微創玻璃體切割手術后眼內炎是發生在微創玻璃體視網膜手術后早期出現的感染性眼內炎。鞏膜穿刺裂口不閉、低眼壓、無眼內填充物、免疫抑制、手術后局部糖皮質激素使用、玻璃體束綜合征、手術前準備不足、手術中輔助用藥和手術時間長等為其相關的危險因素。致病菌以表皮葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌為主。藥物治療目前多選萬古霉素和頭孢他啶聯合用藥; 但這兩種藥物將有可能被利奈唑胺和替考拉寧逐漸取代。再次行玻璃體切割手術是其主要治療手段。聚維酮碘、眼內灌注液手術前和手術中的合理使用在預防其發生方面有一定作用。
引用本文： 李梓敬, 林靜儀, 丁小燕. 微創玻璃體切割手術后眼內炎. 中華眼底病雜志, 2014, 30(4): 421-425. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.04.027 復制
微創玻璃體切割手術(PPV)后眼內炎是指微創玻璃體視網膜手術后早期出現的與感染有關的眼內炎癥。雖其發生率低，但病情進展較快、嚴重影響視功能，嚴重者可導致眼球萎縮。近年來隨著微創PPV的廣泛應用[1, 2]，微創PPV后眼內炎值得引起重視，以減少其發生，減輕其危害。現就其發生率、致病菌、危險因素、治療、預后及預防綜述如下。
1 微創PPV后眼內炎發生率
與傳統PPV相比，微創PPV后眼內炎發生率在不同報道中的差異大。Shaikh等[3]回顧了129例25G PPV和129例20G PPV患者臨床資料，發現25G PPV患者中有2例患者發生眼內炎，眼內炎發生率為1.600%，而20G PPV患者無眼內炎發生，眼內炎發生率為0%。Kunimoto和Kaiser[4]回顧了8601例PPV患者臨床資料。其中，25G PPV患者3103例，7例發生眼內炎，眼內炎發生率為0.230%；20G PPV患者5498例，僅1例發生眼內炎，眼內炎發生率為0.018%。25G PPV患者的眼內炎發生率為20G PPV患者的12倍。Scott等[5]回顧分析了1307例25G PPV和6375例20G PPV患者臨床資料，發現25G PPV患者眼內炎發生率為0.840%，而20G PPV患者眼內炎發生率則為0.030%，25G PPV患者的眼內炎發生率為20G PPV患者的24倍。Chen等[6]回顧了3477例PPV患者臨床資料，發現25G PPV患者眼內炎發生率為0.230%，而20G PPV患者眼內炎發生率則為0.030%，25G PPV患者的眼內炎發生率為20G PPV患者的7倍。這幾個研究樣本量不同，但都顯示微創PPV較傳統大切口PPV后眼內炎發生率高。在Shaikh等[3]的研究中，25G PPV后眼內炎發生率比Kunimoto和Kaiser[4]及Scott等[5]的研究結果高，可能與納入病例數較少有關。此外，發生率差異性也可能與手術后眼內炎的定義不同有關。一些文獻把手術后眼內炎定義為手術后6周內[3, 7]，也有文獻定義為手術后14 d內[6]。在Kunimoto和Kaiser[4]及Scott等[5]的研究中，未明確手術后眼內炎的定義。但根據其病例資料，眼內炎出現的平均時間為手術后3 d。
但是，也有報道提示，微創PPV和傳統20G PPV后眼內炎發生率無明顯差別[8-10]。一些學者認為，PPV后眼內炎是低概率事件，樣本量較小的情況下，數據證實力度較薄弱[6]。Parolini等[8]回顧了4021例在同一醫療中心行20G或23G PPV患者臨床資料，對比兩種手術眼內炎的發生率。其中，23G PPV患者943例，無眼內炎發生，眼內炎發生率為0%；20G PPV患者3078例，1例發生眼內炎，眼內炎發生率為0.030%。23G PPV患者與20G PPV患者的眼內炎發生率比較，差異無統計學意義。Bahrani等[11]通過meta分析總結了2005至2009年美洲多中心的PPV后眼內炎病例資料后認為，23G和25G的PPV后眼內炎的發生率并不比20G的高。Scott等[9]則收集2005至2008年所有行PPV患者的信息，發現20G、23G和25G三組間任意兩組比較，其眼內炎發生率差異均無統計學意義。這些研究收集的患者多是在2007年以后的患者，微創手術在臨床開展已有一定的時間，手術技術日趨成熟，操作也更規范。有研究結果顯示，2007至2008年行25G PPV患者的手術后眼內炎發生率甚至比2005至2006年行25G PPV患者低，提示施術者經驗的累積和手術方式的成熟與發生率降低有關[9]。微創PPV剛出現時，手術后眼內炎發生率較高，隨著時間推移，施術者逐漸累積經驗，對手術中出現的問題更得心應手[3-5]。
上述有關PPV后眼內炎發生率的研究大多是回顧性的，研究以單個醫療中心為主，調查地域較局限[3-9]。Park等[10]首次在英國全國范圍內對PPV后6周內確診為眼內炎和無眼內炎的患者進行為期2年的前瞻性研究，其發生率為0.058%[28/48 433，95%可信區間為1/1263~1/2747]。研究結果表明，微創PPV并未增加手術后發生眼內炎的風險。
微創PPV后眼內炎在不同研究中的差異提示我們，需要更系統和深入地進行相關研究。
2 微創PPV后眼內炎的致病菌
微創PPV后眼內炎通常為感染性眼內炎。眼內炎發生后，先行結膜囊滴麻醉眼液或行球后麻醉，通過前房穿刺、玻璃體腔穿刺、治療性PPV等方式獲得房水或玻璃體液，并用需氧型、厭氧型及真菌培養基進行適宜溫度、濕度的培養，注意避免菌落污染[7, 12, 13]。致病菌多為單一致病菌，主要為革蘭氏陽性菌；其中，以表皮葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌為主，其次為金黃色葡萄球菌和奇異變形桿菌[12-14]。Scott等[5]對7例PPV后眼內炎標本進行了細菌培養，培養結果均為陽性。其中，6例為凝血酶陰性葡萄球菌，1例為腸球菌。Eifrig等[7]分離了6例PPV后眼內炎標本的細菌，其中，3例為金黃色葡萄球菌，1例為奇異變形桿菌，1例為金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌，1例為陰性。要注意的是，臨床上并不是所有的PPV后眼內炎均能培養出致病菌[15]。Taban等[15]報道了1例25G PPV后眼內炎患者，其細胞培養并未找到致病菌，推測可能與圍手術期局部或全身使用抗生素有關。結合平時的臨床經驗，我們認為圍手術期及全身抗生素的使用可能是眼內炎細菌培養陽性率低的原因之一。
3 微創PPV后眼內炎的危險因素
微創PPV后眼內炎的危險因素主要包括鞏膜穿刺口不閉、眼內無填充物、免疫抑制、局部糖皮質激素使用、玻璃體束綜合征(VWS)、玻璃體腔內佐劑的使用、手術前準備不足、手術時間長、手術后低眼壓等[1, 3-6, 9, 10, 16, 17]。
3.1 鞏膜穿刺口不閉
鞏膜穿刺口不閉被認為是重要的危險因素[5, 6, 10, 18]。Scott等[5]發現在25G手術發生眼內炎的病例中，鞏膜垂直切口占73%，斜切口占27%。他們認為鞏膜穿刺口為細菌等進入眼內提供了通道，斜切口鞏膜和結膜切口錯開，不形成連續通道，具有自閉性，可減少手術后細菌進入眼內的幾率。可以推測，在微創PPV中，鞏膜穿刺口不閉時眼內炎的發生幾率可能更大。因此，對疑似鞏膜穿刺口不閉者，可考慮給予縫合[1, 5, 6]。此外，鞏膜穿刺口不閉往往與低眼壓關聯，兩者協同更增加了眼內炎發生幾率[6, 10, 18]。
3.2 眼內填充物
微創PPV后低眼壓發生與眼內填充物有關[4, 10, 16]。手術后僅使用液體作為眼內填充物，而不用氣體或硅油、未行氣液交換可能與眼內炎的發生有關[4, 10, 19, 20]。
Park等[10]在為期2年的前瞻性研究中利用Logistic回歸對確診眼內炎患者和無眼內炎患者進行分析，發現因視網膜脫離而行PPV者手術后眼內炎發生率低，推測可能原因是此類手術中往往使用氣體或硅油填充，提高了穿刺口完整性，從而減少了手術后眼內炎的幾率。但是他們沒有觀察到確診眼內炎患者出現手術后低眼壓和切口不閉。Kunimoto和Kaiser[4]分析了8 601例PPV患者，發現所有眼內炎患者在手術中只用了液體填充玻璃體腔，而沒有用氣體或硅油填充，他們推測只用液體填充玻璃體腔可能使傷口閉合性欠理想，細菌更容易通過穿刺口進入眼內并發生眼內炎。而Goncu等[1]對31只黃斑裂孔和特發性黃斑前膜眼行20G PPV，另外33只眼行23G PPV，這些患者均行氣液交換，發現兩組患眼均無手術后低眼壓發生，而手術后低眼壓被認為是微創PPV的危險因素[6, 18]。他們認為可能是氣液交換間接地減少了眼內炎的發生。Nam等[19]和Schweitzer等[20]也有類似推測，他們認為氣體填充和氣液交換是對抗手術后低眼壓的保護因素, 從而減少眼內炎的發生。
除此以外，Siqueira等[21]認為，硅油玻璃體腔內填充引起的營養剝奪和微生物毒性，可能有利于對抗微生物生存和繁殖。Yan和Li[16]通過體外實驗證明，引起PPV后眼內炎常見的微生物接種于硅油中均不能生長。由此可見，硅油填充除有利于避免手術后低眼壓，還具有生物毒性，降低眼內炎發生率。這提示，手術中氣液交換、使用氣體或硅油填充有利于減少低眼壓的發生，并有利于對抗細菌等在玻璃體腔生存和繁殖，從而降低眼內炎發生率。
3.3 免疫抑制和局部使用糖皮質激素
Park等[10]提出，免疫抑制和局部使用糖皮質激素是發生以及導致眼內炎被疏忽的主要危險因素。在該研究中，3例眼內炎患者具有免疫抑制情況，分別患淋巴瘤、終末期腎衰和因炎性腸病需要使用免疫抑制劑。在局部使用糖皮質激素方面，他們則認為，盡管局部使用糖皮質激素在短期內不增加結膜囊細菌數量，但是可減少白細胞抗感染的功能從而降低眼部免疫功能，使眼內炎更容易發生。有意思的是，該研究結果表明，糖尿病并不是PPV后眼內炎的危險因素。
3.4 VWS
VWS最常發生于白內障手術中，在玻璃體視網膜手術中也有少數報道[22, 23]。VWS是指玻璃體從角膜或鞏膜傷口脫垂，并在眼外表面形成束狀物[22, 23]。由于玻璃體的透明性，VWS臨床上不易發現。VWS可引起一系列臨床問題，但是具體機制尚不明確。有報道認為VWS可能與手術所致的鞏膜不完整性相關，細菌等通過傷口進入內眼，從而引起眼內炎[23]。VWS可引起黃斑囊樣水腫、青光眼等并發癥，眼內炎是其最嚴重的并發癥[5, 9, 22]。
3.5 玻璃體腔內佐劑的使用
玻璃體腔內使用的佐劑包括糖皮質激素和錐蟲藍等。Scott等[5]認為曲安奈德(TA)為手術后眼內炎的危險因素。他們所收集的11例眼內炎患者中，2例患者使用了TA，1例患者使用了錐蟲藍。Kunimoto和Kaiser[4]也發現在所收集并發眼內炎的病例中，TA使用率為38%，但他們未能確定眼內炎是否與眼內使用糖皮質激素有關。孫英和姜鵬飛[24]回顧了2878例玻璃體切割手術后患者，共發生感染性眼內炎3例3只眼，其中2例患者使用了TA。他們認為雖然PPV中應用TA可增加內界膜的可見度并減輕炎癥反應，但TA的使用有可能增加了手術后眼內炎的風險。但由于眼內炎發生率低，樣本量少，TA是否是眼內炎發生的危險因素尚需進一步觀察。
3.6 手術前準備不足和手術時間長
Speaker等[25]分別從17例眼內炎患者的玻璃體、結膜囊、眼瞼、眼附屬器等部位分離出細菌并應用DNA基因分析技術進行對比，發現其中14例眼內炎患者玻璃體的細菌和結膜囊、眼瞼、眼附屬器等部位的細菌基本一致，占82％。他們由此認為眼內炎致病菌來源于結膜囊、眼瞼、眼附屬器。該研究結果表明，局部手術區域污染是PPV后眼內炎的主要原因之一。因此，主張手術前用聚維酮碘消毒結膜囊，并需注意使用開瞼器后瞼板腺有無分泌物擠出，如有，則需再次聚維酮碘消毒。段蔚[17]對1995至1999年13 985例行眼科手術患者進行統計，分析眼科手術后眼內炎危險因素。研究結果表明，手術時間長、手術前準備不充分是眼內炎發生的危險因素，包括器械消毒不足、手術室空氣潔凈度、結膜囊沖洗不干凈等。
3.7 手術后低眼壓
很多學者推測微創PPV后眼內炎的重要因素是低眼壓[6, 18]。微創手術后穿刺口不需要縫合，Chen等[6]認為細菌等通過不縫合的傷口進入眼內，低眼壓則促進這一過程，從而引起眼內炎。相似地，Gupta等[18]認為微創PPV后低眼壓促使眼表液體通過穿刺口進入眼內從而增加了眼內炎發生的幾率。但是，在眾多基于臨床資料的研究中，手術后平均眼壓多在10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以上[4-6]。在Kunimoto和Kaiser[4]的研究中，共報道7例微創PPV后眼內炎患者，但他們均無出現手術后低眼壓。Scott等[5]報道了9例微創PPV后眼內炎，手術后第一天平均眼壓為13 mmHg。在Gupta等[18]、Kunimoto和Kaiser[4]的研究中，患眼眼壓均未詳細列出。而Chen等[6]報道的1例微創PPV后眼內炎，其手術后眼壓為12 mmHg。因此，低眼壓是否為微創PPV后眼內炎的重要因素尚不能下定論，需要進一步探究。
3.8 其他危險因素
其他危險因素還包括患者揉擦眼睛、灌注液使用量較少、有白內障手術史、未在結膜下使用抗生素等。Shaikh等[3]和Scott等[5]報道的25G PPV后眼內炎患者均有手術后揉擦眼睛史，他們認為傷口在手術后有擴大的趨勢，尤其是當患者揉擦眼睛時。這就要求醫務工作者做好患者手術后眼部衛生管理，包括微創PPV后住院時間、戴眼墊時間、抗生素眼藥局部使用時間以及換藥規范等。Fuijii等[26]通過對比20例20G PPV和20例25G PPV中灌注液的使用量發現，25G PPV灌注液使用量減少至1/6~1/7。他們認為手術中灌注液總量減少，意味著沖洗致病物質的液體減少，使眼內細菌得不到充分沖刷，同時液流速度慢，使細菌得以停留，為眼內炎的發生提供了潛在可能。此外，還有研究結果提示，既往有白內障手術史更易引起PPV后眼內炎[27, 28]。Chen等[6]認為25G PPV患者眼內炎發生率增高有可能是因為患者曾行白內障手術。Scott等[9]認為不使用結膜下抗生素是微創PPV后眼內炎的危險因素。但迄今為止，沒有明確的證據表明結膜下抗生素的使用可減少PPV后眼內炎的發生[5]。
4 微創PPV后眼內炎的治療和預后
微創PPV后眼內炎主要采取藥物治療和手術治療[13, 14]。經典的藥物治療多選擇萬古霉素和頭孢他啶聯合用藥[13, 14]。萬古霉素主要針對革蘭氏陽性菌；頭孢他啶主要針對革蘭氏陰性菌。Scott等[5]對25G PPV后眼內炎患者11只眼的玻璃體液進行細菌培養。其中，1例未獲得玻璃體液，6例為葡萄球菌陽性，1例為腸球菌陽性，其余3例為培養陰性。然后對細菌培養陽性者進行萬古霉素和頭孢他啶的藥敏試驗，但研究未提及具體抗生素濃度。6例葡萄球菌陽性的藥敏試驗中，5例對萬古霉素敏感，腸球菌陽性的藥敏試驗則對萬古霉素部分敏感，且無論是葡萄球菌陽性還是腸球菌陽性，均對頭孢他啶敏感。此外，還需考慮氨基糖苷類或頭孢菌素類，他們主要針對革蘭氏陰性菌[13, 14]。近來，López-Cabezas等[29]對眼內炎致病菌進行了微生物特性和相關藥動力學分析，指出利奈唑胺比頭孢類抗生素具有更廣的抗菌譜及更佳的穿透性。Chisari[12]從眼內炎患者玻璃體中分離出85種細菌，并用等濃度的替考拉寧和萬古霉素測得前者的最低抑菌濃度比后者小，而抗菌種類更廣，提示等量的替考拉寧比萬古霉素更加有效。因此，利奈唑胺和替考拉寧將有可能逐漸取代萬古霉素和頭孢他啶。除此以外，還應根據細菌培養和藥物敏感試驗結果調整抗生素[30]。
再次行PPV是微創PPV后眼內炎主要的手術治療。其作用在于直接清除病原微生物，破壞微生物賴以生存的微環境，包括殘存玻璃體皮質等。PPV后再注入藥物，使藥物分布更均勻，對控制炎癥更有利。但這些患者治療后視力恢復不理想，主要與手術后眼內炎起病急、發展快等有關。因此，及時診斷微創PPV后眼內炎至關重要，只有這樣才能有效改善患者預后[24]。
5 微創PPV后眼內炎的預防
比較確切的能夠預防PPV后眼內炎的手段主要為充分的手術前準備[8, 30]。聚維酮碘是一種對細菌、病毒、原蟲、芽孢等微生物均具有快速殺滅能力的消毒劑[30]。黎曉新和張正[30]通過meta分析后認為，手術前使用聚維酮碘消毒皮膚和結膜囊的循證力度達Ⅱ級。Parolini等[8]也提出手術前碘伏應在結膜穹窿部至少停留1 min，以保證充分滅菌。而手術前抗生素滴眼液點眼、沖洗結膜囊、剪睫毛，手術區使用無菌手術貼膜，手術后結膜下注射抗生素、預防性使用靜脈滴注抗生素等，在黎曉新和張正[30]的研究中循證力度均為Ⅲ級。手術前預防用藥一般首選頭孢拉定，在手術前30 min靜脈給藥，以維持3~4 h有效濃度為宜[29, 30]。手術中灌注液內可加入妥布霉素等，用量為200~400 μg[2, 13, 14, 30]。手術前及手術中是否全身使用抗生素的問題存在爭議[13]。翁益平等[13]認為，一般不常規全身使用抗生素，因為可能會導致濫用并出現耐藥菌株；但對于糖尿病、免疫力功能低下者，可針對院內感染菌使用抗生素。
微創手術中一些步驟也被認為在預防方面有一定作用：(1)?用鑷子把結膜從鞏膜上移開后再用鞏膜穿刺刀以20~30°進行穿刺，避免穿刺口在結膜和鞏膜上形成連續通道；(2)?手術中盡可能進行玻璃體的全切除，因為玻璃體是細菌的良好培養基；(3)?當器械從眼內撤出時，降低灌注壓，避免玻璃體跟隨器械從鞏膜切口溢出；(4)?移除套管后，用棉簽按壓穿刺口，必要時縫合穿刺口；(5)?在眼壓20 mmHg時移除灌注管時及移除灌注管后均仔細檢查是否有裂口[8]。
微創玻璃體切割手術(PPV)后眼內炎是指微創玻璃體視網膜手術后早期出現的與感染有關的眼內炎癥。雖其發生率低，但病情進展較快、嚴重影響視功能，嚴重者可導致眼球萎縮。近年來隨著微創PPV的廣泛應用[1, 2]，微創PPV后眼內炎值得引起重視，以減少其發生，減輕其危害。現就其發生率、致病菌、危險因素、治療、預后及預防綜述如下。
1 微創PPV后眼內炎發生率
與傳統PPV相比，微創PPV后眼內炎發生率在不同報道中的差異大。Shaikh等[3]回顧了129例25G PPV和129例20G PPV患者臨床資料，發現25G PPV患者中有2例患者發生眼內炎，眼內炎發生率為1.600%，而20G PPV患者無眼內炎發生，眼內炎發生率為0%。Kunimoto和Kaiser[4]回顧了8601例PPV患者臨床資料。其中，25G PPV患者3103例，7例發生眼內炎，眼內炎發生率為0.230%；20G PPV患者5498例，僅1例發生眼內炎，眼內炎發生率為0.018%。25G PPV患者的眼內炎發生率為20G PPV患者的12倍。Scott等[5]回顧分析了1307例25G PPV和6375例20G PPV患者臨床資料，發現25G PPV患者眼內炎發生率為0.840%，而20G PPV患者眼內炎發生率則為0.030%，25G PPV患者的眼內炎發生率為20G PPV患者的24倍。Chen等[6]回顧了3477例PPV患者臨床資料，發現25G PPV患者眼內炎發生率為0.230%，而20G PPV患者眼內炎發生率則為0.030%，25G PPV患者的眼內炎發生率為20G PPV患者的7倍。這幾個研究樣本量不同，但都顯示微創PPV較傳統大切口PPV后眼內炎發生率高。在Shaikh等[3]的研究中，25G PPV后眼內炎發生率比Kunimoto和Kaiser[4]及Scott等[5]的研究結果高，可能與納入病例數較少有關。此外，發生率差異性也可能與手術后眼內炎的定義不同有關。一些文獻把手術后眼內炎定義為手術后6周內[3, 7]，也有文獻定義為手術后14 d內[6]。在Kunimoto和Kaiser[4]及Scott等[5]的研究中，未明確手術后眼內炎的定義。但根據其病例資料，眼內炎出現的平均時間為手術后3 d。
但是，也有報道提示，微創PPV和傳統20G PPV后眼內炎發生率無明顯差別[8-10]。一些學者認為，PPV后眼內炎是低概率事件，樣本量較小的情況下，數據證實力度較薄弱[6]。Parolini等[8]回顧了4021例在同一醫療中心行20G或23G PPV患者臨床資料，對比兩種手術眼內炎的發生率。其中，23G PPV患者943例，無眼內炎發生，眼內炎發生率為0%；20G PPV患者3078例，1例發生眼內炎，眼內炎發生率為0.030%。23G PPV患者與20G PPV患者的眼內炎發生率比較，差異無統計學意義。Bahrani等[11]通過meta分析總結了2005至2009年美洲多中心的PPV后眼內炎病例資料后認為，23G和25G的PPV后眼內炎的發生率并不比20G的高。Scott等[9]則收集2005至2008年所有行PPV患者的信息，發現20G、23G和25G三組間任意兩組比較，其眼內炎發生率差異均無統計學意義。這些研究收集的患者多是在2007年以后的患者，微創手術在臨床開展已有一定的時間，手術技術日趨成熟，操作也更規范。有研究結果顯示，2007至2008年行25G PPV患者的手術后眼內炎發生率甚至比2005至2006年行25G PPV患者低，提示施術者經驗的累積和手術方式的成熟與發生率降低有關[9]。微創PPV剛出現時，手術后眼內炎發生率較高，隨著時間推移，施術者逐漸累積經驗，對手術中出現的問題更得心應手[3-5]。
上述有關PPV后眼內炎發生率的研究大多是回顧性的，研究以單個醫療中心為主，調查地域較局限[3-9]。Park等[10]首次在英國全國范圍內對PPV后6周內確診為眼內炎和無眼內炎的患者進行為期2年的前瞻性研究，其發生率為0.058%[28/48 433，95%可信區間為1/1263~1/2747]。研究結果表明，微創PPV并未增加手術后發生眼內炎的風險。
微創PPV后眼內炎在不同研究中的差異提示我們，需要更系統和深入地進行相關研究。
2 微創PPV后眼內炎的致病菌
微創PPV后眼內炎通常為感染性眼內炎。眼內炎發生后，先行結膜囊滴麻醉眼液或行球后麻醉，通過前房穿刺、玻璃體腔穿刺、治療性PPV等方式獲得房水或玻璃體液，并用需氧型、厭氧型及真菌培養基進行適宜溫度、濕度的培養，注意避免菌落污染[7, 12, 13]。致病菌多為單一致病菌，主要為革蘭氏陽性菌；其中，以表皮葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌為主，其次為金黃色葡萄球菌和奇異變形桿菌[12-14]。Scott等[5]對7例PPV后眼內炎標本進行了細菌培養，培養結果均為陽性。其中，6例為凝血酶陰性葡萄球菌，1例為腸球菌。Eifrig等[7]分離了6例PPV后眼內炎標本的細菌，其中，3例為金黃色葡萄球菌，1例為奇異變形桿菌，1例為金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌，1例為陰性。要注意的是，臨床上并不是所有的PPV后眼內炎均能培養出致病菌[15]。Taban等[15]報道了1例25G PPV后眼內炎患者，其細胞培養并未找到致病菌，推測可能與圍手術期局部或全身使用抗生素有關。結合平時的臨床經驗，我們認為圍手術期及全身抗生素的使用可能是眼內炎細菌培養陽性率低的原因之一。
3 微創PPV后眼內炎的危險因素
微創PPV后眼內炎的危險因素主要包括鞏膜穿刺口不閉、眼內無填充物、免疫抑制、局部糖皮質激素使用、玻璃體束綜合征(VWS)、玻璃體腔內佐劑的使用、手術前準備不足、手術時間長、手術后低眼壓等[1, 3-6, 9, 10, 16, 17]。
3.1 鞏膜穿刺口不閉
鞏膜穿刺口不閉被認為是重要的危險因素[5, 6, 10, 18]。Scott等[5]發現在25G手術發生眼內炎的病例中，鞏膜垂直切口占73%，斜切口占27%。他們認為鞏膜穿刺口為細菌等進入眼內提供了通道，斜切口鞏膜和結膜切口錯開，不形成連續通道，具有自閉性，可減少手術后細菌進入眼內的幾率。可以推測，在微創PPV中，鞏膜穿刺口不閉時眼內炎的發生幾率可能更大。因此，對疑似鞏膜穿刺口不閉者，可考慮給予縫合[1, 5, 6]。此外，鞏膜穿刺口不閉往往與低眼壓關聯，兩者協同更增加了眼內炎發生幾率[6, 10, 18]。
3.2 眼內填充物
微創PPV后低眼壓發生與眼內填充物有關[4, 10, 16]。手術后僅使用液體作為眼內填充物，而不用氣體或硅油、未行氣液交換可能與眼內炎的發生有關[4, 10, 19, 20]。
Park等[10]在為期2年的前瞻性研究中利用Logistic回歸對確診眼內炎患者和無眼內炎患者進行分析，發現因視網膜脫離而行PPV者手術后眼內炎發生率低，推測可能原因是此類手術中往往使用氣體或硅油填充，提高了穿刺口完整性，從而減少了手術后眼內炎的幾率。但是他們沒有觀察到確診眼內炎患者出現手術后低眼壓和切口不閉。Kunimoto和Kaiser[4]分析了8 601例PPV患者，發現所有眼內炎患者在手術中只用了液體填充玻璃體腔，而沒有用氣體或硅油填充，他們推測只用液體填充玻璃體腔可能使傷口閉合性欠理想，細菌更容易通過穿刺口進入眼內并發生眼內炎。而Goncu等[1]對31只黃斑裂孔和特發性黃斑前膜眼行20G PPV，另外33只眼行23G PPV，這些患者均行氣液交換，發現兩組患眼均無手術后低眼壓發生，而手術后低眼壓被認為是微創PPV的危險因素[6, 18]。他們認為可能是氣液交換間接地減少了眼內炎的發生。Nam等[19]和Schweitzer等[20]也有類似推測，他們認為氣體填充和氣液交換是對抗手術后低眼壓的保護因素, 從而減少眼內炎的發生。
除此以外，Siqueira等[21]認為，硅油玻璃體腔內填充引起的營養剝奪和微生物毒性，可能有利于對抗微生物生存和繁殖。Yan和Li[16]通過體外實驗證明，引起PPV后眼內炎常見的微生物接種于硅油中均不能生長。由此可見，硅油填充除有利于避免手術后低眼壓，還具有生物毒性，降低眼內炎發生率。這提示，手術中氣液交換、使用氣體或硅油填充有利于減少低眼壓的發生，并有利于對抗細菌等在玻璃體腔生存和繁殖，從而降低眼內炎發生率。
3.3 免疫抑制和局部使用糖皮質激素
Park等[10]提出，免疫抑制和局部使用糖皮質激素是發生以及導致眼內炎被疏忽的主要危險因素。在該研究中，3例眼內炎患者具有免疫抑制情況，分別患淋巴瘤、終末期腎衰和因炎性腸病需要使用免疫抑制劑。在局部使用糖皮質激素方面，他們則認為，盡管局部使用糖皮質激素在短期內不增加結膜囊細菌數量，但是可減少白細胞抗感染的功能從而降低眼部免疫功能，使眼內炎更容易發生。有意思的是，該研究結果表明，糖尿病并不是PPV后眼內炎的危險因素。
3.4 VWS
VWS最常發生于白內障手術中，在玻璃體視網膜手術中也有少數報道[22, 23]。VWS是指玻璃體從角膜或鞏膜傷口脫垂，并在眼外表面形成束狀物[22, 23]。由于玻璃體的透明性，VWS臨床上不易發現。VWS可引起一系列臨床問題，但是具體機制尚不明確。有報道認為VWS可能與手術所致的鞏膜不完整性相關，細菌等通過傷口進入內眼，從而引起眼內炎[23]。VWS可引起黃斑囊樣水腫、青光眼等并發癥，眼內炎是其最嚴重的并發癥[5, 9, 22]。
3.5 玻璃體腔內佐劑的使用
玻璃體腔內使用的佐劑包括糖皮質激素和錐蟲藍等。Scott等[5]認為曲安奈德(TA)為手術后眼內炎的危險因素。他們所收集的11例眼內炎患者中，2例患者使用了TA，1例患者使用了錐蟲藍。Kunimoto和Kaiser[4]也發現在所收集并發眼內炎的病例中，TA使用率為38%，但他們未能確定眼內炎是否與眼內使用糖皮質激素有關。孫英和姜鵬飛[24]回顧了2878例玻璃體切割手術后患者，共發生感染性眼內炎3例3只眼，其中2例患者使用了TA。他們認為雖然PPV中應用TA可增加內界膜的可見度并減輕炎癥反應，但TA的使用有可能增加了手術后眼內炎的風險。但由于眼內炎發生率低，樣本量少，TA是否是眼內炎發生的危險因素尚需進一步觀察。
3.6 手術前準備不足和手術時間長
Speaker等[25]分別從17例眼內炎患者的玻璃體、結膜囊、眼瞼、眼附屬器等部位分離出細菌并應用DNA基因分析技術進行對比，發現其中14例眼內炎患者玻璃體的細菌和結膜囊、眼瞼、眼附屬器等部位的細菌基本一致，占82％。他們由此認為眼內炎致病菌來源于結膜囊、眼瞼、眼附屬器。該研究結果表明，局部手術區域污染是PPV后眼內炎的主要原因之一。因此，主張手術前用聚維酮碘消毒結膜囊，并需注意使用開瞼器后瞼板腺有無分泌物擠出，如有，則需再次聚維酮碘消毒。段蔚[17]對1995至1999年13 985例行眼科手術患者進行統計，分析眼科手術后眼內炎危險因素。研究結果表明，手術時間長、手術前準備不充分是眼內炎發生的危險因素，包括器械消毒不足、手術室空氣潔凈度、結膜囊沖洗不干凈等。
3.7 手術后低眼壓
很多學者推測微創PPV后眼內炎的重要因素是低眼壓[6, 18]。微創手術后穿刺口不需要縫合，Chen等[6]認為細菌等通過不縫合的傷口進入眼內，低眼壓則促進這一過程，從而引起眼內炎。相似地，Gupta等[18]認為微創PPV后低眼壓促使眼表液體通過穿刺口進入眼內從而增加了眼內炎發生的幾率。但是，在眾多基于臨床資料的研究中，手術后平均眼壓多在10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以上[4-6]。在Kunimoto和Kaiser[4]的研究中，共報道7例微創PPV后眼內炎患者，但他們均無出現手術后低眼壓。Scott等[5]報道了9例微創PPV后眼內炎，手術后第一天平均眼壓為13 mmHg。在Gupta等[18]、Kunimoto和Kaiser[4]的研究中，患眼眼壓均未詳細列出。而Chen等[6]報道的1例微創PPV后眼內炎，其手術后眼壓為12 mmHg。因此，低眼壓是否為微創PPV后眼內炎的重要因素尚不能下定論，需要進一步探究。
3.8 其他危險因素
其他危險因素還包括患者揉擦眼睛、灌注液使用量較少、有白內障手術史、未在結膜下使用抗生素等。Shaikh等[3]和Scott等[5]報道的25G PPV后眼內炎患者均有手術后揉擦眼睛史，他們認為傷口在手術后有擴大的趨勢，尤其是當患者揉擦眼睛時。這就要求醫務工作者做好患者手術后眼部衛生管理，包括微創PPV后住院時間、戴眼墊時間、抗生素眼藥局部使用時間以及換藥規范等。Fuijii等[26]通過對比20例20G PPV和20例25G PPV中灌注液的使用量發現，25G PPV灌注液使用量減少至1/6~1/7。他們認為手術中灌注液總量減少，意味著沖洗致病物質的液體減少，使眼內細菌得不到充分沖刷，同時液流速度慢，使細菌得以停留，為眼內炎的發生提供了潛在可能。此外，還有研究結果提示，既往有白內障手術史更易引起PPV后眼內炎[27, 28]。Chen等[6]認為25G PPV患者眼內炎發生率增高有可能是因為患者曾行白內障手術。Scott等[9]認為不使用結膜下抗生素是微創PPV后眼內炎的危險因素。但迄今為止，沒有明確的證據表明結膜下抗生素的使用可減少PPV后眼內炎的發生[5]。
4 微創PPV后眼內炎的治療和預后
微創PPV后眼內炎主要采取藥物治療和手術治療[13, 14]。經典的藥物治療多選擇萬古霉素和頭孢他啶聯合用藥[13, 14]。萬古霉素主要針對革蘭氏陽性菌；頭孢他啶主要針對革蘭氏陰性菌。Scott等[5]對25G PPV后眼內炎患者11只眼的玻璃體液進行細菌培養。其中，1例未獲得玻璃體液，6例為葡萄球菌陽性，1例為腸球菌陽性，其余3例為培養陰性。然后對細菌培養陽性者進行萬古霉素和頭孢他啶的藥敏試驗，但研究未提及具體抗生素濃度。6例葡萄球菌陽性的藥敏試驗中，5例對萬古霉素敏感，腸球菌陽性的藥敏試驗則對萬古霉素部分敏感，且無論是葡萄球菌陽性還是腸球菌陽性，均對頭孢他啶敏感。此外，還需考慮氨基糖苷類或頭孢菌素類，他們主要針對革蘭氏陰性菌[13, 14]。近來，López-Cabezas等[29]對眼內炎致病菌進行了微生物特性和相關藥動力學分析，指出利奈唑胺比頭孢類抗生素具有更廣的抗菌譜及更佳的穿透性。Chisari[12]從眼內炎患者玻璃體中分離出85種細菌，并用等濃度的替考拉寧和萬古霉素測得前者的最低抑菌濃度比后者小，而抗菌種類更廣，提示等量的替考拉寧比萬古霉素更加有效。因此，利奈唑胺和替考拉寧將有可能逐漸取代萬古霉素和頭孢他啶。除此以外，還應根據細菌培養和藥物敏感試驗結果調整抗生素[30]。
再次行PPV是微創PPV后眼內炎主要的手術治療。其作用在于直接清除病原微生物，破壞微生物賴以生存的微環境，包括殘存玻璃體皮質等。PPV后再注入藥物，使藥物分布更均勻，對控制炎癥更有利。但這些患者治療后視力恢復不理想，主要與手術后眼內炎起病急、發展快等有關。因此，及時診斷微創PPV后眼內炎至關重要，只有這樣才能有效改善患者預后[24]。
5 微創PPV后眼內炎的預防
比較確切的能夠預防PPV后眼內炎的手段主要為充分的手術前準備[8, 30]。聚維酮碘是一種對細菌、病毒、原蟲、芽孢等微生物均具有快速殺滅能力的消毒劑[30]。黎曉新和張正[30]通過meta分析后認為，手術前使用聚維酮碘消毒皮膚和結膜囊的循證力度達Ⅱ級。Parolini等[8]也提出手術前碘伏應在結膜穹窿部至少停留1 min，以保證充分滅菌。而手術前抗生素滴眼液點眼、沖洗結膜囊、剪睫毛，手術區使用無菌手術貼膜，手術后結膜下注射抗生素、預防性使用靜脈滴注抗生素等，在黎曉新和張正[30]的研究中循證力度均為Ⅲ級。手術前預防用藥一般首選頭孢拉定，在手術前30 min靜脈給藥，以維持3~4 h有效濃度為宜[29, 30]。手術中灌注液內可加入妥布霉素等，用量為200~400 μg[2, 13, 14, 30]。手術前及手術中是否全身使用抗生素的問題存在爭議[13]。翁益平等[13]認為，一般不常規全身使用抗生素，因為可能會導致濫用并出現耐藥菌株；但對于糖尿病、免疫力功能低下者，可針對院內感染菌使用抗生素。
微創手術中一些步驟也被認為在預防方面有一定作用：(1)?用鑷子把結膜從鞏膜上移開后再用鞏膜穿刺刀以20~30°進行穿刺，避免穿刺口在結膜和鞏膜上形成連續通道；(2)?手術中盡可能進行玻璃體的全切除，因為玻璃體是細菌的良好培養基；(3)?當器械從眼內撤出時，降低灌注壓，避免玻璃體跟隨器械從鞏膜切口溢出；(4)?移除套管后，用棉簽按壓穿刺口，必要時縫合穿刺口；(5)?在眼壓20 mmHg時移除灌注管時及移除灌注管后均仔細檢查是否有裂口[8]。