引用本文： 孫則紅, 王志學, 趙俊華, 陳俊娥, 王雪燕, 李菁. 結核性多灶性脈絡膜炎一例. 中華眼底病雜志, 2014, 30(5): 524-525. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.05.027 復制
患者男，41歲。因右眼視物眼前黑影伴視力下降10余天于2012年6月13日來我院就診。10年前診斷為肺結核，抗癆治療后病情穩定已停藥多年。眼科檢查：視力右眼0.6，左眼1.0，不能矯正。雙眼角膜透明，房水清澈，晶狀體透明，玻璃體輕度混濁。散瞳眼底檢查顯示，雙眼視盤邊界清楚，顏色正常，后極部視網膜散在黃白色滲出性新鮮病灶及大小不等的斑片狀陳舊性色素沉著(圖 1)。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查顯示，造影早期雙眼新鮮病灶處呈弱熒光，陳舊性病灶處呈現廣泛散在的遮蔽熒光及透見強熒光，造影晚期新鮮病灶處熒光滲漏著染(圖 2)。血清學檢查顯示，抗弓形蟲抗體、單純皰疹病毒抗體、巨細胞病毒抗體、快速血漿反應素環狀卡片試驗陰性，C反應蛋白15.21 mg/L，結核菌純化蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗陽性。胸部X線攝片檢查提示右肺上葉活動性結核病灶。臨床診斷：雙眼結核性多灶性脈絡膜炎。予以正規抗結核治療及眼部對癥治療。治療15 d后復查，右眼視力1.0，左眼視力1.2。眼底檢查顯示，原黃白色滲出性新鮮病灶消失，遺漏少量色素沉著，陳舊性病灶無明顯變化。半年后隨訪，視力穩定，無復發。
圖1
右眼彩色眼底像。后極 部視網膜散在斑片狀黃白色滲出性新鮮病灶(白箭)及大小不等的斑片狀陳舊性色素沉著 ? ?圖 2 右眼FFA像。2A.早期，2B.晚期。早期黃白色滲出性新鮮病灶處呈弱熒光(白箭)，晚期可見熒光滲漏著染(白箭)
討論 結核性多灶性脈絡膜炎是一種慢性復發性脈絡膜視網膜炎，是發生于脈絡膜的結核分枝桿菌感染[1]。本病好發于中青年，常雙眼發病，主要癥狀有視力下降、視物變形或眼前黑影飄動。典型眼底表現為后極部或中周邊部視網膜散在分布的灰黃色病灶，位于視網膜色素上皮層和脈絡膜毛細血管層之間，后期病灶萎縮，伴不同程度脫色素和瘢痕形成[2]。本例患者有肺結核病史，眼底表現符合多灶性脈絡膜炎的典型眼底表現特征，全身檢查提示有活動期結核病，給予抗結核治療后病變好轉，視力恢復正常。因此，其結核性多灶性脈絡膜炎的診斷成立。
近年來隨著抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用，結核感染呈上升趨勢[3, 4]。眼內結核病患者也不斷增加，其中結核性脈絡膜炎最為常見，可伴有或不伴有全身其他器官結核感染的表現。由于脈絡膜結核活檢標本不易取得，且本病可不伴有全身感染的表現，使得本病的診斷較為困難，臨床上極易漏診、誤診。誤診后全身應用單一大劑量糖皮質激素帶來的不良后果，輕者表現為遷延不愈的葡萄膜炎、局部病灶擴大、視力損害，嚴重者可致盲、眼球摘除，甚至全身結核播散并危及生命[5]。因此，眼科醫生有必要重新加強對眼部結核臨床表現的認識，在臨床眼病的診斷和鑒別診斷中，尤其是免疫機制異常或長期應用糖皮質激素等易感染結核的高危患者中，應警惕結核感染的可能性[4, 6]。對這類患者宜及時行結核感染相關血清學檢查，確診結核性多灶性脈絡膜炎后應首選抗結核治療，避免單獨全身使用糖皮質激素治療，以免造成病情惡化[2]。
患者男，41歲。因右眼視物眼前黑影伴視力下降10余天于2012年6月13日來我院就診。10年前診斷為肺結核，抗癆治療后病情穩定已停藥多年。眼科檢查：視力右眼0.6，左眼1.0，不能矯正。雙眼角膜透明，房水清澈，晶狀體透明，玻璃體輕度混濁。散瞳眼底檢查顯示，雙眼視盤邊界清楚，顏色正常，后極部視網膜散在黃白色滲出性新鮮病灶及大小不等的斑片狀陳舊性色素沉著(圖 1)。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查顯示，造影早期雙眼新鮮病灶處呈弱熒光，陳舊性病灶處呈現廣泛散在的遮蔽熒光及透見強熒光，造影晚期新鮮病灶處熒光滲漏著染(圖 2)。血清學檢查顯示，抗弓形蟲抗體、單純皰疹病毒抗體、巨細胞病毒抗體、快速血漿反應素環狀卡片試驗陰性，C反應蛋白15.21 mg/L，結核菌純化蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗陽性。胸部X線攝片檢查提示右肺上葉活動性結核病灶。臨床診斷：雙眼結核性多灶性脈絡膜炎。予以正規抗結核治療及眼部對癥治療。治療15 d后復查，右眼視力1.0，左眼視力1.2。眼底檢查顯示，原黃白色滲出性新鮮病灶消失，遺漏少量色素沉著，陳舊性病灶無明顯變化。半年后隨訪，視力穩定，無復發。
圖1
右眼彩色眼底像。后極 部視網膜散在斑片狀黃白色滲出性新鮮病灶(白箭)及大小不等的斑片狀陳舊性色素沉著 ? ?圖 2 右眼FFA像。2A.早期，2B.晚期。早期黃白色滲出性新鮮病灶處呈弱熒光(白箭)，晚期可見熒光滲漏著染(白箭)
討論 結核性多灶性脈絡膜炎是一種慢性復發性脈絡膜視網膜炎，是發生于脈絡膜的結核分枝桿菌感染[1]。本病好發于中青年，常雙眼發病，主要癥狀有視力下降、視物變形或眼前黑影飄動。典型眼底表現為后極部或中周邊部視網膜散在分布的灰黃色病灶，位于視網膜色素上皮層和脈絡膜毛細血管層之間，后期病灶萎縮，伴不同程度脫色素和瘢痕形成[2]。本例患者有肺結核病史，眼底表現符合多灶性脈絡膜炎的典型眼底表現特征，全身檢查提示有活動期結核病，給予抗結核治療后病變好轉，視力恢復正常。因此，其結核性多灶性脈絡膜炎的診斷成立。
近年來隨著抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用，結核感染呈上升趨勢[3, 4]。眼內結核病患者也不斷增加，其中結核性脈絡膜炎最為常見，可伴有或不伴有全身其他器官結核感染的表現。由于脈絡膜結核活檢標本不易取得，且本病可不伴有全身感染的表現，使得本病的診斷較為困難，臨床上極易漏診、誤診。誤診后全身應用單一大劑量糖皮質激素帶來的不良后果，輕者表現為遷延不愈的葡萄膜炎、局部病灶擴大、視力損害，嚴重者可致盲、眼球摘除，甚至全身結核播散并危及生命[5]。因此，眼科醫生有必要重新加強對眼部結核臨床表現的認識，在臨床眼病的診斷和鑒別診斷中，尤其是免疫機制異常或長期應用糖皮質激素等易感染結核的高危患者中，應警惕結核感染的可能性[4, 6]。對這類患者宜及時行結核感染相關血清學檢查，確診結核性多灶性脈絡膜炎后應首選抗結核治療，避免單獨全身使用糖皮質激素治療，以免造成病情惡化[2]。
