視網膜血管性疾病是以視網膜血管改變為原發性、核心性改變的一大類疾病。視網膜血管具有系統從屬性、器官特異性和功能輔助性等三大基本特性,這些基本特性是各類視網膜血管性疾病的共同基礎。深入認識視網膜血管的特性,將為我們正確認識和妥善處理視網膜血管性疾病提供幫助。基于視網膜血管的系統從屬性,在視網膜血管性疾病診斷治療過程中,需要注意疾病的病因探究和全身系統用藥治療時藥物對全身系統的影響;根據視網膜血管的器官特異性,認識視網膜血管性疾病特征時,應結合視網膜血管的結構及功能特征;而從視網膜血管功能輔助性角度考慮,治療視網膜血管性疾病應以保護視功能為核心,合理把握視網膜血管性疾病治療的尺度,對視網膜血管的異常表現保持適當的"容忍性"。
引用本文： 彭曉燕. 深入認識視網膜血管的特性,正確處理視網膜血管性疾病. 中華眼底病雜志, 2014, 30(5): 446-449. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.05.004 復制
視網膜血管性疾病是以視網膜血管改變為原發性、核心性改變的一大類疾病。臨床常見的視網膜血管性疾病包括糖尿病視網膜病變(DR)、視網膜靜脈阻塞(RVO)、視網膜動脈阻塞(RAO)、視網膜血管炎、高血壓動脈硬化性視網膜病變、眼缺血綜合征、早產兒視網膜病變(ROP)、Coats病、家族性玻璃體視網膜病變、放射性視網膜病變等。視網膜血管性疾病為臨床常見、多發病，對視功能危害較大，但其中不少疾病具有可治性；正確診斷，合理干預能夠有效減輕其對視功能的損害。所以，視網膜血管性疾病是臨床關注度最高，研究最為活躍的一大眼底疾病類別。不同角度、層次的各種視網膜血管性疾病研究工作已有大量文獻發表[1-11]，對提升視網膜血管性疾病的認知和臨床診斷治療水平起到了重要推動作用。然而，由于視網膜血管性疾病的系統性、特殊性，確定了其臨床表現和診斷治療的復雜性。在視網膜血管性疾病臨床和基礎研究中，仍存在一些問題值得我們思考和重視。
1 視網膜血管性疾病診斷治療過程中應堅持系統觀
視網膜血管系統的從屬性決定了視網膜血管性疾病診斷治療的全過程應堅持系統觀。視網膜血管系統是全身循環系統的組成部分，其血管壁組織細胞的共性、循環系統內壓力的傳導、血液成分循環等方面與全身循環系統融為一體，是眼與全身循環系統相互聯系的重要通路；存在與全身循環系統密不可分的有機聯系。因此，當視網膜血管出現可能因這些因素導致的病理改變時，應當進行全身狀態尤其是循環系統的全面評估。
血壓、血糖、血脂、吸煙是與全身血管病變密切相關的重要影響因素；源于頸動脈、心臟和瓣膜的栓子可引起終末小血管阻塞，且栓子的存在提示心血管事件的高發風險；血管炎性病變與感染、風濕免疫性疾病、藥物、神經系統病變等多因素相關[12-18]。在眼科臨床工作中，由于對血管性疾病病因探究、危險因素評估的理念較缺乏，在視網膜血管性疾病患者的病史采集以及相關臨床工作的總結分析中，缺乏對上述重要影響因素的詢問和記錄；抑或表現為尋找病因的輔助檢查方向性不明確，所進行的檢查或提供的檢查資料針對性、相關性不強。這些問題影響了我們從豐富的臨床資料中獲取更多有助于視網膜血管性疾病診斷治療的有用信息。
在視網膜血管性疾病相關全身因素評估方面，有兩種常見情況。其一為不做或很少做全身檢查；其二為開具大量輔助檢查、進行無針對性的撒網式普查。兩種現象反映出的根本問題是醫生的臨床思路不清晰。在對一種視網膜血管性疾病進行系統評估時需要進行哪些檢查，如何安排檢查的順序是基于既往已有的研究以及臨床和流行病學資料。多數情況下，教科書和經典文獻是指導我們進行視網膜血管性疾病相關全身因素檢查評估的基礎和依據，需要加強學習，有針對性的應用于臨床實踐。
在視網膜中央動脈和分支動脈阻塞的發病中，栓子是主要致病因素[19]。因此，這些動脈性疾病的全身相關因素的系統評估應主要集中在栓子來源性病變的查找。頸動脈彩色多普勒超聲評估頸動脈和超聲心動圖檢查了解心臟和瓣膜情況為必查項目；而進行大量血液流變學方面的檢查則不太合適。對于少數可能因血管炎癥引起的血管阻塞首先應進行血常規、紅細胞沉降率或C反應蛋白等活動性炎癥指標的排查；對有陽性發現者，才需根據其臨床和檢查線索做進一步詳細檢查。
視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)與視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)的發病機制并不完全相同[20, 21]，前者主要與動脈硬化壓迫以及血管炎癥相關，后者與全身高血壓以及血液流變異常存在一定關系。所以，BRVO的全身因素系統評價包括高血壓動脈硬化性疾病，依據眼底改變的特征，必要時進行血管炎相關病變的檢查。而對于CRVO則更需要重點關注血栓形成的各種危險因素評估，提示血栓形成的各種指標為實驗室檢查的重點。
全身因素引起視網膜血管炎癥改變的疾病包括風濕免疫性疾病中的Beh?et病、系統性紅斑狼瘡；感染性疾病中的梅毒、結核、皰疹病毒、Lyme；中樞神經系統疾病中的多發性硬化、Susac綜合征等。全身致病因素的系統評價也應集中在以上疾病，有針對性地進行感染性疾病排查以及抗核抗體檢查等。對于特發性視網膜血管炎、動脈瘤、視神經視網膜綜合征等目前已經明確診斷為特發性疾病的視網膜血管炎反復進行一般性的常規致病因素重復檢查并不恰當。
在探討視網膜血管性疾病與全身病變的系統關系時，還需注意的另一方面問題是，治療視網膜血管性疾病所用藥物對全身狀態的影響。這些藥物主要包括糖皮質激素、免疫抑制劑、抗新生血管藥物和纖溶制劑。在臨床工作中，使用這些藥物時著重關注藥物可能對疾病帶來的治療作用，而忽視其全身和局部副作用的傾向值得注意。在這方面最典型的例證是，無明確炎癥證據存在的CRAO和CRVO患者大量使用糖皮質激素。絕大多數CRAO和CRVO的病因為非炎性的；RAO引起的視網膜內層水腫為細胞內水腫，不存在炎癥細胞的趨化反應；尚無明確的證據顯示全身使用糖皮質激素對非炎性的視網膜血管阻塞有益處。因此，對視網膜血管阻塞的病因分析中，很重要一環是區分炎性和非炎性這一關鍵的致病因素。包括詳細的病史詢問；眼內外的炎癥體征查尋，如顳動脈區的觸痛、玻璃體內的炎癥細胞；實驗室檢查應重點關注白細胞數量、紅細胞沉降率、C反應蛋白、抗核抗體等主要相關指標。在視網膜血管阻塞性疾病中，使用糖皮質激素應指征明確，并慎重評估可能帶來的全身副作用。
纖溶制劑用于治療視網膜血管阻塞性疾病已有數十年的研究歷史，期間也陸續有成功的病例研究報告。但到目前為止，這些治療方法尚未推薦用于臨床實踐中，除了RAO的原因主要是栓子而非可纖溶的血栓的爭議之外，很重要的原因還在于這些藥物可能帶來的全身風險。在很多情況下，關注全身高風險較關注眼部治療的療效更為重要。
目前，使用各種抗新生血管因子制劑經玻璃體腔注射治療多種視網膜血管性疾病的并發癥為眼底病藥物治療的一個熱點，但這些藥物進入血液循環后可能帶來的全身風險也非常值得關注[22]。特別是在ROP患兒中，應用這類藥物其長遠的、血管系統內外的影響必須予以高度重視。使用任何新藥治療血管性疾病而這些藥物可能擴散到循環系統者，均應在臨床觀察中設定全身風險的系統評價指標。
2 正確認識各類視網膜血管性疾病的特殊性
視網膜血管的器官特異性要求臨床工作中應充分認識各類視網膜血管性疾病的特殊性。位于眼底視網膜組織中的視網膜血管，在具有循環系統血管共性基礎上，也具有器官的特異性。這種特異性主要是基于視覺器官的特殊功能需求，表現為局部組織影響性、血管終末分支結構特征、血視網膜屏障和可觀察性。
透明的視網膜神經組織中的視網膜血管可透過清晰的屈光間質進行觀察和記錄，這是在其他組織器官中不能實現的。基于這種特性，可對視網膜血管性疾病進行詳細分類、細致描述，并將其作為全身狀態尤其是循環系統狀態觀察的“窗口”。
視網膜血管為典型的終末分支血管構型，正常狀態下不存在有意義的吻合支。因此，當視網膜血管阻塞(包括動脈和靜脈)時會引起明顯的病理改變。視網膜動脈血管的終末分支特性決定了其阻塞的時間與視網膜功能損害之間具有非常密切的關系。實驗研究發現，發生RAO之后，97 min以內視網膜組織仍可以耐受；而動脈阻塞時間超過240 min，則出現完全的視功能受損；視網膜損害與動脈阻塞時間發生相關變化[23]。臨床工作中，CRAO患者急救時間與預后判斷需要參考這一實驗研究結果。在RAO臨床研究工作中，確定動脈阻塞時間時需要注意，患者發病后的就診時間不能等同于視網膜血管阻塞的時間。因為存在一過性動脈阻塞的情況。另外，RAO患者自然病程中有一定比例的恢復[24, 25]。所以，所有力圖證明治療方法有效的研究，應當考慮與自然病程進行比較。
為保持視網膜的透明性，為視網膜供氧的視網膜血管在完成新陳代謝主要任務的同時，還需要保證血管屏障的嚴密性。這種眼部器官的生理需求也決定了視網膜血管性疾病中非常重要的臨床關注點即血視網膜屏障的完整性。在評價視網膜血管功能的思路中，一方面關注是否滿足神經元細胞的代謝需求；另一方面關注是否保持了視網膜的透明性。在疾病的分類中，也可以將引起視網膜組織缺氧的疾病如RVO、缺血綜合征與屏障異常為主的疾病如Coats病分別開。在前一類疾病中，組織的慢性缺氧是引起血管內皮細胞生長因子(VEGF)升高的核心原因，在不能解除原發病的情況下，抗VEGF治療具有合理性。而在Coats病中，由于缺血缺氧不是主要病理因素，所以，VEGF在Coats病患眼內的濃度雖然較正常人升高，但其原因究竟是原發性或繼發性改變仍處于探索中。在疾病早期是否需要抗VEGF治療需要進一步論證[26, 27]。區分這兩類臨床特征不同的視網膜血管病，在科學研究和臨床治療工作中均有重要意義。
視網膜血管狀態主要靠局部因素調節，所以視網膜血管可以在全身其他系統發生顯著血壓變化時保持相對平穩的血流。在這一過程中，血管壁上的周細胞可能發揮了重要的作用，組織的代謝需要也參與了調節[28]。同樣，視網膜血管也會受到周圍視網膜組織的病理改變的影響，如免疫反應。一些特發性視網膜血管炎患者并不存在任何全身其他系統血管的異常，病變僅局限在視網膜。有研究認為，這種情況是與視網膜的局部抗原相關[29-31]。
視網膜血管的系統從屬性強調關注患者的全身系統病變，并注意查找相關的病因和危險因素；而視網膜血管的器官特異性則強調局部組織的影響。在臨床工作中，對于不能查及全身系統病變者可以隨診觀察，但有時或許也需要換一思路，從眼局部因素著手尋找問題的根源。這也是眼底病臨床科研的一個方向。
3 合理把握視網膜血管性疾病治療的尺度
充分認識視網膜血管的功能輔助性有助于幫助把握視網膜血管性疾病治療的尺度。盡管視網膜血管的改變在眼底病變中表現最為醒目，但從功能角度來看，視網膜血管屬于視網膜神經元組織的服務者。決定對視網膜血管性疾病進行治療時，最重要依據是視網膜血管性病變對神經組織產生的代謝和屏障方面的不利影響，而不是視網膜血管發生形態上的任何異常。當視網膜結構形態出現異常變化而沒有明顯影響視網膜組織的代謝，也沒有造成屈光間質的混濁時，治療應當慎重。尤其是不推薦采用對全身系統有影響的治療。
在臨床工作中最常見的問題是，追求視網膜血管病變的完全“安靜”而采取過量的全身系統用藥措施，包括糖皮質激素和免疫抑制劑。在這些患者中，判斷視網膜血管是否存在病變的主要依據為熒光素眼底血管造影(FFA)檢查時是否發現血管滲漏。大多數存在視網膜血管滲漏的患眼被判斷為視網膜血管炎。但需要明確的是，FFA檢查時顯示的血管滲漏僅代表小分子的熒光素可以從視網膜血管屏障中漏出，并不一定代表大分子物質、細胞等成分一定漏出。視網膜血管在FFA檢查時顯示有滲漏也不代表一定是視網膜血管炎。視網膜血管是眼底組織中最具活性的成分，任何有創性損傷均可影響其出現反應性的變化，這種變化可能在眼底有所表現，而這種表現也可能只在FFA檢查中可以發現。但這種表現可出現于幾乎所有類別的眼底病，包括炎癥、外傷、變性類疾病；可以在慢性病程中長期存在。所以，并不是需要積極治療的指征。
在不影響視網膜主要功能的前提下，對視網膜血管的輕微改變，特別是FFA檢查時發現的血管滲漏情況可以適當“容忍”，以減少不必要的全身系統風險。有研究顯示，用糖皮質激素治療巨細胞動脈炎，患者致死致殘的主要原因并非疾病本身而是藥物[32]。需要采用全身系統用藥的視網膜血管炎通常是存在以下一些情況：雙眼視網膜血管炎引起明顯的血管壁細胞浸潤，特別是引發黃斑水腫、玻璃體混濁等并發癥。
視網膜血管性疾病是一類非常重要的眼底病，視網膜血管的一些基本特性是各類視網膜血管性疾病共同的基礎。深入認識這些血管的特性將為我們認識和處理視網膜血管性疾病提供幫助。
視網膜血管性疾病是以視網膜血管改變為原發性、核心性改變的一大類疾病。臨床常見的視網膜血管性疾病包括糖尿病視網膜病變(DR)、視網膜靜脈阻塞(RVO)、視網膜動脈阻塞(RAO)、視網膜血管炎、高血壓動脈硬化性視網膜病變、眼缺血綜合征、早產兒視網膜病變(ROP)、Coats病、家族性玻璃體視網膜病變、放射性視網膜病變等。視網膜血管性疾病為臨床常見、多發病，對視功能危害較大，但其中不少疾病具有可治性；正確診斷，合理干預能夠有效減輕其對視功能的損害。所以，視網膜血管性疾病是臨床關注度最高，研究最為活躍的一大眼底疾病類別。不同角度、層次的各種視網膜血管性疾病研究工作已有大量文獻發表[1-11]，對提升視網膜血管性疾病的認知和臨床診斷治療水平起到了重要推動作用。然而，由于視網膜血管性疾病的系統性、特殊性，確定了其臨床表現和診斷治療的復雜性。在視網膜血管性疾病臨床和基礎研究中，仍存在一些問題值得我們思考和重視。
1 視網膜血管性疾病診斷治療過程中應堅持系統觀
視網膜血管系統的從屬性決定了視網膜血管性疾病診斷治療的全過程應堅持系統觀。視網膜血管系統是全身循環系統的組成部分，其血管壁組織細胞的共性、循環系統內壓力的傳導、血液成分循環等方面與全身循環系統融為一體，是眼與全身循環系統相互聯系的重要通路；存在與全身循環系統密不可分的有機聯系。因此，當視網膜血管出現可能因這些因素導致的病理改變時，應當進行全身狀態尤其是循環系統的全面評估。
血壓、血糖、血脂、吸煙是與全身血管病變密切相關的重要影響因素；源于頸動脈、心臟和瓣膜的栓子可引起終末小血管阻塞，且栓子的存在提示心血管事件的高發風險；血管炎性病變與感染、風濕免疫性疾病、藥物、神經系統病變等多因素相關[12-18]。在眼科臨床工作中，由于對血管性疾病病因探究、危險因素評估的理念較缺乏，在視網膜血管性疾病患者的病史采集以及相關臨床工作的總結分析中，缺乏對上述重要影響因素的詢問和記錄；抑或表現為尋找病因的輔助檢查方向性不明確，所進行的檢查或提供的檢查資料針對性、相關性不強。這些問題影響了我們從豐富的臨床資料中獲取更多有助于視網膜血管性疾病診斷治療的有用信息。
在視網膜血管性疾病相關全身因素評估方面，有兩種常見情況。其一為不做或很少做全身檢查；其二為開具大量輔助檢查、進行無針對性的撒網式普查。兩種現象反映出的根本問題是醫生的臨床思路不清晰。在對一種視網膜血管性疾病進行系統評估時需要進行哪些檢查，如何安排檢查的順序是基于既往已有的研究以及臨床和流行病學資料。多數情況下，教科書和經典文獻是指導我們進行視網膜血管性疾病相關全身因素檢查評估的基礎和依據，需要加強學習，有針對性的應用于臨床實踐。
在視網膜中央動脈和分支動脈阻塞的發病中，栓子是主要致病因素[19]。因此，這些動脈性疾病的全身相關因素的系統評估應主要集中在栓子來源性病變的查找。頸動脈彩色多普勒超聲評估頸動脈和超聲心動圖檢查了解心臟和瓣膜情況為必查項目；而進行大量血液流變學方面的檢查則不太合適。對于少數可能因血管炎癥引起的血管阻塞首先應進行血常規、紅細胞沉降率或C反應蛋白等活動性炎癥指標的排查；對有陽性發現者，才需根據其臨床和檢查線索做進一步詳細檢查。
視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)與視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)的發病機制并不完全相同[20, 21]，前者主要與動脈硬化壓迫以及血管炎癥相關，后者與全身高血壓以及血液流變異常存在一定關系。所以，BRVO的全身因素系統評價包括高血壓動脈硬化性疾病，依據眼底改變的特征，必要時進行血管炎相關病變的檢查。而對于CRVO則更需要重點關注血栓形成的各種危險因素評估，提示血栓形成的各種指標為實驗室檢查的重點。
全身因素引起視網膜血管炎癥改變的疾病包括風濕免疫性疾病中的Beh?et病、系統性紅斑狼瘡；感染性疾病中的梅毒、結核、皰疹病毒、Lyme；中樞神經系統疾病中的多發性硬化、Susac綜合征等。全身致病因素的系統評價也應集中在以上疾病，有針對性地進行感染性疾病排查以及抗核抗體檢查等。對于特發性視網膜血管炎、動脈瘤、視神經視網膜綜合征等目前已經明確診斷為特發性疾病的視網膜血管炎反復進行一般性的常規致病因素重復檢查并不恰當。
在探討視網膜血管性疾病與全身病變的系統關系時，還需注意的另一方面問題是，治療視網膜血管性疾病所用藥物對全身狀態的影響。這些藥物主要包括糖皮質激素、免疫抑制劑、抗新生血管藥物和纖溶制劑。在臨床工作中，使用這些藥物時著重關注藥物可能對疾病帶來的治療作用，而忽視其全身和局部副作用的傾向值得注意。在這方面最典型的例證是，無明確炎癥證據存在的CRAO和CRVO患者大量使用糖皮質激素。絕大多數CRAO和CRVO的病因為非炎性的；RAO引起的視網膜內層水腫為細胞內水腫，不存在炎癥細胞的趨化反應；尚無明確的證據顯示全身使用糖皮質激素對非炎性的視網膜血管阻塞有益處。因此，對視網膜血管阻塞的病因分析中，很重要一環是區分炎性和非炎性這一關鍵的致病因素。包括詳細的病史詢問；眼內外的炎癥體征查尋，如顳動脈區的觸痛、玻璃體內的炎癥細胞；實驗室檢查應重點關注白細胞數量、紅細胞沉降率、C反應蛋白、抗核抗體等主要相關指標。在視網膜血管阻塞性疾病中，使用糖皮質激素應指征明確，并慎重評估可能帶來的全身副作用。
纖溶制劑用于治療視網膜血管阻塞性疾病已有數十年的研究歷史，期間也陸續有成功的病例研究報告。但到目前為止，這些治療方法尚未推薦用于臨床實踐中，除了RAO的原因主要是栓子而非可纖溶的血栓的爭議之外，很重要的原因還在于這些藥物可能帶來的全身風險。在很多情況下，關注全身高風險較關注眼部治療的療效更為重要。
目前，使用各種抗新生血管因子制劑經玻璃體腔注射治療多種視網膜血管性疾病的并發癥為眼底病藥物治療的一個熱點，但這些藥物進入血液循環后可能帶來的全身風險也非常值得關注[22]。特別是在ROP患兒中，應用這類藥物其長遠的、血管系統內外的影響必須予以高度重視。使用任何新藥治療血管性疾病而這些藥物可能擴散到循環系統者，均應在臨床觀察中設定全身風險的系統評價指標。
2 正確認識各類視網膜血管性疾病的特殊性
視網膜血管的器官特異性要求臨床工作中應充分認識各類視網膜血管性疾病的特殊性。位于眼底視網膜組織中的視網膜血管，在具有循環系統血管共性基礎上，也具有器官的特異性。這種特異性主要是基于視覺器官的特殊功能需求，表現為局部組織影響性、血管終末分支結構特征、血視網膜屏障和可觀察性。
透明的視網膜神經組織中的視網膜血管可透過清晰的屈光間質進行觀察和記錄，這是在其他組織器官中不能實現的。基于這種特性，可對視網膜血管性疾病進行詳細分類、細致描述，并將其作為全身狀態尤其是循環系統狀態觀察的“窗口”。
視網膜血管為典型的終末分支血管構型，正常狀態下不存在有意義的吻合支。因此，當視網膜血管阻塞(包括動脈和靜脈)時會引起明顯的病理改變。視網膜動脈血管的終末分支特性決定了其阻塞的時間與視網膜功能損害之間具有非常密切的關系。實驗研究發現，發生RAO之后，97 min以內視網膜組織仍可以耐受；而動脈阻塞時間超過240 min，則出現完全的視功能受損；視網膜損害與動脈阻塞時間發生相關變化[23]。臨床工作中，CRAO患者急救時間與預后判斷需要參考這一實驗研究結果。在RAO臨床研究工作中，確定動脈阻塞時間時需要注意，患者發病后的就診時間不能等同于視網膜血管阻塞的時間。因為存在一過性動脈阻塞的情況。另外，RAO患者自然病程中有一定比例的恢復[24, 25]。所以，所有力圖證明治療方法有效的研究，應當考慮與自然病程進行比較。
為保持視網膜的透明性，為視網膜供氧的視網膜血管在完成新陳代謝主要任務的同時，還需要保證血管屏障的嚴密性。這種眼部器官的生理需求也決定了視網膜血管性疾病中非常重要的臨床關注點即血視網膜屏障的完整性。在評價視網膜血管功能的思路中，一方面關注是否滿足神經元細胞的代謝需求；另一方面關注是否保持了視網膜的透明性。在疾病的分類中，也可以將引起視網膜組織缺氧的疾病如RVO、缺血綜合征與屏障異常為主的疾病如Coats病分別開。在前一類疾病中，組織的慢性缺氧是引起血管內皮細胞生長因子(VEGF)升高的核心原因，在不能解除原發病的情況下，抗VEGF治療具有合理性。而在Coats病中，由于缺血缺氧不是主要病理因素，所以，VEGF在Coats病患眼內的濃度雖然較正常人升高，但其原因究竟是原發性或繼發性改變仍處于探索中。在疾病早期是否需要抗VEGF治療需要進一步論證[26, 27]。區分這兩類臨床特征不同的視網膜血管病，在科學研究和臨床治療工作中均有重要意義。
視網膜血管狀態主要靠局部因素調節，所以視網膜血管可以在全身其他系統發生顯著血壓變化時保持相對平穩的血流。在這一過程中，血管壁上的周細胞可能發揮了重要的作用，組織的代謝需要也參與了調節[28]。同樣，視網膜血管也會受到周圍視網膜組織的病理改變的影響，如免疫反應。一些特發性視網膜血管炎患者并不存在任何全身其他系統血管的異常，病變僅局限在視網膜。有研究認為，這種情況是與視網膜的局部抗原相關[29-31]。
視網膜血管的系統從屬性強調關注患者的全身系統病變，并注意查找相關的病因和危險因素；而視網膜血管的器官特異性則強調局部組織的影響。在臨床工作中，對于不能查及全身系統病變者可以隨診觀察，但有時或許也需要換一思路，從眼局部因素著手尋找問題的根源。這也是眼底病臨床科研的一個方向。
3 合理把握視網膜血管性疾病治療的尺度
充分認識視網膜血管的功能輔助性有助于幫助把握視網膜血管性疾病治療的尺度。盡管視網膜血管的改變在眼底病變中表現最為醒目，但從功能角度來看，視網膜血管屬于視網膜神經元組織的服務者。決定對視網膜血管性疾病進行治療時，最重要依據是視網膜血管性病變對神經組織產生的代謝和屏障方面的不利影響，而不是視網膜血管發生形態上的任何異常。當視網膜結構形態出現異常變化而沒有明顯影響視網膜組織的代謝，也沒有造成屈光間質的混濁時，治療應當慎重。尤其是不推薦采用對全身系統有影響的治療。
在臨床工作中最常見的問題是，追求視網膜血管病變的完全“安靜”而采取過量的全身系統用藥措施，包括糖皮質激素和免疫抑制劑。在這些患者中，判斷視網膜血管是否存在病變的主要依據為熒光素眼底血管造影(FFA)檢查時是否發現血管滲漏。大多數存在視網膜血管滲漏的患眼被判斷為視網膜血管炎。但需要明確的是，FFA檢查時顯示的血管滲漏僅代表小分子的熒光素可以從視網膜血管屏障中漏出，并不一定代表大分子物質、細胞等成分一定漏出。視網膜血管在FFA檢查時顯示有滲漏也不代表一定是視網膜血管炎。視網膜血管是眼底組織中最具活性的成分，任何有創性損傷均可影響其出現反應性的變化，這種變化可能在眼底有所表現，而這種表現也可能只在FFA檢查中可以發現。但這種表現可出現于幾乎所有類別的眼底病，包括炎癥、外傷、變性類疾病；可以在慢性病程中長期存在。所以，并不是需要積極治療的指征。
在不影響視網膜主要功能的前提下，對視網膜血管的輕微改變，特別是FFA檢查時發現的血管滲漏情況可以適當“容忍”，以減少不必要的全身系統風險。有研究顯示，用糖皮質激素治療巨細胞動脈炎，患者致死致殘的主要原因并非疾病本身而是藥物[32]。需要采用全身系統用藥的視網膜血管炎通常是存在以下一些情況：雙眼視網膜血管炎引起明顯的血管壁細胞浸潤，特別是引發黃斑水腫、玻璃體混濁等并發癥。
視網膜血管性疾病是一類非常重要的眼底病，視網膜血管的一些基本特性是各類視網膜血管性疾病共同的基礎。深入認識這些血管的特性將為我們認識和處理視網膜血管性疾病提供幫助。