引用本文： 劉雪蓮, 白寧艷, 李治清, 朱俸林, 呂鵬, 楊豪, 顏學梅, 陳卓倩. Nd:YAG激光治療Valsalva視網膜病變二例. 中華眼底病雜志, 2014, 30(6): 631-632. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.06.029 復制
例1??患者男，57歲。因用力扳動石塊后左眼視力下降3 d于2013年10月12日來我院就診。3 d前患者用力扳動30 kg重石塊時，左眼眼前突然出現黑影，隨后視力逐漸下降，就診前1 d不能看清眼前手指。否認高血壓、糖尿病病史；眼部直接外傷史。全身檢查未見異常；血壓110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。眼科檢查：右眼視力1.0，左眼視力手動/眼前。眼壓右眼15 mmHg，左眼14 mmHg。右眼眼前后節未見異常。左眼眼前節正常。眼底視盤顳側1/2及黃斑區約10個視盤直徑(DD)大小圓頂狀隆起的視網膜前出血，出血灶無液平面，出血較多處顏色較深(圖 1A)。診斷：左眼Valsalva視網膜病變。收入院治療。實驗室檢查結果未見異常。給予酚磺乙胺止血治療5 d，后改用燈盞花活血化瘀治療9 d，其后改為口服卵磷脂絡合碘。同時囑患者半坐臥位，減少活動。入院后2 d，左眼黃斑視網膜出血區下方最低點行Nd:YAG激光玻璃體后界膜切開。采用法國光太OPTIMIS-型Nd:YAG激光機，常規散瞳，表面麻醉后在黃斑鏡下認真觀察，找到出血最低點，從其上方1～2 mm擊穿；波長1064 nm，聚焦光斑210 μm，脈沖寬度4 ns，能量3～5 mJ，爆破模式單點。擊穿玻璃體后界膜后，可見黃斑前出血開始引流至玻璃體腔內，呈血柱狀(圖 1B)。治療后30 d，左眼視力0.8；眼底黃斑區僅可見小片積血，顳上方1 DD大小視網膜前出血，有液平面(圖 1C)。光相干斷層掃描(OCT)檢查，黃斑中心凹鼻側可見視網膜深層出血強反射信號，其下遮蔽信號(圖 1D)；黃斑區鼻上方視網膜內淺層出血，其下為遮蔽信號(圖 1E)。
圖1
例1患者左眼彩色眼底像、OCT像。1A.治療前彩色眼底像，黃斑部視網膜前10 DD大小出血，未見液平面，視盤顳側1/2及黃斑被出血遮蔽；1B：治療后彩色眼底像，黃斑出血區最低點可見從玻璃體后界膜切口處有血液流入玻璃體腔，呈血柱狀；1C.治療后30 d彩色眼底像，黃斑區僅可見小片積血，顳上方1 DD大小視網膜前出血，有液平面；1D.治療后30d OCT像，黃斑中心凹鼻側可見視網膜深層出血強反射信號，其下遮蔽信號；1E.治療后30d OCT像，黃斑區鼻上方見視網膜內淺層出血，其下為遮蔽信號??圖 2??例2患者左眼彩色眼底像、OCT像。2A.治療前彩色眼底像，視盤顳側緣及黃斑區約8 DD大小圓頂狀隆起的視網膜前出血，出血灶無液平面；2B.治療后10 min彩色眼底像，黃斑出血區最低點可見有血液從玻璃體后界膜切口處流出，聚集在玻璃體腔，形態似“大碗”，黃斑區可見1.5 DD大小血凝塊，色呈暗紅色；2C.治療后2 h彩色眼底像，黃斑區玻璃體后界膜切口處積血分散，下方玻璃體混濁明顯，黃斑區可見1.5 DD大小血凝塊，色呈暗紅色；2D.治療后12個月彩色眼底像，黃斑區出血完全吸收；2F.治療后12個月OCT像，黃斑區視網膜層次結構基本正常
例2??患者女，51歲。因左眼眼突發性視力下降5 d于2013年11月18日來我院就診。就診前5 d患者持續用眼10 h后左眼眼前突然出現固定黑影。否認高血壓、糖尿病病史；眼部直接外傷史。全身檢查未見異常，血壓100/60 mmHg。眼科檢查：右眼視力1.0；眼壓及眼前后節未見異常。左眼視力手動/眼前；眼壓16 mmHg。眼前節未見異常。晶狀體、玻璃體透明；視盤顳側緣及黃斑區面積約8DD大小圓頂狀隆起的視網膜前出血，出血灶無液平面，出血多的部分顏色較深(圖 2A)。診斷：左眼Valsalva視網膜病變。收入院治療。實驗室檢查結果未見異常。給予酚磺乙胺止血治療3 d。囑患者半坐臥位，減少活動。入院后2 d，左眼黃斑視網膜出血區下方最低點行Nd:YAG激光玻璃體后界膜切開。激光治療設備和方法同例1。治療后10 min，左眼視力0.08；黃斑出血區最低點可見有血液從玻璃體后界膜切口處流出，聚集在玻璃體腔，形態似“大碗”，黃斑區可見1.5 DD大小血凝塊，色呈暗紅色(圖 2B)。治療后2 h，左眼視力0.12；黃斑區玻璃體后界膜切口處積血分散，下方玻璃體血性混濁明顯，黃斑區可見1.5 DD大小血凝塊，色呈暗紅色(圖 2C)。治療后1 d，因玻璃體混濁，眼底窺不清，給予口服卵磷脂絡合碘。治療后12個月，左眼視力0.8；黃斑區出血完全吸收，其余無異常(圖 2D)。OCT檢查，黃斑區視網膜層次結構基本正常(圖 2E)。
討論??Valsalva視網膜病變是以視網膜前出血為特征的視網膜病變，繼發于多原因造成的眼內靜脈壓的突然升高[1-3]。Valsalva動作和眼底病變的特征是診斷此視網膜病變的關鍵[4]。高磊[5]報道的Valsalva視網膜病變也是在黃斑區。根據解剖位置，黃斑前出血通常位于內界膜與視網膜間，或者內界膜與玻璃體皮質之間，甚至是玻璃體內[6]。鄒明等[7]采用Nd：YAG激光治療Valsalva視網膜病變同樣也取得較好療效。本組2例患者病史及臨床表現典型，Valsalva視網膜病變診斷成立。Valsalva視網膜病變的治療包括隨診觀察、Nd：YAG激光玻璃體后界膜切開及玻璃體切割手術。保守治療黃斑積血吸收的速度緩慢，病程多在數周至數月[8]。玻璃體手術為有創手術，風險大且費用高。Nd:YAG激光光凝治療則有助于積血吸收，促進病變盡早恢復。本組2例患者采用Nd:YAG激光治療也取得了較好的療效。
通過對上述2例患者的治療有以下幾點體會：(1)采用黃斑鏡更準確地聚焦于玻璃體后界膜，且能固定眼球，防止眼球不自主轉動誤傷視網膜。(2)Nd:YAG激光治療部位，出血區最低點上方1～2 mm擊穿。治療中對于玻璃體后界膜聚焦時應該注意，玻璃體后界膜內是大量的血液或血凝塊，瞄準光斑是紅色的，故焦點不易集中，應該在后界膜前后緩慢移動，將焦點聚在玻璃體后界膜上，激發激光產生較大爆破力，將玻璃體后界膜擊穿。(3)如果玻璃體后界膜比較堅韌，需要使用較高能量的光束。建議每一步增加1~2 mJ，最大能量小于9 mJ。(4)治療時對Nd：YAG激光操作必須非常熟煉，防止誤傷視網膜。
例1??患者男，57歲。因用力扳動石塊后左眼視力下降3 d于2013年10月12日來我院就診。3 d前患者用力扳動30 kg重石塊時，左眼眼前突然出現黑影，隨后視力逐漸下降，就診前1 d不能看清眼前手指。否認高血壓、糖尿病病史；眼部直接外傷史。全身檢查未見異常；血壓110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。眼科檢查：右眼視力1.0，左眼視力手動/眼前。眼壓右眼15 mmHg，左眼14 mmHg。右眼眼前后節未見異常。左眼眼前節正常。眼底視盤顳側1/2及黃斑區約10個視盤直徑(DD)大小圓頂狀隆起的視網膜前出血，出血灶無液平面，出血較多處顏色較深(圖 1A)。診斷：左眼Valsalva視網膜病變。收入院治療。實驗室檢查結果未見異常。給予酚磺乙胺止血治療5 d，后改用燈盞花活血化瘀治療9 d，其后改為口服卵磷脂絡合碘。同時囑患者半坐臥位，減少活動。入院后2 d，左眼黃斑視網膜出血區下方最低點行Nd:YAG激光玻璃體后界膜切開。采用法國光太OPTIMIS-型Nd:YAG激光機，常規散瞳，表面麻醉后在黃斑鏡下認真觀察，找到出血最低點，從其上方1～2 mm擊穿；波長1064 nm，聚焦光斑210 μm，脈沖寬度4 ns，能量3～5 mJ，爆破模式單點。擊穿玻璃體后界膜后，可見黃斑前出血開始引流至玻璃體腔內，呈血柱狀(圖 1B)。治療后30 d，左眼視力0.8；眼底黃斑區僅可見小片積血，顳上方1 DD大小視網膜前出血，有液平面(圖 1C)。光相干斷層掃描(OCT)檢查，黃斑中心凹鼻側可見視網膜深層出血強反射信號，其下遮蔽信號(圖 1D)；黃斑區鼻上方視網膜內淺層出血，其下為遮蔽信號(圖 1E)。
圖1
例1患者左眼彩色眼底像、OCT像。1A.治療前彩色眼底像，黃斑部視網膜前10 DD大小出血，未見液平面，視盤顳側1/2及黃斑被出血遮蔽；1B：治療后彩色眼底像，黃斑出血區最低點可見從玻璃體后界膜切口處有血液流入玻璃體腔，呈血柱狀；1C.治療后30 d彩色眼底像，黃斑區僅可見小片積血，顳上方1 DD大小視網膜前出血，有液平面；1D.治療后30d OCT像，黃斑中心凹鼻側可見視網膜深層出血強反射信號，其下遮蔽信號；1E.治療后30d OCT像，黃斑區鼻上方見視網膜內淺層出血，其下為遮蔽信號??圖 2??例2患者左眼彩色眼底像、OCT像。2A.治療前彩色眼底像，視盤顳側緣及黃斑區約8 DD大小圓頂狀隆起的視網膜前出血，出血灶無液平面；2B.治療后10 min彩色眼底像，黃斑出血區最低點可見有血液從玻璃體后界膜切口處流出，聚集在玻璃體腔，形態似“大碗”，黃斑區可見1.5 DD大小血凝塊，色呈暗紅色；2C.治療后2 h彩色眼底像，黃斑區玻璃體后界膜切口處積血分散，下方玻璃體混濁明顯，黃斑區可見1.5 DD大小血凝塊，色呈暗紅色；2D.治療后12個月彩色眼底像，黃斑區出血完全吸收；2F.治療后12個月OCT像，黃斑區視網膜層次結構基本正常
例2??患者女，51歲。因左眼眼突發性視力下降5 d于2013年11月18日來我院就診。就診前5 d患者持續用眼10 h后左眼眼前突然出現固定黑影。否認高血壓、糖尿病病史；眼部直接外傷史。全身檢查未見異常，血壓100/60 mmHg。眼科檢查：右眼視力1.0；眼壓及眼前后節未見異常。左眼視力手動/眼前；眼壓16 mmHg。眼前節未見異常。晶狀體、玻璃體透明；視盤顳側緣及黃斑區面積約8DD大小圓頂狀隆起的視網膜前出血，出血灶無液平面，出血多的部分顏色較深(圖 2A)。診斷：左眼Valsalva視網膜病變。收入院治療。實驗室檢查結果未見異常。給予酚磺乙胺止血治療3 d。囑患者半坐臥位，減少活動。入院后2 d，左眼黃斑視網膜出血區下方最低點行Nd:YAG激光玻璃體后界膜切開。激光治療設備和方法同例1。治療后10 min，左眼視力0.08；黃斑出血區最低點可見有血液從玻璃體后界膜切口處流出，聚集在玻璃體腔，形態似“大碗”，黃斑區可見1.5 DD大小血凝塊，色呈暗紅色(圖 2B)。治療后2 h，左眼視力0.12；黃斑區玻璃體后界膜切口處積血分散，下方玻璃體血性混濁明顯，黃斑區可見1.5 DD大小血凝塊，色呈暗紅色(圖 2C)。治療后1 d，因玻璃體混濁，眼底窺不清，給予口服卵磷脂絡合碘。治療后12個月，左眼視力0.8；黃斑區出血完全吸收，其余無異常(圖 2D)。OCT檢查，黃斑區視網膜層次結構基本正常(圖 2E)。
討論??Valsalva視網膜病變是以視網膜前出血為特征的視網膜病變，繼發于多原因造成的眼內靜脈壓的突然升高[1-3]。Valsalva動作和眼底病變的特征是診斷此視網膜病變的關鍵[4]。高磊[5]報道的Valsalva視網膜病變也是在黃斑區。根據解剖位置，黃斑前出血通常位于內界膜與視網膜間，或者內界膜與玻璃體皮質之間，甚至是玻璃體內[6]。鄒明等[7]采用Nd：YAG激光治療Valsalva視網膜病變同樣也取得較好療效。本組2例患者病史及臨床表現典型，Valsalva視網膜病變診斷成立。Valsalva視網膜病變的治療包括隨診觀察、Nd：YAG激光玻璃體后界膜切開及玻璃體切割手術。保守治療黃斑積血吸收的速度緩慢，病程多在數周至數月[8]。玻璃體手術為有創手術，風險大且費用高。Nd:YAG激光光凝治療則有助于積血吸收，促進病變盡早恢復。本組2例患者采用Nd:YAG激光治療也取得了較好的療效。
通過對上述2例患者的治療有以下幾點體會：(1)采用黃斑鏡更準確地聚焦于玻璃體后界膜，且能固定眼球，防止眼球不自主轉動誤傷視網膜。(2)Nd:YAG激光治療部位，出血區最低點上方1～2 mm擊穿。治療中對于玻璃體后界膜聚焦時應該注意，玻璃體后界膜內是大量的血液或血凝塊，瞄準光斑是紅色的，故焦點不易集中，應該在后界膜前后緩慢移動，將焦點聚在玻璃體后界膜上，激發激光產生較大爆破力，將玻璃體后界膜擊穿。(3)如果玻璃體后界膜比較堅韌，需要使用較高能量的光束。建議每一步增加1~2 mJ，最大能量小于9 mJ。(4)治療時對Nd：YAG激光操作必須非常熟煉，防止誤傷視網膜。
