引用本文： 李松濤, 張紅鴿. 睫狀體復位手術聯合玻璃體腔注射曲安奈德治療睫狀體分離合并黃斑水腫的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2014, 30(4): 407-409. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.04.019 復制
眼球鈍性傷時，外力沖擊或玻璃體受擠壓而產生牽拉，發生睫狀體分離、視網膜挫傷、低眼壓及黃斑水腫。對于此類患者以往研究較多關注睫狀體復位手術，而對黃斑水腫的處理較少涉及[1]。曲安奈德(TA)具有抗炎、抗滲出、穩定血視網膜屏障、消除黃斑水腫的作用[2]。我們通過睫狀體復位手術聯合玻璃體腔注射TA治療了一組睫狀體分離合并黃斑水腫的患者。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2011年9月至2013年3月在安陽市眼科醫院確診為閉合性眼外傷所致睫狀體分離合并黃斑水腫的26例患者26只眼納入本研究。其中，男性19例19只眼，女性7例7只眼。年齡8～55歲，平均年齡(32.64±4.35)歲。患者從受傷至接受手術治療的時間為2周～3個月，平均時間為(20.36±4.35) d。
所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、光相干斷層掃描(OCT)、超聲生物顯微鏡(UBM)及B型超聲檢查。采用國際標準視力表檢查BCVA；Goldmann眼壓計測量眼壓；OCT檢查測量黃斑區視網膜神經纖維層(RNFL)厚度；UBM檢查睫狀體及前部脈絡膜情況；B型超聲檢查后部脈絡膜狀況。患眼手術前BCVA為0.18±0.12，眼壓為(5.03±2.45) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，黃斑區RNFL厚度為(322.37±42.05) μm。UBM檢查發現，患眼睫狀體與鞏膜突分離范圍分布于2～6個時鐘位之間。其中，2個時鐘位4只眼，3個時鐘位8只眼，4個時鐘位7只眼，5個時鐘位5只眼，6個時鐘位2只眼。所有患眼均伴隨360°睫狀體平坦部脫離。B型超聲檢查發現，伴有前部脈絡膜脫離15只眼，伴有后部脈絡膜脫離11只眼。所有患眼臨床表現均符合睫狀體分離合并黃斑水腫的臨床診斷[3, 4]。排除具有開放性眼外傷、睫狀體脫離、脈絡膜上腔出血、大量玻璃體積血和外傷性黃斑裂孔者。
取得所有患者及其監護人的知情同意后，行睫狀體復位手術聯合玻璃體腔注射TA治療。手術前用1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液點眼2～3次。將手術眼局部麻醉后，根據UBM檢查結果定位睫狀體分離部位，做以穹隆為基底的結膜瓣。在角膜緣后4.0 mm處平行角膜緣做2/3厚度鞏膜切開，向前分離2.0～3.0 mm，鞏膜瓣范圍超過離斷口1～2個時鐘位。于角膜緣后2.0 mm處切透深層鞏膜，見睫狀體上腔液體流出，切口下方見睫狀體組織。用10-0尼龍線，穿透深層鞏膜切口前唇，淺行通過睫狀體組織，由后唇穿出結扎，依次縫合。手術中放出脈絡膜上腔液體，若出現眼壓降低，則于睫狀體未分離區角膜緣后4.0 mm處用25G針頭斜向進針，平行移行后垂直進入，在顯微鏡直視下觀察瞳孔區，看見針頭后推入適量生理鹽水，繼續排脈絡膜上腔液體。縫合時睫狀體組織不能嵌夾于切口處，每針相隔1.5～2.0 mm，每次深層鞏膜切開范圍為2個時鐘位，間斷縫合完成后，再延長鞏膜切口，直至手術范圍為止。間斷縫合鞏膜瓣后向玻璃體腔注入40 mg/ml的TA 0.1 ml，濕棉簽按壓，無液體及藥物流出，縫合結膜瓣。手術完畢于球結膜下注射抗生素和糖皮質激素，結膜囊點抗生素和糖皮質激素眼膏，包扎手術眼。
手術后3、7 d，1、3個月，采用與手術前相同的檢查設備和方法檢查患眼BCVA、眼壓、黃斑區RNFL厚度、睫狀體及脈絡膜復位情況。以UBM檢查顯示睫狀體與鞏膜突貼附良好，無液性間隙為睫狀體分離復位；UBM檢查顯示睫狀體與鞏膜突、睫狀體平坦部與鞏膜、脈絡膜與鞏膜均貼附良好，無液性間隙為睫狀體分離完全復位。
采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析處理。手術前后的BCVA、眼壓及黃斑區RNFL厚度比較采用單因素方差分析，睫狀體和脈絡膜復位情況比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
UBM檢查發現，手術后所有患眼睫狀體與鞏膜突貼附良好，無液性間隙，睫狀體分離復位率為100%。隨隨訪時間延長，患眼睫狀體平坦部和脈絡膜上腔液體逐步吸收。手術后3 d，睫狀體分離完全復位14只眼，伴前部脈絡膜脫離5只眼，伴前部脈絡膜及后部脈絡膜脫離7只眼。手術后7d，睫狀體分離完全復位15只眼，伴前部脈絡膜脫離4只眼，伴前部脈絡膜及后部脈絡膜脫離7只眼。手術后1個月，睫狀體分離完全復位22只眼，伴前部脈絡膜脫離1只眼，伴前部脈絡膜及后部脈絡膜脫離3只眼。手術后3個月，睫狀體分離完全復位25只眼，脈絡膜上腔殘留液體未完全吸收1只眼。手術后3、7 d，1、3個月睫狀體和脈絡膜復位情況分別與手術前比較，差異有統計學意義(χ2=19.89、22.26、38.82、48.33，P<0.01)。
手術后3、7 d，1、3個月，患眼平均BCVA分別為0.16±0.15、0.28±0.19、0.47±0.21、0.55±0.23。手術后各時間點平均BCVA比較，差異有統計學意義(F=23.30，P<0.01)。手術后3、7 d平均BCVA分別與手術前比較，差異均無統計學意義(q=0.55、2.77，P>0.05)。手術后1、3個月平均BCVA分別與手術前比較，差異有統計學意義(q=8.02、10.23，P<0.01)。
手術后3、7 d，1、3個月，患眼平均眼壓分別為(21.03±10.39)、(18.27±7.52)、(15.64±5.31)、(14.18±3.85) mmHg。手術后各時間點平均眼壓比較，差異有統計學意義(F=22.43，P<0.01)。手術后3、7 d，1、3個月平均眼壓分別與手術前比較，差異均有統計學意義(q=12.48、10.33、8.28、7.14，P<0.01)。
手術后3、7 d，1、3個月，患眼黃斑區平均RNFL厚度分別為(292.72±34.91)、(256.33±21.47)、(176.81±20.39)、(158.76±18.48) μm。手術后各時間點黃斑區平均RNFL厚度比較，差異有統計學意義(F=157.77，P<0.01)。手術后3、7 d，1、3個月黃斑區平均RNFL厚度分別與手術前比較，差異均有統計學意義(q=5.21、11.61、25.59、28.77，P<0.01)。
所有患眼手術中均未發生睫狀體活動性出血、前房積血、玻璃體積血等明顯并發癥。所有患眼手術后均未出現眼內炎、視網膜脫離等嚴重并發癥。手術后發生一過性高眼壓15只眼，經抗炎和降眼壓治療后眼壓恢復正常。手術后3個月，出現并發性白內障2只眼。
3 討論
瞬間暴力沖擊作用于眼球產生軸向壓迫和赤道部被動擴張是造成睫狀體分離的主要原因[3]。睫狀體分離后使脈絡膜上腔與前房直接溝通，房水流出增加；而且外傷后一段時間內睫狀突上皮細胞處于休克狀態，房水生成減少，兩者共同作用可造成持續低眼壓并對眼球產生一系列的危害，所以應進行早期的診斷和治療[4]。以往對此類患者的研究較多集中在睫狀體復位手術上，以封閉裂隙為主要目標；阻止房水直接進入脈絡膜上腔，使原有的積液自行吸收，最終達到睫狀體復位、眼壓和視功能改善的目的[5]。而對黃斑水腫等并發癥的處理較少涉及，大多在睫狀體復位手術后應用藥物治療，相對延遲黃斑區功能恢復和視功能提高[6]。本組患眼手術前均診斷為睫狀體分離合并黃斑水腫，對其進行睫狀體復位手術的同時聯合玻璃體腔注射TA治療，手術后所有患眼睫狀體與鞏膜突貼附良好，無液性間隙，睫狀體分離復位率達100%。且隨著時間延長，脈絡膜上腔液體逐步吸收，眼壓升高，黃斑水腫減輕。與Benhamou等[7]報道結果相同。
本研究結果顯示，手術后出現一過性高眼壓15只眼。這可能與睫狀體斷離口封閉、房水異常引流旁路消失、房水分泌的異常平衡關系被打破有關。另外，由于患眼長期低眼壓，小梁網和Schlemm管處于半閉鎖或完全閉鎖狀態，手術后短時間內未能及時開放也是眼壓增高的原因之一。與馬志中等[8]研究結果一致，這些一過性高眼壓患眼經降眼壓及抗炎藥物治療后眼壓恢復正常。
我們發現，本組患眼低眼壓因素解除后1周，BCVA并未隨著黃斑水腫的消退而提高。這可能與手術后眼前節炎癥反應及TA懸混液阻擋患眼視物有關。動物實驗研究發現，玻璃體腔注射TA后，懸混液在眼內可維持21～41 d[9]。Beer等[10]研究發現，TA在眼內的平均半衰期為18.6 d，部分患者在注射后1個月仍可在下方玻璃體腔觀察到TA顆粒，即使玻璃體腔沒有觀察到藥物顆粒，注射后6個月左右仍可在房水中持續測出TA濃度。與之相似，本組患眼也隨著TA的逐步吸收，黃斑水腫消退或消失，視力得到提高。
本研究結果表明，睫狀體復位手術聯合玻璃體腔注射TA治療閉合性眼外傷所致睫狀體分離合并黃斑水腫可以取得良好療效。但有關手術后高眼壓的發生是否與玻璃體腔注射TA有關以及低眼壓在黃斑水腫發展過程中更為詳細的作用機制還有待進一步研究。
眼球鈍性傷時，外力沖擊或玻璃體受擠壓而產生牽拉，發生睫狀體分離、視網膜挫傷、低眼壓及黃斑水腫。對于此類患者以往研究較多關注睫狀體復位手術，而對黃斑水腫的處理較少涉及[1]。曲安奈德(TA)具有抗炎、抗滲出、穩定血視網膜屏障、消除黃斑水腫的作用[2]。我們通過睫狀體復位手術聯合玻璃體腔注射TA治療了一組睫狀體分離合并黃斑水腫的患者。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2011年9月至2013年3月在安陽市眼科醫院確診為閉合性眼外傷所致睫狀體分離合并黃斑水腫的26例患者26只眼納入本研究。其中，男性19例19只眼，女性7例7只眼。年齡8～55歲，平均年齡(32.64±4.35)歲。患者從受傷至接受手術治療的時間為2周～3個月，平均時間為(20.36±4.35) d。
所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、光相干斷層掃描(OCT)、超聲生物顯微鏡(UBM)及B型超聲檢查。采用國際標準視力表檢查BCVA；Goldmann眼壓計測量眼壓；OCT檢查測量黃斑區視網膜神經纖維層(RNFL)厚度；UBM檢查睫狀體及前部脈絡膜情況；B型超聲檢查后部脈絡膜狀況。患眼手術前BCVA為0.18±0.12，眼壓為(5.03±2.45) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，黃斑區RNFL厚度為(322.37±42.05) μm。UBM檢查發現，患眼睫狀體與鞏膜突分離范圍分布于2～6個時鐘位之間。其中，2個時鐘位4只眼，3個時鐘位8只眼，4個時鐘位7只眼，5個時鐘位5只眼，6個時鐘位2只眼。所有患眼均伴隨360°睫狀體平坦部脫離。B型超聲檢查發現，伴有前部脈絡膜脫離15只眼，伴有后部脈絡膜脫離11只眼。所有患眼臨床表現均符合睫狀體分離合并黃斑水腫的臨床診斷[3, 4]。排除具有開放性眼外傷、睫狀體脫離、脈絡膜上腔出血、大量玻璃體積血和外傷性黃斑裂孔者。
取得所有患者及其監護人的知情同意后，行睫狀體復位手術聯合玻璃體腔注射TA治療。手術前用1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液點眼2～3次。將手術眼局部麻醉后，根據UBM檢查結果定位睫狀體分離部位，做以穹隆為基底的結膜瓣。在角膜緣后4.0 mm處平行角膜緣做2/3厚度鞏膜切開，向前分離2.0～3.0 mm，鞏膜瓣范圍超過離斷口1～2個時鐘位。于角膜緣后2.0 mm處切透深層鞏膜，見睫狀體上腔液體流出，切口下方見睫狀體組織。用10-0尼龍線，穿透深層鞏膜切口前唇，淺行通過睫狀體組織，由后唇穿出結扎，依次縫合。手術中放出脈絡膜上腔液體，若出現眼壓降低，則于睫狀體未分離區角膜緣后4.0 mm處用25G針頭斜向進針，平行移行后垂直進入，在顯微鏡直視下觀察瞳孔區，看見針頭后推入適量生理鹽水，繼續排脈絡膜上腔液體。縫合時睫狀體組織不能嵌夾于切口處，每針相隔1.5～2.0 mm，每次深層鞏膜切開范圍為2個時鐘位，間斷縫合完成后，再延長鞏膜切口，直至手術范圍為止。間斷縫合鞏膜瓣后向玻璃體腔注入40 mg/ml的TA 0.1 ml，濕棉簽按壓，無液體及藥物流出，縫合結膜瓣。手術完畢于球結膜下注射抗生素和糖皮質激素，結膜囊點抗生素和糖皮質激素眼膏，包扎手術眼。
手術后3、7 d，1、3個月，采用與手術前相同的檢查設備和方法檢查患眼BCVA、眼壓、黃斑區RNFL厚度、睫狀體及脈絡膜復位情況。以UBM檢查顯示睫狀體與鞏膜突貼附良好，無液性間隙為睫狀體分離復位；UBM檢查顯示睫狀體與鞏膜突、睫狀體平坦部與鞏膜、脈絡膜與鞏膜均貼附良好，無液性間隙為睫狀體分離完全復位。
采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析處理。手術前后的BCVA、眼壓及黃斑區RNFL厚度比較采用單因素方差分析，睫狀體和脈絡膜復位情況比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
UBM檢查發現，手術后所有患眼睫狀體與鞏膜突貼附良好，無液性間隙，睫狀體分離復位率為100%。隨隨訪時間延長，患眼睫狀體平坦部和脈絡膜上腔液體逐步吸收。手術后3 d，睫狀體分離完全復位14只眼，伴前部脈絡膜脫離5只眼，伴前部脈絡膜及后部脈絡膜脫離7只眼。手術后7d，睫狀體分離完全復位15只眼，伴前部脈絡膜脫離4只眼，伴前部脈絡膜及后部脈絡膜脫離7只眼。手術后1個月，睫狀體分離完全復位22只眼，伴前部脈絡膜脫離1只眼，伴前部脈絡膜及后部脈絡膜脫離3只眼。手術后3個月，睫狀體分離完全復位25只眼，脈絡膜上腔殘留液體未完全吸收1只眼。手術后3、7 d，1、3個月睫狀體和脈絡膜復位情況分別與手術前比較，差異有統計學意義(χ2=19.89、22.26、38.82、48.33，P<0.01)。
手術后3、7 d，1、3個月，患眼平均BCVA分別為0.16±0.15、0.28±0.19、0.47±0.21、0.55±0.23。手術后各時間點平均BCVA比較，差異有統計學意義(F=23.30，P<0.01)。手術后3、7 d平均BCVA分別與手術前比較，差異均無統計學意義(q=0.55、2.77，P>0.05)。手術后1、3個月平均BCVA分別與手術前比較，差異有統計學意義(q=8.02、10.23，P<0.01)。
手術后3、7 d，1、3個月，患眼平均眼壓分別為(21.03±10.39)、(18.27±7.52)、(15.64±5.31)、(14.18±3.85) mmHg。手術后各時間點平均眼壓比較，差異有統計學意義(F=22.43，P<0.01)。手術后3、7 d，1、3個月平均眼壓分別與手術前比較，差異均有統計學意義(q=12.48、10.33、8.28、7.14，P<0.01)。
手術后3、7 d，1、3個月，患眼黃斑區平均RNFL厚度分別為(292.72±34.91)、(256.33±21.47)、(176.81±20.39)、(158.76±18.48) μm。手術后各時間點黃斑區平均RNFL厚度比較，差異有統計學意義(F=157.77，P<0.01)。手術后3、7 d，1、3個月黃斑區平均RNFL厚度分別與手術前比較，差異均有統計學意義(q=5.21、11.61、25.59、28.77，P<0.01)。
所有患眼手術中均未發生睫狀體活動性出血、前房積血、玻璃體積血等明顯并發癥。所有患眼手術后均未出現眼內炎、視網膜脫離等嚴重并發癥。手術后發生一過性高眼壓15只眼，經抗炎和降眼壓治療后眼壓恢復正常。手術后3個月，出現并發性白內障2只眼。
3 討論
瞬間暴力沖擊作用于眼球產生軸向壓迫和赤道部被動擴張是造成睫狀體分離的主要原因[3]。睫狀體分離后使脈絡膜上腔與前房直接溝通，房水流出增加；而且外傷后一段時間內睫狀突上皮細胞處于休克狀態，房水生成減少，兩者共同作用可造成持續低眼壓并對眼球產生一系列的危害，所以應進行早期的診斷和治療[4]。以往對此類患者的研究較多集中在睫狀體復位手術上，以封閉裂隙為主要目標；阻止房水直接進入脈絡膜上腔，使原有的積液自行吸收，最終達到睫狀體復位、眼壓和視功能改善的目的[5]。而對黃斑水腫等并發癥的處理較少涉及，大多在睫狀體復位手術后應用藥物治療，相對延遲黃斑區功能恢復和視功能提高[6]。本組患眼手術前均診斷為睫狀體分離合并黃斑水腫，對其進行睫狀體復位手術的同時聯合玻璃體腔注射TA治療，手術后所有患眼睫狀體與鞏膜突貼附良好，無液性間隙，睫狀體分離復位率達100%。且隨著時間延長，脈絡膜上腔液體逐步吸收，眼壓升高，黃斑水腫減輕。與Benhamou等[7]報道結果相同。
本研究結果顯示，手術后出現一過性高眼壓15只眼。這可能與睫狀體斷離口封閉、房水異常引流旁路消失、房水分泌的異常平衡關系被打破有關。另外，由于患眼長期低眼壓，小梁網和Schlemm管處于半閉鎖或完全閉鎖狀態，手術后短時間內未能及時開放也是眼壓增高的原因之一。與馬志中等[8]研究結果一致，這些一過性高眼壓患眼經降眼壓及抗炎藥物治療后眼壓恢復正常。
我們發現，本組患眼低眼壓因素解除后1周，BCVA并未隨著黃斑水腫的消退而提高。這可能與手術后眼前節炎癥反應及TA懸混液阻擋患眼視物有關。動物實驗研究發現，玻璃體腔注射TA后，懸混液在眼內可維持21～41 d[9]。Beer等[10]研究發現，TA在眼內的平均半衰期為18.6 d，部分患者在注射后1個月仍可在下方玻璃體腔觀察到TA顆粒，即使玻璃體腔沒有觀察到藥物顆粒，注射后6個月左右仍可在房水中持續測出TA濃度。與之相似，本組患眼也隨著TA的逐步吸收，黃斑水腫消退或消失，視力得到提高。
本研究結果表明，睫狀體復位手術聯合玻璃體腔注射TA治療閉合性眼外傷所致睫狀體分離合并黃斑水腫可以取得良好療效。但有關手術后高眼壓的發生是否與玻璃體腔注射TA有關以及低眼壓在黃斑水腫發展過程中更為詳細的作用機制還有待進一步研究。