引用本文： 洪婷婷, 汪軍, 孟忻, 高新曉, 劉廣峰, 范穎, 顧錚, 賈宇頌, 王華, 彭曉燕. 糖尿病黃斑水腫眼底自身熒光和光相干斷層掃描圖像分型以及與視力的相關性分析. 中華眼底病雜志, 2014, 30(6): 558-561. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.06.006 復制
糖尿病黃斑水腫(DME)是導致非增生型糖尿病視網膜病變患者視功能損害最常見的并發癥[1]。及時發現DME并客觀評估其對視力的影響具有重要的臨床意義。光相干斷層掃描(OCT)為評價黃斑水腫程度的有效手段[2]，其圖像特征與患眼最佳矯正視力(BCVA)存在一定相關性，但仍不能準確有效地評估視功能[3]。眼底自身熒光(FAF)可反映視網膜色素上皮(RPE)細胞內脂褐質的含量與分布，可通過其特征和變化分析，可評價RPE細胞代謝活力[4]，反映其功能變化；通過FAF，可以從新的角度認識DME。為此，我們對一組DME患者進行了OCT和FAF檢查，初步探討上述2種檢查分型與BCVA的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年1月至2013年10月在北京安貞醫院眼科門診就診的臨床有意義的DME患者47例84只眼納入研究。其中，男性22例39只眼，女性25例45只眼；年齡34～79歲，平均年齡(62.40±9.61)歲。根據1985年美國糖尿病視網膜病變早期治療組(ETDRS)診斷標準，出現以下任意一種情況定義為臨床有意義的DME：(1)距黃斑中心凹500 μm以內的視網膜增厚；(2)距黃斑中心凹500 μm以內的硬性滲出，伴隨相鄰的視網膜增厚(而非視網膜增厚消失后殘留的硬性滲出)；(3)至少1個視盤直徑(DD)面積的視網膜增厚，其任何部分位于黃斑中心凹1 DD范圍內。排除嚴重屈光間質混濁者；視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、老年黃斑變性(AMD)者；既往有視網膜激光光凝治療史者。
所有患者均采用標準對數視力表行BCVA檢查。采用德國海德堡公司共焦激光掃描系統進行FAF檢查。激發光波長488 nm，濾光片＞500 nm；視野30°，像素768×768。根據FAF檢查結果，參照文獻[5]的方法將患眼分為正常(圖 1)組、單囊樣增強(圖 2)組、多囊樣增強(圖 3)組，分別為30、20、34只眼。正常組除外中心凹弱熒光、遮蔽熒光及彌漫性熒光增強者。采用日本Topcon公司3D-OCT 1000進行OCT檢查。對患眼后極部水平線性掃描, 掃描深度2 mm, 掃描面積6 mm×6 mm, 軸向分辨率10 μm, 橫向分辨率18 μm, 掃描模式512×128。OCT儀自動繪制出黃斑區OCT圖像和地形圖，并進行ETDRS黃斑區視網膜厚度分析。中心凹視網膜厚度(CRT)為黃斑中心凹處內界膜至RPE層的視網膜厚度。平均黃斑體積為黃斑中心凹500 μm區域以內的黃斑體積，由計算機軟件測出。參照文獻[6]標準，將患眼分為彌漫水腫型、囊樣水腫型、漿液性視網膜脫離型，分別為44、18、22只眼。彌漫水腫：黃斑中心凹結構消失，視網膜增厚，層狀結構紊亂；囊樣水腫型：黃斑區視網膜內有囊樣結構存在；漿液性視網膜脫離型：視網膜增厚伴有明顯視網膜下積液。分別由2位有經驗的醫師獨立進行病例分組，分組結果出現分歧時與上級醫師進行討論，直至意見達成一致。
圖1
左眼FAF像。黃斑中心為暗區??圖 2??左眼FAF像。黃斑中心可見孤立的、類圓形強熒光??圖 3??左眼FAF像。黃斑區可見數個囊樣強熒光
統計FAF各組中不同OCT分型者的比例；分析FAF不同損害患眼BCVA、平均CRT、平均黃斑體積的關系；不同OCT分型患眼平均CRT、平均黃斑體積與BCVA的關系。
采用SPSS 19.0統計軟件行統計學分析處理。FAF各組中不同OCT分型者的構成比比較采用χ2檢驗；CRT、黃斑體積和BCVA之間的比較采用Kruskal-Wallis檢驗。線性回歸分析CRT與黃斑體積的相關性，回歸方程y=0.0171*x+4.2857, R2=0.722。P＜0.05差異有統計學意義。
2 結果
患眼平均BCVA 0.38±0.26；平均CRT為(360.23±139.40) μm；平均黃斑體積為(9.59±1.97) mm3。
正常組、單囊樣增強組、多囊樣增強組中，不同OCT分型者構成比比較，差異有統計學意義(χ2=29.381，P=0.001)(表 1)。
表1
FAF不同損害患眼黃斑水腫類型比較[眼數(只, %)]
正常組、單囊樣增強組、多囊樣增強組患眼平均BCVA(χ2=11.34)、CRT(χ2=30.25)、黃斑體積(χ2=20.14)比較，差異有統計學意義(P＜0.05)(表 2)；彌漫水腫型、囊樣水腫型、漿液性視網膜脫離型患眼平均BVCA(χ2=11.79)、CRT(χ2=42.38)、黃斑體積(χ2=39.00)比較，差異有統計學意義(P＜0.05)(表 3)。
表2
FAF不同損害患眼BCVA、平均CRT、平均黃斑體積比較
表3
不同黃斑水腫類型患眼BCVA、平均CRT、平均黃斑體積比較
相關性分析結果顯示，CRT與黃斑體積呈顯著相關(r=0.85，P＜0.05)(圖 4)；BCVA與CRT、黃斑體積呈負相關(r=-0.31、-0.34，P＞0.05)。
圖4
CRT與黃斑體積的相關性分析結果
3 討論
FAF具有非侵入性、非接觸性、檢查時間短及可重復性等優點，近年來在中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、AMD等視網膜疾病的研究中取得了一定的進展[7-9]。它可以反映視RPE層脂褐質的含量和分布，以此來評價RPE細胞的代謝功能，有助于了解疾病的病理生理機制，評估、隨訪疾病預后。國外文獻報道，FAF在黃斑囊樣水腫中診斷的敏感度為81%，特異度為69%，可以作為一個快速、無創的檢查用于診斷囊樣黃斑水腫[10]。
近年來對于DME的診斷和治療，OCT是必不可少的一種檢查手段，它可以提供視網膜的橫截面圖像，觀察視網膜結構的細微變化，早期便能觀察到黃斑水腫造成的視網膜增厚，敏感度、特異性好，無創、可重復。已有較多研究表明，DME的OCT分型和熒光素眼底血管造影(FFA)分型有一定的相關性[11, 12]，提示視網膜內結構存在改變。由于高分辨率OCT的出現，使得囊樣水腫造成的視網膜內結構的改變可以被更好的觀察并與組織病理學進行比較。OCT檢查中發現的位于外核層和Henle纖維層的中心凹囊腫與FFA中花瓣狀囊樣滲漏有一定的相關[11]。Bessho等[13]報道，在FFA中表現為花瓣狀熒光和OCT檢查表現為囊樣改變者的FAF都是增強的。Pece等[14]將經FFA和OCT檢查診斷為囊樣DME患者的FAF分為3種不同類型，即多囊樣增強、單囊樣增強和混合增強。然而FFA為有創檢查，且需要除外過敏，糖尿病患者血糖控制穩定，且肝腎功能正常的情況下才能進行，有一定的限制。
本組84只患眼中，54只眼存在不同程度的FAF改變。正常組、單囊樣增強組中彌漫水腫型患眼構成比均最高，可能由于上皮細胞緊密連接的破壞和血視網膜屏障的消失，由于血管通透性的增加，導致液體以及血清成分滲漏，以致視網膜增厚；多囊樣增強組構成比最高則為漿液性視網膜脫離型。可以看出隨著黃斑水腫的加重，FAF表現出黃斑區損害也更多，可能與視網膜內液黃斑體積聚形成囊腔時增高的脂褐質積聚有關。多囊樣增強組、漿液性視網膜脫離型患眼CRT最厚，黃斑體積最大，BCVA最差。彌漫水腫型患眼雖然CRT厚度小于囊樣水腫型患眼，但BCVA卻優于囊樣水腫型患眼。因此，不能簡單從視網膜厚度和熒光素滲漏程度來判斷患者的視功能。通常認為DME患者視網膜厚度增厚，但BCVA并非單純由視網膜厚度決定[3]。本研究結果與此結論相符。本組DME患者CRT和黃斑體積呈顯著相關，而BCVA與CRT和黃斑體積卻無相關。因此，在DME患者不適宜行FFA檢查時，通過FAF來判斷RPE的代謝活性，可以在一定程度上反映黃斑水腫患者的視功能。Vujosevic等[5]發現在DME的患者中，相對于視力，FAF與OCT分型和微視野的相關性更顯著。視力下降與黃斑區視網膜厚度相關，與囊樣水腫的面積不相關[14]。近期研究發現，黃斑中心凹1000 μm內的CRT僅能預測14%的中心視力，而該區域內外叢狀層之間的視網膜黃斑體積則可預測80%的中心視力，表明后者對視功能的提示性更好[15]。本研究結果也顯示，CRT與BCVA的相關性欠佳；黃斑體積與BCVA沒有明確相關，可能是由于我們所采用的黃斑體積計算方法與上述研究不同。由于本研究納入觀察的患者數量較小，僅分析了BCVA與CRT和黃斑體積的相關性，對于FAF在DME患者中治療和評價疾病的進展和預后方面的作用尚需進一步的研究。
由于光感受器外節膜盤的吞噬作用，RPE內的脂褐質隨著年齡增加而聚積，這種致病機制不能解釋糖尿病視網膜病變患者的FAF表現。然而，脂褐質包含了較多蛋白質或者脂質過氧化代謝產生的大分子產物[4]。因此，脂褐質仍然被認為是視網膜氧化損傷的一個指征。最近的組織學研究發現脂褐質在小神經膠質細胞中的聚積比RPE中更多[16]。糖尿病可以活化小神經膠質細胞，隨著糖尿病進展，蛋白質和脂質氧化增加，積聚于小神經膠質細胞內[16]。因此，在DME患者的FAF區域觀察到的熒光可能是由活化的小神經膠質細胞產生的氧化產物積聚而成。
本研究結果顯示FAF檢查分型與OCT分型具有良好的一致性，可能對DME患者在分型和治療方面的觀察有一定的提示意義。但尚需積累更多病例進一步觀察。
糖尿病黃斑水腫(DME)是導致非增生型糖尿病視網膜病變患者視功能損害最常見的并發癥[1]。及時發現DME并客觀評估其對視力的影響具有重要的臨床意義。光相干斷層掃描(OCT)為評價黃斑水腫程度的有效手段[2]，其圖像特征與患眼最佳矯正視力(BCVA)存在一定相關性，但仍不能準確有效地評估視功能[3]。眼底自身熒光(FAF)可反映視網膜色素上皮(RPE)細胞內脂褐質的含量與分布，可通過其特征和變化分析，可評價RPE細胞代謝活力[4]，反映其功能變化；通過FAF，可以從新的角度認識DME。為此，我們對一組DME患者進行了OCT和FAF檢查，初步探討上述2種檢查分型與BCVA的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年1月至2013年10月在北京安貞醫院眼科門診就診的臨床有意義的DME患者47例84只眼納入研究。其中，男性22例39只眼，女性25例45只眼；年齡34～79歲，平均年齡(62.40±9.61)歲。根據1985年美國糖尿病視網膜病變早期治療組(ETDRS)診斷標準，出現以下任意一種情況定義為臨床有意義的DME：(1)距黃斑中心凹500 μm以內的視網膜增厚；(2)距黃斑中心凹500 μm以內的硬性滲出，伴隨相鄰的視網膜增厚(而非視網膜增厚消失后殘留的硬性滲出)；(3)至少1個視盤直徑(DD)面積的視網膜增厚，其任何部分位于黃斑中心凹1 DD范圍內。排除嚴重屈光間質混濁者；視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、老年黃斑變性(AMD)者；既往有視網膜激光光凝治療史者。
所有患者均采用標準對數視力表行BCVA檢查。采用德國海德堡公司共焦激光掃描系統進行FAF檢查。激發光波長488 nm，濾光片＞500 nm；視野30°，像素768×768。根據FAF檢查結果，參照文獻[5]的方法將患眼分為正常(圖 1)組、單囊樣增強(圖 2)組、多囊樣增強(圖 3)組，分別為30、20、34只眼。正常組除外中心凹弱熒光、遮蔽熒光及彌漫性熒光增強者。采用日本Topcon公司3D-OCT 1000進行OCT檢查。對患眼后極部水平線性掃描, 掃描深度2 mm, 掃描面積6 mm×6 mm, 軸向分辨率10 μm, 橫向分辨率18 μm, 掃描模式512×128。OCT儀自動繪制出黃斑區OCT圖像和地形圖，并進行ETDRS黃斑區視網膜厚度分析。中心凹視網膜厚度(CRT)為黃斑中心凹處內界膜至RPE層的視網膜厚度。平均黃斑體積為黃斑中心凹500 μm區域以內的黃斑體積，由計算機軟件測出。參照文獻[6]標準，將患眼分為彌漫水腫型、囊樣水腫型、漿液性視網膜脫離型，分別為44、18、22只眼。彌漫水腫：黃斑中心凹結構消失，視網膜增厚，層狀結構紊亂；囊樣水腫型：黃斑區視網膜內有囊樣結構存在；漿液性視網膜脫離型：視網膜增厚伴有明顯視網膜下積液。分別由2位有經驗的醫師獨立進行病例分組，分組結果出現分歧時與上級醫師進行討論，直至意見達成一致。
圖1
左眼FAF像。黃斑中心為暗區??圖 2??左眼FAF像。黃斑中心可見孤立的、類圓形強熒光??圖 3??左眼FAF像。黃斑區可見數個囊樣強熒光
統計FAF各組中不同OCT分型者的比例；分析FAF不同損害患眼BCVA、平均CRT、平均黃斑體積的關系；不同OCT分型患眼平均CRT、平均黃斑體積與BCVA的關系。
采用SPSS 19.0統計軟件行統計學分析處理。FAF各組中不同OCT分型者的構成比比較采用χ2檢驗；CRT、黃斑體積和BCVA之間的比較采用Kruskal-Wallis檢驗。線性回歸分析CRT與黃斑體積的相關性，回歸方程y=0.0171*x+4.2857, R2=0.722。P＜0.05差異有統計學意義。
2 結果
患眼平均BCVA 0.38±0.26；平均CRT為(360.23±139.40) μm；平均黃斑體積為(9.59±1.97) mm3。
正常組、單囊樣增強組、多囊樣增強組中，不同OCT分型者構成比比較，差異有統計學意義(χ2=29.381，P=0.001)(表 1)。
表1
FAF不同損害患眼黃斑水腫類型比較[眼數(只, %)]
正常組、單囊樣增強組、多囊樣增強組患眼平均BCVA(χ2=11.34)、CRT(χ2=30.25)、黃斑體積(χ2=20.14)比較，差異有統計學意義(P＜0.05)(表 2)；彌漫水腫型、囊樣水腫型、漿液性視網膜脫離型患眼平均BVCA(χ2=11.79)、CRT(χ2=42.38)、黃斑體積(χ2=39.00)比較，差異有統計學意義(P＜0.05)(表 3)。
表2
FAF不同損害患眼BCVA、平均CRT、平均黃斑體積比較
表3
不同黃斑水腫類型患眼BCVA、平均CRT、平均黃斑體積比較
相關性分析結果顯示，CRT與黃斑體積呈顯著相關(r=0.85，P＜0.05)(圖 4)；BCVA與CRT、黃斑體積呈負相關(r=-0.31、-0.34，P＞0.05)。
圖4
CRT與黃斑體積的相關性分析結果
3 討論
FAF具有非侵入性、非接觸性、檢查時間短及可重復性等優點，近年來在中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、AMD等視網膜疾病的研究中取得了一定的進展[7-9]。它可以反映視RPE層脂褐質的含量和分布，以此來評價RPE細胞的代謝功能，有助于了解疾病的病理生理機制，評估、隨訪疾病預后。國外文獻報道，FAF在黃斑囊樣水腫中診斷的敏感度為81%，特異度為69%，可以作為一個快速、無創的檢查用于診斷囊樣黃斑水腫[10]。
近年來對于DME的診斷和治療，OCT是必不可少的一種檢查手段，它可以提供視網膜的橫截面圖像，觀察視網膜結構的細微變化，早期便能觀察到黃斑水腫造成的視網膜增厚，敏感度、特異性好，無創、可重復。已有較多研究表明，DME的OCT分型和熒光素眼底血管造影(FFA)分型有一定的相關性[11, 12]，提示視網膜內結構存在改變。由于高分辨率OCT的出現，使得囊樣水腫造成的視網膜內結構的改變可以被更好的觀察并與組織病理學進行比較。OCT檢查中發現的位于外核層和Henle纖維層的中心凹囊腫與FFA中花瓣狀囊樣滲漏有一定的相關[11]。Bessho等[13]報道，在FFA中表現為花瓣狀熒光和OCT檢查表現為囊樣改變者的FAF都是增強的。Pece等[14]將經FFA和OCT檢查診斷為囊樣DME患者的FAF分為3種不同類型，即多囊樣增強、單囊樣增強和混合增強。然而FFA為有創檢查，且需要除外過敏，糖尿病患者血糖控制穩定，且肝腎功能正常的情況下才能進行，有一定的限制。
本組84只患眼中，54只眼存在不同程度的FAF改變。正常組、單囊樣增強組中彌漫水腫型患眼構成比均最高，可能由于上皮細胞緊密連接的破壞和血視網膜屏障的消失，由于血管通透性的增加，導致液體以及血清成分滲漏，以致視網膜增厚；多囊樣增強組構成比最高則為漿液性視網膜脫離型。可以看出隨著黃斑水腫的加重，FAF表現出黃斑區損害也更多，可能與視網膜內液黃斑體積聚形成囊腔時增高的脂褐質積聚有關。多囊樣增強組、漿液性視網膜脫離型患眼CRT最厚，黃斑體積最大，BCVA最差。彌漫水腫型患眼雖然CRT厚度小于囊樣水腫型患眼，但BCVA卻優于囊樣水腫型患眼。因此，不能簡單從視網膜厚度和熒光素滲漏程度來判斷患者的視功能。通常認為DME患者視網膜厚度增厚，但BCVA并非單純由視網膜厚度決定[3]。本研究結果與此結論相符。本組DME患者CRT和黃斑體積呈顯著相關，而BCVA與CRT和黃斑體積卻無相關。因此，在DME患者不適宜行FFA檢查時，通過FAF來判斷RPE的代謝活性，可以在一定程度上反映黃斑水腫患者的視功能。Vujosevic等[5]發現在DME的患者中，相對于視力，FAF與OCT分型和微視野的相關性更顯著。視力下降與黃斑區視網膜厚度相關，與囊樣水腫的面積不相關[14]。近期研究發現，黃斑中心凹1000 μm內的CRT僅能預測14%的中心視力，而該區域內外叢狀層之間的視網膜黃斑體積則可預測80%的中心視力，表明后者對視功能的提示性更好[15]。本研究結果也顯示，CRT與BCVA的相關性欠佳；黃斑體積與BCVA沒有明確相關，可能是由于我們所采用的黃斑體積計算方法與上述研究不同。由于本研究納入觀察的患者數量較小，僅分析了BCVA與CRT和黃斑體積的相關性，對于FAF在DME患者中治療和評價疾病的進展和預后方面的作用尚需進一步的研究。
由于光感受器外節膜盤的吞噬作用，RPE內的脂褐質隨著年齡增加而聚積，這種致病機制不能解釋糖尿病視網膜病變患者的FAF表現。然而，脂褐質包含了較多蛋白質或者脂質過氧化代謝產生的大分子產物[4]。因此，脂褐質仍然被認為是視網膜氧化損傷的一個指征。最近的組織學研究發現脂褐質在小神經膠質細胞中的聚積比RPE中更多[16]。糖尿病可以活化小神經膠質細胞，隨著糖尿病進展，蛋白質和脂質氧化增加，積聚于小神經膠質細胞內[16]。因此，在DME患者的FAF區域觀察到的熒光可能是由活化的小神經膠質細胞產生的氧化產物積聚而成。
本研究結果顯示FAF檢查分型與OCT分型具有良好的一致性，可能對DME患者在分型和治療方面的觀察有一定的提示意義。但尚需積累更多病例進一步觀察。
