引用本文： 程華, 張素華, 初悅美, 柳玉娟. 糖尿病視網膜病變患者全視網膜激光光凝治療后疼痛感覺的問卷評估. 中華眼底病雜志, 2014, 30(6): 622-624. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.06.022 復制
在糖尿病視網膜病變(DR)患者全視網膜激光光凝(PRP)治療過程中，激光可能觸及分布于脈絡膜下間隙的睫狀神經，出現治療眼刺痛、脹痛[1]。這種疼痛常常困擾患者接受治療并可能帶來其他一些消極影響。要對其疼痛進行管理，準確的疼痛評估是關鍵性的第一步。臨床上采用的行為疼痛測定法、口述等級評分法、數字分級法和疼痛問卷表等，僅將疼痛的主觀感覺客觀化，而缺乏精確數值[2]。在國際公認的描述疼痛量表McGill問卷表基礎上簡化而來的簡式McGill疼痛問卷表(SF-MPQ)信度高、效度好、簡便易行，適用證廣泛，是一種有實用價值的測痛工具[3]。為此，本研究利用SF-MPQ評估了DR患者在PRP治療過程中的疼痛情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2011年1月至2012年5月在青島大學醫學院附屬醫院海陽分院眼科行PRP治療的DR患者44例納入本研究。其中，男性19例，女性25例；年齡42～68歲。所有患者治療前常規行血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、腎功能等全身檢查和裸眼視力、驗光、眼壓、B型超聲、裂隙燈顯微鏡、視野、眼底彩色照相和熒光素眼底血管造影(FFA)等詳細的眼科檢查。其檢查結果均符合DR的診斷標準[4]。患者DR分期為Ⅲ~Ⅳ期。所有患眼屈光間質清晰。排除合并其他眼底病、既往眼部激光治療史和眼部手術史、鎮痛藥物過敏史、近期鎮痛藥物使用史、消化道潰瘍史者。
所有患者采用德國Zeiss公司VISULAS 532s激光治療機行PRP治療。治療前采用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉。激光參數：后極部光斑大小200 μm，中周部光斑大小200～600 μm，曝光時間0.2～0.4 s，曝光功率200～300 mW，灰白色Ⅲ級光斑，每次約400點，間距1個光斑。總光斑1000～1500和(或)1600～2000，分4次完成，每次間隔時間為1周。
每次治療完成后立刻采用SF-MPQ對患眼疼痛分級指數(PRI)、視覺模擬評分(VAS)和現有疼痛強度評分(PPI)進行測量和評估。每例患者做4次調查問卷，取平均值及重復率高者作為此患者的最終結果，共獲得44份調查結果。PRI包括跳痛、刺痛、刀割痛、銳痛、痙攣牽扯痛、絞痛、熱灼痛、持續固定痛、脹痛、觸痛、撕裂痛等11個感覺項和軟弱無力、厭煩、害怕、受罪懲罰感等4個情感項。PPI分為0~5共6個級別，依次表示無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的痛、極為痛苦。評估PRI時，向患者逐項提問，根據患者回答的疼痛程度在相應級別作記號。評估VAS時，圖中線段長為10 cm，并按mm定出刻度，讓患者用筆根據自己疼痛感受在線段上標明相應的點。評估PPI時，根據患者主觀感受在相應分值上作記號。最后對PRI、VAS、PPI進行總評，3者的累積分值作為疼痛的測量數據，分數越高疼痛越嚴重。
采用SPSS 13.0統計軟件對數據行統計學分析。
2 結果
PRI感覺項評估結果顯示，以感覺脹痛者最多，絞痛者最少，無人感覺到刀割痛和持續固定痛(表 1)。PRI的情感項評估結果顯示，以描述有害怕者最多，受罪、懲罰者最少(表 2)。
表1
患者PRI感覺項評估結果
表2
患者PRI情感項評估結果
PPI評估結果顯示，以有輕度不適者最多，難受者最少，無人感覺到可怕的痛和極為痛苦(表 3)。
表3
患者PPI評估結果
PRI、VAS、PPI的平均評分分別為(4.333 3±3.113 2)、(3.233 3±0.594 2)、(1.111 1±0.751 1)分。患者在PRP過程中的總疼痛評分為(8.677 8±3.549 9)分。
3 討論
在DR的PRP治療過程中，疼痛是困擾患者的一大問題，可導致患者血壓升高、心率增快、頭暈、惡心、嘔吐等，并對治療產生畏懼心理，身體素質差者甚至會出現休克而無法完成治療。人們一般通過分裂痛、劇痛、絞痛或脹痛等語言來描述疼痛，但這些詞缺乏外在的客觀參考。SF-MPQ是一種簡便實用的綜合問卷，由11個感覺類和4個情感類對疼痛的描述詞以及PPI和VAS組成，信度高、效度好、簡便易行，適用證廣泛，是一種有實用價值的測痛工具[3]。因此，我們采用SF-MPQ來測量和評估DR患者在PRP治療過程中的疼痛程度。與其他文獻報道結果[5]相似，本研究中幾乎每一位患者都有不同程度的疼痛。說明PRP是一種伴有疼痛的治療過程。Vaideanu等[6]研究發現，PRP伴隨的疼痛特征主要是急劇的、尖銳的、閃光感、緊箍的、強烈的、刺骨的、間斷(間歇)的和短暫的。我們通過SF-MPQ評估發現，患者激光光凝時感受到的疼痛性質多為脹痛、刺痛、跳痛，另有少數熱灼痛、銳痛、痙攣牽扯痛、撕裂痛，情感項主要為害怕，其次是軟弱無力、厭煩和受罪懲罰感。PPI評估結果顯示，患者主要以輕度不適感最多。在VAS方面，要求患者用筆根據自己疼痛感受在10 cm線段上標明相應的疼痛點，其中0 mm處為無痛，100 mm處為劇痛。但因患者理解能力不同，即便是醫務人員仔細傳達如何操作之后，仍有部分患者就如何準確用線段表明自己的疼痛程度難以理解。常常會出現患者明確講述自己僅有輕微疼痛但在VAS線段上標得偏高的情況。Lund等[7]亦認為VAS評分本身有缺陷，它只能提供一個數值反映患者疼痛程度。也有研究表明，中度疼痛的患者VAS評分波動范圍為22～65 mm。說明VAS評分反映疼痛程度的精確性是有限的，其受試者必須具備抽象概念的理解能力，否則難于實施[8]。
對患者治療過程中的疼痛予以良好的評估，不僅可提高患者的生命質量，更體現了人道主義的關懷。對DR患者PRP治療過程中的疼痛選擇合理適用的評估工具進行評估，可提高疼痛評估的準確性，指導臨床醫生調整激光治療的方法方式，獲得滿意的治療效果。但本研究也存在一些不足：(1)糖尿病患者由于外周神經病變，隨病程進展其痛覺閾值可能會發生改變，對接受激光光凝治療的感受可能也會不同。患者的疼痛程度及治療配合程度與其糖尿病的病程及本身體質相關，身體條件差者，對疼痛的耐受力也下降。本研究觀察結果可能并不具有較大的代表性。(2)不同象限之間脈絡膜下間隙睫狀神經分布的差異也可能會引起患者不同的疼痛感受。張磊[9]應用VAS對患者疼痛反應進行評估，發現PRP治療后顳上、顳下、鼻上、鼻下4個象限之間的疼痛反應無明顯差異，但行黃斑區激光光凝的患者疼痛反應則明顯高于行PRP的患者。這些問題均有待今后進一步完善研究加以探討和驗證。
在糖尿病視網膜病變(DR)患者全視網膜激光光凝(PRP)治療過程中，激光可能觸及分布于脈絡膜下間隙的睫狀神經，出現治療眼刺痛、脹痛[1]。這種疼痛常常困擾患者接受治療并可能帶來其他一些消極影響。要對其疼痛進行管理，準確的疼痛評估是關鍵性的第一步。臨床上采用的行為疼痛測定法、口述等級評分法、數字分級法和疼痛問卷表等，僅將疼痛的主觀感覺客觀化，而缺乏精確數值[2]。在國際公認的描述疼痛量表McGill問卷表基礎上簡化而來的簡式McGill疼痛問卷表(SF-MPQ)信度高、效度好、簡便易行，適用證廣泛，是一種有實用價值的測痛工具[3]。為此，本研究利用SF-MPQ評估了DR患者在PRP治療過程中的疼痛情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2011年1月至2012年5月在青島大學醫學院附屬醫院海陽分院眼科行PRP治療的DR患者44例納入本研究。其中，男性19例，女性25例；年齡42～68歲。所有患者治療前常規行血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、腎功能等全身檢查和裸眼視力、驗光、眼壓、B型超聲、裂隙燈顯微鏡、視野、眼底彩色照相和熒光素眼底血管造影(FFA)等詳細的眼科檢查。其檢查結果均符合DR的診斷標準[4]。患者DR分期為Ⅲ~Ⅳ期。所有患眼屈光間質清晰。排除合并其他眼底病、既往眼部激光治療史和眼部手術史、鎮痛藥物過敏史、近期鎮痛藥物使用史、消化道潰瘍史者。
所有患者采用德國Zeiss公司VISULAS 532s激光治療機行PRP治療。治療前采用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉。激光參數：后極部光斑大小200 μm，中周部光斑大小200～600 μm，曝光時間0.2～0.4 s，曝光功率200～300 mW，灰白色Ⅲ級光斑，每次約400點，間距1個光斑。總光斑1000～1500和(或)1600～2000，分4次完成，每次間隔時間為1周。
每次治療完成后立刻采用SF-MPQ對患眼疼痛分級指數(PRI)、視覺模擬評分(VAS)和現有疼痛強度評分(PPI)進行測量和評估。每例患者做4次調查問卷，取平均值及重復率高者作為此患者的最終結果，共獲得44份調查結果。PRI包括跳痛、刺痛、刀割痛、銳痛、痙攣牽扯痛、絞痛、熱灼痛、持續固定痛、脹痛、觸痛、撕裂痛等11個感覺項和軟弱無力、厭煩、害怕、受罪懲罰感等4個情感項。PPI分為0~5共6個級別，依次表示無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的痛、極為痛苦。評估PRI時，向患者逐項提問，根據患者回答的疼痛程度在相應級別作記號。評估VAS時，圖中線段長為10 cm，并按mm定出刻度，讓患者用筆根據自己疼痛感受在線段上標明相應的點。評估PPI時，根據患者主觀感受在相應分值上作記號。最后對PRI、VAS、PPI進行總評，3者的累積分值作為疼痛的測量數據，分數越高疼痛越嚴重。
采用SPSS 13.0統計軟件對數據行統計學分析。
2 結果
PRI感覺項評估結果顯示，以感覺脹痛者最多，絞痛者最少，無人感覺到刀割痛和持續固定痛(表 1)。PRI的情感項評估結果顯示，以描述有害怕者最多，受罪、懲罰者最少(表 2)。
表1
患者PRI感覺項評估結果
表2
患者PRI情感項評估結果
PPI評估結果顯示，以有輕度不適者最多，難受者最少，無人感覺到可怕的痛和極為痛苦(表 3)。
表3
患者PPI評估結果
PRI、VAS、PPI的平均評分分別為(4.333 3±3.113 2)、(3.233 3±0.594 2)、(1.111 1±0.751 1)分。患者在PRP過程中的總疼痛評分為(8.677 8±3.549 9)分。
3 討論
在DR的PRP治療過程中，疼痛是困擾患者的一大問題，可導致患者血壓升高、心率增快、頭暈、惡心、嘔吐等，并對治療產生畏懼心理，身體素質差者甚至會出現休克而無法完成治療。人們一般通過分裂痛、劇痛、絞痛或脹痛等語言來描述疼痛，但這些詞缺乏外在的客觀參考。SF-MPQ是一種簡便實用的綜合問卷，由11個感覺類和4個情感類對疼痛的描述詞以及PPI和VAS組成，信度高、效度好、簡便易行，適用證廣泛，是一種有實用價值的測痛工具[3]。因此，我們采用SF-MPQ來測量和評估DR患者在PRP治療過程中的疼痛程度。與其他文獻報道結果[5]相似，本研究中幾乎每一位患者都有不同程度的疼痛。說明PRP是一種伴有疼痛的治療過程。Vaideanu等[6]研究發現，PRP伴隨的疼痛特征主要是急劇的、尖銳的、閃光感、緊箍的、強烈的、刺骨的、間斷(間歇)的和短暫的。我們通過SF-MPQ評估發現，患者激光光凝時感受到的疼痛性質多為脹痛、刺痛、跳痛，另有少數熱灼痛、銳痛、痙攣牽扯痛、撕裂痛，情感項主要為害怕，其次是軟弱無力、厭煩和受罪懲罰感。PPI評估結果顯示，患者主要以輕度不適感最多。在VAS方面，要求患者用筆根據自己疼痛感受在10 cm線段上標明相應的疼痛點，其中0 mm處為無痛，100 mm處為劇痛。但因患者理解能力不同，即便是醫務人員仔細傳達如何操作之后，仍有部分患者就如何準確用線段表明自己的疼痛程度難以理解。常常會出現患者明確講述自己僅有輕微疼痛但在VAS線段上標得偏高的情況。Lund等[7]亦認為VAS評分本身有缺陷，它只能提供一個數值反映患者疼痛程度。也有研究表明，中度疼痛的患者VAS評分波動范圍為22～65 mm。說明VAS評分反映疼痛程度的精確性是有限的，其受試者必須具備抽象概念的理解能力，否則難于實施[8]。
對患者治療過程中的疼痛予以良好的評估，不僅可提高患者的生命質量，更體現了人道主義的關懷。對DR患者PRP治療過程中的疼痛選擇合理適用的評估工具進行評估，可提高疼痛評估的準確性，指導臨床醫生調整激光治療的方法方式，獲得滿意的治療效果。但本研究也存在一些不足：(1)糖尿病患者由于外周神經病變，隨病程進展其痛覺閾值可能會發生改變，對接受激光光凝治療的感受可能也會不同。患者的疼痛程度及治療配合程度與其糖尿病的病程及本身體質相關，身體條件差者，對疼痛的耐受力也下降。本研究觀察結果可能并不具有較大的代表性。(2)不同象限之間脈絡膜下間隙睫狀神經分布的差異也可能會引起患者不同的疼痛感受。張磊[9]應用VAS對患者疼痛反應進行評估，發現PRP治療后顳上、顳下、鼻上、鼻下4個象限之間的疼痛反應無明顯差異，但行黃斑區激光光凝的患者疼痛反應則明顯高于行PRP的患者。這些問題均有待今后進一步完善研究加以探討和驗證。
