引用本文： 吳昌龍, 舒相汶, 范傳峰, 盛艷娟, 季強, 王玉. 單純內界膜剝除與玻璃體腔注射曲安奈德聯合內界膜剝除治療特發性黃斑前膜伴黃斑水腫的療效對比觀察. 中華眼底病雜志, 2014, 30(4): 406-407. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.04.018 復制
玻璃體切割聯合內界膜剝除手術是治療黃斑前膜的有效手段。如何盡快使手術后黃斑水腫消退，提高視力、改善預后、恢復視功能是目前研究的難點。曲安奈德(TA)是一種長效糖皮質激素，眼內組織對其有很好的耐受性。玻璃體腔注射TA能在短期內提高視力和降低視網膜黃斑水腫厚度[1]。因此，我們對單純視網膜內界膜剝除與玻璃體腔注射TA聯合視網膜內界膜剝除治療特發性黃斑前膜的臨床療效進行了對比觀察。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧分析2010年3月至2011年3月經我院眼科檢查確診為特發性黃斑前膜伴黃斑水腫的患者40例50只眼的臨床資料。其中，男性17例21只眼，女性23例29只眼。年齡44～72歲，平均年齡54.5歲。所有患者均經復方托吡卡胺滴眼液散瞳，行視力、直接和間接檢眼鏡、眼底彩色照相、光相干斷層掃描(OCT)檢查。采用國際標準視力表行最佳矯正視力(BCVA)檢查。OCT測量患眼黃斑中心凹厚度。納入標準：眼底檢查顯示黃斑區視網膜表面透明膜形成或伴有視網膜表面條紋和小血管扭曲；OCT和熒光素眼底血管造影(FFA)檢查顯示黃斑水腫伴前膜形成[2]。排除標準：(1)因嚴重的心臟病以及腎功能不全不能配合手術的患者；(2)出凝血功能障礙的血液病患者；(3)合并有白內障和青光眼等不能進行眼底精細手術和手術前存在嚴重視功能不良的患者。
經本院醫學倫理委員會批準并獲得患者知情同意后，依據住院號順序將患者隨機分為聯合治療組和單純治療組。聯合治療組20例25只眼。其中，男性8例10只眼，女性12例15只眼；年齡45～68歲，平均年齡(60.17±6.35)歲；BCVA 0.05～0.4，平均BCVA 0.15±0.10；平均黃斑中心凹厚度為(389.10±36.45) μm。單純治療組20例25只眼。其中，男性9例11只眼，女性11例14只眼；年齡44～72歲，平均年齡(59.22±6.34)歲；BCVA 0.03～0.5，平均BCVA 0.17±0.10；平均黃斑中心凹厚度為(386.85±35.57) μm。兩組患者手術前性別、年齡、視力比較，差異無統計學意義(χ2=0.082，t=0.529、0.221；P>0.05)。
手術均由同一位有10年以上玻璃體視網膜手術經驗的醫師完成。兩組患者均行常規經睫狀體平坦部三通道玻璃體切割手術剝除黃斑血管弓內的黃斑前膜及內界膜，局部抗生素點眼預防感染。聯合治療組在單純治療組治療基礎上，手術中經玻璃體腔注射40 mg/ml的TA 0.05 ml，關閉手術切口。于手術后4、8、24周采用與手術前相同的檢查方法測量患眼BCVA和黃斑中心凹厚度。
采用SPSS 15.0統計軟件進行統計學處理。統計方法采用t檢驗及單因素方差分析，各項檢測結果均以均數±標準差(
2 結果
手術后4、8、24周，聯合治療組患眼平均BCVA分別為0.41±0.12、0.49±0.10、0.52±0.13，單純治療組患眼平均BCVA分別為0.34±0.12、0.47±0.11、0.48±0.11。手術后4周兩組間患眼平均BCVA比較，差異有統計學意義(t=2.062, P<0.05)。手術后8、24周兩組間患眼平均BCVA比較，差異無統計學意義(t=0.673、1.174，P>0.05)。手術后4、8、24周患眼，聯合治療組平均BCVA均較手術前明顯提高，差異有統計學意義(t=8.32、12.0、9.21，P<0.01)。單純治療組患眼手術后4、8、24周平均BCVA均較手術前明顯提高，差異有統計學意義(t=5.44、10.1、10.4，P<0.01)。
手術后4、8、24周，聯合治療組患眼平均黃斑中心凹厚度分別為(336.52±20.16)、(263.51±23.70)、(260.12±22.34) μm，單純治療組患眼平均黃斑中心凹厚度分別為(369.53±29.15)、(270.41±21.50)、(268.10±21.69) μm。手術后4周兩組患眼平均黃斑中心凹厚度比較，差異有統計學意義(t=5.936，P<0.05)。手術后8、24周兩組患眼平均黃斑中心凹厚度比較，差異無統計學意義(t=1.078、1.281，P>0.05)。手術后4周聯合治療組患眼平均黃斑中心凹厚度較手術前明顯減小，差異有統計學意義(t=6.312，P<0.01)。手術后4周單純治療組患眼平均黃斑中心凹厚度較手術前減小，差異無統計學意義(t=1.883，P>0.05)。手術后8、24周兩組患眼平均黃斑中心凹厚度均較手術前明顯減小，差異有統計學意義(t=14.01、14.25，P<0.01)。
聯合治療組患眼在注射TA后眼壓>24 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)4例5只眼，給予降眼壓藥物治療后眼壓正常；輕微晶狀體后囊混濁2例2只眼；前房無菌性炎癥表現1例1只眼；無視網膜脫離及玻璃體積血、眼內炎出現。
3 討論
黃斑前膜暫無有效藥物治療，目前常用的手術方法是內界膜剝除手術，其治療黃斑水腫的有效性已經得到證實[3, 4]。本患者手術前經視力、裂隙燈顯微鏡、直接和間接檢眼鏡、FFA、OCT檢查確診為特發性黃斑前膜伴黃斑水腫。檢測視力和黃斑中心凹厚度具有安全、無創，結果可以量化便于統計分析的優點。手術均由同一位有多年玻璃體視網膜手術經驗的醫師完成，內界膜剝除方式和范圍一致。患者依從性高，手術后亦無失訪病例，減少了對結果的影響。
本研究結果顯示，治療后單純治療組和聯合治療組患者平均BCVA較手術前明顯提高，平均黃斑中心凹厚度較手術前明顯減少。手術后4周單純治療組和聯合治療組患眼平均BCVA和平均黃斑中心凹厚度比較，差異有統計學意義。說明內界膜剝除治療特發性黃斑前膜伴黃斑水腫的療效確切，聯合玻璃體腔注射TA還可以縮短病程、提高視力、改善預后。推測可能與內界膜剝除后TA能更快、更好地進入組織細胞和組織間隙有關。還可能與TA早期在水溶液中比在玻璃體凝膠中濃度大、代謝快有關。TA注射劑量與療效的關系及其與其他治療方式聯合的療效是近年主要研究方向[5]。內界膜剝除聯合玻璃體腔注射不同劑量的TA治療黃斑前膜伴黃斑水腫將是我們未來研究的方向。
高眼壓、白內障和前房無菌性炎癥是玻璃體腔注射TA主要的并發癥。但本研究在關閉切口時注射TA，眼內炎發生率低。操作本身并發癥較少，主要是藥物引起的并發癥如眼壓升高，這一結論與國內外其他研究相似[6, 7]。由于本研究僅是初步、小樣本的臨床應用研究，有關視網膜內界膜剝除聯合玻璃體腔注射TA治療特發性黃斑前膜伴黃斑水腫的確切療效仍需進一步、多中心、大樣本量的研究。
玻璃體切割聯合內界膜剝除手術是治療黃斑前膜的有效手段。如何盡快使手術后黃斑水腫消退，提高視力、改善預后、恢復視功能是目前研究的難點。曲安奈德(TA)是一種長效糖皮質激素，眼內組織對其有很好的耐受性。玻璃體腔注射TA能在短期內提高視力和降低視網膜黃斑水腫厚度[1]。因此，我們對單純視網膜內界膜剝除與玻璃體腔注射TA聯合視網膜內界膜剝除治療特發性黃斑前膜的臨床療效進行了對比觀察。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧分析2010年3月至2011年3月經我院眼科檢查確診為特發性黃斑前膜伴黃斑水腫的患者40例50只眼的臨床資料。其中，男性17例21只眼，女性23例29只眼。年齡44～72歲，平均年齡54.5歲。所有患者均經復方托吡卡胺滴眼液散瞳，行視力、直接和間接檢眼鏡、眼底彩色照相、光相干斷層掃描(OCT)檢查。采用國際標準視力表行最佳矯正視力(BCVA)檢查。OCT測量患眼黃斑中心凹厚度。納入標準：眼底檢查顯示黃斑區視網膜表面透明膜形成或伴有視網膜表面條紋和小血管扭曲；OCT和熒光素眼底血管造影(FFA)檢查顯示黃斑水腫伴前膜形成[2]。排除標準：(1)因嚴重的心臟病以及腎功能不全不能配合手術的患者；(2)出凝血功能障礙的血液病患者；(3)合并有白內障和青光眼等不能進行眼底精細手術和手術前存在嚴重視功能不良的患者。
經本院醫學倫理委員會批準并獲得患者知情同意后，依據住院號順序將患者隨機分為聯合治療組和單純治療組。聯合治療組20例25只眼。其中，男性8例10只眼，女性12例15只眼；年齡45～68歲，平均年齡(60.17±6.35)歲；BCVA 0.05～0.4，平均BCVA 0.15±0.10；平均黃斑中心凹厚度為(389.10±36.45) μm。單純治療組20例25只眼。其中，男性9例11只眼，女性11例14只眼；年齡44～72歲，平均年齡(59.22±6.34)歲；BCVA 0.03～0.5，平均BCVA 0.17±0.10；平均黃斑中心凹厚度為(386.85±35.57) μm。兩組患者手術前性別、年齡、視力比較，差異無統計學意義(χ2=0.082，t=0.529、0.221；P>0.05)。
手術均由同一位有10年以上玻璃體視網膜手術經驗的醫師完成。兩組患者均行常規經睫狀體平坦部三通道玻璃體切割手術剝除黃斑血管弓內的黃斑前膜及內界膜，局部抗生素點眼預防感染。聯合治療組在單純治療組治療基礎上，手術中經玻璃體腔注射40 mg/ml的TA 0.05 ml，關閉手術切口。于手術后4、8、24周采用與手術前相同的檢查方法測量患眼BCVA和黃斑中心凹厚度。
采用SPSS 15.0統計軟件進行統計學處理。統計方法采用t檢驗及單因素方差分析，各項檢測結果均以均數±標準差(
2 結果
手術后4、8、24周，聯合治療組患眼平均BCVA分別為0.41±0.12、0.49±0.10、0.52±0.13，單純治療組患眼平均BCVA分別為0.34±0.12、0.47±0.11、0.48±0.11。手術后4周兩組間患眼平均BCVA比較，差異有統計學意義(t=2.062, P<0.05)。手術后8、24周兩組間患眼平均BCVA比較，差異無統計學意義(t=0.673、1.174，P>0.05)。手術后4、8、24周患眼，聯合治療組平均BCVA均較手術前明顯提高，差異有統計學意義(t=8.32、12.0、9.21，P<0.01)。單純治療組患眼手術后4、8、24周平均BCVA均較手術前明顯提高，差異有統計學意義(t=5.44、10.1、10.4，P<0.01)。
手術后4、8、24周，聯合治療組患眼平均黃斑中心凹厚度分別為(336.52±20.16)、(263.51±23.70)、(260.12±22.34) μm，單純治療組患眼平均黃斑中心凹厚度分別為(369.53±29.15)、(270.41±21.50)、(268.10±21.69) μm。手術后4周兩組患眼平均黃斑中心凹厚度比較，差異有統計學意義(t=5.936，P<0.05)。手術后8、24周兩組患眼平均黃斑中心凹厚度比較，差異無統計學意義(t=1.078、1.281，P>0.05)。手術后4周聯合治療組患眼平均黃斑中心凹厚度較手術前明顯減小，差異有統計學意義(t=6.312，P<0.01)。手術后4周單純治療組患眼平均黃斑中心凹厚度較手術前減小，差異無統計學意義(t=1.883，P>0.05)。手術后8、24周兩組患眼平均黃斑中心凹厚度均較手術前明顯減小，差異有統計學意義(t=14.01、14.25，P<0.01)。
聯合治療組患眼在注射TA后眼壓>24 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)4例5只眼，給予降眼壓藥物治療后眼壓正常；輕微晶狀體后囊混濁2例2只眼；前房無菌性炎癥表現1例1只眼；無視網膜脫離及玻璃體積血、眼內炎出現。
3 討論
黃斑前膜暫無有效藥物治療，目前常用的手術方法是內界膜剝除手術，其治療黃斑水腫的有效性已經得到證實[3, 4]。本患者手術前經視力、裂隙燈顯微鏡、直接和間接檢眼鏡、FFA、OCT檢查確診為特發性黃斑前膜伴黃斑水腫。檢測視力和黃斑中心凹厚度具有安全、無創，結果可以量化便于統計分析的優點。手術均由同一位有多年玻璃體視網膜手術經驗的醫師完成，內界膜剝除方式和范圍一致。患者依從性高，手術后亦無失訪病例，減少了對結果的影響。
本研究結果顯示，治療后單純治療組和聯合治療組患者平均BCVA較手術前明顯提高，平均黃斑中心凹厚度較手術前明顯減少。手術后4周單純治療組和聯合治療組患眼平均BCVA和平均黃斑中心凹厚度比較，差異有統計學意義。說明內界膜剝除治療特發性黃斑前膜伴黃斑水腫的療效確切，聯合玻璃體腔注射TA還可以縮短病程、提高視力、改善預后。推測可能與內界膜剝除后TA能更快、更好地進入組織細胞和組織間隙有關。還可能與TA早期在水溶液中比在玻璃體凝膠中濃度大、代謝快有關。TA注射劑量與療效的關系及其與其他治療方式聯合的療效是近年主要研究方向[5]。內界膜剝除聯合玻璃體腔注射不同劑量的TA治療黃斑前膜伴黃斑水腫將是我們未來研究的方向。
高眼壓、白內障和前房無菌性炎癥是玻璃體腔注射TA主要的并發癥。但本研究在關閉切口時注射TA，眼內炎發生率低。操作本身并發癥較少，主要是藥物引起的并發癥如眼壓升高，這一結論與國內外其他研究相似[6, 7]。由于本研究僅是初步、小樣本的臨床應用研究，有關視網膜內界膜剝除聯合玻璃體腔注射TA治療特發性黃斑前膜伴黃斑水腫的確切療效仍需進一步、多中心、大樣本量的研究。