引用本文： 張鵬, 惠延年, 張自峰, 王海燕, 孫董潔, 朱錦亭, 李娟, 王雨生. 視網膜和視網膜色素上皮聯合錯構瘤的眼底影像特征. 中華眼底病雜志, 2014, 30(6): 554-557. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.06.005 復制
視網膜和視網膜色素上皮聯合錯構瘤(CHRRPE)是一種常見于兒童的少見眼內良性腫瘤，多單眼發病，可累及黃斑和視盤，以病變部位視網膜呈黃白色或灰白色隆起、有不同程度的色素增生、血管紆曲及視網膜前纖維膜形成為典型臨床特征[1]。該病易與特發性視網膜前膜、視網膜母細胞瘤、脈絡膜黑色素瘤等眼底疾病相混淆。為詳細了解CHRRPE的眼底特征，為其鑒別診斷提供依據，我們觀察了一組CHRRPE患眼的眼底影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年10月至2013年11月在西京醫院眼科門診確診為CHRRPE的8例患者8只眼納入本研究。其中，男性5例，女性3例；年齡6～21歲，平均年齡14.13歲。均為單眼發病。全身情況良好，未合并全身疾病，其親屬均無近親結婚史及家族病史。就診時最佳矯正視力0.02~0.2。患者雙眼眼壓、眼前節均正常。所有患眼均符合CHRRPE的診斷標準[1]。
所有患眼均行眼底彩色照相、眼底自身熒光(AF)、熒光素眼底血管造影(FFA)及頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)檢查。AF、FFA檢查均采用海德堡視網膜血管造影儀(德國Heidelberg公司)進行。AF檢查采用的激發光波長為488 nm，囑患者受檢眼固視注視燈，逐漸增加激發光發射功率，直至受檢眼視盤及視網膜大血管清晰可見。啟動ART降噪功能，以獲得高對比度、高分辨率、低噪聲的AF圖像。FFA檢查時給予患者肘前靜脈推注濃度200 g/L的20%熒光素鈉注射液(廣州明興制藥有限公司)3 ml，同時啟動計時按鈕，觀察并存儲眼底圖像直至注射熒光素鈉后10 min。SD-OCT檢查采用3D-OCTTM(日本拓普康株式會社)或RTVue-100(美國Optovue公司)進行。囑患者受檢眼固視檢查儀注視燈，以中心凹為中心，線狀掃描模式對黃斑進行掃描。觀察患眼的AF、FFA及SD-OCT檢查特征。
2 結果
所有患眼的CHRRPE病灶均位于后極部，呈不同程度的黃白色隆起，其周圍深層視網膜均因色素沉著而呈灰黑色，瘤體表面有不同程度的灰白色纖維膜增生，視網膜因纖維膜牽引而呈現皺褶，視網膜血管呈螺旋樣紆曲向病變中央走行(圖 1)；均無出血及滲出。8只眼中，累及黃斑和視盤3只眼，占37.5%；僅累及黃斑5只眼，占62.5%。
圖1
CHRRPE患眼彩色眼底像。1A. 9歲患兒右眼彩色眼底像；1B. 21歲患者左眼彩色眼底像。黃斑區有黃白色隆起病灶，其附近深層視網膜色素沉著，病灶表面有視網膜前纖維膜與視盤相連，視網膜血管紆曲
AF檢查發現，8只眼中，病灶隆起處及其周圍色素沉著區域AF亮度降低(圖 2A)7只眼，占87.5%；AF亮度增強部位與病灶表面致密的前膜相對應(圖 2B)1只眼，占12.5%。
FFA檢查發現，造影早期即可見所有患眼病變部位及其周圍脈絡膜背景熒光均減弱，且其持續存在于整個造影過程中；靜脈期可見因纖維膜收縮、牽引而呈螺旋樣紆曲的視網膜血管走行；病灶處視網膜毛細血管擴張、熒光素滲漏，病變部位熒光亮度逐漸增強(圖 3，4)。均未發現視網膜出血、滲出、毛細血管無灌注區、視網膜新生血管及脈絡膜新生血管等異常。
SD-OCT檢查發現，所有患眼病變部位視網膜內層結構不清、增厚，呈強弱不均勻反射信號，以病灶表面纖維膜處反射信號最強；視網膜色素上皮(RPE)及光感受器內外節連接(IS/OS)等外層視網膜組織反射信號不均勻減弱(圖 5)。8只眼中，病灶內存在與RPE相連的膜樣強反射信號1只眼(圖 5A)，占12.5%；因病灶表面纖維膜致密，導致其下方病灶內反射信號被屏蔽形成空洞樣弱信號2只眼(圖 5B)，占25.0%。
3 討論
Font等[2]通過摘除誤診為脈絡膜黑色素瘤的CHRRPE患眼行病理學檢查，發現瘤體內組織層次不清，主要由雜亂的視網膜血管、膠質及增生的RPE細胞構成。不同CHRRPE病灶內膠質或RPE細胞的成份各有不同，可能主要以膠質增生為主，也可能以增生的RPE細胞為主，但血管成份較少。這些增生的RPE細胞可位于外層視網膜，也可位于內層視網膜或瘤體表面[3, 4]。AF圖像能夠顯示RPE內脂褐質的含量與分布，可依此評價RPE的代謝狀況。我們發現，7只眼的CHRRPE病灶及其周圍色素沉著區域AF亮度降低。說明CHRRPE病灶沒有產生AF的物質。而CHRRPE病灶周圍沉著的色素導致其下方RPE因遮蓋也無AF產生。說明CHRRPE病灶周圍色素沉著并非與此區域RPE細胞異常增生有關，這些色素的來源仍待研究。但根據AF亮度降低的范圍可判斷CHRRPE病灶及其周圍色素沉著的面積。我們還發現，1只眼的病變部位有局灶性AF亮度增強表現，其分布與CHRRPE病灶表面致密的纖維膜相對應。我們認為這可能與致密纖維膜對激發光的強反射有關。
FFA檢查發現所有患眼的病變部位脈絡膜背景熒光減弱，我們認為這與瘤體及其周圍沉著的色素對背景熒光遮蔽有關。由于CHRRPE病灶表面有纖維膜增生，這些纖維膜不斷收縮，造成被其牽引的視網膜血管呈現不同程度的紆曲。這些異常走行的血管因其表面有纖維膜覆蓋，部分血管在彩色眼底像上難于被分辨，而FFA檢查可清晰顯示這些血管的走行。通過對比彩色眼底像及FFA像，我們發現纖維膜增生最為致密處視網膜血管紆曲最為顯著。提示FFA檢查也是評價CHRRPE病灶表面纖維膜分布的重要檢查手段。除導致視網膜血管紆曲外，FFA檢查還發現所有CHRRPE病灶表面均有擴張的視網膜毛細血管，在造影過程中，這些擴張的毛細血管滲漏熒光素，導致病變部位熒光亮度增強。但視網膜毛細血管擴張、滲漏的病理現象究竟是與瘤體不斷產生炎性介質導致正常血管通透性增強，即所謂的“炎癥繼發CHRRPE學說”[3]有關或是與纖維膜機械牽拉導致視網膜血管壁受損有關仍需進一步探討。有研究表明，借助FFA檢查可發現CHRRPE病灶內存在的視網膜微動脈瘤、新生血管、滋養血管及脈絡膜新生血管，而周邊視網膜走行變直、變細、無血管區及新生血管也可在造影過程中被發現[5, 6]。但本研究結果顯示，所有患眼除視網膜血管扭曲外，均未發生毛細血管無灌注區及新生血管。這可能與本研究樣本量較小有關。
SD-OCT檢查發現，所有患眼病變部位視網膜內層結構不清、增厚，且呈強弱不均勻反射信號。我們認為這與瘤體內部密度不均勻，即膠質纖維及RPE細胞的成份不均勻有關。而RPE及IS/OS反射信號不均勻減弱，說明視網膜全層均受累。我們還發現，有2只眼因存在致密的視網膜前纖維膜，導致其下方病灶內反射信號消失呈空洞樣。這可能與致密纖維膜大幅度反射SD-OCT設備照明光，致使其下組織信號被屏蔽有關。還有1只眼的CHRRPE病灶內存在與RPE相連的膜樣強反射信號。這可能與病灶內RPE細胞分化、增生形成致密的纖維組織有關。在臨床上，表現為視盤和視網膜不同程度的隆起、色素增生、血管紆曲或者膠質增生性疾病均需要與CHRRPE相鑒別。研究發現，CHRRPE初診的誤診率高達97.0%[2]。最常見的鑒別診斷是特發性視網膜前膜，雖然其臨床表現為視網膜皺褶、血管紆曲，但色素增生少見，且病變主要位于視網膜內表面。根據光相干斷層掃描圖像上顯示膜性病變的位置以及是否有視網膜內組織增生可對特發性視網膜前膜與CHRRPE相鑒別[7-9]。脈絡膜黑色素瘤、脈絡膜色素痣、先天性RPE肥大、RPE腺瘤或腺癌等其他色素相關性病變多無視網膜血管紆曲和視網膜前膜的表現，且病灶位于視網膜下。牽牛花綜合征等眼底膠質纖維相關性疾病，表現為大的視盤缺損，合并視網膜血管異常，視盤周圍RPE改變和膠質增生[7, 8, 10]。眼弓蛔蟲病、早產兒視網膜病變、家族性滲出性視網膜病變等，借助實驗室檢查、病史、家族史及細致的眼底檢查可予以鑒別診斷[3, 7, 8]。
本研究結果表明，CHRRPE主要累及視網膜神經上皮層，遮蓋其下方RPE及脈絡膜，這是導致病變部位AF亮度降低及FFA檢查早期脈絡膜背景熒光減弱的主要原因。CHRRPE病灶周圍的色素沉著范圍可借助AF及FFA檢查進行判斷。SD-OCT檢查不僅能明確病變部位的RPE異常；同時還能發現呈強反射信號的CHRRPE病灶表面纖維膜，其范圍可依靠眼底照相或FFA檢查發現的視網膜血管紆曲程度及分布情況予以判定。
視網膜和視網膜色素上皮聯合錯構瘤(CHRRPE)是一種常見于兒童的少見眼內良性腫瘤，多單眼發病，可累及黃斑和視盤，以病變部位視網膜呈黃白色或灰白色隆起、有不同程度的色素增生、血管紆曲及視網膜前纖維膜形成為典型臨床特征[1]。該病易與特發性視網膜前膜、視網膜母細胞瘤、脈絡膜黑色素瘤等眼底疾病相混淆。為詳細了解CHRRPE的眼底特征，為其鑒別診斷提供依據，我們觀察了一組CHRRPE患眼的眼底影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年10月至2013年11月在西京醫院眼科門診確診為CHRRPE的8例患者8只眼納入本研究。其中，男性5例，女性3例；年齡6～21歲，平均年齡14.13歲。均為單眼發病。全身情況良好，未合并全身疾病，其親屬均無近親結婚史及家族病史。就診時最佳矯正視力0.02~0.2。患者雙眼眼壓、眼前節均正常。所有患眼均符合CHRRPE的診斷標準[1]。
所有患眼均行眼底彩色照相、眼底自身熒光(AF)、熒光素眼底血管造影(FFA)及頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)檢查。AF、FFA檢查均采用海德堡視網膜血管造影儀(德國Heidelberg公司)進行。AF檢查采用的激發光波長為488 nm，囑患者受檢眼固視注視燈，逐漸增加激發光發射功率，直至受檢眼視盤及視網膜大血管清晰可見。啟動ART降噪功能，以獲得高對比度、高分辨率、低噪聲的AF圖像。FFA檢查時給予患者肘前靜脈推注濃度200 g/L的20%熒光素鈉注射液(廣州明興制藥有限公司)3 ml，同時啟動計時按鈕，觀察并存儲眼底圖像直至注射熒光素鈉后10 min。SD-OCT檢查采用3D-OCTTM(日本拓普康株式會社)或RTVue-100(美國Optovue公司)進行。囑患者受檢眼固視檢查儀注視燈，以中心凹為中心，線狀掃描模式對黃斑進行掃描。觀察患眼的AF、FFA及SD-OCT檢查特征。
2 結果
所有患眼的CHRRPE病灶均位于后極部，呈不同程度的黃白色隆起，其周圍深層視網膜均因色素沉著而呈灰黑色，瘤體表面有不同程度的灰白色纖維膜增生，視網膜因纖維膜牽引而呈現皺褶，視網膜血管呈螺旋樣紆曲向病變中央走行(圖 1)；均無出血及滲出。8只眼中，累及黃斑和視盤3只眼，占37.5%；僅累及黃斑5只眼，占62.5%。
圖1
CHRRPE患眼彩色眼底像。1A. 9歲患兒右眼彩色眼底像；1B. 21歲患者左眼彩色眼底像。黃斑區有黃白色隆起病灶，其附近深層視網膜色素沉著，病灶表面有視網膜前纖維膜與視盤相連，視網膜血管紆曲
AF檢查發現，8只眼中，病灶隆起處及其周圍色素沉著區域AF亮度降低(圖 2A)7只眼，占87.5%；AF亮度增強部位與病灶表面致密的前膜相對應(圖 2B)1只眼，占12.5%。
FFA檢查發現，造影早期即可見所有患眼病變部位及其周圍脈絡膜背景熒光均減弱，且其持續存在于整個造影過程中；靜脈期可見因纖維膜收縮、牽引而呈螺旋樣紆曲的視網膜血管走行；病灶處視網膜毛細血管擴張、熒光素滲漏，病變部位熒光亮度逐漸增強(圖 3，4)。均未發現視網膜出血、滲出、毛細血管無灌注區、視網膜新生血管及脈絡膜新生血管等異常。
SD-OCT檢查發現，所有患眼病變部位視網膜內層結構不清、增厚，呈強弱不均勻反射信號，以病灶表面纖維膜處反射信號最強；視網膜色素上皮(RPE)及光感受器內外節連接(IS/OS)等外層視網膜組織反射信號不均勻減弱(圖 5)。8只眼中，病灶內存在與RPE相連的膜樣強反射信號1只眼(圖 5A)，占12.5%；因病灶表面纖維膜致密，導致其下方病灶內反射信號被屏蔽形成空洞樣弱信號2只眼(圖 5B)，占25.0%。
3 討論
Font等[2]通過摘除誤診為脈絡膜黑色素瘤的CHRRPE患眼行病理學檢查，發現瘤體內組織層次不清，主要由雜亂的視網膜血管、膠質及增生的RPE細胞構成。不同CHRRPE病灶內膠質或RPE細胞的成份各有不同，可能主要以膠質增生為主，也可能以增生的RPE細胞為主，但血管成份較少。這些增生的RPE細胞可位于外層視網膜，也可位于內層視網膜或瘤體表面[3, 4]。AF圖像能夠顯示RPE內脂褐質的含量與分布，可依此評價RPE的代謝狀況。我們發現，7只眼的CHRRPE病灶及其周圍色素沉著區域AF亮度降低。說明CHRRPE病灶沒有產生AF的物質。而CHRRPE病灶周圍沉著的色素導致其下方RPE因遮蓋也無AF產生。說明CHRRPE病灶周圍色素沉著并非與此區域RPE細胞異常增生有關，這些色素的來源仍待研究。但根據AF亮度降低的范圍可判斷CHRRPE病灶及其周圍色素沉著的面積。我們還發現，1只眼的病變部位有局灶性AF亮度增強表現，其分布與CHRRPE病灶表面致密的纖維膜相對應。我們認為這可能與致密纖維膜對激發光的強反射有關。
FFA檢查發現所有患眼的病變部位脈絡膜背景熒光減弱，我們認為這與瘤體及其周圍沉著的色素對背景熒光遮蔽有關。由于CHRRPE病灶表面有纖維膜增生，這些纖維膜不斷收縮，造成被其牽引的視網膜血管呈現不同程度的紆曲。這些異常走行的血管因其表面有纖維膜覆蓋，部分血管在彩色眼底像上難于被分辨，而FFA檢查可清晰顯示這些血管的走行。通過對比彩色眼底像及FFA像，我們發現纖維膜增生最為致密處視網膜血管紆曲最為顯著。提示FFA檢查也是評價CHRRPE病灶表面纖維膜分布的重要檢查手段。除導致視網膜血管紆曲外，FFA檢查還發現所有CHRRPE病灶表面均有擴張的視網膜毛細血管，在造影過程中，這些擴張的毛細血管滲漏熒光素，導致病變部位熒光亮度增強。但視網膜毛細血管擴張、滲漏的病理現象究竟是與瘤體不斷產生炎性介質導致正常血管通透性增強，即所謂的“炎癥繼發CHRRPE學說”[3]有關或是與纖維膜機械牽拉導致視網膜血管壁受損有關仍需進一步探討。有研究表明，借助FFA檢查可發現CHRRPE病灶內存在的視網膜微動脈瘤、新生血管、滋養血管及脈絡膜新生血管，而周邊視網膜走行變直、變細、無血管區及新生血管也可在造影過程中被發現[5, 6]。但本研究結果顯示，所有患眼除視網膜血管扭曲外，均未發生毛細血管無灌注區及新生血管。這可能與本研究樣本量較小有關。
SD-OCT檢查發現，所有患眼病變部位視網膜內層結構不清、增厚，且呈強弱不均勻反射信號。我們認為這與瘤體內部密度不均勻，即膠質纖維及RPE細胞的成份不均勻有關。而RPE及IS/OS反射信號不均勻減弱，說明視網膜全層均受累。我們還發現，有2只眼因存在致密的視網膜前纖維膜，導致其下方病灶內反射信號消失呈空洞樣。這可能與致密纖維膜大幅度反射SD-OCT設備照明光，致使其下組織信號被屏蔽有關。還有1只眼的CHRRPE病灶內存在與RPE相連的膜樣強反射信號。這可能與病灶內RPE細胞分化、增生形成致密的纖維組織有關。在臨床上，表現為視盤和視網膜不同程度的隆起、色素增生、血管紆曲或者膠質增生性疾病均需要與CHRRPE相鑒別。研究發現，CHRRPE初診的誤診率高達97.0%[2]。最常見的鑒別診斷是特發性視網膜前膜，雖然其臨床表現為視網膜皺褶、血管紆曲，但色素增生少見，且病變主要位于視網膜內表面。根據光相干斷層掃描圖像上顯示膜性病變的位置以及是否有視網膜內組織增生可對特發性視網膜前膜與CHRRPE相鑒別[7-9]。脈絡膜黑色素瘤、脈絡膜色素痣、先天性RPE肥大、RPE腺瘤或腺癌等其他色素相關性病變多無視網膜血管紆曲和視網膜前膜的表現，且病灶位于視網膜下。牽牛花綜合征等眼底膠質纖維相關性疾病，表現為大的視盤缺損，合并視網膜血管異常，視盤周圍RPE改變和膠質增生[7, 8, 10]。眼弓蛔蟲病、早產兒視網膜病變、家族性滲出性視網膜病變等，借助實驗室檢查、病史、家族史及細致的眼底檢查可予以鑒別診斷[3, 7, 8]。
本研究結果表明，CHRRPE主要累及視網膜神經上皮層，遮蓋其下方RPE及脈絡膜，這是導致病變部位AF亮度降低及FFA檢查早期脈絡膜背景熒光減弱的主要原因。CHRRPE病灶周圍的色素沉著范圍可借助AF及FFA檢查進行判斷。SD-OCT檢查不僅能明確病變部位的RPE異常；同時還能發現呈強反射信號的CHRRPE病灶表面纖維膜，其范圍可依靠眼底照相或FFA檢查發現的視網膜血管紆曲程度及分布情況予以判定。
