引用本文： 王潤生, 雷濤, 王毅, 呂沛霖, 雷曉琴, 杜善雙. 超選擇性眼動脈及選擇性頸內動脈溶栓治療視網膜中央動脈阻塞的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2014, 30(5): 450-453. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.05.005 復制
視網膜中央動脈阻塞(CRAO)發生后可引起視網膜缺血，導致患者視功能嚴重受損。視網膜對局部缺血、缺氧非常敏感，盡早恢復血液循環，才可能恢復視功能。因此，早期解除動脈阻塞是治療CRAO的關鍵。超選擇性眼動脈溶栓治療CRAO可取得較好效果，但部分患者眼動脈存在著分支、起源、走形的解剖異常，使超選擇性眼動脈溶栓較難完成，須改在距眼動脈最近處的頸動脈進行溶栓[1, 2]。我們對一組CRAO患者分別進行了超選擇性眼動脈或選擇性頸內動脈溶栓治療，觀察了不同手術方式的臨床效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年3月至2012年3月在西安市第四醫院眼底病科住院治療的CRAO患者12例12只眼納入本研究。其中，男性7例，女性5例；年齡19～68歲，平均年齡(50.0±3.5)歲。均為單眼發病，右眼7只，左眼5只。發病時間8～72 h，平均發病時間18 h。所有患者主訴視力突然下降或喪失、眼前黑矇。合并高血壓5例，糖尿病3例。均否認風濕性、先天性心臟病、外傷和感染病史。首診醫生均曾行眼球按摩降眼壓、球后妥拉蘇林或山莨菪堿聯合地塞米松注射常規治療后無效。
所有患者常規行視力、眼壓、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影(FFA)、心電圖、頭顱CT、心臟和頸動脈超聲、血常規、凝血四項、肝腎功能、血糖、血脂檢查。FFA檢查采用Topcon 50EX眼底照相機進行，嚴格操作確保循環時間的準確性。患眼視力無光感~0.04，平均視力0.02。眼壓14~20 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，平均眼壓18 mmHg。眼底檢查發現，所有患眼均存在視網膜灰白水腫，部分患眼可見后極部小片出血、黃斑櫻桃紅、視網膜動脈血管管腔變細(圖 1)。FFA檢查發現，所有患眼視網膜動脈熒光遲緩，動脈熒光前峰緩慢前行，部分逆行充盈熒光(圖 2，3)。其臨床表現符合CRAO診斷標準[3]。參照急性缺血性腦卒中溶栓治療適應證和禁忌癥[4]制定本組患者的納入標準和排除標準。納入標準：年齡18~80歲；發病時間72 h以內；血壓低于180/100 mmHg；血漿凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、血小板計數均在正常范圍。排除標準：CT檢查證實顱內出血或既往有顱內出血、動靜脈畸形或顱內動脈瘤病史，最近1個月有顱內手術、頭顱外傷或腦卒中史；最近21 d有消化道、泌尿系統等活動性出血史；最近14 d有外科手術史；有明顯出血傾向；嚴重心、肺、腎臟、肝臟病史；心源性栓子和頸動脈粥樣硬化斑塊脫落。
圖1
左眼彩色眼底像。視網 膜灰白水腫，黃斑櫻桃紅，視網膜動脈血管管腔變細 ? ?圖 2 圖 1同眼FFA像。視網膜動脈無熒光，盤表小動脈逆行充盈熒光 ? ?圖 3 右眼FFA像。視網膜動脈無熒光
經西安市第四醫院倫理委員會批準并取得所有患者及其家屬的知情同意后行選擇性動脈溶栓治療。造影劑碘海醇300(國藥準字H10970325，揚子江藥業集團)，頸內動脈造影劑總量為8 ml，注射速度為6 ml/s；頸外動脈造影劑總量為6 ml，注射速度為4 ml/s，可用高壓注射器注入。眼動脈造影劑采用1 ml注射器經微導管注入[1]。穿刺部位為腹股溝區股動脈，穿刺方法為改良型Slendinger技術，2%利多卡因麻醉穿刺點皮膚，并在股動脈周圍浸潤，用手術刀片做2 mm切口，動脈穿刺針穿刺股動脈，有搏動性回流血后，將導絲插入股動脈到位后，導入5F動脈導管鞘，采用美國GE-Innova 4100IQ數字平板血管造影機常規行全腦血管造影檢查，排除顱內動脈瘤、動靜脈畸形等病變后進行超選擇性眼動脈或選擇性頸動脈溶栓治療。前者將6F導引導管置入頸內動脈C3段，應用同軸微導管技術將微導管插入眼動脈；后者將5F單彎造影管頭端置入頸內和(或)頸外動脈。二者均經導管或微導管用微量泵泵入罌粟堿30 mg，然后用微量泵泵入尿激酶10萬U，1萬U/min，每用10萬U尿激酶后行數字減影血管造影檢查。根據檢查結果，重復行溶栓治療。尿激酶總用量20～40萬U。注藥過程中間斷將微導管退出眼動脈避免長時間阻斷血流，操作過程中動作輕柔避免損傷血管內膜，全身肝素化，預防血栓性栓塞和氣體栓塞。隨時詢問患者有無全身不適、患眼癥狀有無改善，10 min后粗測視力并注射造影劑觀察循環恢復程度。手術后切口處加壓包扎限制活動24 h。手術后每天檢查視力、眼底，24 h后復查FFA。12例CRAO患者中，行超選擇性眼動脈溶栓治療5例；因經濟原因行選擇性頸內動脈溶栓治療4例；因眼動脈纖細，微導管插入困難無法完成超選擇性眼動脈溶栓治療改行頸動脈溶栓治療3例，其中經頸內動脈溶栓治療2例，經頸內和頸外動脈聯合溶栓治療1例。
治療后隨訪時間5~21 d，平均隨訪時間16 d。隨訪期間采用與治療前相同的檢查設備和方法，觀察患者局部、全身不良反應發生情況及臨床效果。視力按無光感、光感、手動、數指/20 cm、0.02、0.05、0.1、0.12、0.15、0.2、0.25、0.3、0.4、0.5、0.6以上等級別記錄，相鄰級別之間為1行。以治療后視力較治療前提高3行及以上為顯效，較治療前提高2行為有效，治療前后視力無變化、變化在1行以內或下降為無效。以熒光素從肘靜脈注射開始計時至視網膜動脈出現熒光顯影為止的時間為臂-視網膜循環時間(A-Rct)，以視網膜動脈主干顯影開始計時至后極部視網膜動脈末梢全部充盈的時間為視網膜動脈主干-末梢充盈時間。A-Rct和視網膜動脈主干-末梢充盈時間為視網膜循環恢復的判定標準。以A-Rct≤15 s和視網膜中央動脈各分支在2 s內全部充盈為顯效，即恢復正常；A-Rct較治療前縮短但在16～20 s以內，視網膜中央動脈各分支充盈時間3～8 s為有效；A-Rct雖較治療前縮短但仍≥21 s，視網膜中央動脈各分支充盈時間≥9 s為無效[5]。
2 結果
視力檢查結果顯示，12只眼中，顯效5只眼，占41.7%；有效5只眼，占41.7%；無效2只眼，占16.6%。總有效率為83.4%。視力顯效的5只眼中，病程達72 h者2只眼，其治療前視力均為數指，FFA檢查顯示視網膜動脈非完全性阻塞；治療后視力分別提高至0.1、0.15。
FFA檢查結果顯示，所有患眼治療后視網膜循環情況較治療前明顯改善。12只眼中，顯效(圖 4，5)8只眼，占67.0%；有效4只眼，占33.0%。總有效率為100.0%。
所有患者治療及隨訪過程中均未發生穿刺部位血腫和顱內出血、腦栓塞等并發癥，也未發生眼球活動異常、眼底出血及玻璃體積血等不良反應。
3 討論
眼動脈多系頸內動脈第一分支，但因部分患眼存在解剖學變異，使超選擇性眼動脈溶栓治療較難完成，須改在頸內或頸外動脈處進行溶栓[1, 2]。本組患者中，5例患者順利完成了超選擇性眼動脈溶栓治療；4例患者因經濟原因選擇頸內動脈溶栓治療；3例患者因眼動脈纖細，微導管插入困難無法完成超選擇性眼動脈溶栓治療，改行頸內和(或)頸外動脈溶栓治療。治療后12例患者視網膜循環改善明顯，且均未發生局部或全身不良反應。提示超選擇性眼動脈和選擇性頸內動脈溶栓治療CRAO均是可行方法。
動脈溶栓治療CRAO的適應證大多參考急性缺血性腦卒中的溶栓治療適應證，一般認為CRAO與急性缺血性腦卒中溶栓治療時間窗同為4～6 h。 大約80.0%的CRAO患眼視力為眼前指數或更差[6] ，若于發病后4～6 h進行治療可能獲得較好視力[7, 8]。本研究結果顯示，盡管本組患眼經動脈溶栓治療后視力與視網膜循環狀態均得到了改善，但其視力仍然很低。這可能與本組患眼在發病后72 h內進行治療，超出發病后4～6 h這一最佳治療時間窗有關。說明盡管患眼的視網膜循環得以恢復，但其神經細胞大部分變性壞死呈不可逆性。
視網膜中央動脈與脈絡膜動脈分支、眼動脈分支之間存在吻合通路，部分眼動脈與頸外動脈分支存在吻合，在CRAO后通過側支循環維持視網膜血流灌注[9]。CRAO在FFA檢查中顯示完全性和不完全性阻塞兩種狀態，后者殘留性視網膜血液供應使人視網膜實際上處于相對缺血狀態，存在缺血半暗帶區[8]。Vulpius等[10]和Johannes等[11]分別在CRAO發病后37、36 h時給予患眼眼動脈溶栓治療，治療后患眼視力均有改善。與之相似，本組2例患者病程長達72 h，但其治療前FFA檢查顯示視網膜動脈非完全性阻塞，治療后視力改善明顯。這可能與治療過程中視網膜小動脈壓力增加和神經細胞并未完全壞死有關。提示采取積極措施使視網膜血液循環得到進一步改善，部分相對損傷輕、耐受性強的視網膜神經細胞功能將有可能重新恢復。
應用血管擴張劑擴張眼動脈也是治療CRAO的有效方法[12]。本組患眼經動脈注入尿激酶溶栓治療之前均給予罌粟堿，既擴張血管，也可對抗和預防導管刺激所致的動脈血管痙攣。本研究FFA檢查結果顯示，本組患眼視網膜循環恢復的總有效率為100.0%，明顯高于經靜脈尿激酶溶栓治療的總有效率；且尿激酶總用量為20~40萬U。說明尿激酶可以直接使纖溶酶原轉變為纖溶酶而作用于血栓；與全身靜脈溶栓相比，選擇性頸動脈、眼動脈局部溶栓克服了尿激酶選擇性親和力低的缺點，而且總體減少了尿激酶用量。
由于CRAO的栓塞在視網膜中央動脈主干深層，眼底不能觀察到栓子，因而無法判定栓子的性質。因此，我們通過了解患者病史及相關檢查排除了心源性和脂肪性等栓子。除此之外的其他性質栓子進入血流后均會在其周圍發生血小板、血細胞和纖維蛋白原聚集，導致繼發性血栓，動脈溶栓治療可使血栓性栓子充分溶解，使其他成分的栓子周圍繼發性血栓溶解，使其缺血范圍縮小。
本研究結果表明，超選擇性眼動脈溶栓治療CRAO可取得較好的療效；對于部分眼動脈解剖異常和不宜采用超選擇性眼動脈溶栓治療者，選擇性頸內動脈溶栓治療也是可行的。由于視網膜中央動脈血供存在豐富的側支循環[9]，如果FFA檢查顯示其阻塞為不完全性，而且視力在眼前數指以上的CRAO患者，即使發病時間超過最佳溶栓治療時間窗，也可以實施選擇性動脈溶栓治療。但本研究樣本量較小，療效指標也相對簡單，有關超選擇性眼動脈和選擇性頸內動脈溶栓治療CRAO的可靠性和有效性仍有待更大樣本量的研究加以驗證。
視網膜中央動脈阻塞(CRAO)發生后可引起視網膜缺血，導致患者視功能嚴重受損。視網膜對局部缺血、缺氧非常敏感，盡早恢復血液循環，才可能恢復視功能。因此，早期解除動脈阻塞是治療CRAO的關鍵。超選擇性眼動脈溶栓治療CRAO可取得較好效果，但部分患者眼動脈存在著分支、起源、走形的解剖異常，使超選擇性眼動脈溶栓較難完成，須改在距眼動脈最近處的頸動脈進行溶栓[1, 2]。我們對一組CRAO患者分別進行了超選擇性眼動脈或選擇性頸內動脈溶栓治療，觀察了不同手術方式的臨床效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年3月至2012年3月在西安市第四醫院眼底病科住院治療的CRAO患者12例12只眼納入本研究。其中，男性7例，女性5例；年齡19～68歲，平均年齡(50.0±3.5)歲。均為單眼發病，右眼7只，左眼5只。發病時間8～72 h，平均發病時間18 h。所有患者主訴視力突然下降或喪失、眼前黑矇。合并高血壓5例，糖尿病3例。均否認風濕性、先天性心臟病、外傷和感染病史。首診醫生均曾行眼球按摩降眼壓、球后妥拉蘇林或山莨菪堿聯合地塞米松注射常規治療后無效。
所有患者常規行視力、眼壓、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影(FFA)、心電圖、頭顱CT、心臟和頸動脈超聲、血常規、凝血四項、肝腎功能、血糖、血脂檢查。FFA檢查采用Topcon 50EX眼底照相機進行，嚴格操作確保循環時間的準確性。患眼視力無光感~0.04，平均視力0.02。眼壓14~20 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，平均眼壓18 mmHg。眼底檢查發現，所有患眼均存在視網膜灰白水腫，部分患眼可見后極部小片出血、黃斑櫻桃紅、視網膜動脈血管管腔變細(圖 1)。FFA檢查發現，所有患眼視網膜動脈熒光遲緩，動脈熒光前峰緩慢前行，部分逆行充盈熒光(圖 2，3)。其臨床表現符合CRAO診斷標準[3]。參照急性缺血性腦卒中溶栓治療適應證和禁忌癥[4]制定本組患者的納入標準和排除標準。納入標準：年齡18~80歲；發病時間72 h以內；血壓低于180/100 mmHg；血漿凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、血小板計數均在正常范圍。排除標準：CT檢查證實顱內出血或既往有顱內出血、動靜脈畸形或顱內動脈瘤病史，最近1個月有顱內手術、頭顱外傷或腦卒中史；最近21 d有消化道、泌尿系統等活動性出血史；最近14 d有外科手術史；有明顯出血傾向；嚴重心、肺、腎臟、肝臟病史；心源性栓子和頸動脈粥樣硬化斑塊脫落。
圖1
左眼彩色眼底像。視網 膜灰白水腫，黃斑櫻桃紅，視網膜動脈血管管腔變細 ? ?圖 2 圖 1同眼FFA像。視網膜動脈無熒光，盤表小動脈逆行充盈熒光 ? ?圖 3 右眼FFA像。視網膜動脈無熒光
經西安市第四醫院倫理委員會批準并取得所有患者及其家屬的知情同意后行選擇性動脈溶栓治療。造影劑碘海醇300(國藥準字H10970325，揚子江藥業集團)，頸內動脈造影劑總量為8 ml，注射速度為6 ml/s；頸外動脈造影劑總量為6 ml，注射速度為4 ml/s，可用高壓注射器注入。眼動脈造影劑采用1 ml注射器經微導管注入[1]。穿刺部位為腹股溝區股動脈，穿刺方法為改良型Slendinger技術，2%利多卡因麻醉穿刺點皮膚，并在股動脈周圍浸潤，用手術刀片做2 mm切口，動脈穿刺針穿刺股動脈，有搏動性回流血后，將導絲插入股動脈到位后，導入5F動脈導管鞘，采用美國GE-Innova 4100IQ數字平板血管造影機常規行全腦血管造影檢查，排除顱內動脈瘤、動靜脈畸形等病變后進行超選擇性眼動脈或選擇性頸動脈溶栓治療。前者將6F導引導管置入頸內動脈C3段，應用同軸微導管技術將微導管插入眼動脈；后者將5F單彎造影管頭端置入頸內和(或)頸外動脈。二者均經導管或微導管用微量泵泵入罌粟堿30 mg，然后用微量泵泵入尿激酶10萬U，1萬U/min，每用10萬U尿激酶后行數字減影血管造影檢查。根據檢查結果，重復行溶栓治療。尿激酶總用量20～40萬U。注藥過程中間斷將微導管退出眼動脈避免長時間阻斷血流，操作過程中動作輕柔避免損傷血管內膜，全身肝素化，預防血栓性栓塞和氣體栓塞。隨時詢問患者有無全身不適、患眼癥狀有無改善，10 min后粗測視力并注射造影劑觀察循環恢復程度。手術后切口處加壓包扎限制活動24 h。手術后每天檢查視力、眼底，24 h后復查FFA。12例CRAO患者中，行超選擇性眼動脈溶栓治療5例；因經濟原因行選擇性頸內動脈溶栓治療4例；因眼動脈纖細，微導管插入困難無法完成超選擇性眼動脈溶栓治療改行頸動脈溶栓治療3例，其中經頸內動脈溶栓治療2例，經頸內和頸外動脈聯合溶栓治療1例。
治療后隨訪時間5~21 d，平均隨訪時間16 d。隨訪期間采用與治療前相同的檢查設備和方法，觀察患者局部、全身不良反應發生情況及臨床效果。視力按無光感、光感、手動、數指/20 cm、0.02、0.05、0.1、0.12、0.15、0.2、0.25、0.3、0.4、0.5、0.6以上等級別記錄，相鄰級別之間為1行。以治療后視力較治療前提高3行及以上為顯效，較治療前提高2行為有效，治療前后視力無變化、變化在1行以內或下降為無效。以熒光素從肘靜脈注射開始計時至視網膜動脈出現熒光顯影為止的時間為臂-視網膜循環時間(A-Rct)，以視網膜動脈主干顯影開始計時至后極部視網膜動脈末梢全部充盈的時間為視網膜動脈主干-末梢充盈時間。A-Rct和視網膜動脈主干-末梢充盈時間為視網膜循環恢復的判定標準。以A-Rct≤15 s和視網膜中央動脈各分支在2 s內全部充盈為顯效，即恢復正常；A-Rct較治療前縮短但在16～20 s以內，視網膜中央動脈各分支充盈時間3～8 s為有效；A-Rct雖較治療前縮短但仍≥21 s，視網膜中央動脈各分支充盈時間≥9 s為無效[5]。
2 結果
視力檢查結果顯示，12只眼中，顯效5只眼，占41.7%；有效5只眼，占41.7%；無效2只眼，占16.6%。總有效率為83.4%。視力顯效的5只眼中，病程達72 h者2只眼，其治療前視力均為數指，FFA檢查顯示視網膜動脈非完全性阻塞；治療后視力分別提高至0.1、0.15。
FFA檢查結果顯示，所有患眼治療后視網膜循環情況較治療前明顯改善。12只眼中，顯效(圖 4，5)8只眼，占67.0%；有效4只眼，占33.0%。總有效率為100.0%。
所有患者治療及隨訪過程中均未發生穿刺部位血腫和顱內出血、腦栓塞等并發癥，也未發生眼球活動異常、眼底出血及玻璃體積血等不良反應。
3 討論
眼動脈多系頸內動脈第一分支，但因部分患眼存在解剖學變異，使超選擇性眼動脈溶栓治療較難完成，須改在頸內或頸外動脈處進行溶栓[1, 2]。本組患者中，5例患者順利完成了超選擇性眼動脈溶栓治療；4例患者因經濟原因選擇頸內動脈溶栓治療；3例患者因眼動脈纖細，微導管插入困難無法完成超選擇性眼動脈溶栓治療，改行頸內和(或)頸外動脈溶栓治療。治療后12例患者視網膜循環改善明顯，且均未發生局部或全身不良反應。提示超選擇性眼動脈和選擇性頸內動脈溶栓治療CRAO均是可行方法。
動脈溶栓治療CRAO的適應證大多參考急性缺血性腦卒中的溶栓治療適應證，一般認為CRAO與急性缺血性腦卒中溶栓治療時間窗同為4～6 h。 大約80.0%的CRAO患眼視力為眼前指數或更差[6] ，若于發病后4～6 h進行治療可能獲得較好視力[7, 8]。本研究結果顯示，盡管本組患眼經動脈溶栓治療后視力與視網膜循環狀態均得到了改善，但其視力仍然很低。這可能與本組患眼在發病后72 h內進行治療，超出發病后4～6 h這一最佳治療時間窗有關。說明盡管患眼的視網膜循環得以恢復，但其神經細胞大部分變性壞死呈不可逆性。
視網膜中央動脈與脈絡膜動脈分支、眼動脈分支之間存在吻合通路，部分眼動脈與頸外動脈分支存在吻合，在CRAO后通過側支循環維持視網膜血流灌注[9]。CRAO在FFA檢查中顯示完全性和不完全性阻塞兩種狀態，后者殘留性視網膜血液供應使人視網膜實際上處于相對缺血狀態，存在缺血半暗帶區[8]。Vulpius等[10]和Johannes等[11]分別在CRAO發病后37、36 h時給予患眼眼動脈溶栓治療，治療后患眼視力均有改善。與之相似，本組2例患者病程長達72 h，但其治療前FFA檢查顯示視網膜動脈非完全性阻塞，治療后視力改善明顯。這可能與治療過程中視網膜小動脈壓力增加和神經細胞并未完全壞死有關。提示采取積極措施使視網膜血液循環得到進一步改善，部分相對損傷輕、耐受性強的視網膜神經細胞功能將有可能重新恢復。
應用血管擴張劑擴張眼動脈也是治療CRAO的有效方法[12]。本組患眼經動脈注入尿激酶溶栓治療之前均給予罌粟堿，既擴張血管，也可對抗和預防導管刺激所致的動脈血管痙攣。本研究FFA檢查結果顯示，本組患眼視網膜循環恢復的總有效率為100.0%，明顯高于經靜脈尿激酶溶栓治療的總有效率；且尿激酶總用量為20~40萬U。說明尿激酶可以直接使纖溶酶原轉變為纖溶酶而作用于血栓；與全身靜脈溶栓相比，選擇性頸動脈、眼動脈局部溶栓克服了尿激酶選擇性親和力低的缺點，而且總體減少了尿激酶用量。
由于CRAO的栓塞在視網膜中央動脈主干深層，眼底不能觀察到栓子，因而無法判定栓子的性質。因此，我們通過了解患者病史及相關檢查排除了心源性和脂肪性等栓子。除此之外的其他性質栓子進入血流后均會在其周圍發生血小板、血細胞和纖維蛋白原聚集，導致繼發性血栓，動脈溶栓治療可使血栓性栓子充分溶解，使其他成分的栓子周圍繼發性血栓溶解，使其缺血范圍縮小。
本研究結果表明，超選擇性眼動脈溶栓治療CRAO可取得較好的療效；對于部分眼動脈解剖異常和不宜采用超選擇性眼動脈溶栓治療者，選擇性頸內動脈溶栓治療也是可行的。由于視網膜中央動脈血供存在豐富的側支循環[9]，如果FFA檢查顯示其阻塞為不完全性，而且視力在眼前數指以上的CRAO患者，即使發病時間超過最佳溶栓治療時間窗，也可以實施選擇性動脈溶栓治療。但本研究樣本量較小，療效指標也相對簡單，有關超選擇性眼動脈和選擇性頸內動脈溶栓治療CRAO的可靠性和有效性仍有待更大樣本量的研究加以驗證。
