引用本文： 王泓, 張平, 陳鳳娥, 邱慶華, 孫濤. 23G玻璃體切割手術聯合與不聯合內界膜剝除治療特發性黃斑前膜的療效對比觀察. 中華眼底病雜志, 2014, 30(4): 361-365. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.04.007 復制
特發性黃斑前膜(IMEM)是發生于一般正常的、沒有任何已知眼部疾病或玻璃體視網膜病變的黃斑部視網膜前膜，以中心視力下降和視物變形為典型臨床特征[1, 2]。玻璃體切割聯合內界膜(ILM)剝除手術是目前治療IMEM的有效方法，但剝除ILM可能損傷附著其上的Müller細胞，進而在功能學上產生不良影響[3-6]。為探討玻璃體切割手術中是否必需剝除ILM，我們采用23G玻璃體切割手術聯合或不聯合ILM剝除這兩種方式對一組IMEM患者進行了治療，對比分析其手術后最佳矯正視力(BCVA)、黃斑中心凹厚度(CMT)和黃斑體積(TMV)的改變情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2011年12月至2013年2月在上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科確診為IMEM的40例患者40只眼納入本研究。其中，男性22例22只眼，女性18例18只眼。年齡59～75歲，平均年齡(65.05±4.37)歲。所有患者主訴有不同程度的視物變形。均為單眼發病。其中，右眼19只眼，左眼21只眼。所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼底彩色照相及光相干斷層掃描(OCT)檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，并轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力進行記錄。患眼logMAR BCVA為0.52~1.30，平均logMAR BCVA為0.85±0.22。OCT檢查發現，所有患眼均可見黃斑區膜樣反光帶(圖 1)。其CMT為300~505 μm，平均CMT為(394.34±51.95) μm。TMV為8.19~9.68 mm3，平均TMV為(8.86±0.39) mm3。納入標準：(1)?符合IMEM的臨床診斷標準[1, 7, 8]；(2)?人工晶狀體眼且后囊膜無明顯混濁。排除標準：(1)?患有滲出型老年性黃斑變性等影響黃斑中心凹結構與功能的其他黃斑疾病者；(2)?手術后出現持續性高眼壓繼發青光眼改變等影響視功能的嚴重并發癥者；(3)?患有影響視功能的視神經及其他神經系統病變者。
圖1
患眼OCT像。可見黃斑區膜樣反光帶
經本院倫理委員會批準并取得所有患者的知情同意后，行23G經睫狀體平坦部三切口閉合式玻璃體切割手術治療。其中，隨機選擇聯合ILM剝除20只眼(ILM剝除組)，不聯合ILM剝除20只眼(ILM未剝除組)。所有患眼手術中均切除玻璃體后皮質，ILM剝除組患眼在曲安奈德染色輔助下剝除視網膜前膜，然后在0.25 mg/ml吲哚青綠染色輔助下剝除黃斑血管弓區域內ILM；ILM未剝除組患眼只在曲安奈德染色輔助下剝除視網膜前膜。ILM剝除組患眼中，男性9只眼，女性11只眼。年齡59～75歲，平均年齡(65.05±4.37)歲。右眼9只眼，左眼11只眼。logMAR BCVA為0.52~1.30，平均logMAR BCVA為0.84±0.23。CMT為320.00～505.00 μm，平均CMT為(400.00±53.82) μm。TMV為8.19~9.68 mm3，平均TMV為(8.86±0.44) mm3。ILM未剝除組患眼中，男性13只眼，女性7只眼。年齡60～75歲，平均年齡(65.15±4.94)歲。右眼10只眼，左眼10只眼。logMAR BCVA為0.53~1.31，平均logMAR BCVA為0.86±0.22。CMT為300.00～490.00 μm，平均CMT為(388.65±50.75) μm。TMV為8.31~9.54 mm3，平均TMV為(8.87±0.35) mm3。兩組間性別(Z=0.000)、年齡(Z=-0.463)、眼別(Z=0.000)、logMAR BCVA(t=0.367)、CMT(t=-0.686)及TMV(t=0.099)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。
手術后ILM剝除組隨訪時間12~22個月，平均隨訪時間(15.85±3.79)個月；ILM未剝除組隨訪時間12~24個月，平均隨訪時間(16.45±3.72)個月。兩組間隨訪時間比較，差異無統計學意義(Z=-1.044，P>0.05)。隨訪期間采用與手術前相同的檢查設備和方法行BCVA及OCT檢查，對比分析兩組患眼BCVA、CMT及TMV的改變情況。同時觀察其并發癥的發生情況。
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。定性數據采用兩獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗。定量數據以均數±標準差(
2 結果
ILM剝除組與ILM未剝除組手術中及手術后均未發生視網膜脫離、眼內炎等嚴重并發癥。隨訪期間均未觀察到IMEM復發。
末次隨訪時，ILM剝除組logMAR BCVA為0.10~1.00，平均logMAR BCVA為0.53±0.27，較手術前明顯提高。ILM剝除組手術前后logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=5.035，P<0.05)。ILM剝除組20只眼中，BCVA提高0.2 logMAR單位以上者16只眼，占80%。ILM未剝除組logMAR BCVA為0.10~1.00，平均logMAR BCVA為0.54±0.26，也較手術前明顯提高。ILM未剝除組手術前后logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=4.964，P<0.05)。ILM未剝除組20只眼中，BCVA提高0.2 logMAR單位以上者17只眼，占85%。ILM剝除組與ILM未剝除組手術后logMAR BCVA比較，差異無統計學意義(t=0.176，P>0.05)。
OCT檢查發現，手術后所有患眼黃斑區膜樣反光帶均消失(圖 2)。末次隨訪時，ILM剝除組CMT為278.00～428.00 μm，平均CMT為(343.55±48.74) μm，較手術前明顯變薄。ILM剝除組手術前后CMT比較，差異有統計學意義(t=9.508，P<0.05)。ILM未剝除組CMT為260.00～401.00 μm，平均CMT為(311.70±42.48) μm，也較手術前明顯變薄。ILM未剝除組手術前后CMT比較，差異有統計學意義(t=8.549，P<0.05)。ILM剝除組手術后CMT較ILM未剝除組更厚，差異有統計學意義(t=-2.203，P<0.05)。相關性分析發現，ILM剝除組、ILM未剝除組手術后logMAR BCVA與CMT之間均無相關性(r=0.244、0.266，P>0.05)(圖 3，4)。
圖2
圖 1同眼末次隨訪時OCT像。可見黃斑區膜樣反光帶消失
圖3
ILM剝除組手術后logMAR BCVA與CMT相關性分析散點圖??圖 4??ILM未剝除組手術后logMAR BCVA與CMT相關性分析散點圖??圖 5??ILM剝除組手術后logMAR BCVA與TMV相關性分析散點圖??圖 6??ILM未剝除組手術后logMAR BCVA與TMV相關性分析散點圖
末次隨訪時，ILM剝除組TMV為7.14~8.41 mm3，平均TMV為(7.78±0.40) mm3，較手術前明顯縮小。ILM剝除組手術前后TMV比較，差異有統計學意義(t=11.098，P=0.000)。ILM未剝除組TMV為7.12~8.58 mm3，平均TMV為(7.88±0.43) mm3，也較手術前明顯縮小。ILM未剝除組手術前后TMV比較，差異有統計學意義(t=15.372，P=0.000)。ILM剝除組與ILM未剝除組手術后TMV比較，差異無統計學意義(t=0.755，P=0.455)。相關性分析發現，ILM剝除組、ILM未剝除組手術后logMAR BCVA與TMV之間均無相關性(r=-0.096、0.157，P=0.687、0.510)(圖 5，6)。
3 討論
IMEM可能與玻璃體后脫離損傷ILM有關[9, 10]。ILM位于視網膜最內層，厚約1.00~2.00 μm，由Müller細胞的基底膜、膠質細胞、玻璃體纖維和粘多糖類組成，其內表面平滑，與玻璃體皮質接觸，外表面由于Müller細胞纖維支架腳板的附著而不規則[11]。病理狀態下，ILM成為色素細胞及纖維細胞增生的支架，參與IMEM、黃斑裂孔，玻璃體黃斑牽引綜合癥等玻璃體黃斑界面疾病的病理生理過程[1, 12]。所以，ILM剝除在IMEM防治方面理應有所作用。
本研究結果顯示，長期隨訪12個月以上，ILM剝除組與ILM未剝除組手術后logMAR BCVA均較手術前明顯提高，BCVA提高0.2 logMAR單位以上者分別為80%、85%。該結果與Rahman和Stephenson研究結果相似[13]。說明23G玻璃體切割手術聯合與不聯合ILM剝除均能安全有效地治療IMEM。
Müller細胞纖維支架腳板附著于ILM，而Müller細胞對黃斑區光感受器細胞具有支撐功能，并且維系著神經纖維的緊密聯系。因此，剝除ILM可能導致黃斑正常支撐結構的丟失和神經纖維的損傷。病理研究結果證實，吲哚青綠染色輔助剝除的ILM組織中含有Müller細胞的成分，且患眼手術后視網膜電圖持續異常，有中心暗點出現[14-16]。說明ILM剝除改變了黃斑局部視網膜電生理環境，中心暗點的出現提示ILM剝除直接損傷了神經纖維。本研究結果顯示，ILM剝除對于患眼視力康復并未產生負面影響；但與ILM未剝除組相比，亦沒有額外提高視力。
本研究結果顯示，ILM剝除組與ILM未剝除組手術后CMT和TMV均較手術前明顯減小，但手術后logMAR BCVA卻與CMT、TMV之間并沒有表現出明顯相關性。同時我們還發現，ILM剝除組手術后CMT較ILM未剝除組明顯增厚，進一步說明BCVA與CMT之間并非直接相關。我們分析ILM剝除組CMT增厚的原因可能與ILM剝除對神經纖維層的影響和吲哚青綠毒性反應有關。Balducci等[17]研究發現，剝除ILM后視網膜神經纖維層明顯增厚，手術后1個月時視網膜增厚效應最為明顯。提示神經纖維的腫脹可能與剝除ILM導致的炎癥反應有關[17, 18]。雖然有研究發現吲哚青綠染色輔助剝除ILM對于CMT改變沒有明顯影響，吲哚青綠輔助組CMT甚至低于對照組[19]。但鑒于吲哚青綠的視網膜毒性反應與濃度和作用時間呈正相關[20]，所以并不能完全排除應用吲哚青綠可能的毒性反應所致的視網膜增厚效應。
本研究中所有患眼手術均由同一位醫生完成，且兩組患眼基礎資料具有同質可比性；所得結果表明ILM剝除組與ILM未剝除組手術后BCVA均明顯提高，但兩組間手術后BCVA差異并不明顯。提示聯合ILM剝除與不聯合ILM剝除在改善視力方面的效果相近。鑒于IMEM復發率約為5%，而剝除ILM能夠減少IMEM復發，并能改善復發性IMEM患者視功能[21]。因此，臨床工作中聯合ILM剝除的主要目的應著眼于預防IMEM復發，而并非是提高手術后視力。
特發性黃斑前膜(IMEM)是發生于一般正常的、沒有任何已知眼部疾病或玻璃體視網膜病變的黃斑部視網膜前膜，以中心視力下降和視物變形為典型臨床特征[1, 2]。玻璃體切割聯合內界膜(ILM)剝除手術是目前治療IMEM的有效方法，但剝除ILM可能損傷附著其上的Müller細胞，進而在功能學上產生不良影響[3-6]。為探討玻璃體切割手術中是否必需剝除ILM，我們采用23G玻璃體切割手術聯合或不聯合ILM剝除這兩種方式對一組IMEM患者進行了治療，對比分析其手術后最佳矯正視力(BCVA)、黃斑中心凹厚度(CMT)和黃斑體積(TMV)的改變情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2011年12月至2013年2月在上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院眼科確診為IMEM的40例患者40只眼納入本研究。其中，男性22例22只眼，女性18例18只眼。年齡59～75歲，平均年齡(65.05±4.37)歲。所有患者主訴有不同程度的視物變形。均為單眼發病。其中，右眼19只眼，左眼21只眼。所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼底彩色照相及光相干斷層掃描(OCT)檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，并轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力進行記錄。患眼logMAR BCVA為0.52~1.30，平均logMAR BCVA為0.85±0.22。OCT檢查發現，所有患眼均可見黃斑區膜樣反光帶(圖 1)。其CMT為300~505 μm，平均CMT為(394.34±51.95) μm。TMV為8.19~9.68 mm3，平均TMV為(8.86±0.39) mm3。納入標準：(1)?符合IMEM的臨床診斷標準[1, 7, 8]；(2)?人工晶狀體眼且后囊膜無明顯混濁。排除標準：(1)?患有滲出型老年性黃斑變性等影響黃斑中心凹結構與功能的其他黃斑疾病者；(2)?手術后出現持續性高眼壓繼發青光眼改變等影響視功能的嚴重并發癥者；(3)?患有影響視功能的視神經及其他神經系統病變者。
圖1
患眼OCT像。可見黃斑區膜樣反光帶
經本院倫理委員會批準并取得所有患者的知情同意后，行23G經睫狀體平坦部三切口閉合式玻璃體切割手術治療。其中，隨機選擇聯合ILM剝除20只眼(ILM剝除組)，不聯合ILM剝除20只眼(ILM未剝除組)。所有患眼手術中均切除玻璃體后皮質，ILM剝除組患眼在曲安奈德染色輔助下剝除視網膜前膜，然后在0.25 mg/ml吲哚青綠染色輔助下剝除黃斑血管弓區域內ILM；ILM未剝除組患眼只在曲安奈德染色輔助下剝除視網膜前膜。ILM剝除組患眼中，男性9只眼，女性11只眼。年齡59～75歲，平均年齡(65.05±4.37)歲。右眼9只眼，左眼11只眼。logMAR BCVA為0.52~1.30，平均logMAR BCVA為0.84±0.23。CMT為320.00～505.00 μm，平均CMT為(400.00±53.82) μm。TMV為8.19~9.68 mm3，平均TMV為(8.86±0.44) mm3。ILM未剝除組患眼中，男性13只眼，女性7只眼。年齡60～75歲，平均年齡(65.15±4.94)歲。右眼10只眼，左眼10只眼。logMAR BCVA為0.53~1.31，平均logMAR BCVA為0.86±0.22。CMT為300.00～490.00 μm，平均CMT為(388.65±50.75) μm。TMV為8.31~9.54 mm3，平均TMV為(8.87±0.35) mm3。兩組間性別(Z=0.000)、年齡(Z=-0.463)、眼別(Z=0.000)、logMAR BCVA(t=0.367)、CMT(t=-0.686)及TMV(t=0.099)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。
手術后ILM剝除組隨訪時間12~22個月，平均隨訪時間(15.85±3.79)個月；ILM未剝除組隨訪時間12~24個月，平均隨訪時間(16.45±3.72)個月。兩組間隨訪時間比較，差異無統計學意義(Z=-1.044，P>0.05)。隨訪期間采用與手術前相同的檢查設備和方法行BCVA及OCT檢查，對比分析兩組患眼BCVA、CMT及TMV的改變情況。同時觀察其并發癥的發生情況。
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。定性數據采用兩獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗。定量數據以均數±標準差(
2 結果
ILM剝除組與ILM未剝除組手術中及手術后均未發生視網膜脫離、眼內炎等嚴重并發癥。隨訪期間均未觀察到IMEM復發。
末次隨訪時，ILM剝除組logMAR BCVA為0.10~1.00，平均logMAR BCVA為0.53±0.27，較手術前明顯提高。ILM剝除組手術前后logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=5.035，P<0.05)。ILM剝除組20只眼中，BCVA提高0.2 logMAR單位以上者16只眼，占80%。ILM未剝除組logMAR BCVA為0.10~1.00，平均logMAR BCVA為0.54±0.26，也較手術前明顯提高。ILM未剝除組手術前后logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=4.964，P<0.05)。ILM未剝除組20只眼中，BCVA提高0.2 logMAR單位以上者17只眼，占85%。ILM剝除組與ILM未剝除組手術后logMAR BCVA比較，差異無統計學意義(t=0.176，P>0.05)。
OCT檢查發現，手術后所有患眼黃斑區膜樣反光帶均消失(圖 2)。末次隨訪時，ILM剝除組CMT為278.00～428.00 μm，平均CMT為(343.55±48.74) μm，較手術前明顯變薄。ILM剝除組手術前后CMT比較，差異有統計學意義(t=9.508，P<0.05)。ILM未剝除組CMT為260.00～401.00 μm，平均CMT為(311.70±42.48) μm，也較手術前明顯變薄。ILM未剝除組手術前后CMT比較，差異有統計學意義(t=8.549，P<0.05)。ILM剝除組手術后CMT較ILM未剝除組更厚，差異有統計學意義(t=-2.203，P<0.05)。相關性分析發現，ILM剝除組、ILM未剝除組手術后logMAR BCVA與CMT之間均無相關性(r=0.244、0.266，P>0.05)(圖 3，4)。
圖2
圖 1同眼末次隨訪時OCT像。可見黃斑區膜樣反光帶消失
圖3
ILM剝除組手術后logMAR BCVA與CMT相關性分析散點圖??圖 4??ILM未剝除組手術后logMAR BCVA與CMT相關性分析散點圖??圖 5??ILM剝除組手術后logMAR BCVA與TMV相關性分析散點圖??圖 6??ILM未剝除組手術后logMAR BCVA與TMV相關性分析散點圖
末次隨訪時，ILM剝除組TMV為7.14~8.41 mm3，平均TMV為(7.78±0.40) mm3，較手術前明顯縮小。ILM剝除組手術前后TMV比較，差異有統計學意義(t=11.098，P=0.000)。ILM未剝除組TMV為7.12~8.58 mm3，平均TMV為(7.88±0.43) mm3，也較手術前明顯縮小。ILM未剝除組手術前后TMV比較，差異有統計學意義(t=15.372，P=0.000)。ILM剝除組與ILM未剝除組手術后TMV比較，差異無統計學意義(t=0.755，P=0.455)。相關性分析發現，ILM剝除組、ILM未剝除組手術后logMAR BCVA與TMV之間均無相關性(r=-0.096、0.157，P=0.687、0.510)(圖 5，6)。
3 討論
IMEM可能與玻璃體后脫離損傷ILM有關[9, 10]。ILM位于視網膜最內層，厚約1.00~2.00 μm，由Müller細胞的基底膜、膠質細胞、玻璃體纖維和粘多糖類組成，其內表面平滑，與玻璃體皮質接觸，外表面由于Müller細胞纖維支架腳板的附著而不規則[11]。病理狀態下，ILM成為色素細胞及纖維細胞增生的支架，參與IMEM、黃斑裂孔，玻璃體黃斑牽引綜合癥等玻璃體黃斑界面疾病的病理生理過程[1, 12]。所以，ILM剝除在IMEM防治方面理應有所作用。
本研究結果顯示，長期隨訪12個月以上，ILM剝除組與ILM未剝除組手術后logMAR BCVA均較手術前明顯提高，BCVA提高0.2 logMAR單位以上者分別為80%、85%。該結果與Rahman和Stephenson研究結果相似[13]。說明23G玻璃體切割手術聯合與不聯合ILM剝除均能安全有效地治療IMEM。
Müller細胞纖維支架腳板附著于ILM，而Müller細胞對黃斑區光感受器細胞具有支撐功能，并且維系著神經纖維的緊密聯系。因此，剝除ILM可能導致黃斑正常支撐結構的丟失和神經纖維的損傷。病理研究結果證實，吲哚青綠染色輔助剝除的ILM組織中含有Müller細胞的成分，且患眼手術后視網膜電圖持續異常，有中心暗點出現[14-16]。說明ILM剝除改變了黃斑局部視網膜電生理環境，中心暗點的出現提示ILM剝除直接損傷了神經纖維。本研究結果顯示，ILM剝除對于患眼視力康復并未產生負面影響；但與ILM未剝除組相比，亦沒有額外提高視力。
本研究結果顯示，ILM剝除組與ILM未剝除組手術后CMT和TMV均較手術前明顯減小，但手術后logMAR BCVA卻與CMT、TMV之間并沒有表現出明顯相關性。同時我們還發現，ILM剝除組手術后CMT較ILM未剝除組明顯增厚，進一步說明BCVA與CMT之間并非直接相關。我們分析ILM剝除組CMT增厚的原因可能與ILM剝除對神經纖維層的影響和吲哚青綠毒性反應有關。Balducci等[17]研究發現，剝除ILM后視網膜神經纖維層明顯增厚，手術后1個月時視網膜增厚效應最為明顯。提示神經纖維的腫脹可能與剝除ILM導致的炎癥反應有關[17, 18]。雖然有研究發現吲哚青綠染色輔助剝除ILM對于CMT改變沒有明顯影響，吲哚青綠輔助組CMT甚至低于對照組[19]。但鑒于吲哚青綠的視網膜毒性反應與濃度和作用時間呈正相關[20]，所以并不能完全排除應用吲哚青綠可能的毒性反應所致的視網膜增厚效應。
本研究中所有患眼手術均由同一位醫生完成，且兩組患眼基礎資料具有同質可比性；所得結果表明ILM剝除組與ILM未剝除組手術后BCVA均明顯提高，但兩組間手術后BCVA差異并不明顯。提示聯合ILM剝除與不聯合ILM剝除在改善視力方面的效果相近。鑒于IMEM復發率約為5%，而剝除ILM能夠減少IMEM復發，并能改善復發性IMEM患者視功能[21]。因此，臨床工作中聯合ILM剝除的主要目的應著眼于預防IMEM復發，而并非是提高手術后視力。
