復發后再次行IVR或激光光凝治療。復發至再次治療的平均時間為(7.7±2.9)周。Ⅰ、Ⅱ區病變者平均再次治療時間分別為(7.6±2.6)、(7.8±3.2)周；兩者平均再次治療時間比較，差異無統計學意義(P=0.85)。50只眼中，再次IVR 14只眼，占28.0%。其中，Ⅰ區病變者9只眼，占Ⅰ區復發眼的30.0%；Ⅱ區病變者5只眼，占Ⅱ區復發眼的25.0%。視網膜激光光凝36只眼，占72.0%。其中，Ⅰ區病變者21只眼，占Ⅰ區復發眼的70.0%；Ⅱ區病變者15只眼，占Ⅱ區復發眼的75.0%。末次隨訪時，可觀察到繼續血管化。
圖3
VR治療后右眼彩色眼底像。血管紆曲、擴張消失，視網膜出血較前吸收
首次治療后未好轉或惡化31只眼，占20.5%。其中，Ⅰ區病變者12只眼，占Ⅰ區病變患眼的17.9%；Ⅱ區病變者19只眼，占Ⅱ區病變患眼的22.6%。給予再次治療。再次治療時間為首次治療后1～10周，平均再次治療時間為(3.3±3.0)周。Ⅰ、Ⅱ區病變者平均再次治療時間分別為(4.0±2.7)、(2.9±3.1)周；兩者平均再次治療時間比較，差異無統計學意義(P=0.35)。31只眼中，行激光光凝26只眼，占83.9%。其中，Ⅰ區病變者10只眼，占再次治療Ⅰ區病變患眼的83.3%；2區病變者16只眼，占再次治療Ⅱ區病變患眼的84.2%。兩者再次治療百分率比較，差異無統計學意義(P=0.66)。行玻璃體切割手術5只眼，占16.1%。其中，Ⅰ區病變者2只眼，占再次治療Ⅰ區病變患眼的16.7%；Ⅱ區病變者3只眼，占再次治療Ⅱ區病變患眼的15.8%。進行玻璃體切割手術治療的患兒均為男性；平均孕周(30.6±2.94)周、平均出生體重(1638.0±527.04)g、平均治療時矯正胎齡(40.2±2.56)周。
Logistic回歸分析結果顯示，ROP未消退與出生體重、孕周、治療時矯正胎齡、ROP分區和分期無關(P＞0.05)(表 2)。
表2
Logistic多因素回歸分析
IVR治療后出現玻璃體積血2只眼，玻璃體積血合并視網膜前出血1只眼。3只眼均為急進性后部型ROP(APROP)，出血位于ROP病變血管周圍，未干預自行吸收。隨訪期間和末次隨訪時，未見與治療方式和藥物相關的其他眼部并發癥和全身不良事件的發生。
3 討論
本組患兒的篩查和治療均為經驗豐富的眼底病醫生，患兒納入和所得結果可靠。國內有關雷珠單抗治療ROP的報道較少，本研究納入觀察151只眼，樣本量較大，可為雷珠單抗治療ROP的療效觀察提供參考。本研究結果顯示，首次IVR治療后，79.5%的患眼視網膜新生血管消退；20.5%的患眼ROP未消退或惡化，治療效果較好。ROP未消退或惡化患眼接受再次激光光凝治療，進展至ROP4期的患眼則再次行玻璃體切割手術，最終無視網膜脫離者。Logistic多因素回歸分析發現，ROP未消退與出生體重、孕周，ROP分區無關，僅提示可能與注射時矯正胎齡有關，但無統計學意義；同時治療后病變加重需要進行玻璃體切割的患兒治療時矯正孕周為40周，而入選患兒治療時平均矯正孕周為37周，也提示IVR治療后病情加重可能與治療時矯正胎齡有關。但這些均尚需擴大樣本量，進行前瞻性研究分析證實。
本組患眼中，50只眼出現ROP復發，需行再次IVR治療或視網膜激光光凝治療。研究證實，胰島素樣生長因子-1、血管生成素1和2等多種因子參與了ROP的發生[10, 11]。有研究認為，ROP的復發可能與抗VEGF治療只是單一抑制VEGF有關；單一抑制VEGF會引起其他血管生長因子的升高，從而導致ROP的復發[12]。IVR能降低玻璃體腔VEGF水平, 但不能抑制VEGF的持續產生, 同時抗VEGF在玻璃體腔的濃度隨時間降低，也可能是ROP患兒治療后復發的原因。
IVR治療后至ROP復發的平均時間為(7.7±2.9)周。BEAT-ROP觀察結果發現，玻璃體腔注射貝伐單抗(IVB)治療后，Ⅰ區病變62只眼復發2只眼，Ⅱ區病變78只眼中復發4只眼，平均復發時間為(19.2±8.6)周[5]。Wu等[9]指出，IVB治療后，ROP復發或未消退需行再次治療的平均時間為(7.6±9.4)周，與本組患眼接受再次治療的時間相近。多種原因可導致不同研究者之間的差異。首先，本研究采用的抗VEGF藥物為雷珠單抗，BEAT-ROP研究為貝伐單抗。在兔的動物實驗中，玻璃體腔注射0.5 mg的雷珠單抗，其半衰期為2.88 d；注射1.25 mg的貝伐單抗，其半衰期為4.32 d[13]，兩種藥物的半衰期不同可能為主要原因[4, 6, 14]。其次，BEAT-ROP研究為前瞻性研究，嚴格執行再次治療標準[5]。而本研究為回顧性研究中，隨著患兒年齡增大，檢查和治療都變得更加困難，外地患者不能按時得查的患兒，在本研究中再次治療標準較BEAT-ROP寬，只要ROP復發出現新生血管或嵴，合并或不合并plus都進行治療。
本研究中，平均隨訪時間約為6個月。我們非常關注IVR治療的長期療效，并將繼續隨訪。Tahija等[15]在對20只眼的后續觀察中發現，盡管貝伐單抗可有效消退Ⅰ、Ⅱ區ROP，并允許周邊視網膜血管生長，但有一半的患眼未達到完全的周邊視網膜血管化。IVR雖然可有效消退Ⅰ、Ⅱ區ROP，但應警惕因此導致嬰幼兒多年后仍存在視網膜無血管區的風險。
本組患眼中，IVR治療后有3只眼出現視網膜前出血和(或)玻璃體積血。此3只眼均為APROP，出血均在ROP病變血管周圍，考慮與ROP本身病變有關，而非單純的玻璃體腔注射所致。同時未見眼內炎、角膜混濁等并發癥發生，亦未出現因注射時晶體損傷導致的白內障發生。ROP患兒注射的位點、角度、深度與成人不同，注射時應注意避免晶狀體及視網膜的損傷[9]。隨訪期間和末次隨訪時，均未觀察到與IVR治療相關的全身不良反應發生。但其長期的安全性有待進一步觀察研究。
視網膜激光光凝是治療早產兒視網膜病變(ROP)的有效方法[1]。但部分閾值期或閾值前期Ⅰ型ROP患兒盡管及時接受了完全的激光光凝治療，仍可能發生纖維膜增生、黃斑皺褶，甚至進展為視網膜脫離，且2/3的視網膜會被破壞[1, 2]。研究表明，針對這類激光光凝治療療效欠佳的患兒應用玻璃體腔注射貝伐單抗可取得明確療效[3-5]。雷珠單抗是人源化單克隆抗體片段，單次玻璃體腔注射后血清中雷珠單抗的濃度低于貝伐單抗[4, 6]。理論上雷珠單抗治療后，與藥物相關的全身不良事件發生風險更低。目前雷珠單抗已廣泛應用于黃斑疾病的治療，但用于ROP的大樣本研究還較少。為此，我們對一組閾值期ROP或閾值前1型ROP患兒行玻璃體腔注射雷珠單抗(IVR)治療，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2012年7月至2013年12月在北京大學人民醫院檢查確診并進行IVR治療的連續性Ⅰ、Ⅱ區ROP患兒85例151只眼納入研究。所有篩查及治療醫師均為視網膜病專家。患兒中，男性56例98只眼，女性29例53只眼；孕周25～37周, 平均孕周(30.1±2.2)周；平均出生體重(1438.6±334.5)g；治療時矯正胎齡32～45周, 平均矯正胎齡(37.0±2.4)周。納入標準：達到閾值ROP或閾值前1型ROP，眼底檢查可見血管紆曲、新生血管、視網膜前出血；未出現視網膜脫離(圖 1)；初始治療僅為單次IVR治療。排除標準：既往接受過激光光凝、冷凍治療或抗VEGF治療；隨訪時間小于3個月。所有患兒均在全身麻醉下行眼前節檢查、眼壓測量；間接檢眼鏡或兒童數字化廣域成像系統行眼底檢查及眼底攝像，同時記錄ROP病變。檢查結果符合ROP診斷標準[7, 8]，所有治療的患兒視網膜病變均位于Ⅰ、Ⅱ區，同時伴有附加病變(plus)。85例151只眼中，Ⅰ區病變38例67只眼，占44.4%；Ⅱ區病變47例84只眼，占55.6%。Ⅰ、Ⅱ區病變患兒平均出生體重、平均孕周、平均治療時矯正胎齡比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)(表 1)。
圖1
IVR治療前右眼彩色眼底像。可見血管紆曲、新生血管、視網膜前出血??圖 2IVR治療后復發患者右眼彩色眼底像。可見血管紆曲，嵴出現
表1
不同病變分區患兒出生體重、孕周、治療時矯正胎齡比較
IVR治療患兒監護人均知情并簽署書面治療同意書。治療在全身麻醉或表面麻醉下進行。治療前常規應用5%聚維碘酮局部消毒及抗生素眼液點眼。30G 1 ml注射器抽取10 mg/ml的雷珠單抗0.025ml(含雷珠單抗0.25 mg)于角膜緣后1.5 mm穿刺注射。治療后常規滴用抗生素眼液，連續7d。若治療后2周ROP無好轉或惡化，行視網膜激光光凝治療；進展至ROP 4期則行玻璃體切割手術。隨訪期間ROP復發，合并或不合并plus則再次治療。ROP好轉：瞳孔強直消失，視網膜血管紆曲及新生血管消失或減輕，嵴減輕或消退，周邊視網膜血管化。ROP惡化：plus加重，視網膜新生血管殘留或嵴加重，病變進展至視網膜脫離。ROP復發：視網膜有血管區和無血管區的交界重新出現嵴和新生血管(圖 2)。
IVR治療后平均隨訪時間(4.9±3.3)個月。Ⅰ區病變患兒平均隨訪時間(5.6±3.5)個月；Ⅱ區病變患兒平均隨訪時間(4.4±3.1)個月。Ⅰ、Ⅱ區病變患兒平均隨訪時間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。隨訪時檢查設備、方法及檢查項目均同治療前，復查周期為1～3周，直至觀察到視網膜全部血管化。視網膜全部血管化：在無活動性病變及有臨床意義的牽拉因素影響下所能達到的最佳血管化程度[9]。觀察ROP消退以及與IVR治療相關的眼部和全身不良反應發生情況。與藥物相關的全身不良反應事件為IVR治療后患兒有無呼吸窘迫、麻醉意外、死亡等情況。
應用SPSS 17.0統計軟件行統計學分析處理。數據變量為均數±標準差(
2 結果
首次治療后血管紆曲、擴張消失(圖 3)或程度減輕，新生血管及嵴消退120只眼，占79.5%。其中，Ⅰ區病變者55只眼，占Ⅰ區病變患眼的82.1%；Ⅱ區病變者65只眼，占Ⅱ區病變患眼的77.4%。兩者ROP消退率比較，差異無統計學意義(χ2=0.506, P=0.48)。隨訪期間復發50只眼，占41.7%(圖 3)。其中，Ⅰ區病變者30只眼，占Ⅰ區ROP消退患眼的54.5%；Ⅱ區病變者20只眼，占Ⅱ區ROP消退患眼的30.8%。兩者復發率比較，差異有統計學意義(χ2=6.929, P=0.008)。復發后再次行IVR或激光光凝治療。復發至再次治療的平均時間為(7.7±2.9)周。Ⅰ、Ⅱ區病變者平均再次治療時間分別為(7.6±2.6)、(7.8±3.2)周；兩者平均再次治療時間比較，差異無統計學意義(P=0.85)。50只眼中，再次IVR 14只眼，占28.0%。其中，Ⅰ區病變者9只眼，占Ⅰ區復發眼的30.0%；Ⅱ區病變者5只眼，占Ⅱ區復發眼的25.0%。視網膜激光光凝36只眼，占72.0%。其中，Ⅰ區病變者21只眼，占Ⅰ區復發眼的70.0%；Ⅱ區病變者15只眼，占Ⅱ區復發眼的75.0%。末次隨訪時，可觀察到繼續血管化。
圖3
VR治療后右眼彩色眼底像。血管紆曲、擴張消失，視網膜出血較前吸收
首次治療后未好轉或惡化31只眼，占20.5%。其中，Ⅰ區病變者12只眼，占Ⅰ區病變患眼的17.9%；Ⅱ區病變者19只眼，占Ⅱ區病變患眼的22.6%。給予再次治療。再次治療時間為首次治療后1～10周，平均再次治療時間為(3.3±3.0)周。Ⅰ、Ⅱ區病變者平均再次治療時間分別為(4.0±2.7)、(2.9±3.1)周；兩者平均再次治療時間比較，差異無統計學意義(P=0.35)。31只眼中，行激光光凝26只眼，占83.9%。其中，Ⅰ區病變者10只眼，占再次治療Ⅰ區病變患眼的83.3%；2區病變者16只眼，占再次治療Ⅱ區病變患眼的84.2%。兩者再次治療百分率比較，差異無統計學意義(P=0.66)。行玻璃體切割手術5只眼，占16.1%。其中，Ⅰ區病變者2只眼，占再次治療Ⅰ區病變患眼的16.7%；Ⅱ區病變者3只眼，占再次治療Ⅱ區病變患眼的15.8%。進行玻璃體切割手術治療的患兒均為男性；平均孕周(30.6±2.94)周、平均出生體重(1638.0±527.04)g、平均治療時矯正胎齡(40.2±2.56)周。
Logistic回歸分析結果顯示，ROP未消退與出生體重、孕周、治療時矯正胎齡、ROP分區和分期無關(P＞0.05)(表 2)。
表2
Logistic多因素回歸分析
IVR治療后出現玻璃體積血2只眼，玻璃體積血合并視網膜前出血1只眼。3只眼均為急進性后部型ROP(APROP)，出血位于ROP病變血管周圍，未干預自行吸收。隨訪期間和末次隨訪時，未見與治療方式和藥物相關的其他眼部并發癥和全身不良事件的發生。
3 討論
本組患兒的篩查和治療均為經驗豐富的眼底病醫生，患兒納入和所得結果可靠。國內有關雷珠單抗治療ROP的報道較少，本研究納入觀察151只眼，樣本量較大，可為雷珠單抗治療ROP的療效觀察提供參考。本研究結果顯示，首次IVR治療后，79.5%的患眼視網膜新生血管消退；20.5%的患眼ROP未消退或惡化，治療效果較好。ROP未消退或惡化患眼接受再次激光光凝治療，進展至ROP4期的患眼則再次行玻璃體切割手術，最終無視網膜脫離者。Logistic多因素回歸分析發現，ROP未消退與出生體重、孕周，ROP分區無關，僅提示可能與注射時矯正胎齡有關，但無統計學意義；同時治療后病變加重需要進行玻璃體切割的患兒治療時矯正孕周為40周，而入選患兒治療時平均矯正孕周為37周，也提示IVR治療后病情加重可能與治療時矯正胎齡有關。但這些均尚需擴大樣本量，進行前瞻性研究分析證實。
本組患眼中，50只眼出現ROP復發，需行再次IVR治療或視網膜激光光凝治療。研究證實，胰島素樣生長因子-1、血管生成素1和2等多種因子參與了ROP的發生[10, 11]。有研究認為，ROP的復發可能與抗VEGF治療只是單一抑制VEGF有關；單一抑制VEGF會引起其他血管生長因子的升高，從而導致ROP的復發[12]。IVR能降低玻璃體腔VEGF水平, 但不能抑制VEGF的持續產生, 同時抗VEGF在玻璃體腔的濃度隨時間降低，也可能是ROP患兒治療后復發的原因。
IVR治療后至ROP復發的平均時間為(7.7±2.9)周。BEAT-ROP觀察結果發現，玻璃體腔注射貝伐單抗(IVB)治療后，Ⅰ區病變62只眼復發2只眼，Ⅱ區病變78只眼中復發4只眼，平均復發時間為(19.2±8.6)周[5]。Wu等[9]指出，IVB治療后，ROP復發或未消退需行再次治療的平均時間為(7.6±9.4)周，與本組患眼接受再次治療的時間相近。多種原因可導致不同研究者之間的差異。首先，本研究采用的抗VEGF藥物為雷珠單抗，BEAT-ROP研究為貝伐單抗。在兔的動物實驗中，玻璃體腔注射0.5 mg的雷珠單抗，其半衰期為2.88 d；注射1.25 mg的貝伐單抗，其半衰期為4.32 d[13]，兩種藥物的半衰期不同可能為主要原因[4, 6, 14]。其次，BEAT-ROP研究為前瞻性研究，嚴格執行再次治療標準[5]。而本研究為回顧性研究中，隨著患兒年齡增大，檢查和治療都變得更加困難，外地患者不能按時得查的患兒，在本研究中再次治療標準較BEAT-ROP寬，只要ROP復發出現新生血管或嵴，合并或不合并plus都進行治療。
本研究中，平均隨訪時間約為6個月。我們非常關注IVR治療的長期療效，并將繼續隨訪。Tahija等[15]在對20只眼的后續觀察中發現，盡管貝伐單抗可有效消退Ⅰ、Ⅱ區ROP，并允許周邊視網膜血管生長，但有一半的患眼未達到完全的周邊視網膜血管化。IVR雖然可有效消退Ⅰ、Ⅱ區ROP，但應警惕因此導致嬰幼兒多年后仍存在視網膜無血管區的風險。
本組患眼中，IVR治療后有3只眼出現視網膜前出血和(或)玻璃體積血。此3只眼均為APROP，出血均在ROP病變血管周圍，考慮與ROP本身病變有關，而非單純的玻璃體腔注射所致。同時未見眼內炎、角膜混濁等并發癥發生，亦未出現因注射時晶體損傷導致的白內障發生。ROP患兒注射的位點、角度、深度與成人不同，注射時應注意避免晶狀體及視網膜的損傷[9]。隨訪期間和末次隨訪時，均未觀察到與IVR治療相關的全身不良反應發生。但其長期的安全性有待進一步觀察研究。
