持續性視網膜下液(PSF)是影響孔源性視網膜脫離(RRD)復位手術后視力恢復的原因之一。光相干斷層掃描檢查發現, RRD復位手術后部分患者持續存在視網膜下液。PSF發生和存在的機制尚未明了, 可能與手術眼血流動力學改變、視網膜色素上皮泵功能降低、炎癥滲出等有關。臨床觀察發現, PSF常見于年輕患者; 行鞏膜扣帶手術患者的PSF發生率較行玻璃體切割手術患者高。大多數PSF數月內可以自行吸收, 也可以持續超過1年。玻璃體腔注氣、激光光凝、糖皮質激素治療可促進PSF的吸收。進一步研究PSF發病機制、預防和治療方法, 有助于改善RRD患者手術后視力, 提高其治療效果。
引用本文： 羅曉紅, 麥小婷, 陳浩宇. 孔源性視網膜脫離復位手術后持續性視網膜下液的研究進展. 中華眼底病雜志, 2014, 30(4): 419-421. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.04.026 復制
持續性視網膜下液(PSF)是影響孔源性視網膜脫離(RRD)復位手術后視力恢復的原因之一[1, 2]。光相干斷層掃描(OCT)檢查結果顯示，RRD復位手術后仍然有相當部分的患者存在PSF。有關PSF發生、存在的機制尚未明了，可能與手術眼血流動力學改變、視網膜色素上皮(RPE)泵功能降低、炎癥滲出等因素有關[3]。進一步研究PSF發病機制、預防和治療方法，有助于改善RRD患者手術后視力，提高其治療效果。為此，將RRD復位手術后PSF的研究現狀與進展綜述如下。
1 PSF發生率
RRD復位手術后的PSF一般面積較小，隆起度不高，使用檢眼鏡檢查時不容易被發現。在2000年以前僅有數篇病例報道。隨著OCT應用的普及，PSF的報道也逐漸增多。研究結果表明，鞏膜扣帶手術視網膜解剖復位后，PSF的發生率為70%[4-6]；玻璃體切割手術視網膜解剖復位后PSF的發生率為47%[7, 8]。Wang等[9]報道，鞏膜扣帶手術后2周PSF發生率可為100%。Ricker等[10]報道，手術后1個月PSF發生率為94%。由此可見，視網膜復位手術后PSF相當普遍；應用OCT檢查可以提高PSF的檢出率。
2 PSF可能的發生機制
RRD復位手術后出現PSF的機制仍然不完全清楚[7, 11]。Sugawara等[12]認為，鞏膜外加壓手術可減少脈絡膜血流量。Regillo等[13]則認為，鞏膜外加壓手術可減少視網膜血流量。這些血流動力學變化可能改變RPE的極性，導致液體滲漏并積聚在視網膜下[14]。Benson等[7]認為，PSF與黃斑部RPE失代償有關。RPE泵功能受損影響了它對視網膜下液的吸收能力。此外，也有不少研究結果表明，PSF中含有高濃度蛋白，這些蛋白可能是因為鞏膜外加壓聯合視網膜冷凍治療引起視網膜血管屏障通透性改變而滲出到視網膜下液中，從而使視網膜下液黏稠而較難吸收[2, 7, 11, 14, 15]。另一種可能的機制是視網膜下液中富含細胞或者壞死光感受器細胞碎片，這些細胞或細胞碎片不能通過離子及水通道吸收，而且RPE細胞的吞噬功能受損導致出現視網膜下液持續存在[16, 17]。
3 RRD患者年齡及患眼情況與PSF
3.1 年齡
年輕人更容易出現PSF[18]。年輕人RRD復位手術后發生的PSF因含有更多的透明質酸，有可能是通過抑制RPE細胞的吞噬以至延緩液體的吸收[18, 19]。年輕人視網膜下液持續時間較年長者長[18]。但是，視網膜下液吸收速度并不受年齡因素影響[7, 13]。
3.2 是否存在玻璃體后脫離
手術前伴有玻璃體后脫離可能會增加RRD復位手術后黃斑部PSF發生的風險[16]。但Hagimura等[20]觀察到，手術前沒有玻璃體后脫離的患眼手術后PSF的發生率更高。
3.3 黃斑部視網膜是否脫離
Wolfensberger和Gonvers[14]認為，手術后PSF只出現在伴有黃斑部視網膜脫離的RRD患者。但隨后的研究結果顯示，即使手術前黃斑部視網膜貼伏良好，在行RRD復位手術后患者也會出現PSF[18]。提示手術前伴有黃斑部視網膜脫離并不是RRD復位手術后出現PSF的原因，但可能會增加其發生的幾率。
3.4 視網膜裂孔位置
盡管視網膜上方和下方裂孔引起的RRD均會出現手術后PSF，但下方裂孔手術后更容易出現PSF[15]。近年的一項研究結果表明，上方裂孔和下方裂孔引起的RRD復位手術后出現PSF的比例分別是13.9%和63.4%，差異有統計學意義[21]。可能是由于下方裂孔引起的RRD病程長，視網膜下液的細胞或細胞碎片較多。
4 手術方式與PSF
RRD復位手術方式與手術后PSF的發生率有關。研究RRD復位手術方式與手術后PSF發生率的關系，一方面可以幫助我們選擇適當的手術方式以減少手術后PSF的發生，另一方面也為PSF的發生機制提供線索。
4.1 鞏膜扣帶手術與玻璃體切割手術
OCT檢查結果顯示，鞏膜扣帶手術后患者黃斑部可出現PSF，而玻璃體切割手術后患者黃斑部并未發現這種結構異常[5, 15]。但Kaga等[2]、Atmaca-Sonmez等[22]和Benson等[23]在玻璃體切割手術后患者中也發現了PSF。行鞏膜扣帶手術患者的PSF發生率較行玻璃體切割手術患者高[23]。
4.2 鞏膜外冷凍治療
吲哚青綠血管造影檢查發現，在PSF附近存在脈絡膜充血和通透性增加，而且在解除鞏膜扣帶后這些改變仍然存在，提示鞏膜扣帶手術后出現PSF的可能原因是鞏膜外冷凍可引起脈絡膜血管充血和通透性增加[24]。
4.3 鞏膜外放液和(或)鞏膜內排液治療
與鞏膜扣帶手術相比，玻璃體切割手術后出現PSF的比例相對較低。其原因可能是由于玻璃體切割手術中通過內排液徹底排出了視網膜下液。鞏膜外加壓手術聯合鞏膜外放液治療可降低手術后PSF的發生率[23]。
4.4 生理鹽水視網膜下腔灌洗治療
12例玻璃體切割手術中行視網膜下液排出聯合生理鹽水視網膜下腔灌洗者，在手術后4周時均未出現PSF[25]。但RRD復位手術聯合玻璃體注氣治療并不影響手術后黃斑區PSF的發生率[20, 23, 26]。
5 PSF與手術后視功能
與手術后視網膜完全復位的病例相比，手術后黃斑部存在PSF者視力往往恢復不佳[9, 14, 17, 27]。即使是黃斑部視網膜下液的高度很小，PSF也會嚴重地影響手術后視力[10, 28]。這可能是由于黃斑部視網膜下液使RPE層與光感受器細胞層的距離增加，從而阻礙了視色素的循環，加上光感受器細胞層與視網膜血管系統的分離引起了缺氧，從而影響視力。視網膜下液持續存在，尚可能導致進行性光感受器細胞損害[17]。這可能也是影響視力的原因之一。通常，視網膜隆起越高，視力越差[17, 28]。此外，視網膜下液對患者手術后早期視力會影響比較明顯，隨著視網膜下液的逐漸吸收，視力可逐漸恢復，最終矯正視力不受影響[4, 20, 29]。這可能是因為光感受器外節的損傷、Müller細胞的生長等細胞層面的影響在PSF吸收后能在某種程度上得到逆轉，所以患者手術后視力才能有所提高[30]。此外，PSF也可以引起光感受器位置的改變，從而引起視網膜復位手術后視物變形[31]。RRD行鞏膜扣帶手術后黃斑區敏感度較玻璃體切割手術后差，可能與鞏膜扣帶手術后黃斑部PSF引起黃斑部外層視網膜厚度增加有關[32]。
6 PSF的轉歸和治療
視網膜脫離復位手術后的PSF一般在手術后3~24個月逐漸被吸收[23, 24]。Benson等[7, 23]應用OCT檢查玻璃體切割和鞏膜扣帶手術后患者的黃斑，發現手術后6周玻璃體切割手術組中85%的手術眼的視網膜下液已吸收，而鞏膜扣帶手術組僅45%的手術眼的視網膜下液被吸收。因此，他們認為玻璃體切割手術后出現的PSF比鞏膜扣帶手術后出現的PSF吸收得快。Itakura和Kishi[33]對伴有黃斑部視網膜脫離的RRD鞏膜外加壓手術后出現PSF的患眼行玻璃體腔注入0.3 ml SF6氣體治療，然后用OCT隨訪觀察患眼的黃斑及其周圍結構。結果發現，在注入氣體后，視網膜下液立即從黃斑部移位至周邊部，并最終逐漸被吸收，視力也逐漸恢復。Koinzer等[34]對3例視網膜復位手術后長時間存在視網膜下液患者使用選擇性視網膜療法，用527nm波長的倍頻Q開關的Nd:YLF激光，對旁中心凹RPE進行選擇性激光光凝，3例患者的視網膜下液均在1~5個月內吸收，其視力均較前提高。有前瞻性研究報道，RRD復位手術后全身使用糖皮質激素可以促進視網膜下液的吸收從而減少PSF發生，而且患者的視力得到明顯的提高[35]。
持續性視網膜下液(PSF)是影響孔源性視網膜脫離(RRD)復位手術后視力恢復的原因之一[1, 2]。光相干斷層掃描(OCT)檢查結果顯示，RRD復位手術后仍然有相當部分的患者存在PSF。有關PSF發生、存在的機制尚未明了，可能與手術眼血流動力學改變、視網膜色素上皮(RPE)泵功能降低、炎癥滲出等因素有關[3]。進一步研究PSF發病機制、預防和治療方法，有助于改善RRD患者手術后視力，提高其治療效果。為此，將RRD復位手術后PSF的研究現狀與進展綜述如下。
1 PSF發生率
RRD復位手術后的PSF一般面積較小，隆起度不高，使用檢眼鏡檢查時不容易被發現。在2000年以前僅有數篇病例報道。隨著OCT應用的普及，PSF的報道也逐漸增多。研究結果表明，鞏膜扣帶手術視網膜解剖復位后，PSF的發生率為70%[4-6]；玻璃體切割手術視網膜解剖復位后PSF的發生率為47%[7, 8]。Wang等[9]報道，鞏膜扣帶手術后2周PSF發生率可為100%。Ricker等[10]報道，手術后1個月PSF發生率為94%。由此可見，視網膜復位手術后PSF相當普遍；應用OCT檢查可以提高PSF的檢出率。
2 PSF可能的發生機制
RRD復位手術后出現PSF的機制仍然不完全清楚[7, 11]。Sugawara等[12]認為，鞏膜外加壓手術可減少脈絡膜血流量。Regillo等[13]則認為，鞏膜外加壓手術可減少視網膜血流量。這些血流動力學變化可能改變RPE的極性，導致液體滲漏并積聚在視網膜下[14]。Benson等[7]認為，PSF與黃斑部RPE失代償有關。RPE泵功能受損影響了它對視網膜下液的吸收能力。此外，也有不少研究結果表明，PSF中含有高濃度蛋白，這些蛋白可能是因為鞏膜外加壓聯合視網膜冷凍治療引起視網膜血管屏障通透性改變而滲出到視網膜下液中，從而使視網膜下液黏稠而較難吸收[2, 7, 11, 14, 15]。另一種可能的機制是視網膜下液中富含細胞或者壞死光感受器細胞碎片，這些細胞或細胞碎片不能通過離子及水通道吸收，而且RPE細胞的吞噬功能受損導致出現視網膜下液持續存在[16, 17]。
3 RRD患者年齡及患眼情況與PSF
3.1 年齡
年輕人更容易出現PSF[18]。年輕人RRD復位手術后發生的PSF因含有更多的透明質酸，有可能是通過抑制RPE細胞的吞噬以至延緩液體的吸收[18, 19]。年輕人視網膜下液持續時間較年長者長[18]。但是，視網膜下液吸收速度并不受年齡因素影響[7, 13]。
3.2 是否存在玻璃體后脫離
手術前伴有玻璃體后脫離可能會增加RRD復位手術后黃斑部PSF發生的風險[16]。但Hagimura等[20]觀察到，手術前沒有玻璃體后脫離的患眼手術后PSF的發生率更高。
3.3 黃斑部視網膜是否脫離
Wolfensberger和Gonvers[14]認為，手術后PSF只出現在伴有黃斑部視網膜脫離的RRD患者。但隨后的研究結果顯示，即使手術前黃斑部視網膜貼伏良好，在行RRD復位手術后患者也會出現PSF[18]。提示手術前伴有黃斑部視網膜脫離并不是RRD復位手術后出現PSF的原因，但可能會增加其發生的幾率。
3.4 視網膜裂孔位置
盡管視網膜上方和下方裂孔引起的RRD均會出現手術后PSF，但下方裂孔手術后更容易出現PSF[15]。近年的一項研究結果表明，上方裂孔和下方裂孔引起的RRD復位手術后出現PSF的比例分別是13.9%和63.4%，差異有統計學意義[21]。可能是由于下方裂孔引起的RRD病程長，視網膜下液的細胞或細胞碎片較多。
4 手術方式與PSF
RRD復位手術方式與手術后PSF的發生率有關。研究RRD復位手術方式與手術后PSF發生率的關系，一方面可以幫助我們選擇適當的手術方式以減少手術后PSF的發生，另一方面也為PSF的發生機制提供線索。
4.1 鞏膜扣帶手術與玻璃體切割手術
OCT檢查結果顯示，鞏膜扣帶手術后患者黃斑部可出現PSF，而玻璃體切割手術后患者黃斑部并未發現這種結構異常[5, 15]。但Kaga等[2]、Atmaca-Sonmez等[22]和Benson等[23]在玻璃體切割手術后患者中也發現了PSF。行鞏膜扣帶手術患者的PSF發生率較行玻璃體切割手術患者高[23]。
4.2 鞏膜外冷凍治療
吲哚青綠血管造影檢查發現，在PSF附近存在脈絡膜充血和通透性增加，而且在解除鞏膜扣帶后這些改變仍然存在，提示鞏膜扣帶手術后出現PSF的可能原因是鞏膜外冷凍可引起脈絡膜血管充血和通透性增加[24]。
4.3 鞏膜外放液和(或)鞏膜內排液治療
與鞏膜扣帶手術相比，玻璃體切割手術后出現PSF的比例相對較低。其原因可能是由于玻璃體切割手術中通過內排液徹底排出了視網膜下液。鞏膜外加壓手術聯合鞏膜外放液治療可降低手術后PSF的發生率[23]。
4.4 生理鹽水視網膜下腔灌洗治療
12例玻璃體切割手術中行視網膜下液排出聯合生理鹽水視網膜下腔灌洗者，在手術后4周時均未出現PSF[25]。但RRD復位手術聯合玻璃體注氣治療并不影響手術后黃斑區PSF的發生率[20, 23, 26]。
5 PSF與手術后視功能
與手術后視網膜完全復位的病例相比，手術后黃斑部存在PSF者視力往往恢復不佳[9, 14, 17, 27]。即使是黃斑部視網膜下液的高度很小，PSF也會嚴重地影響手術后視力[10, 28]。這可能是由于黃斑部視網膜下液使RPE層與光感受器細胞層的距離增加，從而阻礙了視色素的循環，加上光感受器細胞層與視網膜血管系統的分離引起了缺氧，從而影響視力。視網膜下液持續存在，尚可能導致進行性光感受器細胞損害[17]。這可能也是影響視力的原因之一。通常，視網膜隆起越高，視力越差[17, 28]。此外，視網膜下液對患者手術后早期視力會影響比較明顯，隨著視網膜下液的逐漸吸收，視力可逐漸恢復，最終矯正視力不受影響[4, 20, 29]。這可能是因為光感受器外節的損傷、Müller細胞的生長等細胞層面的影響在PSF吸收后能在某種程度上得到逆轉，所以患者手術后視力才能有所提高[30]。此外，PSF也可以引起光感受器位置的改變，從而引起視網膜復位手術后視物變形[31]。RRD行鞏膜扣帶手術后黃斑區敏感度較玻璃體切割手術后差，可能與鞏膜扣帶手術后黃斑部PSF引起黃斑部外層視網膜厚度增加有關[32]。
6 PSF的轉歸和治療
視網膜脫離復位手術后的PSF一般在手術后3~24個月逐漸被吸收[23, 24]。Benson等[7, 23]應用OCT檢查玻璃體切割和鞏膜扣帶手術后患者的黃斑，發現手術后6周玻璃體切割手術組中85%的手術眼的視網膜下液已吸收，而鞏膜扣帶手術組僅45%的手術眼的視網膜下液被吸收。因此，他們認為玻璃體切割手術后出現的PSF比鞏膜扣帶手術后出現的PSF吸收得快。Itakura和Kishi[33]對伴有黃斑部視網膜脫離的RRD鞏膜外加壓手術后出現PSF的患眼行玻璃體腔注入0.3 ml SF6氣體治療，然后用OCT隨訪觀察患眼的黃斑及其周圍結構。結果發現，在注入氣體后，視網膜下液立即從黃斑部移位至周邊部，并最終逐漸被吸收，視力也逐漸恢復。Koinzer等[34]對3例視網膜復位手術后長時間存在視網膜下液患者使用選擇性視網膜療法，用527nm波長的倍頻Q開關的Nd:YLF激光，對旁中心凹RPE進行選擇性激光光凝，3例患者的視網膜下液均在1~5個月內吸收，其視力均較前提高。有前瞻性研究報道，RRD復位手術后全身使用糖皮質激素可以促進視網膜下液的吸收從而減少PSF發生，而且患者的視力得到明顯的提高[35]。