引用本文： 孫揮宇, 李丹, 毛菲菲, 柳月紅, 許雪靜, 劉彬彬. 獲得性免疫缺陷綜合征合并巨細胞病毒性視網膜炎的特殊眼底病變特征. 中華眼底病雜志, 2014, 30(3): 309-311. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.03.020 復制
獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)合并巨細胞病毒性視網膜炎(CMVR)目前尚沒有能夠可靠預測其發病的實驗室指標。在臨床工作中，對其眼底表現典型者，主要是根據其后極部“奶油番茄醬”眼底表現、周邊顆粒樣病變呈“衛星灶”樣分布等眼底病變特征做出診斷[1-5]。但還有少數患者眼底表現并不典型，或具有其他特殊表現，使其診斷較為困難。為此，我們對一組眼底表現不典型的AIDS合并CMVR患者的眼底表現進行了觀察分析，以期增強對這一類眼底表現的認識從而有助于臨床診斷治療。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年3月至2013年5月在北京地壇醫院眼科確診為AIDS合并CMVR，具有特殊眼底表現的7例患者9只眼納入本研究。所有患者均不具備AIDS合并CMVR的典型眼底病變特征[3-5]：(1)發生在視網膜后極部的爆發型病變，視網膜水腫明顯，伴有中重度視網膜出血，可見血管鞘，即常見所謂后極部“奶油番茄醬”眼底表現。(2)周邊的顆粒樣病變，其病灶呈圓形或橢圓形黃白色顆粒樣，少有融合，伴有或不伴有出血，無血管鞘，常呈“衛星灶”樣分布。患者均為男性。年齡27~79歲，平均年齡41.57歲。感染途徑為同性感染4例，雙性感染1例，血液感染1例；感染途徑不詳1例。經高效抗逆轉錄病毒療法(HAART)治療3例，未經HAART治療3例，中斷治療1例。合并肺感染1例，合并腸感染1例。人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體檢測均為陽性，符合2006年中華醫學會感染病學分會艾滋病學組制訂的AIDS診斷標準[6]。均行CD4+T淋巴細胞計數及靜脈血巨細胞病毒(CMV)-IgM檢測，1例患者同時行房水CMV-DNA檢測，5例患者同時行血液CMV-DNA檢測。CD4+ T淋巴細胞計數為6~69個/μl。血液CMV-IgM檢測陽性2例，陰性5例。房水CMV-DNA檢測的1例患者其檢測結果為2.11E3。行血液CMV-DNA檢測的5例患者檢測結果均為陽性。納入標準：(1)符合AIDS的診斷標準[6]。(2)未經HAART治療者CD4+T淋巴細胞計數<50個/μl，經HAART治療者CD4+T淋巴細胞計數<100個/μl。(3) 房水CMV-DNA、血液CMV-DNA、血液CMV-IgM檢測結果中，任意一項為陽性；伴有和(或)不伴有眼部以外的CMV病灶。(4)有活動性眼底病灶。
所有患者行矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳間接檢眼鏡及眼底彩色照相等眼科檢查。觀察患者的各項檢查表現，著重觀察其異于典型眼底表現的特殊眼底病變特征。
2 結果
患者矯正視力為無光感~0.8，眼壓為11~19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。7例9只眼中，角膜后沉著物(KP)2例3只眼，其中色素性KP 1例1只眼，色素性合并粉塵樣KP 1例2只眼；未見KP 5例6只眼。合并白內障1例2只眼，不合并白內障6例7只眼。合并玻璃體混濁3例4只眼，不合并玻璃體混濁4例5只眼。
眼底檢查發現，7例9只眼中，合并霜枝樣視網膜血管炎2例3只眼，合并視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)1例1只眼，合并非典型眼底特征的其他特殊眼底表現4例5只眼。
合并霜枝樣視網膜血管炎者眼底表現為視盤邊界模糊，視網膜血管粗細不均，廣泛白鞘，呈霜枝樣改變；視盤旁顳上支血管旁見2個視盤直徑(DD)大小的黃白色病灶區伴點片狀出血；距視盤3 DD處可見沿鼻上支血管分布的條形片狀黃白色病灶區，其旁有黃白色點狀病灶環繞(圖 1)。合并CRVO者眼底表現為視盤水腫，邊界不清，視網膜中央靜脈紆曲擴張，后極部大片黃白色點片狀病灶，累及黃斑，視盤顳上方可見約1 DD出血，沿視網膜血管可見大量不規則點片狀出血(圖 2)。合并非典型眼底特征的其他特殊眼底表現者眼底表現為視盤水腫，邊界不清楚，可見延伸到視網膜顳上支的水腫及黃白色病灶，伴有點片狀出血，病變外緣可見黃白色顆粒樣“衛星灶”樣病變(圖 3)。
圖1
合并霜枝樣視網膜血管炎患者右眼彩色眼底像。視盤邊界模糊，視網膜靜脈呈霜枝樣改變，視盤旁顳上支血管旁見2 DD大小黃白色病灶區伴點片狀出血，距視盤3 DD處可見沿鼻上支血管分布的條形片狀黃白色病灶區，其旁有黃白色點狀病灶環繞 ? ?圖 2 合并視網膜中央靜脈阻塞患者右眼彩色眼底像。視網膜中央靜脈紆曲擴張，后極部可見大片黃白色點片狀病灶，累及黃斑，視盤水腫，邊界不清，視盤顳上方可見約1 DD出血，沿視網膜血管可見大量不規則點片狀出血 ? ?圖 3 合并其他特殊眼底特征患者右眼彩色眼底像。視盤邊界不清楚，可見延伸到視網膜顳上支的水腫及黃白色病灶，伴有點片狀出血，病變外緣可見黃白色顆粒樣“衛星灶”樣病變
3 討論
由于AIDS合并CMVR的病原學診斷困難，全面認識其眼底特征，以此指導臨床做出正確診斷有著重要的意義。大多AIDS合并CMVR患者具有典型的眼底表現，臨床診斷較為容易；但仍有部分患者眼底表現不典型或合并其他特殊眼底表現，這為診斷帶來了一定困難。
本研究結果顯示，不具備典型眼底表現的AIDS合并CMVR患者，其眼底可表現為合并霜枝樣視網膜血管炎、CRVO、非典型眼底特征的其他特殊眼底表現。
霜枝樣視網膜血管炎分為特發性和非特發性。在非特發性霜枝樣視網膜血管炎中，免疫功能異常、病毒感染、寄生蟲感染等是引起其眼底改變的主要原因。對于AIDS患者而言，出現霜枝樣視網膜血管炎眼底改變通常是由CMVR引起，一般發生在HAART治療后[7-9]。其發生機制可能是由于病毒直接侵犯血管內皮細胞，或病毒抗原引起的免疫復合物沉積于視網膜血管壁引起的視網膜血管炎癥所致[10]。
對合并CRVO和(或)霜枝樣視網膜血管炎的AIDS合并CMVR患者需注意與單純CRVO和(或)霜枝樣視網膜血管炎 相鑒別。在對眼底表現不典型的AIDS合并CMVR患者進行診斷時，需要注意與急性視網膜壞死、弓形體視網膜病變及梅毒、結核性葡萄膜視網膜炎等其他感染性眼底病變相鑒別。特別是與急性視網膜壞死進行鑒別診斷時，患者玻璃體的情況非常重要，AIDS合并CMVR患者在HAART治療前多無眼前節及玻璃體的炎癥表現，在HAART治療后可因發生免疫重建性葡萄膜炎而出現不同程度的眼前節炎癥及玻璃體混濁。而急性視網膜壞死在病變早期即可見到明顯的玻璃體炎。
對于AIDS合并CMVR的診斷，臨床應注意以下幾點。(1)眼底病變的位置和形態，后極部的黃白色壞死滲出灶，周邊部黃白色顆粒樣病灶及主要病灶邊緣“衛星灶”的存在。(2)患者的治療情況及玻璃體的情況有助于鑒別診斷。(3)患者的視力和全身情況。HAART治療前CMVR患者的CD4+T淋巴細胞計數多在50個/μl以下，HAART治療后CD4+T淋巴細胞計數多在100個/μl以下。(4)對于眼底表現不典型者，應結合眼內液CMV-DNA、血液CMV-DNA和CMV-IgM檢測等輔助檢查幫助診斷。
AIDS合并CMVR多發生在AIDS的晚期，患者一般合并有惡病質或全身其他器官的感染。對于具有典型眼底特征的患者，只要掌握其典型眼底表現，再結合患者的全身情況及HIV抗體測定等就可明確診斷。與此同時，我們還需要了解那些具有不常見和(或)不典型眼底表現的CMVR眼底特征，以盡可能減少誤診。
獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)合并巨細胞病毒性視網膜炎(CMVR)目前尚沒有能夠可靠預測其發病的實驗室指標。在臨床工作中，對其眼底表現典型者，主要是根據其后極部“奶油番茄醬”眼底表現、周邊顆粒樣病變呈“衛星灶”樣分布等眼底病變特征做出診斷[1-5]。但還有少數患者眼底表現并不典型，或具有其他特殊表現，使其診斷較為困難。為此，我們對一組眼底表現不典型的AIDS合并CMVR患者的眼底表現進行了觀察分析，以期增強對這一類眼底表現的認識從而有助于臨床診斷治療。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年3月至2013年5月在北京地壇醫院眼科確診為AIDS合并CMVR，具有特殊眼底表現的7例患者9只眼納入本研究。所有患者均不具備AIDS合并CMVR的典型眼底病變特征[3-5]：(1)發生在視網膜后極部的爆發型病變，視網膜水腫明顯，伴有中重度視網膜出血，可見血管鞘，即常見所謂后極部“奶油番茄醬”眼底表現。(2)周邊的顆粒樣病變，其病灶呈圓形或橢圓形黃白色顆粒樣，少有融合，伴有或不伴有出血，無血管鞘，常呈“衛星灶”樣分布。患者均為男性。年齡27~79歲，平均年齡41.57歲。感染途徑為同性感染4例，雙性感染1例，血液感染1例；感染途徑不詳1例。經高效抗逆轉錄病毒療法(HAART)治療3例，未經HAART治療3例，中斷治療1例。合并肺感染1例，合并腸感染1例。人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體檢測均為陽性，符合2006年中華醫學會感染病學分會艾滋病學組制訂的AIDS診斷標準[6]。均行CD4+T淋巴細胞計數及靜脈血巨細胞病毒(CMV)-IgM檢測，1例患者同時行房水CMV-DNA檢測，5例患者同時行血液CMV-DNA檢測。CD4+ T淋巴細胞計數為6~69個/μl。血液CMV-IgM檢測陽性2例，陰性5例。房水CMV-DNA檢測的1例患者其檢測結果為2.11E3。行血液CMV-DNA檢測的5例患者檢測結果均為陽性。納入標準：(1)符合AIDS的診斷標準[6]。(2)未經HAART治療者CD4+T淋巴細胞計數<50個/μl，經HAART治療者CD4+T淋巴細胞計數<100個/μl。(3) 房水CMV-DNA、血液CMV-DNA、血液CMV-IgM檢測結果中，任意一項為陽性；伴有和(或)不伴有眼部以外的CMV病灶。(4)有活動性眼底病灶。
所有患者行矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳間接檢眼鏡及眼底彩色照相等眼科檢查。觀察患者的各項檢查表現，著重觀察其異于典型眼底表現的特殊眼底病變特征。
2 結果
患者矯正視力為無光感~0.8，眼壓為11~19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。7例9只眼中，角膜后沉著物(KP)2例3只眼，其中色素性KP 1例1只眼，色素性合并粉塵樣KP 1例2只眼；未見KP 5例6只眼。合并白內障1例2只眼，不合并白內障6例7只眼。合并玻璃體混濁3例4只眼，不合并玻璃體混濁4例5只眼。
眼底檢查發現，7例9只眼中，合并霜枝樣視網膜血管炎2例3只眼，合并視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)1例1只眼，合并非典型眼底特征的其他特殊眼底表現4例5只眼。
合并霜枝樣視網膜血管炎者眼底表現為視盤邊界模糊，視網膜血管粗細不均，廣泛白鞘，呈霜枝樣改變；視盤旁顳上支血管旁見2個視盤直徑(DD)大小的黃白色病灶區伴點片狀出血；距視盤3 DD處可見沿鼻上支血管分布的條形片狀黃白色病灶區，其旁有黃白色點狀病灶環繞(圖 1)。合并CRVO者眼底表現為視盤水腫，邊界不清，視網膜中央靜脈紆曲擴張，后極部大片黃白色點片狀病灶，累及黃斑，視盤顳上方可見約1 DD出血，沿視網膜血管可見大量不規則點片狀出血(圖 2)。合并非典型眼底特征的其他特殊眼底表現者眼底表現為視盤水腫，邊界不清楚，可見延伸到視網膜顳上支的水腫及黃白色病灶，伴有點片狀出血，病變外緣可見黃白色顆粒樣“衛星灶”樣病變(圖 3)。
圖1
合并霜枝樣視網膜血管炎患者右眼彩色眼底像。視盤邊界模糊，視網膜靜脈呈霜枝樣改變，視盤旁顳上支血管旁見2 DD大小黃白色病灶區伴點片狀出血，距視盤3 DD處可見沿鼻上支血管分布的條形片狀黃白色病灶區，其旁有黃白色點狀病灶環繞 ? ?圖 2 合并視網膜中央靜脈阻塞患者右眼彩色眼底像。視網膜中央靜脈紆曲擴張，后極部可見大片黃白色點片狀病灶，累及黃斑，視盤水腫，邊界不清，視盤顳上方可見約1 DD出血，沿視網膜血管可見大量不規則點片狀出血 ? ?圖 3 合并其他特殊眼底特征患者右眼彩色眼底像。視盤邊界不清楚，可見延伸到視網膜顳上支的水腫及黃白色病灶，伴有點片狀出血，病變外緣可見黃白色顆粒樣“衛星灶”樣病變
3 討論
由于AIDS合并CMVR的病原學診斷困難，全面認識其眼底特征，以此指導臨床做出正確診斷有著重要的意義。大多AIDS合并CMVR患者具有典型的眼底表現，臨床診斷較為容易；但仍有部分患者眼底表現不典型或合并其他特殊眼底表現，這為診斷帶來了一定困難。
本研究結果顯示，不具備典型眼底表現的AIDS合并CMVR患者，其眼底可表現為合并霜枝樣視網膜血管炎、CRVO、非典型眼底特征的其他特殊眼底表現。
霜枝樣視網膜血管炎分為特發性和非特發性。在非特發性霜枝樣視網膜血管炎中，免疫功能異常、病毒感染、寄生蟲感染等是引起其眼底改變的主要原因。對于AIDS患者而言，出現霜枝樣視網膜血管炎眼底改變通常是由CMVR引起，一般發生在HAART治療后[7-9]。其發生機制可能是由于病毒直接侵犯血管內皮細胞，或病毒抗原引起的免疫復合物沉積于視網膜血管壁引起的視網膜血管炎癥所致[10]。
對合并CRVO和(或)霜枝樣視網膜血管炎的AIDS合并CMVR患者需注意與單純CRVO和(或)霜枝樣視網膜血管炎 相鑒別。在對眼底表現不典型的AIDS合并CMVR患者進行診斷時，需要注意與急性視網膜壞死、弓形體視網膜病變及梅毒、結核性葡萄膜視網膜炎等其他感染性眼底病變相鑒別。特別是與急性視網膜壞死進行鑒別診斷時，患者玻璃體的情況非常重要，AIDS合并CMVR患者在HAART治療前多無眼前節及玻璃體的炎癥表現，在HAART治療后可因發生免疫重建性葡萄膜炎而出現不同程度的眼前節炎癥及玻璃體混濁。而急性視網膜壞死在病變早期即可見到明顯的玻璃體炎。
對于AIDS合并CMVR的診斷，臨床應注意以下幾點。(1)眼底病變的位置和形態，后極部的黃白色壞死滲出灶，周邊部黃白色顆粒樣病灶及主要病灶邊緣“衛星灶”的存在。(2)患者的治療情況及玻璃體的情況有助于鑒別診斷。(3)患者的視力和全身情況。HAART治療前CMVR患者的CD4+T淋巴細胞計數多在50個/μl以下，HAART治療后CD4+T淋巴細胞計數多在100個/μl以下。(4)對于眼底表現不典型者，應結合眼內液CMV-DNA、血液CMV-DNA和CMV-IgM檢測等輔助檢查幫助診斷。
AIDS合并CMVR多發生在AIDS的晚期，患者一般合并有惡病質或全身其他器官的感染。對于具有典型眼底特征的患者，只要掌握其典型眼底表現，再結合患者的全身情況及HIV抗體測定等就可明確診斷。與此同時，我們還需要了解那些具有不常見和(或)不典型眼底表現的CMVR眼底特征，以盡可能減少誤診。
