引用本文： 魏勇, 王潤生, 王睿, 王建洲, 朱忠橋, 楊新光. 玻璃體切割聯合球周及眼內注射曲安奈德治療脈絡膜脫離型視網膜脫離. 中華眼底病雜志, 2014, 30(4): 404-406. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.04.017 復制
采用鞏膜扣帶手術治療脈絡膜脫離(CD)型孔源性視網膜脫離(RRD)的手術成功率為35.4%~52.4%，手術治療失敗的主要原因是手術后增生性玻璃體視網膜病變(PVR)的發生[1-3]。采用手術前口服潑尼松、玻璃體視網膜手術及手術后潑尼松逐漸減量的方法，可使視網膜復位率達到80%~90%[4, 5]。但是，對于一些不宜全身使用糖皮質激素的患者，能否以甲基潑尼松龍和(或)曲安奈德(TA)球周或眼內注射替代，目前報道尚少[6]。為此，我們對一組CD型RRD患者進行了玻璃體視網膜手術聯合球周及眼內注射TA治療，以了解局部使用糖皮質激素是否能到達全身使用的效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年12月至2011年5月我院確診并接受住院治療的CD型RRD連續患者49例49只眼納入本研究。患者均接受視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及B型超聲檢查。納入標準：裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及B型超聲檢查確診CD合并RRD、低眼壓及明顯的玻璃體炎癥，先前未行手術治療；視網膜脫離時間在1~3個月。排除標準：已行鞏膜扣帶手術或玻璃體切割手術后的CD型RRD，CD型RRD合并黃斑裂孔、巨大裂孔；具有開放型眼球傷或合并玻璃體出血的CD型RRD；PVR D級。
將49例患者按隨機數字表法分為糖皮質激素常規治療組(A組)、眼內注射組(B組)和球周注射組(C組)。A組中，男性10例，女性8例；年齡41~67歲，平均年齡(54.7±7.1)歲；視力光感~0.1；平均視力下降時間(1.9±0.7)月；眼壓4~7 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓(5.2±1.0)mmHg。B組中，男性7例，女性9例；年齡43~67歲，平均年齡(53.9±6.7)歲；視力光感~0.1；平均視力下降時間(2.1±0.6)月；眼壓4~7 mmHg，平均眼壓(5.0±0.8)mmHg。C組中，男性8例，女性7例；年齡46~69歲，平均年齡(54.1±6.2)歲；視力光感~0.1；平均視力下降時間(2.0±0.6)月；眼壓4~7 mmHg，平均眼壓(5.0±0.9)mmHg。A組與B和C組患者年齡(P=0.726)、性別(P=0.628)、視力(P=0.925)、視力下降時間(P=0.473)、眼壓(P=0.526)、晶狀體狀態(P=0.743)、CD范圍(P=0.282)和RRD范圍(P=0.753)比較，差異無統計學意義；B組與C組患者年齡(P=0.933)、性別(P=0.594)、視力(P=0.704)、平均視力下降時間(P=0.675)、眼壓(P=1.000)、晶狀體狀態(P=0.704)、CD范圍(P=0.376)和RRD范圍(P=0.704)比較，差異無統計學意義(表 1)。
表1
患者臨床特征
手術前，A組患者按體重1 mg/(kg·d)口服潑尼松，B、C組患者以甲基潑尼松龍40 mg半球后注射1次。觀察3~7 d，期間一旦CD恢復，立即行玻璃體視網膜手術；第7天時無論CD恢復與否，均立即行玻璃體視網膜手術，手術中放出脈絡膜上腔液。
選擇20G經平坦部三切口玻璃體切割手術。A組和B組各3例、C組4例因晶狀體混濁聯合超聲乳化白內障吸除手術，A組4例、B組及C組各3例因下方裂孔聯合鞏膜扣帶手術。CD仍然存在者，手術中作平坦部鞏膜切口時放出脈絡膜上腔液。將6 mm長的灌注頭植入玻璃體腔并打開灌注，在完成另一鞏膜穿刺口時，恢復的眼內壓通常可將脈絡膜上腔液完全放出，殘余的脈絡膜上腔液可在手術中注入全氟萘烷擠出。均以硅油眼內填充。手術結束時，B組患者眼內注射TA 4 mg，C組患者半球后注射TA 40 mg。
第一次手術后，如果視網膜復位好，手術后3~6個月行硅油取出手術；如果視網膜再脫離，則在手術后6~8周行第二次玻璃體視網膜手術。在硅油取出時，同時剝除手術后發生的視網膜前膜，手術后發生的白內障者行超聲乳化白內障吸除手術。繼發性青光眼者給予降眼壓藥物治療。
手術后1周，1、3、6、12個月，采用與手術前相同的設備與方法行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及B型超聲檢查，觀察患眼視網膜復位及并發癥的發生情況。以視網膜神經上皮層與視網膜色素上皮層間隙消失為視網膜復位。以Snellen視力提高>0.01為視力提高，變化在0.01范圍內為視力不變，下降<0.01為視力下降。以手術后12個月為療效判定時間點，比較3組患眼視網膜復位率、并發癥發生率及視力變化。
統計學處理采用SPSS 11.5統計軟件進行處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術前CD仍未恢復需行脈絡膜上腔液放出的患眼數，A組4只，B、C組合計11只，各占22.22%、35.48%。A組與B、C組患眼的CD仍未恢復需行脈絡膜上腔液放出的患眼百分數比較，差異無統計學意義(P=0.332)。手術中A、B、C組各1只眼發生醫源性裂孔。手術后1周內A、B、C組眼壓增高的患眼數分別為3、4、3只，給予1~2種降眼壓藥物后眼壓均能控制正常。后期未有眼壓增高者。A、B、C組各有13、7、7只眼保留晶狀體，其中，發生白內障的患眼數分別為3、3、2只，均在硅油取出手術的同時行超聲乳化白內障吸除手術。
手術后12個月，3組患眼均已行硅油取出手術。A組與B和C組患眼視網膜復位率(P=0.726)、視力變化(P=0.168)、視網膜前膜發生率(P=0.726)、繼發性青光眼發生率(P=0.726)比較，差異均無統計學意義；B組和C組患眼視網膜復位率(P=0.685)、視力變化(P=1.000)、視網膜前膜發生率(P=0.685)、繼發性青光眼發生率(P=1.000)比較，差異均無統計學意義(表 2)。
表2
療效指標及并發癥發生情況比較[只(％)]
3 討論
本組患者均接受視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及B型超聲檢查并確診為CD型RRD。在玻璃體視網膜手術前使用糖皮質激素，有利于提高CD型RRD的視網膜復位率[4, 5]。但對于一些特殊的CD型RRD患者，如合并糖尿病、高血壓或消化道潰瘍者，不宜使用全身糖皮質激素，糖皮質激素眼局部的使用可以避免治療上的限制[6]。糖皮質激素球周注射和玻璃體腔注射均屬于眼局部治療，其有效性及安全性在既往的研究中已得到驗證[7-9]。潑尼松和甲基潑尼松龍均屬于中效糖皮質激素，而且甲基潑尼松龍由于賦形劑的原因可以在眼眶內停留較長的時間，因此我們選擇了手術前一次性注射甲基潑尼松龍。在糖皮質激素使用7 d后，CD還沒有恢復的患眼百分率在A組為22.22%，在B和C組為35.48%，提示糖皮質激素全身應用者CD的恢復情況略好一些，但其差異無統計學意義。手術后12個月，A組與B和C組患眼視網膜復位率、視力變化、視網膜前膜發生率、繼發性青光眼發生率比較，差異也均無統計學意義。研究結果提示，糖皮質激素的眼局部使用和全身應用效果基本相同。但我們的結論源自小樣本研究結果，最終結論需要多中心、大樣本研究加以證實。
糖皮質激素球周注射后，需要通過眼球壁進入眼內發揮作用，其進入眼內的劑量難以確定，具有個體差異性。而TA眼內注射的劑量幾乎是恒定的。在我們的研究中，TA眼內注射劑量為4 mg，與文獻一致[10, 11]；球周注射劑量為40 mg。研究結果顯示，TA眼內注射和球周注射患眼視網膜復位率、視力變化、視網膜前膜發生率、繼發性青光眼發生率比較，差異均無統計學意義。但TA眼內注射患眼視網膜復位率略高于球周注射患眼，而視網膜前膜發生率略低于球周注射患眼。因此，我們認為TA眼內注射略優于球周注射。
TA眼內注射后，最主要的并發癥是繼發性青光眼和白內障[12]。本研究結果表明，TA眼內注射并未增加手術后繼發性青光眼發生率。患眼繼發性青光眼均發生在手術后1周內，給予1~2種降眼壓藥物后眼壓均能控制正常，后期未見眼壓增加者。由于本組中部分患眼是假晶狀體眼和無晶狀體眼，部分患眼在玻璃體視網膜手術時同時摘除晶狀體，加之硅油對晶狀體的影響無法排除，因此，TA眼內注射對晶狀體的影響有待進一步探討。
采用鞏膜扣帶手術治療脈絡膜脫離(CD)型孔源性視網膜脫離(RRD)的手術成功率為35.4%~52.4%，手術治療失敗的主要原因是手術后增生性玻璃體視網膜病變(PVR)的發生[1-3]。采用手術前口服潑尼松、玻璃體視網膜手術及手術后潑尼松逐漸減量的方法，可使視網膜復位率達到80%~90%[4, 5]。但是，對于一些不宜全身使用糖皮質激素的患者，能否以甲基潑尼松龍和(或)曲安奈德(TA)球周或眼內注射替代，目前報道尚少[6]。為此，我們對一組CD型RRD患者進行了玻璃體視網膜手術聯合球周及眼內注射TA治療，以了解局部使用糖皮質激素是否能到達全身使用的效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年12月至2011年5月我院確診并接受住院治療的CD型RRD連續患者49例49只眼納入本研究。患者均接受視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及B型超聲檢查。納入標準：裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及B型超聲檢查確診CD合并RRD、低眼壓及明顯的玻璃體炎癥，先前未行手術治療；視網膜脫離時間在1~3個月。排除標準：已行鞏膜扣帶手術或玻璃體切割手術后的CD型RRD，CD型RRD合并黃斑裂孔、巨大裂孔；具有開放型眼球傷或合并玻璃體出血的CD型RRD；PVR D級。
將49例患者按隨機數字表法分為糖皮質激素常規治療組(A組)、眼內注射組(B組)和球周注射組(C組)。A組中，男性10例，女性8例；年齡41~67歲，平均年齡(54.7±7.1)歲；視力光感~0.1；平均視力下降時間(1.9±0.7)月；眼壓4~7 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓(5.2±1.0)mmHg。B組中，男性7例，女性9例；年齡43~67歲，平均年齡(53.9±6.7)歲；視力光感~0.1；平均視力下降時間(2.1±0.6)月；眼壓4~7 mmHg，平均眼壓(5.0±0.8)mmHg。C組中，男性8例，女性7例；年齡46~69歲，平均年齡(54.1±6.2)歲；視力光感~0.1；平均視力下降時間(2.0±0.6)月；眼壓4~7 mmHg，平均眼壓(5.0±0.9)mmHg。A組與B和C組患者年齡(P=0.726)、性別(P=0.628)、視力(P=0.925)、視力下降時間(P=0.473)、眼壓(P=0.526)、晶狀體狀態(P=0.743)、CD范圍(P=0.282)和RRD范圍(P=0.753)比較，差異無統計學意義；B組與C組患者年齡(P=0.933)、性別(P=0.594)、視力(P=0.704)、平均視力下降時間(P=0.675)、眼壓(P=1.000)、晶狀體狀態(P=0.704)、CD范圍(P=0.376)和RRD范圍(P=0.704)比較，差異無統計學意義(表 1)。
表1
患者臨床特征
手術前，A組患者按體重1 mg/(kg·d)口服潑尼松，B、C組患者以甲基潑尼松龍40 mg半球后注射1次。觀察3~7 d，期間一旦CD恢復，立即行玻璃體視網膜手術；第7天時無論CD恢復與否，均立即行玻璃體視網膜手術，手術中放出脈絡膜上腔液。
選擇20G經平坦部三切口玻璃體切割手術。A組和B組各3例、C組4例因晶狀體混濁聯合超聲乳化白內障吸除手術，A組4例、B組及C組各3例因下方裂孔聯合鞏膜扣帶手術。CD仍然存在者，手術中作平坦部鞏膜切口時放出脈絡膜上腔液。將6 mm長的灌注頭植入玻璃體腔并打開灌注，在完成另一鞏膜穿刺口時，恢復的眼內壓通常可將脈絡膜上腔液完全放出，殘余的脈絡膜上腔液可在手術中注入全氟萘烷擠出。均以硅油眼內填充。手術結束時，B組患者眼內注射TA 4 mg，C組患者半球后注射TA 40 mg。
第一次手術后，如果視網膜復位好，手術后3~6個月行硅油取出手術；如果視網膜再脫離，則在手術后6~8周行第二次玻璃體視網膜手術。在硅油取出時，同時剝除手術后發生的視網膜前膜，手術后發生的白內障者行超聲乳化白內障吸除手術。繼發性青光眼者給予降眼壓藥物治療。
手術后1周，1、3、6、12個月，采用與手術前相同的設備與方法行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及B型超聲檢查，觀察患眼視網膜復位及并發癥的發生情況。以視網膜神經上皮層與視網膜色素上皮層間隙消失為視網膜復位。以Snellen視力提高>0.01為視力提高，變化在0.01范圍內為視力不變，下降<0.01為視力下降。以手術后12個月為療效判定時間點，比較3組患眼視網膜復位率、并發癥發生率及視力變化。
統計學處理采用SPSS 11.5統計軟件進行處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術前CD仍未恢復需行脈絡膜上腔液放出的患眼數，A組4只，B、C組合計11只，各占22.22%、35.48%。A組與B、C組患眼的CD仍未恢復需行脈絡膜上腔液放出的患眼百分數比較，差異無統計學意義(P=0.332)。手術中A、B、C組各1只眼發生醫源性裂孔。手術后1周內A、B、C組眼壓增高的患眼數分別為3、4、3只，給予1~2種降眼壓藥物后眼壓均能控制正常。后期未有眼壓增高者。A、B、C組各有13、7、7只眼保留晶狀體，其中，發生白內障的患眼數分別為3、3、2只，均在硅油取出手術的同時行超聲乳化白內障吸除手術。
手術后12個月，3組患眼均已行硅油取出手術。A組與B和C組患眼視網膜復位率(P=0.726)、視力變化(P=0.168)、視網膜前膜發生率(P=0.726)、繼發性青光眼發生率(P=0.726)比較，差異均無統計學意義；B組和C組患眼視網膜復位率(P=0.685)、視力變化(P=1.000)、視網膜前膜發生率(P=0.685)、繼發性青光眼發生率(P=1.000)比較，差異均無統計學意義(表 2)。
表2
療效指標及并發癥發生情況比較[只(％)]
3 討論
本組患者均接受視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及B型超聲檢查并確診為CD型RRD。在玻璃體視網膜手術前使用糖皮質激素，有利于提高CD型RRD的視網膜復位率[4, 5]。但對于一些特殊的CD型RRD患者，如合并糖尿病、高血壓或消化道潰瘍者，不宜使用全身糖皮質激素，糖皮質激素眼局部的使用可以避免治療上的限制[6]。糖皮質激素球周注射和玻璃體腔注射均屬于眼局部治療，其有效性及安全性在既往的研究中已得到驗證[7-9]。潑尼松和甲基潑尼松龍均屬于中效糖皮質激素，而且甲基潑尼松龍由于賦形劑的原因可以在眼眶內停留較長的時間，因此我們選擇了手術前一次性注射甲基潑尼松龍。在糖皮質激素使用7 d后，CD還沒有恢復的患眼百分率在A組為22.22%，在B和C組為35.48%，提示糖皮質激素全身應用者CD的恢復情況略好一些，但其差異無統計學意義。手術后12個月，A組與B和C組患眼視網膜復位率、視力變化、視網膜前膜發生率、繼發性青光眼發生率比較，差異也均無統計學意義。研究結果提示，糖皮質激素的眼局部使用和全身應用效果基本相同。但我們的結論源自小樣本研究結果，最終結論需要多中心、大樣本研究加以證實。
糖皮質激素球周注射后，需要通過眼球壁進入眼內發揮作用，其進入眼內的劑量難以確定，具有個體差異性。而TA眼內注射的劑量幾乎是恒定的。在我們的研究中，TA眼內注射劑量為4 mg，與文獻一致[10, 11]；球周注射劑量為40 mg。研究結果顯示，TA眼內注射和球周注射患眼視網膜復位率、視力變化、視網膜前膜發生率、繼發性青光眼發生率比較，差異均無統計學意義。但TA眼內注射患眼視網膜復位率略高于球周注射患眼，而視網膜前膜發生率略低于球周注射患眼。因此，我們認為TA眼內注射略優于球周注射。
TA眼內注射后，最主要的并發癥是繼發性青光眼和白內障[12]。本研究結果表明，TA眼內注射并未增加手術后繼發性青光眼發生率。患眼繼發性青光眼均發生在手術后1周內，給予1~2種降眼壓藥物后眼壓均能控制正常，后期未見眼壓增加者。由于本組中部分患眼是假晶狀體眼和無晶狀體眼，部分患眼在玻璃體視網膜手術時同時摘除晶狀體，加之硅油對晶狀體的影響無法排除，因此，TA眼內注射對晶狀體的影響有待進一步探討。
