引用本文： 付彩云, 黃厚斌. 癌癥相關性視網膜病變一例. 中華眼底病雜志, 2014, 30(5): 521-523. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.05.025 復制
患者男，64歲。因雙眼視力下降3個月余，伴雙眼閃光感、眼脹、視物模糊、周邊視物不清及暗光、強光下視力下降來我院眼科就診。發病前1個月曾在當地醫院行右耳前黑痣切除手術，手術后病理檢查結果提示為基底細胞癌、切緣干凈。手術后未行放射、化學藥物治療。我院眼科檢查：雙眼最佳矯正視力均為0.8。玻璃體未見細胞。雙眼視盤顏色略淡，邊界清楚。動脈血管略細。視網膜可見輕微斑駁樣色素紊亂，未見骨細胞樣色素沉著(圖 1)。藍光眼底自身熒光成像(FAF)檢查發現，黃斑外自身熒光彌漫增強(圖 2)。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查發現，雙眼視網膜彌漫斑駁狀透見熒光，視網膜靜脈節段性血管壁著染、輕微熒光滲漏(圖 3)。吲哚青綠血管造影檢查未見異常。雙眼視野呈管狀(圖 4)。光相干斷層掃描(OCT)檢查發現，外叢狀層、外核層、外界膜、光感受器內外節連接(IS/OS)層、Voehoeff′s膜等視網膜外層變薄或丟失，黃斑區外明顯(圖 5)。閃光視網膜電圖(F-ERG)檢查發現，在暗適應1.0、3.0、30.0 cd·s/m2背景光下，各反應波形均低平或消失(圖 6)。頸部B型超聲檢查發現，雙側頸部多發腫大淋巴結。顱腦、眼眶核磁共振成像檢查平掃加增強均未見異常。1個月后復查，患者自覺顏面部瘙癢。雙眼視力均下降至0.6。眼底病變無明顯改變。副腫瘤綜合征抗體檢測結果顯示，抗神經元核抗體Ⅰ型、抗蒲肯野細胞抗體、抗神經元骨架蛋白抗體等抗神經元細胞核抗體自身抗體均為陰性；抗Ma2蛋白抗體、抗CRMP5蛋白抗體、抗神經元突觸囊泡抗體均為陰性。診斷：雙眼癌癥相關性視網膜病變(CAR)。
圖1
左眼彩色眼底像。視盤顏色略淡，邊界清楚，動脈血管變細，視網膜可見輕微斑駁樣色素紊亂 ? ?圖 2 左眼FAF像。黃斑外區域自身熒光彌漫增強 ? ?圖 3 左眼后極部FFA晚期像。視網膜彌漫斑駁狀透見熒光，視網膜靜脈節段性血管壁著染、輕微熒光滲漏 ? ?圖 4 左眼視野灰度圖。視野呈管狀
圖5
左眼后極部OCT水平掃描像。外叢狀層變薄，外核層、外界膜、IS/OS層、Voehoeff′s膜丟失
圖6
F-ERG像。6A.暗適應3.0 cd·s/m2背景光；6B.明適應3.0 cd·s/m2背景光。波形均低平或消失
討論 CAR是指非原發腫瘤的占位壓迫或腫瘤轉移所致的一種視網膜變性疾病，為機體癌癥的遠部效應，是眼部副腫瘤綜合征(PNS)較為常見的一種類型。CAR臨床較為少見，無明顯性別差異，引起CAR的惡性腫瘤最常見的為小細胞肺癌，其次為生殖系統腫瘤和乳腺癌，其他各種腫瘤也可引起[1]。但像本例患者這樣由皮膚基底細胞癌導致的較為罕見。
CAR的發病機制可能是由于腫瘤抗原誘導產生的抗體與正常的視網膜組織抗原發生交叉免疫反應，從而造成視網膜正常組織的損傷，其中最重要的自身抗體是抗恢復蛋白(recoverin)抗體，而該蛋白特異性的存在于光感受器細胞和雙極細胞中[2, 3]。因此，CAR以進行性視力下降、閃光感、視野環形暗點等為主要表現。且CAR多為亞急性雙眼無痛性視力喪失，約50%的患者視網膜病變在其原發惡性腫瘤確診前3~12個月發病或被發現[4]。CAR早期眼底表現多正常，隨病程延長可逐漸出現視網膜小動脈變細，視網膜色素上皮(RPE)層變薄，眼底呈斑駁狀改變，數個月后可以出現視盤變白，偶可見葡萄膜炎、視網膜血管炎、視網膜靜脈周圍炎等[5, 6]。FFA檢查可見RPE層變薄區域呈斑駁狀透見熒光，伴有視網膜血管炎者可有血管壁和視網膜組織的著染。FAF檢查可見RPE功能受損的狀態。OCT檢查可見視網膜外層的變薄或丟失[7]。視網膜電圖表現為波幅低平或熄滅，或者視桿細胞反應的損害大于視錐細胞反應[8]。視野的改變可見于所有患者，但視野缺損的形態不一，以環形暗點和弓形暗點最典型，也可見旁中心暗點或管狀視野。本例患者急性起病，發病4個月前曾確診皮膚基底細胞癌，其臨床表現及輔助檢查均符合CAR診斷。我們檢測了本例患者血清中的多種神經系統PNS抗體均為陰性，但遺憾的是我們未在國內找到相關公司檢測其抗恢復蛋白抗體。即使無血清學檢測結果的支持，依據患者全身病史、視力、眼底表現和電生理檢查結果，仍可診斷為CAR[9]。
CAR需與腫瘤放射及化學治療的副作用、腫瘤的眼部轉移性病變以及患者本身可能存在的急性區域性隱匿性外層視網膜病變、糖尿病視網膜病變、無色素性視網膜色素變性等視網膜病變相鑒別。本例患者未進行放射及化學治療，可排除其治療副作用。腫瘤的眼部轉移性病變多位于葡萄膜尤其是脈絡膜，多表現為眼球突出、運動受限、脹痛等。急性區域性隱匿性外層視網膜病變多見于中青年女性，眼底輕微病變，病灶位于視網膜外層及RPE-玻璃體-脈絡膜毛細血管復合體層，不伴有光感受器的丟失[10]。本例患者急性起病，視力迅速下降，雙眼明顯閃光感，既往無糖尿病病史，結合眼底表現，可排除上述病變。
本例患者未進行相關治療。針對CAR的治療目前已進行過多種嘗試，包括口服糖皮質激素、免疫抑制劑、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子藥物、血漿置換等，但有關其確切療效尚不能明確[11-13]。而且，對于任何一種方法的治療反應和療程評估均受患者存活時間的限制，治療原發惡性腫瘤并不能提高其視力。
患者男，64歲。因雙眼視力下降3個月余，伴雙眼閃光感、眼脹、視物模糊、周邊視物不清及暗光、強光下視力下降來我院眼科就診。發病前1個月曾在當地醫院行右耳前黑痣切除手術，手術后病理檢查結果提示為基底細胞癌、切緣干凈。手術后未行放射、化學藥物治療。我院眼科檢查：雙眼最佳矯正視力均為0.8。玻璃體未見細胞。雙眼視盤顏色略淡，邊界清楚。動脈血管略細。視網膜可見輕微斑駁樣色素紊亂，未見骨細胞樣色素沉著(圖 1)。藍光眼底自身熒光成像(FAF)檢查發現，黃斑外自身熒光彌漫增強(圖 2)。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查發現，雙眼視網膜彌漫斑駁狀透見熒光，視網膜靜脈節段性血管壁著染、輕微熒光滲漏(圖 3)。吲哚青綠血管造影檢查未見異常。雙眼視野呈管狀(圖 4)。光相干斷層掃描(OCT)檢查發現，外叢狀層、外核層、外界膜、光感受器內外節連接(IS/OS)層、Voehoeff′s膜等視網膜外層變薄或丟失，黃斑區外明顯(圖 5)。閃光視網膜電圖(F-ERG)檢查發現，在暗適應1.0、3.0、30.0 cd·s/m2背景光下，各反應波形均低平或消失(圖 6)。頸部B型超聲檢查發現，雙側頸部多發腫大淋巴結。顱腦、眼眶核磁共振成像檢查平掃加增強均未見異常。1個月后復查，患者自覺顏面部瘙癢。雙眼視力均下降至0.6。眼底病變無明顯改變。副腫瘤綜合征抗體檢測結果顯示，抗神經元核抗體Ⅰ型、抗蒲肯野細胞抗體、抗神經元骨架蛋白抗體等抗神經元細胞核抗體自身抗體均為陰性；抗Ma2蛋白抗體、抗CRMP5蛋白抗體、抗神經元突觸囊泡抗體均為陰性。診斷：雙眼癌癥相關性視網膜病變(CAR)。
圖1
左眼彩色眼底像。視盤顏色略淡，邊界清楚，動脈血管變細，視網膜可見輕微斑駁樣色素紊亂 ? ?圖 2 左眼FAF像。黃斑外區域自身熒光彌漫增強 ? ?圖 3 左眼后極部FFA晚期像。視網膜彌漫斑駁狀透見熒光，視網膜靜脈節段性血管壁著染、輕微熒光滲漏 ? ?圖 4 左眼視野灰度圖。視野呈管狀
圖5
左眼后極部OCT水平掃描像。外叢狀層變薄，外核層、外界膜、IS/OS層、Voehoeff′s膜丟失
圖6
F-ERG像。6A.暗適應3.0 cd·s/m2背景光；6B.明適應3.0 cd·s/m2背景光。波形均低平或消失
討論 CAR是指非原發腫瘤的占位壓迫或腫瘤轉移所致的一種視網膜變性疾病，為機體癌癥的遠部效應，是眼部副腫瘤綜合征(PNS)較為常見的一種類型。CAR臨床較為少見，無明顯性別差異，引起CAR的惡性腫瘤最常見的為小細胞肺癌，其次為生殖系統腫瘤和乳腺癌，其他各種腫瘤也可引起[1]。但像本例患者這樣由皮膚基底細胞癌導致的較為罕見。
CAR的發病機制可能是由于腫瘤抗原誘導產生的抗體與正常的視網膜組織抗原發生交叉免疫反應，從而造成視網膜正常組織的損傷，其中最重要的自身抗體是抗恢復蛋白(recoverin)抗體，而該蛋白特異性的存在于光感受器細胞和雙極細胞中[2, 3]。因此，CAR以進行性視力下降、閃光感、視野環形暗點等為主要表現。且CAR多為亞急性雙眼無痛性視力喪失，約50%的患者視網膜病變在其原發惡性腫瘤確診前3~12個月發病或被發現[4]。CAR早期眼底表現多正常，隨病程延長可逐漸出現視網膜小動脈變細，視網膜色素上皮(RPE)層變薄，眼底呈斑駁狀改變，數個月后可以出現視盤變白，偶可見葡萄膜炎、視網膜血管炎、視網膜靜脈周圍炎等[5, 6]。FFA檢查可見RPE層變薄區域呈斑駁狀透見熒光，伴有視網膜血管炎者可有血管壁和視網膜組織的著染。FAF檢查可見RPE功能受損的狀態。OCT檢查可見視網膜外層的變薄或丟失[7]。視網膜電圖表現為波幅低平或熄滅，或者視桿細胞反應的損害大于視錐細胞反應[8]。視野的改變可見于所有患者，但視野缺損的形態不一，以環形暗點和弓形暗點最典型，也可見旁中心暗點或管狀視野。本例患者急性起病，發病4個月前曾確診皮膚基底細胞癌，其臨床表現及輔助檢查均符合CAR診斷。我們檢測了本例患者血清中的多種神經系統PNS抗體均為陰性，但遺憾的是我們未在國內找到相關公司檢測其抗恢復蛋白抗體。即使無血清學檢測結果的支持，依據患者全身病史、視力、眼底表現和電生理檢查結果，仍可診斷為CAR[9]。
CAR需與腫瘤放射及化學治療的副作用、腫瘤的眼部轉移性病變以及患者本身可能存在的急性區域性隱匿性外層視網膜病變、糖尿病視網膜病變、無色素性視網膜色素變性等視網膜病變相鑒別。本例患者未進行放射及化學治療，可排除其治療副作用。腫瘤的眼部轉移性病變多位于葡萄膜尤其是脈絡膜，多表現為眼球突出、運動受限、脹痛等。急性區域性隱匿性外層視網膜病變多見于中青年女性，眼底輕微病變，病灶位于視網膜外層及RPE-玻璃體-脈絡膜毛細血管復合體層，不伴有光感受器的丟失[10]。本例患者急性起病，視力迅速下降，雙眼明顯閃光感，既往無糖尿病病史，結合眼底表現，可排除上述病變。
本例患者未進行相關治療。針對CAR的治療目前已進行過多種嘗試，包括口服糖皮質激素、免疫抑制劑、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子藥物、血漿置換等，但有關其確切療效尚不能明確[11-13]。而且，對于任何一種方法的治療反應和療程評估均受患者存活時間的限制，治療原發惡性腫瘤并不能提高其視力。
