引用本文： 趙晨, 張琦, 彭婕, 虞思伊, 蔡璇, 趙培泉. 先天性視網膜劈裂癥患眼視網膜形態特征及其對視力的影響. 中華眼底病雜志, 2014, 30(6): 571-573. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.06.009 復制
先天性視網膜劈裂癥(XLRS)是一種遺傳性雙眼對稱性黃斑病變，以黃斑中心凹劈裂和周邊視網膜劈裂為特征性表現，可引起不同程度的視力下降[1-3]。頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)能對視網膜形態進行三維動態掃描和觀察，進一步顯示視網膜色素上皮(RPE)層、光感受器內外節連接(IS/OS)層及其他視網膜內層，可精確定位XLRS的劈裂層次，觀察其視網膜各層次的形態變化[4, 5]。但目前有關XLRS患眼的劈裂層次、視網膜形態特征及其引起患眼視力下降的因素分析研究較少。為此，我們對一組尚未發生并發癥的XLRS患者進行了SD-OCT檢查，觀察分析了患眼劈裂層次、中心凹厚度(FT)及其與視力的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年3月至2013年9月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科確診為XLRS的23例患者38只眼納入本研究。所有患者均符合XLRS的臨床診斷標準[6, 7]。排除其他系統疾病、眼部炎癥、外傷及既往手術史者。患者均為男性。年齡3~35歲，平均年齡(6.73±6.61)歲。因視力下降就診19例，占患者的82.6%；因眼內斜就診2例，占8.7%；因外院診斷“黃斑病變”轉至我院就診2例，占8.7%。
所有患眼均行視力、矯正視力、最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、SD-OCT及視網膜電圖(ERG)檢查。BCVA采用國際標準視力表進行，將結果換算為最小分辨角對數視力(logMAR)記錄。SD-OCT檢查采用Topcon 3D-OCT 1000和Topcon DRI-OCT檢查儀進行，檢查前均應用復方托吡卡胺散瞳。根據患者瞳孔大小、合作程度和屈光間質等情況對眼底后極部盡可能大的范圍進行掃描。觀察患眼劈裂發生的層次，由外到內分為外核層(ONL)、外叢狀層(OPL)、內核層(INL)、神經節細胞層(GCL)及神經纖維層(NFL)，將劈裂形態分為ONL與OPL劈裂、INL劈裂、GCL與NFL劈裂3種。同時，以黃斑中心凹為中點，在后極部6 mm×6 mm范圍內進行128條長6 mm的水平B掃描，每一個B掃描平面上有512次A掃描點，生成數據立方體，運用視網膜厚度分析程序測量患眼FT。以中心凹神經上皮層內界面至RPE層外界面的距離為FT[8]。根據中心凹下掃描區域內有無IS/OS層缺失將患眼分為IS/OS層缺失組、IS/OS層未缺失組，分別為22、16只眼。兩組間平均年齡比較，差異無統計學意義(t=-0.526，P=0.296)。對比分析兩組患眼的logMAR BCVA、屈光度以及FT的差異。
采用SPSS 13.0統計軟件行統計學分析，計量資料以均數±標準差(
2 結果
38只眼中，矯正視力0.1~0.3者30只眼，占78.9%；0.4~0.8者8只眼，占21.1%。平均logMAR BCVA為0.41±0.28。平均屈光度為(2.17±0.32) D。其中，遠視26只眼，占68.4%，其屈光度為+0.50~+3.00 D。所有患眼均存在黃斑病變，其中黃斑區呈典型的車輪狀囊樣形態(圖 1)30只眼，占78.9%。SD-OCT檢查均可見中心凹囊樣擴張(圖 2)，其中病變處視網膜神經上皮層不同程度的層間裂開31只眼，占81.6%。典型的兩層間可見垂直橋狀連接，被低回聲囊變區隔開，囊變區主要出現在中心凹。所有患眼存在明顯b波振幅下降，b/a值為1.62~0.85。
圖1
XLRS患眼彩色眼底像。黃斑區呈典型的車輪狀囊樣形態??圖 2??XLRS患眼SD-OCT像。可見中心凹囊樣擴張，其間可見典型的垂直橋狀連接，IS/OS層缺失，RPE層連續性破壞??圖 3??XLRS患眼SD-OCT像。劈裂同時侵及視網膜內中外3層，中心凹旁可見GCL小的劈裂囊腔
SD-OCT檢查顯示，患眼后極部劈裂可以侵及視網膜不同層面(圖 3)。38只眼中，位于ONL與OPL劈裂17只眼，占44.7%；INL劈裂38只眼，占100%；GCL與NFL劈裂13只眼，占34.2%。INL劈裂可以單獨存在，也可與外層劈裂共存。劈裂累及2層或以上25只眼，占65.8%。
IS/OS層缺失組、IS/OS層未缺失組平均logMAR BCVA分別為0.32±0.17、0.44±0.22，平均屈光度分別為(2.18±0.32)、(2.01±0.18) D，平均FT分別為(517.10±96.92)、(523.08±72.84) μm。兩組間平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=6.531，P=0.008)。兩組間平均屈光度、平均FT比較，差異均無統計學意義(t=1.158、2.282，P=0.169、0.061)。
相關性分析結果顯示，患眼logMAR BCVA與FT無相關性(r=0.200，P=0.929)。
3 討論
XLRS多在兒童期發病，影響視力；發病初期可表現為視力下降、斜視或眼球震顫等[9]。本組82.6%的患者因視力下降就診，大多伴有遠視，符合XLRS的臨床特征表現。國內文獻報道XLRS的平均發病年齡為(15.03±8.27)歲[10]；國外文獻報道XLRS的平均發病年齡為33、(28.8±14.7)歲[11]。還有研究發現，出生1、3個月的XLRS患兒，還伴有玻璃體積血[12]。本組患者的平均年齡為(6.37±6.61)歲，較既往報道的發病年齡小。考慮可能與本研究排除了出現嚴重并發癥的病例有關。
XLRS眼底的特征性病變為黃斑部典型的囊樣改變，病變處視網膜神經上皮層本身的層間裂開。本組38只眼均存在黃斑病變，其中78.9%的患眼黃斑區呈車輪狀囊樣形態，囊樣改變區界限清楚，黃斑中心視網膜可見放射狀條紋。與視網膜血管性疾病或炎癥引起的黃斑囊樣改變不同，XLRS病變處無明顯水腫。由于是斷層掃描，故劈裂囊腔的所在部位清晰可見，可位于視網膜的NFL、GCL、INL、OPL或光感受器細胞層等[13]。本研究結果顯示，黃斑中心凹的劈裂可以涉及所有視網膜內層，中心凹小的囊腔多見于INL和ONL，后極部視網膜劈裂形態亦表現多樣。劈裂在ONL、OPL、INL、GCL、NFL均可見到，但以INL最多見。INL劈裂可以單獨存在，也可與外層劈裂共存。但由于隨訪時間的限制，我們沒有發現劈裂層次發生變化的情況；所以，有關劈裂層的改變是否由先天性視網膜劈裂的致病基因決定還有待進一步研究。
我們應用SD-OCT檢查自帶程序測量了患眼的FT，并對它們與logMAR BCVA的相關性進行了分析。與Apushkin等[14]報道結果相符，我們也發現XLRS患眼的logMAR BCVA與FT無相關性。所以有關XLRS引起不同程度視力下降的原因還不能明確。有研究表明，黃斑劈裂中IS/OS層的缺失并非影響視力的唯一原因[15]。而本研究結果顯示，IS/OS層缺失組與IS/OS層未缺失組之間的logMAR BCVA有明顯差異。IS/OS層缺失成為XLRS患眼視力下降的主要原因，這或許說明中心凹光感受器細胞層的缺失仍是影響本病視力的關鍵因素。
先天性視網膜劈裂癥(XLRS)是一種遺傳性雙眼對稱性黃斑病變，以黃斑中心凹劈裂和周邊視網膜劈裂為特征性表現，可引起不同程度的視力下降[1-3]。頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)能對視網膜形態進行三維動態掃描和觀察，進一步顯示視網膜色素上皮(RPE)層、光感受器內外節連接(IS/OS)層及其他視網膜內層，可精確定位XLRS的劈裂層次，觀察其視網膜各層次的形態變化[4, 5]。但目前有關XLRS患眼的劈裂層次、視網膜形態特征及其引起患眼視力下降的因素分析研究較少。為此，我們對一組尚未發生并發癥的XLRS患者進行了SD-OCT檢查，觀察分析了患眼劈裂層次、中心凹厚度(FT)及其與視力的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年3月至2013年9月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科確診為XLRS的23例患者38只眼納入本研究。所有患者均符合XLRS的臨床診斷標準[6, 7]。排除其他系統疾病、眼部炎癥、外傷及既往手術史者。患者均為男性。年齡3~35歲，平均年齡(6.73±6.61)歲。因視力下降就診19例，占患者的82.6%；因眼內斜就診2例，占8.7%；因外院診斷“黃斑病變”轉至我院就診2例，占8.7%。
所有患眼均行視力、矯正視力、最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、SD-OCT及視網膜電圖(ERG)檢查。BCVA采用國際標準視力表進行，將結果換算為最小分辨角對數視力(logMAR)記錄。SD-OCT檢查采用Topcon 3D-OCT 1000和Topcon DRI-OCT檢查儀進行，檢查前均應用復方托吡卡胺散瞳。根據患者瞳孔大小、合作程度和屈光間質等情況對眼底后極部盡可能大的范圍進行掃描。觀察患眼劈裂發生的層次，由外到內分為外核層(ONL)、外叢狀層(OPL)、內核層(INL)、神經節細胞層(GCL)及神經纖維層(NFL)，將劈裂形態分為ONL與OPL劈裂、INL劈裂、GCL與NFL劈裂3種。同時，以黃斑中心凹為中點，在后極部6 mm×6 mm范圍內進行128條長6 mm的水平B掃描，每一個B掃描平面上有512次A掃描點，生成數據立方體，運用視網膜厚度分析程序測量患眼FT。以中心凹神經上皮層內界面至RPE層外界面的距離為FT[8]。根據中心凹下掃描區域內有無IS/OS層缺失將患眼分為IS/OS層缺失組、IS/OS層未缺失組，分別為22、16只眼。兩組間平均年齡比較，差異無統計學意義(t=-0.526，P=0.296)。對比分析兩組患眼的logMAR BCVA、屈光度以及FT的差異。
采用SPSS 13.0統計軟件行統計學分析，計量資料以均數±標準差(
2 結果
38只眼中，矯正視力0.1~0.3者30只眼，占78.9%；0.4~0.8者8只眼，占21.1%。平均logMAR BCVA為0.41±0.28。平均屈光度為(2.17±0.32) D。其中，遠視26只眼，占68.4%，其屈光度為+0.50~+3.00 D。所有患眼均存在黃斑病變，其中黃斑區呈典型的車輪狀囊樣形態(圖 1)30只眼，占78.9%。SD-OCT檢查均可見中心凹囊樣擴張(圖 2)，其中病變處視網膜神經上皮層不同程度的層間裂開31只眼，占81.6%。典型的兩層間可見垂直橋狀連接，被低回聲囊變區隔開，囊變區主要出現在中心凹。所有患眼存在明顯b波振幅下降，b/a值為1.62~0.85。
圖1
XLRS患眼彩色眼底像。黃斑區呈典型的車輪狀囊樣形態??圖 2??XLRS患眼SD-OCT像。可見中心凹囊樣擴張，其間可見典型的垂直橋狀連接，IS/OS層缺失，RPE層連續性破壞??圖 3??XLRS患眼SD-OCT像。劈裂同時侵及視網膜內中外3層，中心凹旁可見GCL小的劈裂囊腔
SD-OCT檢查顯示，患眼后極部劈裂可以侵及視網膜不同層面(圖 3)。38只眼中，位于ONL與OPL劈裂17只眼，占44.7%；INL劈裂38只眼，占100%；GCL與NFL劈裂13只眼，占34.2%。INL劈裂可以單獨存在，也可與外層劈裂共存。劈裂累及2層或以上25只眼，占65.8%。
IS/OS層缺失組、IS/OS層未缺失組平均logMAR BCVA分別為0.32±0.17、0.44±0.22，平均屈光度分別為(2.18±0.32)、(2.01±0.18) D，平均FT分別為(517.10±96.92)、(523.08±72.84) μm。兩組間平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=6.531，P=0.008)。兩組間平均屈光度、平均FT比較，差異均無統計學意義(t=1.158、2.282，P=0.169、0.061)。
相關性分析結果顯示，患眼logMAR BCVA與FT無相關性(r=0.200，P=0.929)。
3 討論
XLRS多在兒童期發病，影響視力；發病初期可表現為視力下降、斜視或眼球震顫等[9]。本組82.6%的患者因視力下降就診，大多伴有遠視，符合XLRS的臨床特征表現。國內文獻報道XLRS的平均發病年齡為(15.03±8.27)歲[10]；國外文獻報道XLRS的平均發病年齡為33、(28.8±14.7)歲[11]。還有研究發現，出生1、3個月的XLRS患兒，還伴有玻璃體積血[12]。本組患者的平均年齡為(6.37±6.61)歲，較既往報道的發病年齡小。考慮可能與本研究排除了出現嚴重并發癥的病例有關。
XLRS眼底的特征性病變為黃斑部典型的囊樣改變，病變處視網膜神經上皮層本身的層間裂開。本組38只眼均存在黃斑病變，其中78.9%的患眼黃斑區呈車輪狀囊樣形態，囊樣改變區界限清楚，黃斑中心視網膜可見放射狀條紋。與視網膜血管性疾病或炎癥引起的黃斑囊樣改變不同，XLRS病變處無明顯水腫。由于是斷層掃描，故劈裂囊腔的所在部位清晰可見，可位于視網膜的NFL、GCL、INL、OPL或光感受器細胞層等[13]。本研究結果顯示，黃斑中心凹的劈裂可以涉及所有視網膜內層，中心凹小的囊腔多見于INL和ONL，后極部視網膜劈裂形態亦表現多樣。劈裂在ONL、OPL、INL、GCL、NFL均可見到，但以INL最多見。INL劈裂可以單獨存在，也可與外層劈裂共存。但由于隨訪時間的限制，我們沒有發現劈裂層次發生變化的情況；所以，有關劈裂層的改變是否由先天性視網膜劈裂的致病基因決定還有待進一步研究。
我們應用SD-OCT檢查自帶程序測量了患眼的FT，并對它們與logMAR BCVA的相關性進行了分析。與Apushkin等[14]報道結果相符，我們也發現XLRS患眼的logMAR BCVA與FT無相關性。所以有關XLRS引起不同程度視力下降的原因還不能明確。有研究表明，黃斑劈裂中IS/OS層的缺失并非影響視力的唯一原因[15]。而本研究結果顯示，IS/OS層缺失組與IS/OS層未缺失組之間的logMAR BCVA有明顯差異。IS/OS層缺失成為XLRS患眼視力下降的主要原因，這或許說明中心凹光感受器細胞層的缺失仍是影響本病視力的關鍵因素。
