引用本文： 呂沛霖, 王潤生, 杜善雙. 視網膜中央動脈阻塞患眼睫狀視網膜動脈存在情況及其與中心視力損害的關系. 中華眼底病雜志, 2014, 30(5): 454-457. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.05.006 復制
睫狀視網膜動脈常供養黃斑區小范圍的視網膜，一旦發生睫狀視網膜動脈阻塞，可導致嚴重視力損害[1-4]。視網膜中央動脈阻塞(CRAO)患眼的視力損害除了與視網膜動脈阻塞程度、視盤黃斑區視網膜色素上皮損害以及黃斑拱環完整密切相關外；從解剖學因素分析，其與睫狀視網膜動脈存在與否、分布情況的關系更為密切[5-7]。但目前有關睫狀視網膜動脈對CRAO發生后患眼視功能的保護作用還不完全明了[8-10]。為此，我們回顧分析了一組CRAO患者的臨床資料，以進一步了解睫狀視網膜動脈存在與分布情況，以及睫狀視網膜動脈與CRAO患眼中心視力損害的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
1994年2月至2012年12月在西安市第一醫院、西安市第四醫院眼科臨床確診為CRAO且臨床資料完整的140例患者140只眼納入本研究。其中，男性83例，女性57例；年齡42～75歲，平均年齡(55.70±22.20)歲。均為單眼發病，右眼79只，左眼61只。病程1~10 d，平均病程(4.7±3.9) d。所有患者主訴視力突然下降或喪失，否認外傷史、感染病史。均行中心視力、眼壓、眼底及熒光素眼底血管造影(FFA)檢查。眼壓檢測采用非接觸式眼壓計進行。FFA檢查采用Topcon50眼底照相機或海德堡激光眼底造影機進行，應用復方托品酰胺充分散大瞳孔，肘靜脈快速注入20%熒光素鈉3 ml或10%熒光素鈉5 ml，同時開啟計時器并連續拍攝、記錄眼底視網膜血管循環全過程。患眼眼壓12~18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。眼底檢查發現，患眼后極部視網膜明顯灰白混濁、水腫，黃斑櫻桃紅，視盤顏色變淡、邊界模糊，動脈變細或閉塞。FFA檢查發現，患眼臂-視網膜循環時間明顯延長，視網膜動脈主干節段性狹窄，視網膜循環時間延長，視網膜動脈主干-分支末梢熒光充盈時間延長，動靜脈血流變細，晚期視盤呈染色性強熒光。所有患者均符合CRAO診斷標準[11, 12]。排除屈光間質混濁、視盤及周圍造影早期像攝取不全或模糊不清，影響睫狀視網膜動脈判斷者。
識別并分析患眼的連續FFA檢查早期像，觀察患眼的睫狀視網膜動脈存在情況以及有睫狀視網膜動脈者視盤黃斑區睫狀視網膜動脈的數目、長短，并分析其與黃斑區的位置關系。將中心視力損害程度分為輕度、中度、重度3種。視力0.1以上為輕度；數指~0.08為中度；無光感~手動為重度。分析睫狀視網膜動脈存在與否與中心視力損害程度的關系。
采用SPSS 11.0統計學軟件行統計學分析。有或者無睫狀視網膜動脈的CRAO患眼間中心視力損害程度比較采用卡方檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
140只眼中，有睫狀視網膜動脈41只眼，占29.3%；無睫狀視網膜動脈99只眼，占70.7%。
有睫狀視網膜動脈的41只眼中，≥3支睫狀視網膜動脈13只眼，占31.7%；2支睫狀視網膜動脈23只眼，占56.1%；1支睫狀視網膜動脈5只眼，占12.2%。睫狀視網膜動脈分布于視盤顳側(圖 1)29只眼，占70.7%；分布于其他象限(圖 2)12只眼，占29.3%。從視盤緣分出后長度在1個視盤直徑(DD)內，未達到黃斑中心區37只眼，占90.2%；從視盤緣分出后長度超過1 DD，達到黃斑中心區上或下(圖 3)4只眼，占9.8%。
圖1
分布于視盤顳側的睫狀視網膜動脈患眼彩色眼底像及FFA 像。1A. 彩色眼底像，視盤顳下舌形紅潤區，其余部位可見視網膜灰白色水腫；1B. 30 s FFA像，視盤顳下4支睫狀視網膜動脈顯影，其余動脈無熒光 ? ?圖 2 分布于其他象限的睫狀視網膜動脈患眼彩色眼底像及FFA像。2A. 彩色眼底像，鼻上視網膜顏色紅潤、動脈清晰可見，其余部位視網膜顏色淡、動脈細；2B. 16 s FFA像，鼻顳上3支睫狀視網膜動脈顯影，其余動脈無熒光 ? ?圖 3 睫狀視網膜動脈達黃斑中心區的患眼彩色眼底像及FFA像。3A. 彩色眼底像，視盤顳上至黃斑區紅潤，其余部位視網膜灰白色水腫；3B. 18 s FFA像，視盤顳上至黃斑區1 支睫狀視網膜動脈顯影，其上相伴的靜脈也顯影，其余動脈無熒光
中心視力檢查發現，140只眼中，輕度損害15只眼，占10.7%；中度損害50只眼，占 35.7%；重度損害75只眼，占 53.6%。視力輕度損害的15只眼中，視力0.1~0.3者11只眼，占所有患眼的7.9%；0.4~0.8者4只眼，占所有患眼的2.9%。視力中度損害的50只眼中，視力數指23只眼，占所有患眼的16.4%；0.02~0.08者27只眼，占所有患眼的19.3%。視力重度損害的75只眼中，視力無光感3只眼，占所有患眼的2.1%；光感35只眼，占所有患眼的25.0%；手動37只眼，占所有患眼的26.4%。
有睫狀視網膜動脈的41只眼中，視力光感10只眼，手動12只眼，數指7只眼，0.02~0.08者7只眼，0.1~0.3者3只眼，0.4~0.8者2只眼。無睫狀視網膜動脈的99只眼中，視力無光感3只眼，光感25只眼，手動25只眼，數指16只眼，0.02~0.08者20只眼，0.1~0.3者8只眼，0.4~0.8者2只眼。有或者無睫狀視網膜動脈的CRAO患眼中心視力損害程度比較，差異無統計學意義(χ2=0.16，P>0.05)。
3 討論
睫狀視網膜動脈和視網膜中央動脈均由眼動脈分出，是終末支血管，彼此不吻合。睫狀視網膜動脈由于解剖變異，部分動脈血管直接從睫狀后短動脈發出或從屬于睫狀后動脈供養的秦氏動脈環發出，經視盤邊沿分布于黃斑及其以外視網膜，睫狀后動脈徑路短于視網膜中央動脈，可先于視網膜中央動脈0.5~1.5 s 顯影，因而能從循環時間差異來界定睫狀視網膜動脈[13]。臨床上以CRAO為多見，眼動脈阻塞和睫狀動脈阻塞發生率較低。由血管栓塞、血管痙攣、血管壁改變和血栓形成以及外部壓迫血管等造成視網膜中央動脈主干阻塞時，引起該血管供應區內的視網膜動脈血流流速嚴重下降，甚至中斷，視網膜組織發生急性缺血、缺氧或者變性壞死，則視功能嚴重受損害；而部分存在睫狀視網膜動脈供養者，黃斑區視網膜可免于缺血性損傷而保留視功能[14]。
鑒于普通檢眼鏡或眼底照相檢查方法的局限，眼科醫生依此所判定的部分睫狀視網膜動脈也并非真正的睫狀視網膜動脈，也很難區別視盤緣血管的來源和供應區。FFA檢查能動態的作出循環狀態鑒定，反映出CRAO患眼的血液動力學特點，并能清晰顯示睫狀視網膜動脈血管的數目、分支、長度、分布范圍及其與黃斑中心區的位置關系，從而了解患眼睫狀視網膜動脈供應的個體化特征[7]。正常人群睫狀視網膜動脈發生率約40.2%，可從視盤的任何部位發出1支或數支，其中30.3%的睫狀視網膜動脈從視盤顳側發出單純供養黃斑[15, 16]。但目前有關CRAO患眼的睫狀視網膜動脈分布特點的報道還較少見。本研究結果顯示，140只CRAO患眼中，41只眼存在睫狀視網膜動脈，均從視盤邊緣發出。睫狀視網膜動脈在CRAO患眼中所占比例為29.3%，其中70.7%的睫狀視網膜動脈分布于視盤顳側，29.3%的睫狀視網膜動脈分布于視盤顳側以外。這明顯低于王潤生等[16]以往觀察到的正常眼睫狀視網膜動脈存在比例。這可能與已經確診的CRAO患者再接受FFA進一步檢查時往往表現出視功能損害較重，而存在睫狀視網膜動脈且供養黃斑范圍相對較大的患眼中心視力受損輕或無損傷導致臨床就診率低，易于遺漏有關。我們還發現，存在與不存在睫狀視網膜動脈患眼的中心視力損害程度比較，差異無統計學意義。說明睫狀視網膜動脈存在與否與CRAO患眼的中心視力損害程度無關。
本研究結果表明，CRAO患眼存在的睫狀視網膜動脈以未供養到黃斑者為多見，其存在對中心視力損害無明顯保護作用；供養到黃斑區，有視網膜黃斑缺血的保護作用者，臨床較少見，須區別對待。雖然CRAO患眼在檢眼鏡下的表現相近，但FFA檢查顯示視網膜循環、動脈阻塞程度，尤其是睫狀視網膜動脈存在情況卻不盡相同，表現復雜[6, 17]。臨床上需要動態觀察FFA檢查結果，結合睫狀視網膜動脈存在的狀況判斷并鑒別，掌握其特點，為治療和預后提供參考，以提高臨床診治水平。 此外，本研究未能統計分析睫狀視網膜動脈存在與否對CRAO患眼視野改善和視網膜電圖表現的影響是一不足，這有待今后研究來探討，以進一步明確睫狀視網膜動脈存在和分布情況與視功能的關系。
睫狀視網膜動脈常供養黃斑區小范圍的視網膜，一旦發生睫狀視網膜動脈阻塞，可導致嚴重視力損害[1-4]。視網膜中央動脈阻塞(CRAO)患眼的視力損害除了與視網膜動脈阻塞程度、視盤黃斑區視網膜色素上皮損害以及黃斑拱環完整密切相關外；從解剖學因素分析，其與睫狀視網膜動脈存在與否、分布情況的關系更為密切[5-7]。但目前有關睫狀視網膜動脈對CRAO發生后患眼視功能的保護作用還不完全明了[8-10]。為此，我們回顧分析了一組CRAO患者的臨床資料，以進一步了解睫狀視網膜動脈存在與分布情況，以及睫狀視網膜動脈與CRAO患眼中心視力損害的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
1994年2月至2012年12月在西安市第一醫院、西安市第四醫院眼科臨床確診為CRAO且臨床資料完整的140例患者140只眼納入本研究。其中，男性83例，女性57例；年齡42～75歲，平均年齡(55.70±22.20)歲。均為單眼發病，右眼79只，左眼61只。病程1~10 d，平均病程(4.7±3.9) d。所有患者主訴視力突然下降或喪失，否認外傷史、感染病史。均行中心視力、眼壓、眼底及熒光素眼底血管造影(FFA)檢查。眼壓檢測采用非接觸式眼壓計進行。FFA檢查采用Topcon50眼底照相機或海德堡激光眼底造影機進行，應用復方托品酰胺充分散大瞳孔，肘靜脈快速注入20%熒光素鈉3 ml或10%熒光素鈉5 ml，同時開啟計時器并連續拍攝、記錄眼底視網膜血管循環全過程。患眼眼壓12~18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。眼底檢查發現，患眼后極部視網膜明顯灰白混濁、水腫，黃斑櫻桃紅，視盤顏色變淡、邊界模糊，動脈變細或閉塞。FFA檢查發現，患眼臂-視網膜循環時間明顯延長，視網膜動脈主干節段性狹窄，視網膜循環時間延長，視網膜動脈主干-分支末梢熒光充盈時間延長，動靜脈血流變細，晚期視盤呈染色性強熒光。所有患者均符合CRAO診斷標準[11, 12]。排除屈光間質混濁、視盤及周圍造影早期像攝取不全或模糊不清，影響睫狀視網膜動脈判斷者。
識別并分析患眼的連續FFA檢查早期像，觀察患眼的睫狀視網膜動脈存在情況以及有睫狀視網膜動脈者視盤黃斑區睫狀視網膜動脈的數目、長短，并分析其與黃斑區的位置關系。將中心視力損害程度分為輕度、中度、重度3種。視力0.1以上為輕度；數指~0.08為中度；無光感~手動為重度。分析睫狀視網膜動脈存在與否與中心視力損害程度的關系。
采用SPSS 11.0統計學軟件行統計學分析。有或者無睫狀視網膜動脈的CRAO患眼間中心視力損害程度比較采用卡方檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
140只眼中，有睫狀視網膜動脈41只眼，占29.3%；無睫狀視網膜動脈99只眼，占70.7%。
有睫狀視網膜動脈的41只眼中，≥3支睫狀視網膜動脈13只眼，占31.7%；2支睫狀視網膜動脈23只眼，占56.1%；1支睫狀視網膜動脈5只眼，占12.2%。睫狀視網膜動脈分布于視盤顳側(圖 1)29只眼，占70.7%；分布于其他象限(圖 2)12只眼，占29.3%。從視盤緣分出后長度在1個視盤直徑(DD)內，未達到黃斑中心區37只眼，占90.2%；從視盤緣分出后長度超過1 DD，達到黃斑中心區上或下(圖 3)4只眼，占9.8%。
圖1
分布于視盤顳側的睫狀視網膜動脈患眼彩色眼底像及FFA 像。1A. 彩色眼底像，視盤顳下舌形紅潤區，其余部位可見視網膜灰白色水腫；1B. 30 s FFA像，視盤顳下4支睫狀視網膜動脈顯影，其余動脈無熒光 ? ?圖 2 分布于其他象限的睫狀視網膜動脈患眼彩色眼底像及FFA像。2A. 彩色眼底像，鼻上視網膜顏色紅潤、動脈清晰可見，其余部位視網膜顏色淡、動脈細；2B. 16 s FFA像，鼻顳上3支睫狀視網膜動脈顯影，其余動脈無熒光 ? ?圖 3 睫狀視網膜動脈達黃斑中心區的患眼彩色眼底像及FFA像。3A. 彩色眼底像，視盤顳上至黃斑區紅潤，其余部位視網膜灰白色水腫；3B. 18 s FFA像，視盤顳上至黃斑區1 支睫狀視網膜動脈顯影，其上相伴的靜脈也顯影，其余動脈無熒光
中心視力檢查發現，140只眼中，輕度損害15只眼，占10.7%；中度損害50只眼，占 35.7%；重度損害75只眼，占 53.6%。視力輕度損害的15只眼中，視力0.1~0.3者11只眼，占所有患眼的7.9%；0.4~0.8者4只眼，占所有患眼的2.9%。視力中度損害的50只眼中，視力數指23只眼，占所有患眼的16.4%；0.02~0.08者27只眼，占所有患眼的19.3%。視力重度損害的75只眼中，視力無光感3只眼，占所有患眼的2.1%；光感35只眼，占所有患眼的25.0%；手動37只眼，占所有患眼的26.4%。
有睫狀視網膜動脈的41只眼中，視力光感10只眼，手動12只眼，數指7只眼，0.02~0.08者7只眼，0.1~0.3者3只眼，0.4~0.8者2只眼。無睫狀視網膜動脈的99只眼中，視力無光感3只眼，光感25只眼，手動25只眼，數指16只眼，0.02~0.08者20只眼，0.1~0.3者8只眼，0.4~0.8者2只眼。有或者無睫狀視網膜動脈的CRAO患眼中心視力損害程度比較，差異無統計學意義(χ2=0.16，P>0.05)。
3 討論
睫狀視網膜動脈和視網膜中央動脈均由眼動脈分出，是終末支血管，彼此不吻合。睫狀視網膜動脈由于解剖變異，部分動脈血管直接從睫狀后短動脈發出或從屬于睫狀后動脈供養的秦氏動脈環發出，經視盤邊沿分布于黃斑及其以外視網膜，睫狀后動脈徑路短于視網膜中央動脈，可先于視網膜中央動脈0.5~1.5 s 顯影，因而能從循環時間差異來界定睫狀視網膜動脈[13]。臨床上以CRAO為多見，眼動脈阻塞和睫狀動脈阻塞發生率較低。由血管栓塞、血管痙攣、血管壁改變和血栓形成以及外部壓迫血管等造成視網膜中央動脈主干阻塞時，引起該血管供應區內的視網膜動脈血流流速嚴重下降，甚至中斷，視網膜組織發生急性缺血、缺氧或者變性壞死，則視功能嚴重受損害；而部分存在睫狀視網膜動脈供養者，黃斑區視網膜可免于缺血性損傷而保留視功能[14]。
鑒于普通檢眼鏡或眼底照相檢查方法的局限，眼科醫生依此所判定的部分睫狀視網膜動脈也并非真正的睫狀視網膜動脈，也很難區別視盤緣血管的來源和供應區。FFA檢查能動態的作出循環狀態鑒定，反映出CRAO患眼的血液動力學特點，并能清晰顯示睫狀視網膜動脈血管的數目、分支、長度、分布范圍及其與黃斑中心區的位置關系，從而了解患眼睫狀視網膜動脈供應的個體化特征[7]。正常人群睫狀視網膜動脈發生率約40.2%，可從視盤的任何部位發出1支或數支，其中30.3%的睫狀視網膜動脈從視盤顳側發出單純供養黃斑[15, 16]。但目前有關CRAO患眼的睫狀視網膜動脈分布特點的報道還較少見。本研究結果顯示，140只CRAO患眼中，41只眼存在睫狀視網膜動脈，均從視盤邊緣發出。睫狀視網膜動脈在CRAO患眼中所占比例為29.3%，其中70.7%的睫狀視網膜動脈分布于視盤顳側，29.3%的睫狀視網膜動脈分布于視盤顳側以外。這明顯低于王潤生等[16]以往觀察到的正常眼睫狀視網膜動脈存在比例。這可能與已經確診的CRAO患者再接受FFA進一步檢查時往往表現出視功能損害較重，而存在睫狀視網膜動脈且供養黃斑范圍相對較大的患眼中心視力受損輕或無損傷導致臨床就診率低，易于遺漏有關。我們還發現，存在與不存在睫狀視網膜動脈患眼的中心視力損害程度比較，差異無統計學意義。說明睫狀視網膜動脈存在與否與CRAO患眼的中心視力損害程度無關。
本研究結果表明，CRAO患眼存在的睫狀視網膜動脈以未供養到黃斑者為多見，其存在對中心視力損害無明顯保護作用；供養到黃斑區，有視網膜黃斑缺血的保護作用者，臨床較少見，須區別對待。雖然CRAO患眼在檢眼鏡下的表現相近，但FFA檢查顯示視網膜循環、動脈阻塞程度，尤其是睫狀視網膜動脈存在情況卻不盡相同，表現復雜[6, 17]。臨床上需要動態觀察FFA檢查結果，結合睫狀視網膜動脈存在的狀況判斷并鑒別，掌握其特點，為治療和預后提供參考，以提高臨床診治水平。 此外，本研究未能統計分析睫狀視網膜動脈存在與否對CRAO患眼視野改善和視網膜電圖表現的影響是一不足，這有待今后研究來探討，以進一步明確睫狀視網膜動脈存在和分布情況與視功能的關系。
