引用本文： 魏曉雯, 姚毅. 硅油取出手術后視網膜再脫離原因分析. 中華眼底病雜志, 2014, 30(4): 366-368. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.04.008 復制
玻璃體切割聯合硅油填充手術是治療復雜性視網膜脫離的有效手段[1]。但因硅油長期填充會帶來諸多并發癥，一般需在視網膜復位穩定后適時取出。硅油取出手術后2%～33%的患眼可發生視網膜再脫離[2-4]，嚴重影響患者視力預后。了解硅油取出手術后視網膜再脫離發生的危險因素，可有助于采取措施以降低其發生風險。為此，我們回顧分析了一組行硅油取出手術后發生視網膜再脫離患者的臨床資料，探討硅油取出手術后視網膜再脫離的可能原因。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年1月1日至2012年12月31日在解放軍總醫院眼科行硅油取出手術的患者821例858只眼納入研究。其中，男性518例，女性303例；年齡1～79歲，平均年齡44.03歲；右眼430只，左眼428只。入選標準為5年間行玻璃體切割聯合硅油填充手術后完成硅油取出手術的所有患者。玻璃體切割聯合硅油填充手術后未完成硅油取出者除外。
821例患者中，眼外傷178例；孔源性視網膜脫離(RRD)349例，其中陳舊性RRD 20例；增生型糖尿病視網膜病變(PDR)212例；黃斑裂孔32例，其中合并高度近視11例；老年性黃斑變性7例；視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)8例；視網膜中央動脈阻塞1例；系統性紅斑狼瘡1例；Coats病6例；Eales病9例；內源性眼內炎10例；急性視網膜壞死4例；葡萄膜炎致牽拉性視網膜脫離1例；Best病1例；Wagner玻璃體視網膜變性1例；先天性虹膜及脈絡膜缺損、視網膜脫離1例。行眼后節手術2次以上者5只眼。硅油填充時間40 d～13年，平均硅油填充時間6.82個月。
所有患者或監護人知情并簽署手術同意書后行玻璃體切割手術和硅油取出手術。所有患者行標準睫狀體平坦部鞏膜切口，20G玻璃體切割頭行玻璃體切割，手術中根據眼內病情酌情行剝膜、視網膜切開、重水、眼內激光光凝或冷凍、氣液交換等，手術完畢玻璃體腔內填充硅油，硅油粘度：5000 mPa·s。硅油取出手術時，常規于顳下方角鞏膜緣后3.5～4.0 mm處睫狀體平坦部建立常規玻璃體灌注口，鼻上或顳上睫狀體平坦部行鞏膜穿刺口，使用20G靜脈留置針頭的塑料套管針接玻璃體切割機，在負壓為500 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)條件下，負壓抽吸玻璃體腔內硅油。合并白內障的患者，取出硅油后同時行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術；合并視網膜前膜、視網膜裂孔、視網膜脫離的患者，硅油取出后，同時行剝膜、視網膜激光光凝、C3F8填充等處理。觀察手術后視網膜再脫離的發生率、發生時間及原因，分析其可能的危險因素。
2 結果
821例858只眼中，硅油取出手術后視網膜再脫離43例44只眼，占患眼的5.13％。其中，男性22例，女性21例；右眼24只，左眼20只。硅油填充時間45 d～7年，平均硅油填充時間6.82個月。手術前眼壓低于10 mmHg者5只眼，占11.36%；高于21 mmHg者3只眼，占6.81%。平均眼壓12.93 mmHg。手術后平均眼壓10.78 mmHg。第1、2次手術為同一手術者37只眼；非同一手術者7只眼。視網膜再脫離發生時間，1周內23只眼，占再脫離患眼的52.27%；1～4周內13只眼，占再脫離患眼的29.55%；4～8周內4只眼，占再脫離患眼的9.08%；8～12周2眼，占再脫離患眼的4.55%；12周以上2只眼，占再脫離患眼的4.55%。
43例患者中，眼外傷8例，其中合并BRVO 1例，占眼外傷患者的4.49%；PDR 6例，占PDR患者的2.25%；RRD 19例，其中陳舊性RRD 5例，占RRD患者的5.44%；黃斑裂孔合并高度近視6例，占黃斑裂孔患者的18.75%；BRVO 2例，占BRVO患者的25.00%；Eales病2例，占Eales病患者的22.22%；葡萄膜炎致牽拉性視網膜脫離1例，占100.00%。
44只眼中，原視網膜裂孔復發7只眼；周邊玻璃體殘留3只眼；增生膜形成牽拉視網膜形成裂孔、視網膜脫離18只眼；新發生的視網膜裂孔9只眼；原視網膜裂孔封閉、貼附不良5只眼；視網膜嵌塞于鞏膜穿刺口，牽拉形成RRD 2只眼。原視網膜裂孔復發7只眼中，黃斑裂孔合并高度近視6只眼；陳舊性RRD 2只眼。
視網膜再脫離的44只眼均再次行玻璃體切割、眼內激光光凝、冷凍、剝膜、視網膜切開、氣液交換手術。其中，填充硅油者27只眼；C3F8者17只眼。填充硅油的27只眼中，再次填充硅油后1～12個月取出硅油15只眼；未取出硅油8只眼；失訪4只眼。末次隨訪時，硅油取出、填充C3F8者視網膜復位均良好。
3 討論
硅油取出手術后視網膜再脫離的發生率文獻報道為2%～33%[2-4]，本研究為5.13%，較文獻報道的再脫離發生率偏低。分析其原因可能與研究的樣本數、原發疾病、硅油填充時間、手術者的操作技巧以及在行硅油取出手術的同時，針對視網膜前膜、視網膜下膜、牽拉性視網膜脫離等同時進行2期手術處理，降低了硅油取出手術后視網膜再脫離發生率有關。Jonas等[5]認為隨著硅油取出手術后時間的延長，視網膜再脫離的危險逐漸降低，手術后3～5個月后視網膜幾乎不可能發生再脫離。本研究結果顯示隨手術后時間的延長，視網膜再脫離發生率逐漸降低。
視網膜脫離復發是硅油取出手術后較嚴重的并發癥，我們針對再次發生視網膜脫離的44只眼進行了詳細的分析，其原因可能與下列因素有關。
手術者的原因。手術者的手術操作熟練程度及手術技巧體現在手術中對玻璃體、視網膜的處理情況，手術中是否能完全切除周邊玻璃體、視網膜裂孔封閉情況等。本研究44只眼中，7只眼因原視網膜裂孔復發、3只眼因周邊玻璃體殘留、5只眼因原裂孔封閉不良、2只眼因視網膜嵌塞于鞏膜穿刺口牽拉而再次發生視網膜脫離。這些均與手術者的操作技巧有關，其中周邊玻璃體殘留易形成前部增生性玻璃體視網膜病變(PVR)，牽拉視網膜再次脫離[6]，增加了手術后視網膜再脫離的風險。有文獻報道，硅油取出手術后發生視網膜再脫離與PVR、原視網膜裂孔閉合欠佳及新的視網膜裂孔形成有關，其中PVR是視網膜再脫離的首要原因，占81.8%[7, 8]。本組患眼中，18只眼手術后形成增生膜，牽拉形成視網膜裂孔，也為視網膜再脫離的重要危險因素。既往眼后節手術次數與硅油取出手術后視網膜再脫離密切相關[9]，本組患眼中，5只眼既往有多次眼后節手術史，故玻璃體視網膜1期手術的處理至關重要。另外，1、2期手術是否為同一手術者也非常重要，本組患眼中，7只眼因玻璃體切割手術與硅油取出手術非同一手術者再次發生視網膜脫離。在玻璃體手術中行硅油填充者往往是原玻璃體視網膜病變復雜，而取油取出手術時如果更換手術者，有可能導致手術者手術前對病情估計不足，增加視網膜再次脫離的風險。
原發疾病。有文獻報道，原發病的類型是視網膜再脫離的獨立相關危險因素[9]。本研究中，原發病不同導致視網膜再脫離的原因不同，原視網膜裂孔復發、玻璃體視網膜增生膜形成牽拉視網膜脫離，或因視網膜萎縮出現新的視網膜裂孔。RRD、眼外傷、PDR、黃斑裂孔是視網膜再脫離的重要組成部分，而就硅油取出手術后視網膜再脫離的發生率比較，BRVO、黃斑裂孔伴高度近視、Eales病則排名較前，尤其是高度近視合并黃斑裂孔，因后鞏膜葡萄腫的形成的反向牽引、黃斑區玻璃體皮質產生的切線牽引力、RPE萎縮導致視網膜神經上皮與脈絡膜的自然黏附力減弱及黃斑內界膜是否確切剝除及剝除范圍大小等，極易造成硅油取出手術后黃斑孔再開放和視網膜再脫離[10]，故在上述疾病行硅油取出時需慎重。高度近視眼黃斑裂孔性視網膜脫離患者硅油眼取出硅油后，無發生視網膜再脫離者，其硅油填充的時間均較長，硅油填充1年以上再行手術取出相對比較安全。
硅油取出時間。有關硅油取出時機尚未統一，多數研究結果認為視網膜復位穩定后即可行硅油取出手術，一般3～6個月為硅油取出的最佳時機[11]。本組患眼平均硅油填充時間為6.82個月，與上述研究結果基本相符。也有研究認為只要對獲得完全而穩定的視網膜復位有必要，等待1～2年取出硅油也是無害的[12]。這種情況的前提是患眼眼壓保持正常，需要患者定期復查，檢測眼壓和硅油狀態。
眼壓。本組44只眼中，11.36%的患眼硅油取出前眼壓低于10 mmHg。硅油填充不足和患眼病情較重、房水分泌不足是導致手術前低眼壓的可能原因。硅油填充不足，因其比重比水輕，浮于玻璃體腔上方，其殘留的液體存在于硅油泡與下方視網膜之間潛在的腔隙中，其活性與增生因子濃度相對較高，易形成增生膜，加之對下方視網膜的頂壓作用較小，故硅油取出手術后出現視網膜脫離的幾率較高[13]。另一方面，因房水分泌不足所致手術前低眼壓，取油后眼壓仍處于較低水平(8～10 mmHg左右或更低)。眼內填充硅油后對視網膜有一定的支撐和頂壓作用，但硅油取出后，眼球內各組織間的壓力發生新的變化，低眼壓則無法使視網膜良好貼附于眼球壁，導致繼發性視網膜脫離。根據臨床經驗取出硅油后，一般眼內壓均有所下降，但目前尚無硅油取出手術前后眼壓變化的報道。
如何避免或減少硅油取出手術后視網膜再脫離的發生尤為重要。我們認為提高玻璃體視網膜手術的1期處理尤為重要。1期處理中需徹底切除玻璃體基底部，解除玻璃體對視網膜的牽拉；其次應重視手術后常規復查，對于疑似視網膜裂孔、原視網膜裂孔周圍閉合不良可行局部或全周邊視網膜激光光凝治療[14]。行硅油取出手術前和硅油取出手術中要詳細檢查眼底，對于手術前存在視網膜前膜、局部視網膜脫離者，在取油同時采取相應的處理是必要的，如剝除視網膜前膜、補充激光光凝、冷凍、長效氣體或硅油再次填充，降低視網膜再脫離的發生率[15]。
玻璃體切割聯合硅油填充手術是治療復雜性視網膜脫離的有效手段[1]。但因硅油長期填充會帶來諸多并發癥，一般需在視網膜復位穩定后適時取出。硅油取出手術后2%～33%的患眼可發生視網膜再脫離[2-4]，嚴重影響患者視力預后。了解硅油取出手術后視網膜再脫離發生的危險因素，可有助于采取措施以降低其發生風險。為此，我們回顧分析了一組行硅油取出手術后發生視網膜再脫離患者的臨床資料，探討硅油取出手術后視網膜再脫離的可能原因。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年1月1日至2012年12月31日在解放軍總醫院眼科行硅油取出手術的患者821例858只眼納入研究。其中，男性518例，女性303例；年齡1～79歲，平均年齡44.03歲；右眼430只，左眼428只。入選標準為5年間行玻璃體切割聯合硅油填充手術后完成硅油取出手術的所有患者。玻璃體切割聯合硅油填充手術后未完成硅油取出者除外。
821例患者中，眼外傷178例；孔源性視網膜脫離(RRD)349例，其中陳舊性RRD 20例；增生型糖尿病視網膜病變(PDR)212例；黃斑裂孔32例，其中合并高度近視11例；老年性黃斑變性7例；視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)8例；視網膜中央動脈阻塞1例；系統性紅斑狼瘡1例；Coats病6例；Eales病9例；內源性眼內炎10例；急性視網膜壞死4例；葡萄膜炎致牽拉性視網膜脫離1例；Best病1例；Wagner玻璃體視網膜變性1例；先天性虹膜及脈絡膜缺損、視網膜脫離1例。行眼后節手術2次以上者5只眼。硅油填充時間40 d～13年，平均硅油填充時間6.82個月。
所有患者或監護人知情并簽署手術同意書后行玻璃體切割手術和硅油取出手術。所有患者行標準睫狀體平坦部鞏膜切口，20G玻璃體切割頭行玻璃體切割，手術中根據眼內病情酌情行剝膜、視網膜切開、重水、眼內激光光凝或冷凍、氣液交換等，手術完畢玻璃體腔內填充硅油，硅油粘度：5000 mPa·s。硅油取出手術時，常規于顳下方角鞏膜緣后3.5～4.0 mm處睫狀體平坦部建立常規玻璃體灌注口，鼻上或顳上睫狀體平坦部行鞏膜穿刺口，使用20G靜脈留置針頭的塑料套管針接玻璃體切割機，在負壓為500 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)條件下，負壓抽吸玻璃體腔內硅油。合并白內障的患者，取出硅油后同時行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術；合并視網膜前膜、視網膜裂孔、視網膜脫離的患者，硅油取出后，同時行剝膜、視網膜激光光凝、C3F8填充等處理。觀察手術后視網膜再脫離的發生率、發生時間及原因，分析其可能的危險因素。
2 結果
821例858只眼中，硅油取出手術后視網膜再脫離43例44只眼，占患眼的5.13％。其中，男性22例，女性21例；右眼24只，左眼20只。硅油填充時間45 d～7年，平均硅油填充時間6.82個月。手術前眼壓低于10 mmHg者5只眼，占11.36%；高于21 mmHg者3只眼，占6.81%。平均眼壓12.93 mmHg。手術后平均眼壓10.78 mmHg。第1、2次手術為同一手術者37只眼；非同一手術者7只眼。視網膜再脫離發生時間，1周內23只眼，占再脫離患眼的52.27%；1～4周內13只眼，占再脫離患眼的29.55%；4～8周內4只眼，占再脫離患眼的9.08%；8～12周2眼，占再脫離患眼的4.55%；12周以上2只眼，占再脫離患眼的4.55%。
43例患者中，眼外傷8例，其中合并BRVO 1例，占眼外傷患者的4.49%；PDR 6例，占PDR患者的2.25%；RRD 19例，其中陳舊性RRD 5例，占RRD患者的5.44%；黃斑裂孔合并高度近視6例，占黃斑裂孔患者的18.75%；BRVO 2例，占BRVO患者的25.00%；Eales病2例，占Eales病患者的22.22%；葡萄膜炎致牽拉性視網膜脫離1例，占100.00%。
44只眼中，原視網膜裂孔復發7只眼；周邊玻璃體殘留3只眼；增生膜形成牽拉視網膜形成裂孔、視網膜脫離18只眼；新發生的視網膜裂孔9只眼；原視網膜裂孔封閉、貼附不良5只眼；視網膜嵌塞于鞏膜穿刺口，牽拉形成RRD 2只眼。原視網膜裂孔復發7只眼中，黃斑裂孔合并高度近視6只眼；陳舊性RRD 2只眼。
視網膜再脫離的44只眼均再次行玻璃體切割、眼內激光光凝、冷凍、剝膜、視網膜切開、氣液交換手術。其中，填充硅油者27只眼；C3F8者17只眼。填充硅油的27只眼中，再次填充硅油后1～12個月取出硅油15只眼；未取出硅油8只眼；失訪4只眼。末次隨訪時，硅油取出、填充C3F8者視網膜復位均良好。
3 討論
硅油取出手術后視網膜再脫離的發生率文獻報道為2%～33%[2-4]，本研究為5.13%，較文獻報道的再脫離發生率偏低。分析其原因可能與研究的樣本數、原發疾病、硅油填充時間、手術者的操作技巧以及在行硅油取出手術的同時，針對視網膜前膜、視網膜下膜、牽拉性視網膜脫離等同時進行2期手術處理，降低了硅油取出手術后視網膜再脫離發生率有關。Jonas等[5]認為隨著硅油取出手術后時間的延長，視網膜再脫離的危險逐漸降低，手術后3～5個月后視網膜幾乎不可能發生再脫離。本研究結果顯示隨手術后時間的延長，視網膜再脫離發生率逐漸降低。
視網膜脫離復發是硅油取出手術后較嚴重的并發癥，我們針對再次發生視網膜脫離的44只眼進行了詳細的分析，其原因可能與下列因素有關。
手術者的原因。手術者的手術操作熟練程度及手術技巧體現在手術中對玻璃體、視網膜的處理情況，手術中是否能完全切除周邊玻璃體、視網膜裂孔封閉情況等。本研究44只眼中，7只眼因原視網膜裂孔復發、3只眼因周邊玻璃體殘留、5只眼因原裂孔封閉不良、2只眼因視網膜嵌塞于鞏膜穿刺口牽拉而再次發生視網膜脫離。這些均與手術者的操作技巧有關，其中周邊玻璃體殘留易形成前部增生性玻璃體視網膜病變(PVR)，牽拉視網膜再次脫離[6]，增加了手術后視網膜再脫離的風險。有文獻報道，硅油取出手術后發生視網膜再脫離與PVR、原視網膜裂孔閉合欠佳及新的視網膜裂孔形成有關，其中PVR是視網膜再脫離的首要原因，占81.8%[7, 8]。本組患眼中，18只眼手術后形成增生膜，牽拉形成視網膜裂孔，也為視網膜再脫離的重要危險因素。既往眼后節手術次數與硅油取出手術后視網膜再脫離密切相關[9]，本組患眼中，5只眼既往有多次眼后節手術史，故玻璃體視網膜1期手術的處理至關重要。另外，1、2期手術是否為同一手術者也非常重要，本組患眼中，7只眼因玻璃體切割手術與硅油取出手術非同一手術者再次發生視網膜脫離。在玻璃體手術中行硅油填充者往往是原玻璃體視網膜病變復雜，而取油取出手術時如果更換手術者，有可能導致手術者手術前對病情估計不足，增加視網膜再次脫離的風險。
原發疾病。有文獻報道，原發病的類型是視網膜再脫離的獨立相關危險因素[9]。本研究中，原發病不同導致視網膜再脫離的原因不同，原視網膜裂孔復發、玻璃體視網膜增生膜形成牽拉視網膜脫離，或因視網膜萎縮出現新的視網膜裂孔。RRD、眼外傷、PDR、黃斑裂孔是視網膜再脫離的重要組成部分，而就硅油取出手術后視網膜再脫離的發生率比較，BRVO、黃斑裂孔伴高度近視、Eales病則排名較前，尤其是高度近視合并黃斑裂孔，因后鞏膜葡萄腫的形成的反向牽引、黃斑區玻璃體皮質產生的切線牽引力、RPE萎縮導致視網膜神經上皮與脈絡膜的自然黏附力減弱及黃斑內界膜是否確切剝除及剝除范圍大小等，極易造成硅油取出手術后黃斑孔再開放和視網膜再脫離[10]，故在上述疾病行硅油取出時需慎重。高度近視眼黃斑裂孔性視網膜脫離患者硅油眼取出硅油后，無發生視網膜再脫離者，其硅油填充的時間均較長，硅油填充1年以上再行手術取出相對比較安全。
硅油取出時間。有關硅油取出時機尚未統一，多數研究結果認為視網膜復位穩定后即可行硅油取出手術，一般3～6個月為硅油取出的最佳時機[11]。本組患眼平均硅油填充時間為6.82個月，與上述研究結果基本相符。也有研究認為只要對獲得完全而穩定的視網膜復位有必要，等待1～2年取出硅油也是無害的[12]。這種情況的前提是患眼眼壓保持正常，需要患者定期復查，檢測眼壓和硅油狀態。
眼壓。本組44只眼中，11.36%的患眼硅油取出前眼壓低于10 mmHg。硅油填充不足和患眼病情較重、房水分泌不足是導致手術前低眼壓的可能原因。硅油填充不足，因其比重比水輕，浮于玻璃體腔上方，其殘留的液體存在于硅油泡與下方視網膜之間潛在的腔隙中，其活性與增生因子濃度相對較高，易形成增生膜，加之對下方視網膜的頂壓作用較小，故硅油取出手術后出現視網膜脫離的幾率較高[13]。另一方面，因房水分泌不足所致手術前低眼壓，取油后眼壓仍處于較低水平(8～10 mmHg左右或更低)。眼內填充硅油后對視網膜有一定的支撐和頂壓作用，但硅油取出后，眼球內各組織間的壓力發生新的變化，低眼壓則無法使視網膜良好貼附于眼球壁，導致繼發性視網膜脫離。根據臨床經驗取出硅油后，一般眼內壓均有所下降，但目前尚無硅油取出手術前后眼壓變化的報道。
如何避免或減少硅油取出手術后視網膜再脫離的發生尤為重要。我們認為提高玻璃體視網膜手術的1期處理尤為重要。1期處理中需徹底切除玻璃體基底部，解除玻璃體對視網膜的牽拉；其次應重視手術后常規復查，對于疑似視網膜裂孔、原視網膜裂孔周圍閉合不良可行局部或全周邊視網膜激光光凝治療[14]。行硅油取出手術前和硅油取出手術中要詳細檢查眼底，對于手術前存在視網膜前膜、局部視網膜脫離者，在取油同時采取相應的處理是必要的，如剝除視網膜前膜、補充激光光凝、冷凍、長效氣體或硅油再次填充，降低視網膜再脫離的發生率[15]。