患者男，56歲。因左眼進行性無痛性視力下降7個多月于2012年4月12日來我院眼科就診。患者2011年9月在外院眼科檢查發現左眼視盤邊界不清楚，輕度水腫，顏色正常。診斷為左眼缺血性視神經病變。給予潑尼松60 mg口服以及改善循環、營養神經類藥物治療，視力未見明顯改善。2012年1月患者再次就診于另一外院眼科，仍診斷為左眼缺血性視神經病變，對癥治療無效。外院血生物化學檢查結果顯示，甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白均高于正常參考值。患者既往有高血壓病史1年。本次我院就診時眼部檢查：右眼視力0.3，矯正視力0.5；左眼視力0.04，矯正視力0.1。雙眼角膜透明，前房中度深淺，房水閃輝(－)。瞳孔直徑3 mm，直接、間接對光反射存在，相對性傳入性瞳孔障礙(－)。右眼晶狀體皮質混濁，左眼晶狀體透明。眼底檢查：右眼視盤邊界清楚，無水腫，顏色正常。杯盤比為0.3～0.4。視網膜未見出血、滲出和脫離。左眼視盤邊界不清楚，顏色正常，隆起約3 D。視盤周邊視網膜可見少量線狀出血(圖 1)。雙眼動靜脈之比約為1∶2。雙眼血管反光帶增強，動靜脈交叉壓迫征陽性，黃斑中心凹反光欠清楚。視野檢查結果顯示，左眼僅存顳上象限5°～15°，管狀視野(圖 2)。右眼視野檢查未見明顯異常。頭顱CT檢查結果顯示，左側篩竇及蝶竇內占位性病變累及左眼眼眶(圖 3)。以“左側鼻竇占位”收入耳鼻喉科住院治療。進一步鼻竇CT檢查結果顯示，左側篩竇及蝶竇內占位性病變累及左眼眼眶，考慮黏液囊腫；左上頜竇炎癥(圖 4)。于4月13日行鼻內鏡下左側篩竇開放手術、左側蝶竇開放手術及囊腫切除手術。手術后1周患者自覺左眼視力及視野較手術前明顯恢復。眼部檢查：左眼視力0.4，矯正視力0.6。視盤顏色正常，邊界略模糊，隆起約1 D(圖 5)。視野檢查結果顯示，左眼顳側及部分鼻側視網膜光敏度降低，生理盲點擴大(圖 6)。手術后1個月復查，視力、視野、眼底情況與手術后1周無明顯變化。診斷：左眼壓迫性視神經病變。

圖1 左眼彩色眼底像。視盤顏色正常，邊界不清楚，隆起約3 D。 視盤周邊視網膜可見少量線狀出血 ? ?圖 2 左眼視野像。僅存顳上象限5°～15°，管狀視野 ? ?圖 3 頭顱CT像。左側篩竇及蝶竇內占位性病變累及左眼眼眶 ? ?圖 4 鼻竇CT像。左側篩竇及左側蝶竇內混濁，其內可見軟組織密度影，病變密度均勻。左側篩竇及左側蝶竇竇壁骨質結構變薄，可見局部骨質不連續，病變累及左側眼眶；左上頜竇竇壁黏膜增厚 ? ?圖 5 手術后1周左眼彩色眼底像。視盤顏色正常，邊界略模糊，隆起約1 D ? ?圖 6 手術后1周左眼視野像。顳側及部分鼻側視網膜光敏度降低，生理盲點擴大

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討論 壓迫性視神經病變是由于眶內、顱內腫瘤或轉移癌直接壓迫或浸潤所致，病因非常復雜，容易誤診及漏診。其主要臨床特征為單側進行性、無痛性、隱匿性視力減退伴視野缺損。患者通常有視物霧狀模糊感，眼底檢查表現為單眼視盤邊界不清楚，顏色正常或顏色淡。應注意與缺血性視神經病變、視神經炎甚至后鞏膜炎相鑒別^[1-3]。本例患者為老年男性，有高血壓病史，血脂檢查結果多項高于正常參考值。左眼漸進性視力下降，視盤邊界不清楚，顏色正常，均為缺血性視神經病變的易患因素，故多家醫院診斷為“缺血性視神經病變”。后經CT檢查發現患者左側篩竇及蝶竇內占位性病變，已累及左眼眼眶并壓迫左側視神經，修正診斷為“壓迫性視神經病變”，體現了頭顱CT檢查對于壓迫性視神經病變診斷的重要性。

蝶竇和篩竇病變可以累及眶內側壁，并通過骨間隙或缺損直接累及視神經和眶尖，從而引起鼻源性顱眼部損害。本例患者有鼻竇炎，竇腔黏膜增厚，為形成鼻竇囊腫的基礎性病變。在7個月的病程中囊腫體積不斷增大，對視神經的壓迫持續增加，視功能損害逐漸加重。至我院就診時患者視力已下降至0.1，視野呈管狀視野。本例患者囊腫位于篩竇及蝶竇，大小約為3.0 cm×4.5 cm×5.0 cm，較為少見。因其為后組篩竇及蝶竇的囊腫，首先侵犯眶尖且尚未突破竇腔，故而雖體積巨大卻未出現眼球突出及頭痛等癥狀。

本例患者應用糖皮質激素治療后短期視力有所提高，考慮水腫改善，視力出現短暫好轉，此假象常延誤確診時機。鼻源性視覺障礙性疾病一旦確診，應早期行鼻竇開放手術^[4]。本例患者手術后1周視力、視野及眼底情況已有顯著改善，可能是因為手術清除了鼻竇病變，消除了對視神經和眶尖的炎性和毒性刺激，解除了病變對視神經管的壓力，改善了視神經局部的血液循環。有研究認為，對嚴重視力障礙、探查蝶竇或后組篩竇病變嚴重的患者除行鼻竇開放手術外，還應及時進行視神經管減壓手術^[5]。本例患者手術后1周和1個月眼部情況無明顯變化，考慮與病程較長，視神經受壓較重，發生視功能不可逆的損害有關。說明對壓迫重要結構的黏液囊腫應及早手術，以去除壓迫視神經的病變至關重要^{[4, 5]}。對于發生不明原因的單眼視力下降、視野缺損、視盤水腫的患者，應考慮到壓迫性視神經病變的可能，及時行顱腦及鼻部的相關檢查，避免誤診、漏診，最大程度的挽救患者的視功能。

患者男，56歲。因左眼進行性無痛性視力下降7個多月于2012年4月12日來我院眼科就診。患者2011年9月在外院眼科檢查發現左眼視盤邊界不清楚，輕度水腫，顏色正常。診斷為左眼缺血性視神經病變。給予潑尼松60 mg口服以及改善循環、營養神經類藥物治療，視力未見明顯改善。2012年1月患者再次就診于另一外院眼科，仍診斷為左眼缺血性視神經病變，對癥治療無效。外院血生物化學檢查結果顯示，甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白均高于正常參考值。患者既往有高血壓病史1年。本次我院就診時眼部檢查：右眼視力0.3，矯正視力0.5；左眼視力0.04，矯正視力0.1。雙眼角膜透明，前房中度深淺，房水閃輝(－)。瞳孔直徑3 mm，直接、間接對光反射存在，相對性傳入性瞳孔障礙(－)。右眼晶狀體皮質混濁，左眼晶狀體透明。眼底檢查：右眼視盤邊界清楚，無水腫，顏色正常。杯盤比為0.3～0.4。視網膜未見出血、滲出和脫離。左眼視盤邊界不清楚，顏色正常，隆起約3 D。視盤周邊視網膜可見少量線狀出血(圖 1)。雙眼動靜脈之比約為1∶2。雙眼血管反光帶增強，動靜脈交叉壓迫征陽性，黃斑中心凹反光欠清楚。視野檢查結果顯示，左眼僅存顳上象限5°～15°，管狀視野(圖 2)。右眼視野檢查未見明顯異常。頭顱CT檢查結果顯示，左側篩竇及蝶竇內占位性病變累及左眼眼眶(圖 3)。以“左側鼻竇占位”收入耳鼻喉科住院治療。進一步鼻竇CT檢查結果顯示，左側篩竇及蝶竇內占位性病變累及左眼眼眶，考慮黏液囊腫；左上頜竇炎癥(圖 4)。于4月13日行鼻內鏡下左側篩竇開放手術、左側蝶竇開放手術及囊腫切除手術。手術后1周患者自覺左眼視力及視野較手術前明顯恢復。眼部檢查：左眼視力0.4，矯正視力0.6。視盤顏色正常，邊界略模糊，隆起約1 D(圖 5)。視野檢查結果顯示，左眼顳側及部分鼻側視網膜光敏度降低，生理盲點擴大(圖 6)。手術后1個月復查，視力、視野、眼底情況與手術后1周無明顯變化。診斷：左眼壓迫性視神經病變。

圖1 左眼彩色眼底像。視盤顏色正常，邊界不清楚，隆起約3 D。 視盤周邊視網膜可見少量線狀出血 ? ?圖 2 左眼視野像。僅存顳上象限5°～15°，管狀視野 ? ?圖 3 頭顱CT像。左側篩竇及蝶竇內占位性病變累及左眼眼眶 ? ?圖 4 鼻竇CT像。左側篩竇及左側蝶竇內混濁，其內可見軟組織密度影，病變密度均勻。左側篩竇及左側蝶竇竇壁骨質結構變薄，可見局部骨質不連續，病變累及左側眼眶；左上頜竇竇壁黏膜增厚 ? ?圖 5 手術后1周左眼彩色眼底像。視盤顏色正常，邊界略模糊，隆起約1 D ? ?圖 6 手術后1周左眼視野像。顳側及部分鼻側視網膜光敏度降低，生理盲點擴大

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討論 壓迫性視神經病變是由于眶內、顱內腫瘤或轉移癌直接壓迫或浸潤所致，病因非常復雜，容易誤診及漏診。其主要臨床特征為單側進行性、無痛性、隱匿性視力減退伴視野缺損。患者通常有視物霧狀模糊感，眼底檢查表現為單眼視盤邊界不清楚，顏色正常或顏色淡。應注意與缺血性視神經病變、視神經炎甚至后鞏膜炎相鑒別^[1-3]。本例患者為老年男性，有高血壓病史，血脂檢查結果多項高于正常參考值。左眼漸進性視力下降，視盤邊界不清楚，顏色正常，均為缺血性視神經病變的易患因素，故多家醫院診斷為“缺血性視神經病變”。后經CT檢查發現患者左側篩竇及蝶竇內占位性病變，已累及左眼眼眶并壓迫左側視神經，修正診斷為“壓迫性視神經病變”，體現了頭顱CT檢查對于壓迫性視神經病變診斷的重要性。

蝶竇和篩竇病變可以累及眶內側壁，并通過骨間隙或缺損直接累及視神經和眶尖，從而引起鼻源性顱眼部損害。本例患者有鼻竇炎，竇腔黏膜增厚，為形成鼻竇囊腫的基礎性病變。在7個月的病程中囊腫體積不斷增大，對視神經的壓迫持續增加，視功能損害逐漸加重。至我院就診時患者視力已下降至0.1，視野呈管狀視野。本例患者囊腫位于篩竇及蝶竇，大小約為3.0 cm×4.5 cm×5.0 cm，較為少見。因其為后組篩竇及蝶竇的囊腫，首先侵犯眶尖且尚未突破竇腔，故而雖體積巨大卻未出現眼球突出及頭痛等癥狀。

本例患者應用糖皮質激素治療后短期視力有所提高，考慮水腫改善，視力出現短暫好轉，此假象常延誤確診時機。鼻源性視覺障礙性疾病一旦確診，應早期行鼻竇開放手術^[4]。本例患者手術后1周視力、視野及眼底情況已有顯著改善，可能是因為手術清除了鼻竇病變，消除了對視神經和眶尖的炎性和毒性刺激，解除了病變對視神經管的壓力，改善了視神經局部的血液循環。有研究認為，對嚴重視力障礙、探查蝶竇或后組篩竇病變嚴重的患者除行鼻竇開放手術外，還應及時進行視神經管減壓手術^[5]。本例患者手術后1周和1個月眼部情況無明顯變化，考慮與病程較長，視神經受壓較重，發生視功能不可逆的損害有關。說明對壓迫重要結構的黏液囊腫應及早手術，以去除壓迫視神經的病變至關重要^{[4, 5]}。對于發生不明原因的單眼視力下降、視野缺損、視盤水腫的患者，應考慮到壓迫性視神經病變的可能，及時行顱腦及鼻部的相關檢查，避免誤診、漏診，最大程度的挽救患者的視功能。