引用本文： 劉剛, 賈萬程, 王靜, 張春娣. 累及黃斑的孔源性視網膜脫離患眼手術前后黃斑區多焦視網膜電圖及中心視野比較. 中華眼底病雜志, 2014, 30(6): 566-570. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.06.008 復制
孔源性視網膜脫離(RRD)手術的解剖復位成功率可達90％，但仍有部分患者手術后視功能的恢復不太理想[1, 2]。而視網膜脫離復位手術后視功能的恢復主要取決于黃斑功能[3-5]。既往評價視網膜脫離手術后視功能的方法有視力及視野檢查。但視力檢查易受主觀因素影響，且僅反應中心凹處視功能；視野檢查較為客觀，但反應的是整個視網膜功能，難以確切評價各部位的視網膜功能。多焦視網膜電圖(mfERG)70％的反應起源于外層視網膜，能較為敏感地反映黃斑區微小功能變化[6]。中心視野檢查易操作，重復性好，可以反映黃斑區視敏度的微小變化。為客觀全面評價RRD患眼的黃斑區視功能，我們采用ERG聯合中心視野檢查觀察了累及黃斑區RRD患眼手術前后黃斑區視功能的變化情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年3~12月在上海交通大學附屬第六人民醫院南院眼科確診為累及黃斑區的RRD患者(RRD組)16例16只眼納入本研究。其中，男性6例6只眼，女性10例10只眼；年齡20~58歲，平均年齡(35.41±11.12)歲。左眼9只，右眼7只。與患者年齡相匹配的正常人20名20只眼作為正常對照組。其中，男性8名8只眼，女性12名12只眼；年齡21~55歲，平均年齡(37.89±9.78)歲。左眼9只，右眼11只。兩組受試者年齡(t=-0.585)、性別(χ2=0.042)、眼別(χ2=0.818)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
所有患眼及對照眼均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、B型超聲、頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)、mfERG及中心視野檢查。mfERG檢查應用RETIsan檢查系統(德國Ro-land Consult公司)進行。刺激器為21寸顯示器，刺激平均亮度120 cd/m2，幀頻率為60 Hz，m序列長度214-1，刺激圖形選用隨離心度增大而增大的61個黑白交替的六邊形陣列，刺激野是以黃斑中心凹為中心的后極部30°的視角范圍，放大器放大倍數為10 000倍，低頻截止為10 Hz，高頻截止為100 Hz，反應采樣頻率為1020 Hz，采用一階函數核操作模式。雙眼最大散瞳、瞳孔直徑≥7 mm，角膜表面麻醉，應用JET角膜接觸電極及Ag-Agcl皮膚電極，刺激時間分8段進行，每段47 s。摒除眼球運動、接觸鏡進氣泡或瞬目而致的原始波形不規則節段。提取對應于各個刺激單元的一階反應波形，第一個負波為N1波，以第一個正波為P1波，得到61個局部反應波。按不同離心度將61個局部反應波解析成以黃斑中心凹為中心的呈同心圓排列的5個環反應波，分別為1環0.00°、2環5.44°、3環10.31°、4環16.31°、5環23.42°。以1環為黃斑中心凹反應波，1環聯合2環為黃斑區反應波，2環以外區域為黃斑外區反應波。分析黃斑區反應波N1波、P1波的振幅密度及潛伏期。振幅密度=反應振幅/刺激單元面積。視野檢查應用Octopus101全自動電腦視野分析儀進行。采用自然瞳孔，屈光不正與老視者配戴近用眼鏡。向患者講解檢查程序及注意事項，暗適應5~10 min。對側眼遮蓋，距固視點33 cm。采用M2程序，Ⅲ號光標，背景光1.27 cd/m2，視標持續時間100 ms，CCD監測固視。每一視野均檢測中央10°內81個檢測點。僅納入可靠性參數(RF)＜15%者。根據視野計檢查結果計算4°視野平均敏感度(MS)，即4°視野內45個檢查點不同光敏感度的算術平均值。
根據1983年制定的增生性玻璃體視網膜病變(PVR)分級標準[7]對患眼進行分級。所有患眼PVR分級均為B級或以下。排除B級以上PVR、增生型糖尿病視網膜病變及黃斑裂孔者；繼發于眼內炎、眼外傷等視網膜脫離者；眼內其他病變和眼部手術史者。患眼BCVA 0.01～0.1，平均BCVA 0.03±0.01；屈光度-0.50～-2.75 D, 平均屈光度(-1.50±8.56) D。mfERG 1、2環N1波平均振幅密度分別為(23.09±1.42)、(7.64±1.43) nV/deg2，平均潛伏期分別為(28.38±2.50)、(27.05±2.78) ms；P1波平均振幅密度分別為(67.89±2.28)、(14.57±1.34) nV/deg2，平均潛伏期分別為(47.11±3.56)、(42.79±38.31) ms。患眼平均MS值為(13.49±0.92)dB。
所有患眼均行標準的鞏膜扣帶手術，采用硅膠海綿行鞏膜外墊壓聯合冷凍，手術中酌情行鞏膜外穿刺放液。手術由同一位經驗豐富的眼后節醫師完成。以裂孔封閉，視網膜完全平伏為視網膜復位。手術后1、3、6個月，采用與手術前相同的設備和方法對患眼行相關檢查。對比分析兩組受檢眼之間以及RRD組患眼手術前后黃斑區反應波N1、P1波的振幅密度、潛伏期及中心4°視野MS的差異。
采用SPSS 11.5統計學軟件進行統計分析。所有數據以均數±標準差(
2 結果
手術后所有患眼視網膜解剖復位成功。手術后出現結膜下血腫3例，應用止血藥物逐漸吸收。
手術前RRD組患眼黃斑區反應波N1、P1波振幅密度(t1環=-19.534、-37.631，t2環=-18.342、-40.639)較正常對照組降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；潛伏期(t1環=10.990、5.945，t2環=14.845、6.170)較正常對照組延長，差異也有統計學意義(P＜0.05)。
手術后1、3、6個月，RRD組患眼黃斑區反應波N1、P1波振幅密度(手術后1個月：t1環=-27.280、-92.992，t2環=-21.498、77.261；手術后3個月： t1環=-29.794、-94.942，t2環=-28.143、-79.839；手術后6個月：t1環=-61.416、-88.672，t2環=-33.754、-102.094)較手術前明顯提高，差異均有統計學意義(P＜0.05)；潛伏期(手術后1個月：t1環=32.280、22.262，t2環=6.121、2.471；手術后3個月：t1環=17.820、23.858，t2環=6.249、4.779；手術后6個月：t1環=18.947、8.063，t2環=6.284、4.892)較手術前縮短，差異也有統計學意義(P＜0.05)(表 1，2)。
表1
兩組受檢眼黃斑區反應波N1波振幅密度和潛伏期比較(
表2
兩組受檢眼黃斑區反應波P1波振幅密度和潛伏期比較(手術后1、3、6個月，RRD組患眼黃斑區反應波N1、P1波振幅密度(手術后1個月：t1環=-77.090、-5.013，t1環=-6.508、-7.998；手術后3個月：t1環=-4.264、-4.209，t2環=-4.559、-5.726；手術后6個月：t1環=-2.128、3.789，t2環=-4.140、-3.887)較正常對照組降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)；潛伏期(手術后1個月：t1環=4.384、2.090，t2環=6.665、4.857；手術后3個月：t1環=3.201、2.089，t2環=5.625、2.544；手術后6個月：t1環=2.901、2.053，t2環=5.332、2.491)較正常對照組延長，差異也有統計學意義(P＜0.05)(表 1，2)。
正常對照組4°視野MS值為(25.67±0.12)dB，手術后1、3、6個月RRD組患眼4°視野MS值分別為(21.05±3.25)、(22.17±2.01)、(22.91±1.85)dB。手術前RRD組患眼4°視野MS值較正常對照組明顯降低，差異有統計學意義(t=49.752，P＜0.05)。手術后1、3、6個月RRD組患眼4°視野MS值較手術前提高，差異均有統計學意義(t=-9.580、-16.533、-19.580，P＜0.05)；但均低于正常對照組，差異也有統計學意義(t=-6.286、-7.493、-6.366，P＜0.05)。
相關性分析結果顯示，手術后1、3、6個月，RRD組患眼黃斑區反應波振幅密度與MS呈正相關(P＜0.05)，潛伏期與MS無相關性(P＜0.05)(表 3)。手術后6個月，正常對照組與RRD組mfERG、視野檢查一致性34只眼，占受檢眼的94.44%；兩者檢查的一致性較好(K=0.886，P＜0.05)。
表3
RRD組患眼黃斑區反應波與4°視野MS的相關系數值
3 討論
mfERG檢查應用m系列控制刺激，可同時刺激多個視網膜區域，記錄不同區域的視網膜電反應信號，并以曲線圖、平均曲線圖及三維地形圖等多種形式表現結果；其可任意劃分測試區為中心凹、黃斑區和黃斑外區，也可以劃分為視網膜脫離區和非脫離區，能客觀評估中心視網膜功能，目前已越來越多的被應用于視網膜脫離及黃斑區功能研究中[8-10]。近年研究結果顯示，光感受器的缺損是累及黃斑的RRD手術后黃斑部顯微結構改變中最明顯的變化，累及黃斑的RRD患眼鞏膜扣帶手術后黃斑區外界膜、光感受器內外節連接交界線及中間線可斷裂[11, 12]。mfERG一階反應密度分布與光感受器細胞分布一致[13]。我們發現，累及黃斑的RRD患眼黃斑區mfERG檢測的一階函數振幅密度降低，潛伏期延長；鞏膜扣帶手術后視網膜脫離復位，黃斑區振幅密度增高，潛伏期縮短；隨訪至手術后6個月，振幅密度仍較正常對照組低，潛伏期仍較正常對照組延長。說明手術后6個月，患眼的黃斑區視功能仍未恢復到正常水平。
自動視野計檢查可以檢測視野中不同部位的MS，將引起受檢眼有檢測反應的最小光亮度確定為該視標刺激點的視網膜光閾值，從而以光敏感度的變化來定量描述視野缺損的程度。而視野平均缺損是受檢眼光敏感度與同年齡正常眼光敏感度之差的平均值，主要反應全視網膜光敏感度是否下降及下降的程度。孟旭霞等[14]研究發現，累及黃斑的RRD患眼視網膜脫離手術后視野平均缺損逐漸減小，手術后6個月視網膜缺損穩定。Octopus101自動視野計是目前廣泛應用于臨床的視野檢查設備，其中心4°視野MS能準確的反映RRD手術后黃斑區視功能。有研究表明，RRD患眼手術后1、3、6個月中心4°視野的MS較手術前明顯提高，但均低于正常對照組[15]。本研究也發現了與上述研究相同的結果。說明視網膜脫離手術后黃斑區視功能的恢復至少需要6個月的時間，甚至部分視功能損傷可能是不可逆的。
我們同時評估了mfERG和中心視野檢查的相關性及一致性，發現RRD患眼黃斑區反應波振幅密度與MS呈正相關，RRD患眼手術后6個月與正常對照組ERG和中心視野檢查具有較好的一致性。mfERG檢查作為評價手術后視功能恢復的有用方法，振幅密度比潛伏期更敏感[16]。Sasoh等[17]對單純性視網膜脫離患眼鞏膜扣帶手術后2周及1、3、6個月行mfERG和30°視野檢查，發現患眼手術后視網膜脫離區域視野光敏感度大大改善，而mfERG反應密度恢復有限；認為視網膜脫離患眼無論是脫離區還是非脫離區，mfERG的反應比通過視野預期的恢復程度差。本研究結果與之并不太吻合，分析原因可能與檢測儀器的不同及我們僅研究黃斑區功能有關。也可能是因為視網膜脫離復位后各個部分的視功能恢復并不一致，脫離區功能恢復明顯好于非脫離區，黃斑區功能恢復明顯好于黃斑外區[18]。
本研究結果表明，mfERG聯合中心視野檢查可以很好地評估累及黃斑RRD患眼視網膜脫離復位手術后黃斑區視功能的恢復情況，其黃斑區反應波振幅密度與MS呈正相關；兩種檢查具有較好的一致性。但其更深層次的內在聯系有待于進一步深入研究。
孔源性視網膜脫離(RRD)手術的解剖復位成功率可達90％，但仍有部分患者手術后視功能的恢復不太理想[1, 2]。而視網膜脫離復位手術后視功能的恢復主要取決于黃斑功能[3-5]。既往評價視網膜脫離手術后視功能的方法有視力及視野檢查。但視力檢查易受主觀因素影響，且僅反應中心凹處視功能；視野檢查較為客觀，但反應的是整個視網膜功能，難以確切評價各部位的視網膜功能。多焦視網膜電圖(mfERG)70％的反應起源于外層視網膜，能較為敏感地反映黃斑區微小功能變化[6]。中心視野檢查易操作，重復性好，可以反映黃斑區視敏度的微小變化。為客觀全面評價RRD患眼的黃斑區視功能，我們采用ERG聯合中心視野檢查觀察了累及黃斑區RRD患眼手術前后黃斑區視功能的變化情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年3~12月在上海交通大學附屬第六人民醫院南院眼科確診為累及黃斑區的RRD患者(RRD組)16例16只眼納入本研究。其中，男性6例6只眼，女性10例10只眼；年齡20~58歲，平均年齡(35.41±11.12)歲。左眼9只，右眼7只。與患者年齡相匹配的正常人20名20只眼作為正常對照組。其中，男性8名8只眼，女性12名12只眼；年齡21~55歲，平均年齡(37.89±9.78)歲。左眼9只，右眼11只。兩組受試者年齡(t=-0.585)、性別(χ2=0.042)、眼別(χ2=0.818)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
所有患眼及對照眼均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、B型超聲、頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)、mfERG及中心視野檢查。mfERG檢查應用RETIsan檢查系統(德國Ro-land Consult公司)進行。刺激器為21寸顯示器，刺激平均亮度120 cd/m2，幀頻率為60 Hz，m序列長度214-1，刺激圖形選用隨離心度增大而增大的61個黑白交替的六邊形陣列，刺激野是以黃斑中心凹為中心的后極部30°的視角范圍，放大器放大倍數為10 000倍，低頻截止為10 Hz，高頻截止為100 Hz，反應采樣頻率為1020 Hz，采用一階函數核操作模式。雙眼最大散瞳、瞳孔直徑≥7 mm，角膜表面麻醉，應用JET角膜接觸電極及Ag-Agcl皮膚電極，刺激時間分8段進行，每段47 s。摒除眼球運動、接觸鏡進氣泡或瞬目而致的原始波形不規則節段。提取對應于各個刺激單元的一階反應波形，第一個負波為N1波，以第一個正波為P1波，得到61個局部反應波。按不同離心度將61個局部反應波解析成以黃斑中心凹為中心的呈同心圓排列的5個環反應波，分別為1環0.00°、2環5.44°、3環10.31°、4環16.31°、5環23.42°。以1環為黃斑中心凹反應波，1環聯合2環為黃斑區反應波，2環以外區域為黃斑外區反應波。分析黃斑區反應波N1波、P1波的振幅密度及潛伏期。振幅密度=反應振幅/刺激單元面積。視野檢查應用Octopus101全自動電腦視野分析儀進行。采用自然瞳孔，屈光不正與老視者配戴近用眼鏡。向患者講解檢查程序及注意事項，暗適應5~10 min。對側眼遮蓋，距固視點33 cm。采用M2程序，Ⅲ號光標，背景光1.27 cd/m2，視標持續時間100 ms，CCD監測固視。每一視野均檢測中央10°內81個檢測點。僅納入可靠性參數(RF)＜15%者。根據視野計檢查結果計算4°視野平均敏感度(MS)，即4°視野內45個檢查點不同光敏感度的算術平均值。
根據1983年制定的增生性玻璃體視網膜病變(PVR)分級標準[7]對患眼進行分級。所有患眼PVR分級均為B級或以下。排除B級以上PVR、增生型糖尿病視網膜病變及黃斑裂孔者；繼發于眼內炎、眼外傷等視網膜脫離者；眼內其他病變和眼部手術史者。患眼BCVA 0.01～0.1，平均BCVA 0.03±0.01；屈光度-0.50～-2.75 D, 平均屈光度(-1.50±8.56) D。mfERG 1、2環N1波平均振幅密度分別為(23.09±1.42)、(7.64±1.43) nV/deg2，平均潛伏期分別為(28.38±2.50)、(27.05±2.78) ms；P1波平均振幅密度分別為(67.89±2.28)、(14.57±1.34) nV/deg2，平均潛伏期分別為(47.11±3.56)、(42.79±38.31) ms。患眼平均MS值為(13.49±0.92)dB。
所有患眼均行標準的鞏膜扣帶手術，采用硅膠海綿行鞏膜外墊壓聯合冷凍，手術中酌情行鞏膜外穿刺放液。手術由同一位經驗豐富的眼后節醫師完成。以裂孔封閉，視網膜完全平伏為視網膜復位。手術后1、3、6個月，采用與手術前相同的設備和方法對患眼行相關檢查。對比分析兩組受檢眼之間以及RRD組患眼手術前后黃斑區反應波N1、P1波的振幅密度、潛伏期及中心4°視野MS的差異。
采用SPSS 11.5統計學軟件進行統計分析。所有數據以均數±標準差(
2 結果
手術后所有患眼視網膜解剖復位成功。手術后出現結膜下血腫3例，應用止血藥物逐漸吸收。
手術前RRD組患眼黃斑區反應波N1、P1波振幅密度(t1環=-19.534、-37.631，t2環=-18.342、-40.639)較正常對照組降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；潛伏期(t1環=10.990、5.945，t2環=14.845、6.170)較正常對照組延長，差異也有統計學意義(P＜0.05)。
手術后1、3、6個月，RRD組患眼黃斑區反應波N1、P1波振幅密度(手術后1個月：t1環=-27.280、-92.992，t2環=-21.498、77.261；手術后3個月： t1環=-29.794、-94.942，t2環=-28.143、-79.839；手術后6個月：t1環=-61.416、-88.672，t2環=-33.754、-102.094)較手術前明顯提高，差異均有統計學意義(P＜0.05)；潛伏期(手術后1個月：t1環=32.280、22.262，t2環=6.121、2.471；手術后3個月：t1環=17.820、23.858，t2環=6.249、4.779；手術后6個月：t1環=18.947、8.063，t2環=6.284、4.892)較手術前縮短，差異也有統計學意義(P＜0.05)(表 1，2)。
表1
兩組受檢眼黃斑區反應波N1波振幅密度和潛伏期比較(
表2
兩組受檢眼黃斑區反應波P1波振幅密度和潛伏期比較(手術后1、3、6個月，RRD組患眼黃斑區反應波N1、P1波振幅密度(手術后1個月：t1環=-77.090、-5.013，t1環=-6.508、-7.998；手術后3個月：t1環=-4.264、-4.209，t2環=-4.559、-5.726；手術后6個月：t1環=-2.128、3.789，t2環=-4.140、-3.887)較正常對照組降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)；潛伏期(手術后1個月：t1環=4.384、2.090，t2環=6.665、4.857；手術后3個月：t1環=3.201、2.089，t2環=5.625、2.544；手術后6個月：t1環=2.901、2.053，t2環=5.332、2.491)較正常對照組延長，差異也有統計學意義(P＜0.05)(表 1，2)。
正常對照組4°視野MS值為(25.67±0.12)dB，手術后1、3、6個月RRD組患眼4°視野MS值分別為(21.05±3.25)、(22.17±2.01)、(22.91±1.85)dB。手術前RRD組患眼4°視野MS值較正常對照組明顯降低，差異有統計學意義(t=49.752，P＜0.05)。手術后1、3、6個月RRD組患眼4°視野MS值較手術前提高，差異均有統計學意義(t=-9.580、-16.533、-19.580，P＜0.05)；但均低于正常對照組，差異也有統計學意義(t=-6.286、-7.493、-6.366，P＜0.05)。
相關性分析結果顯示，手術后1、3、6個月，RRD組患眼黃斑區反應波振幅密度與MS呈正相關(P＜0.05)，潛伏期與MS無相關性(P＜0.05)(表 3)。手術后6個月，正常對照組與RRD組mfERG、視野檢查一致性34只眼，占受檢眼的94.44%；兩者檢查的一致性較好(K=0.886，P＜0.05)。
表3
RRD組患眼黃斑區反應波與4°視野MS的相關系數值
3 討論
mfERG檢查應用m系列控制刺激，可同時刺激多個視網膜區域，記錄不同區域的視網膜電反應信號，并以曲線圖、平均曲線圖及三維地形圖等多種形式表現結果；其可任意劃分測試區為中心凹、黃斑區和黃斑外區，也可以劃分為視網膜脫離區和非脫離區，能客觀評估中心視網膜功能，目前已越來越多的被應用于視網膜脫離及黃斑區功能研究中[8-10]。近年研究結果顯示，光感受器的缺損是累及黃斑的RRD手術后黃斑部顯微結構改變中最明顯的變化，累及黃斑的RRD患眼鞏膜扣帶手術后黃斑區外界膜、光感受器內外節連接交界線及中間線可斷裂[11, 12]。mfERG一階反應密度分布與光感受器細胞分布一致[13]。我們發現，累及黃斑的RRD患眼黃斑區mfERG檢測的一階函數振幅密度降低，潛伏期延長；鞏膜扣帶手術后視網膜脫離復位，黃斑區振幅密度增高，潛伏期縮短；隨訪至手術后6個月，振幅密度仍較正常對照組低，潛伏期仍較正常對照組延長。說明手術后6個月，患眼的黃斑區視功能仍未恢復到正常水平。
自動視野計檢查可以檢測視野中不同部位的MS，將引起受檢眼有檢測反應的最小光亮度確定為該視標刺激點的視網膜光閾值，從而以光敏感度的變化來定量描述視野缺損的程度。而視野平均缺損是受檢眼光敏感度與同年齡正常眼光敏感度之差的平均值，主要反應全視網膜光敏感度是否下降及下降的程度。孟旭霞等[14]研究發現，累及黃斑的RRD患眼視網膜脫離手術后視野平均缺損逐漸減小，手術后6個月視網膜缺損穩定。Octopus101自動視野計是目前廣泛應用于臨床的視野檢查設備，其中心4°視野MS能準確的反映RRD手術后黃斑區視功能。有研究表明，RRD患眼手術后1、3、6個月中心4°視野的MS較手術前明顯提高，但均低于正常對照組[15]。本研究也發現了與上述研究相同的結果。說明視網膜脫離手術后黃斑區視功能的恢復至少需要6個月的時間，甚至部分視功能損傷可能是不可逆的。
我們同時評估了mfERG和中心視野檢查的相關性及一致性，發現RRD患眼黃斑區反應波振幅密度與MS呈正相關，RRD患眼手術后6個月與正常對照組ERG和中心視野檢查具有較好的一致性。mfERG檢查作為評價手術后視功能恢復的有用方法，振幅密度比潛伏期更敏感[16]。Sasoh等[17]對單純性視網膜脫離患眼鞏膜扣帶手術后2周及1、3、6個月行mfERG和30°視野檢查，發現患眼手術后視網膜脫離區域視野光敏感度大大改善，而mfERG反應密度恢復有限；認為視網膜脫離患眼無論是脫離區還是非脫離區，mfERG的反應比通過視野預期的恢復程度差。本研究結果與之并不太吻合，分析原因可能與檢測儀器的不同及我們僅研究黃斑區功能有關。也可能是因為視網膜脫離復位后各個部分的視功能恢復并不一致，脫離區功能恢復明顯好于非脫離區，黃斑區功能恢復明顯好于黃斑外區[18]。
本研究結果表明，mfERG聯合中心視野檢查可以很好地評估累及黃斑RRD患眼視網膜脫離復位手術后黃斑區視功能的恢復情況，其黃斑區反應波振幅密度與MS呈正相關；兩種檢查具有較好的一致性。但其更深層次的內在聯系有待于進一步深入研究。
