引用本文： 李驥, 王勝資, 徐格致, 王文吉. 放射療法治療難治性脈絡膜血管瘤的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2014, 30(5): 470-472. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.05.010 復制
盡管脈絡膜血管瘤是一種良性血管性腫瘤，但瘤體引起的滲漏會導致滲出性視網膜脫離、繼發性青光眼等并發癥，從而引起患者視力明顯下降甚至喪失。目前常采用氬激光光凝或光動力療法(PDT)對其進行 治療。但對于廣泛而隆起較高的視網膜脫離，尤其是彌漫性脈絡膜血管瘤激光光凝或PDT治療效果卻不太理想。我們采用放射療法(放療)對這類經氬激光光凝或PDT治療無效，視力低于0.1且伴有廣泛滲出且視網膜脫離隆起較高的難治性脈絡膜血管瘤患者進行了治療，并對其治療后的病情變化進行了長期隨訪觀察。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2005年8月至2012年12月在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科確診為脈絡膜血管瘤的8例患者8只眼納入本研究。其中，男性7例，女性1例；年齡11～54歲，年齡中位數21歲，平均年齡(27.50±15.18)歲。均為單眼發病，右眼3只，左眼5只。 納入標準：經眼部B型超聲、磁共振成像(MRI)及CT檢查明確其符合脈絡膜血管瘤的診斷；經氬激光光凝、經瞳孔溫熱療法或PDT治療無效；視力低于0.1。排除首次確診，未行氬激光光凝或PDT等其他治療者。患眼視力為光感～0.01。8只眼中，視力光感2只眼，手動3只眼，0.01者3只眼。孤立性脈絡膜血管瘤5只眼，彌漫性脈絡膜血管瘤3只眼。均合并廣泛滲出性視網膜脫離(圖 1)。
所有患者均獲知情同意。采用美國Varian公司的2300CD直線加速器6MV-X射線行常規分次放療。4只眼腫瘤體積平均為2.87 cm3，選擇放療總劑量24 Gy，3 Gy/次，共8次的治療方案；另4只眼腫瘤體積平均為4.52 cm3，選擇放療總劑量46 Gy，2 Gy/次，共23次的治療方案。在荷蘭Philips公司生產的ADAC Pinnacle3 8.0放療計劃系統上，運用感興趣區域體積測量技術直接逐層勾畫腫瘤邊緣，并讀出每層腫瘤體積。以各層腫瘤體積之和為腫瘤總體積。患眼腫瘤體積(圖 2)1.96～5.35 cm3，腫瘤體積中位數3.50 cm3，腫瘤平均體積(3.37±1.06) cm3。在三維治療計劃系統中，預先勾畫出晶狀體、角膜等腫瘤周圍重要器官，治療時加以劑量限制，減少損傷。治療后隨訪7～95個月，隨訪時間中位數42個月。對比分析治療前后患眼的視力、腫瘤體積變化情況。
圖1
治療前左眼增強MRI像。可見脈絡膜血管瘤(白箭)及視網膜脫離(白箭頭) ? ?圖 2 治療前左眼B型超聲像。可見脈絡膜血管瘤，腫瘤體積為5.35 cm3
以視力穩定或提高、滲出液吸收、視網膜脫離或水腫減少、血管瘤體積減小及未發生放療相關并發癥為治療成功。以視力提高或下降0.02為視力提高或下降，視力變化在0.02以內為視力穩定。以視網膜下滲出液從(+++)減少至(++為部分吸收，從(+++)或(++)減少至(+)或以下為完全吸收[1]。
2 結果
所有患眼均治療成功，其滲出性視網膜脫離復位，滲液吸收，且均未發生再次視網膜脫離。
末次隨訪時，患眼視力為光感~0.6。8只眼中，視力光感2只眼，0.08、0.1、0.12、0.15、0.5、0.6者各1只眼。與治療前比較，視力提高6只眼，無變化2只眼。視力提高的6只眼中，2只眼視力提高較為明顯，分別由手動、0.01提高至0.5、0.6；其放療總劑量均為46 Gy，共放療23次。視力無變化的2只眼治療前視力均為光感，其中1只眼放療總劑量為24 Gy，共放療8次； 另1只眼放療總劑量均為46 Gy，共放療23次。
末次隨訪時，腫瘤體積1.24～2.16 cm3，腫瘤體積中位數1.68 cm3，腫瘤平均體積(1.68±0.30) cm3。與治療前比較，治療后腫瘤體積縮小14.6%～72.7%，平均縮小(44.89±21.30)%(圖 3，4)。
所有患眼均未出現與放療相關的角膜、晶狀體、視網膜病變或視神經病變等并發癥。
3 討論
伴有滲出性視網膜脫離的脈絡膜血管瘤，多采用激光光凝、經瞳孔溫熱療法、PDT和放療等方法進行治療。無論何種治療，目的均在于控制瘤體表面的血管滲漏，減少滲出，使視網膜下液逐步吸收，視網膜復位。對于廣泛性視網膜脫離的患者有時候需要手術治療。目前以激光光凝治療應用最為廣泛，被認為是首選的治療方法。大約82.5%的視網膜脫離患者經激光光凝治療后，視網膜可以復位[2]。盡管如此，彌漫性血管瘤、部分瘤體巨大或伴廣泛性視網膜脫離的患者激光光凝治療效果較差[3]。PDT對解決視網膜下滲出、黃斑囊樣水腫以及改善視力方面效果明顯，特別對小脈絡膜血管瘤效果良好[4-7]。然而，對于彌漫性脈絡膜血管瘤或伴有滲出性視網膜脫離的體積較大的局限性血管瘤，PDT治療困難，易失敗[4]。血管瘤的內皮細胞對X線較為敏感，放療后細胞首先發生腫脹，繼而逐漸萎縮，從而達到縮小瘤體的作用。本組患眼血管瘤體積大，平均達(3.37±1.06) cm3，均接受多次氬激光光凝和PDT治療，但收效甚微。因此我們采用放療進行治療，觀察其療效。
脈絡膜血管瘤臨床不太常見，有關放療的標準方案還不明確[8]。有研究認為常用的放療總劑量為20～25 Gy,且治療效果理想[9]。本組患眼中，4只眼血管瘤平均體積為2.87 cm3,選擇分次劑量3 Gy,共8次,總劑量24 Gy的治療方案；另4只眼血管瘤體積較大，平均體積為4.52 cm3，為盡快達到縮小瘤體的作用，同時又不增加正常組織遠期損傷，我們嘗試性選擇提高總劑量至46 Gy，但降低每次分割量至2 Gy/次，共23次的治療方案。結果顯示，除治療前視力僅存光感的2只眼外，其他6只眼視力均有不同程度的提高。其中2只眼視力提高明顯，分別由手動、0.01提高至0.5、0.6。這2只眼均采用的是總劑量46 Gy，分次劑量2 Gy,共23次的治療方案。但由于樣本量太小，有關提高總劑量是否可以更好地促進視網膜下滲出吸收，提高即時治療效果；降低每次分割劑量，能否在提高遠期治療效果的同時減輕正常組織的放射性損傷； 放療總劑量是否能進一步減少而不降低治療效果，使其達到最佳平衡等問題都還值得我們進一步探索研究。
本研究結果表明，X線放療可安全、有效地治療經激光光凝或PDT治療無效的難治性脈絡膜血管瘤，特別是對于體積較大的血管瘤，X線放療可以在縮小腫瘤體積、控制腫瘤發展的同時使患者視網膜復位、視力提高。但值得注意的是，視網膜受照劑量超過45 Gy時，即可能增加后期放射損傷[10]。提示臨床采用放療治療脈絡膜血管瘤時應重點考慮劑量的設計。
盡管脈絡膜血管瘤是一種良性血管性腫瘤，但瘤體引起的滲漏會導致滲出性視網膜脫離、繼發性青光眼等并發癥，從而引起患者視力明顯下降甚至喪失。目前常采用氬激光光凝或光動力療法(PDT)對其進行 治療。但對于廣泛而隆起較高的視網膜脫離，尤其是彌漫性脈絡膜血管瘤激光光凝或PDT治療效果卻不太理想。我們采用放射療法(放療)對這類經氬激光光凝或PDT治療無效，視力低于0.1且伴有廣泛滲出且視網膜脫離隆起較高的難治性脈絡膜血管瘤患者進行了治療，并對其治療后的病情變化進行了長期隨訪觀察。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2005年8月至2012年12月在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科確診為脈絡膜血管瘤的8例患者8只眼納入本研究。其中，男性7例，女性1例；年齡11～54歲，年齡中位數21歲，平均年齡(27.50±15.18)歲。均為單眼發病，右眼3只，左眼5只。 納入標準：經眼部B型超聲、磁共振成像(MRI)及CT檢查明確其符合脈絡膜血管瘤的診斷；經氬激光光凝、經瞳孔溫熱療法或PDT治療無效；視力低于0.1。排除首次確診，未行氬激光光凝或PDT等其他治療者。患眼視力為光感～0.01。8只眼中，視力光感2只眼，手動3只眼，0.01者3只眼。孤立性脈絡膜血管瘤5只眼，彌漫性脈絡膜血管瘤3只眼。均合并廣泛滲出性視網膜脫離(圖 1)。
所有患者均獲知情同意。采用美國Varian公司的2300CD直線加速器6MV-X射線行常規分次放療。4只眼腫瘤體積平均為2.87 cm3，選擇放療總劑量24 Gy，3 Gy/次，共8次的治療方案；另4只眼腫瘤體積平均為4.52 cm3，選擇放療總劑量46 Gy，2 Gy/次，共23次的治療方案。在荷蘭Philips公司生產的ADAC Pinnacle3 8.0放療計劃系統上，運用感興趣區域體積測量技術直接逐層勾畫腫瘤邊緣，并讀出每層腫瘤體積。以各層腫瘤體積之和為腫瘤總體積。患眼腫瘤體積(圖 2)1.96～5.35 cm3，腫瘤體積中位數3.50 cm3，腫瘤平均體積(3.37±1.06) cm3。在三維治療計劃系統中，預先勾畫出晶狀體、角膜等腫瘤周圍重要器官，治療時加以劑量限制，減少損傷。治療后隨訪7～95個月，隨訪時間中位數42個月。對比分析治療前后患眼的視力、腫瘤體積變化情況。
圖1
治療前左眼增強MRI像。可見脈絡膜血管瘤(白箭)及視網膜脫離(白箭頭) ? ?圖 2 治療前左眼B型超聲像。可見脈絡膜血管瘤，腫瘤體積為5.35 cm3
以視力穩定或提高、滲出液吸收、視網膜脫離或水腫減少、血管瘤體積減小及未發生放療相關并發癥為治療成功。以視力提高或下降0.02為視力提高或下降，視力變化在0.02以內為視力穩定。以視網膜下滲出液從(+++)減少至(++為部分吸收，從(+++)或(++)減少至(+)或以下為完全吸收[1]。
2 結果
所有患眼均治療成功，其滲出性視網膜脫離復位，滲液吸收，且均未發生再次視網膜脫離。
末次隨訪時，患眼視力為光感~0.6。8只眼中，視力光感2只眼，0.08、0.1、0.12、0.15、0.5、0.6者各1只眼。與治療前比較，視力提高6只眼，無變化2只眼。視力提高的6只眼中，2只眼視力提高較為明顯，分別由手動、0.01提高至0.5、0.6；其放療總劑量均為46 Gy，共放療23次。視力無變化的2只眼治療前視力均為光感，其中1只眼放療總劑量為24 Gy，共放療8次； 另1只眼放療總劑量均為46 Gy，共放療23次。
末次隨訪時，腫瘤體積1.24～2.16 cm3，腫瘤體積中位數1.68 cm3，腫瘤平均體積(1.68±0.30) cm3。與治療前比較，治療后腫瘤體積縮小14.6%～72.7%，平均縮小(44.89±21.30)%(圖 3，4)。
所有患眼均未出現與放療相關的角膜、晶狀體、視網膜病變或視神經病變等并發癥。
3 討論
伴有滲出性視網膜脫離的脈絡膜血管瘤，多采用激光光凝、經瞳孔溫熱療法、PDT和放療等方法進行治療。無論何種治療，目的均在于控制瘤體表面的血管滲漏，減少滲出，使視網膜下液逐步吸收，視網膜復位。對于廣泛性視網膜脫離的患者有時候需要手術治療。目前以激光光凝治療應用最為廣泛，被認為是首選的治療方法。大約82.5%的視網膜脫離患者經激光光凝治療后，視網膜可以復位[2]。盡管如此，彌漫性血管瘤、部分瘤體巨大或伴廣泛性視網膜脫離的患者激光光凝治療效果較差[3]。PDT對解決視網膜下滲出、黃斑囊樣水腫以及改善視力方面效果明顯，特別對小脈絡膜血管瘤效果良好[4-7]。然而，對于彌漫性脈絡膜血管瘤或伴有滲出性視網膜脫離的體積較大的局限性血管瘤，PDT治療困難，易失敗[4]。血管瘤的內皮細胞對X線較為敏感，放療后細胞首先發生腫脹，繼而逐漸萎縮，從而達到縮小瘤體的作用。本組患眼血管瘤體積大，平均達(3.37±1.06) cm3，均接受多次氬激光光凝和PDT治療，但收效甚微。因此我們采用放療進行治療，觀察其療效。
脈絡膜血管瘤臨床不太常見，有關放療的標準方案還不明確[8]。有研究認為常用的放療總劑量為20～25 Gy,且治療效果理想[9]。本組患眼中，4只眼血管瘤平均體積為2.87 cm3,選擇分次劑量3 Gy,共8次,總劑量24 Gy的治療方案；另4只眼血管瘤體積較大，平均體積為4.52 cm3，為盡快達到縮小瘤體的作用，同時又不增加正常組織遠期損傷，我們嘗試性選擇提高總劑量至46 Gy，但降低每次分割量至2 Gy/次，共23次的治療方案。結果顯示，除治療前視力僅存光感的2只眼外，其他6只眼視力均有不同程度的提高。其中2只眼視力提高明顯，分別由手動、0.01提高至0.5、0.6。這2只眼均采用的是總劑量46 Gy，分次劑量2 Gy,共23次的治療方案。但由于樣本量太小，有關提高總劑量是否可以更好地促進視網膜下滲出吸收，提高即時治療效果；降低每次分割劑量，能否在提高遠期治療效果的同時減輕正常組織的放射性損傷； 放療總劑量是否能進一步減少而不降低治療效果，使其達到最佳平衡等問題都還值得我們進一步探索研究。
本研究結果表明，X線放療可安全、有效地治療經激光光凝或PDT治療無效的難治性脈絡膜血管瘤，特別是對于體積較大的血管瘤，X線放療可以在縮小腫瘤體積、控制腫瘤發展的同時使患者視網膜復位、視力提高。但值得注意的是，視網膜受照劑量超過45 Gy時，即可能增加后期放射損傷[10]。提示臨床采用放療治療脈絡膜血管瘤時應重點考慮劑量的設計。
