引用本文： 楊莎莎, 鐘毅敏, 肖輝, 徐曉宇, 郭歆星, 米蘭, 劉杏. 萎縮型老年性黃斑變性玻璃膜疣的頻域光相干斷層掃描圖像特征. 中華眼底病雜志, 2014, 30(3): 261-265. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.03.009 復制
玻璃膜疣是萎縮型老年性黃斑變性(AMD)典型的臨床表現，其大小、分布、融合程度及是否伴有色素異常等形態特征對提示萎縮型AMD的預后有著重要意義[1-3]。目前多采用眼底照相及熒光素眼底血管造影(FFA)檢查對玻璃膜疣進行診斷和隨訪，但這些檢查均無法觀察到玻璃膜疣的內部細節。頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)使視網膜的三維立體成像成為可能，可更精確地顯示視網膜的活體病理形態學結構[4]。已有學者應用SD-OCT檢查發現其可以清晰顯示AMD的發病部位光感受器-視網膜色素上皮(RPE)細胞-Bruch膜-脈絡膜毛細血管復合體光帶[1, 5]。但目前大多數研究只是對玻璃膜疣的活體形態特征進行了觀察，而分析玻璃膜疣對視網膜厚度和視力的影響研究還較為少見。為此，我們采用SD-OCT檢查對萎縮型AMD患者黃斑區及后極部玻璃膜疣的形態特征進行了觀察，并對其與視網膜厚度和視力的關系進行了分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年4月至2012年12月在中山大學中山眼科中心臨床確診為黃斑區玻璃膜疣的萎縮型AMD患者54例84只眼納入本研究。其中，男性28例43只眼，女性26例41只眼。年齡52～93歲，平均年齡(71.25±9.70)歲。玻璃膜疣累及黃斑中心小凹500 μm內42只眼(D1組)，玻璃膜疣距離黃斑中心小凹500～3000 μm 42只眼(D2組)。D1組、D2組患者平均年齡分別為(74.50±9.43)、(68.00±8.93)歲。選擇同期臨床確診為老年性白內障的56例患者56只眼作為對照組。其中，男性28例28只眼，女性28例 28只眼。年齡58～91歲，平均年齡(70.46±6.38)歲。 對照組受檢者與萎縮型AMD患者年齡比較，差異無統計學意義(t=-0.578，P=0.564)。 D1組、D2組、對照組受檢者年齡比較，3組間差異有統計學意義(F=6.79，P=0.00)。D1組受檢者年齡較D2組和對照組大，D1組受檢者年齡分別與D2組和對照組比較，差異均有統計學意義 (P=0.00、0.02)。D2組受檢者年齡與對照組比較，差異無統計學意義(P=0.14)。
所有受檢者均采用國際標準對數視力表行最佳矯正視力(BCVA)檢查，同時行常規眼科檢查。萎縮型AMD患者采用1%復方托吡卡胺滴眼液散瞳，待瞳孔直徑≥6 mm，采用Kowa Nonmyd α-DⅢ眼底照相機行眼底45°彩色照相，排除禁忌后采用Topcon 50DX行FFA檢查，由同一位經驗豐富的醫師閱片。萎縮型AMD患者BCVA為0.02～1.2，屈光度≤±3.00 D。D1組、D2組患者平均BCVA為0.39±0.34、0.24±0.29。眼底檢查可見廣泛大小不等的玻璃膜疣。FFA檢查可見透見熒光或邊界清楚的強熒光斑點，不伴有脈絡膜新生血管。所有患者均符合黃斑區玻璃膜疣萎縮型AMD的診斷標準[6]。排除合并青光眼、視神經病變或視網膜病變者，以及有外傷和內眼手術史者。 對照組受檢者BCVA為0.1～1.2，屈光度≤±3.00 D。 排除糖尿病視網膜病變、青光眼、視神經病變等其他眼底病變者。 D1組、D2組和對照組平均BCVA比較，3組間差異有統計學意義(F=4.56，P=0.01)。D1組BCVA均較D2組和對照組降低，差異均有統計學意義(P=0.03、0.00)。D2組BCVA與對照組比較，差異無統計學意義(P=0.63)。
采用海德堡Spectralis OCT和蔡司Cirrus HD-OCT 檢查儀對所有受檢眼行SD-OCT檢查，OCT圖像資料由一位有經驗的醫生閱讀。選擇黃斑立方程序及單線掃描程序，掃描以黃斑中心凹為中心的6 mm×6 mm區域的視網膜，選擇圖像清晰者儲存。利用Cirrus HD-OCT自帶的標尺工具分別測量0°和90°掃描線黃斑中心小凹視網膜厚度(FRT)值，取兩條掃描線的平均值記錄為受檢眼的FRT。對比分析D1組、D2組及對照組受檢眼的FRT。同時測量萎縮型AMD患眼玻璃膜疣的最大基底徑線長度，并以此作為玻璃膜疣的直徑。參照文獻[2]的標準，以直徑<63 μm為小玻璃膜疣，直徑63~124 μm為中等大小玻璃膜疣，直徑>124 μm為大玻璃膜疣。參照文獻[7]的方法，選取通過玻璃膜疣最大徑線的掃描圖像觀察患眼玻璃膜疣的形狀、內部反射性密度、內部反射性是否均一以及玻璃膜疣對周圍組織的損傷情況。根據玻璃膜疣的形狀將其分為圓頂形、尖形、鋸齒形和扁平形。圓頂形表現為玻璃膜疣的基底徑>垂直徑；尖形表現為玻璃膜疣的基底徑<垂直徑；鋸齒形表現為多個玻璃膜疣呈鋸齒狀排列；扁平形表現為幾乎平行于Bruch膜的薄層狀玻璃膜疣。根據玻璃膜疣的內部反射性密度將其分為弱反射性、中等反射性和強反射性。弱反射性表現為玻璃膜疣的內部反射等于或低于光感受器外節的反射；中等反射性表現為玻璃膜疣的內部反射高于光感受器外節反射但低于RPE層反射；強反射性表現為玻璃膜疣的內部反射等于或高于RPE層反射。根據玻璃膜疣內部反射性是否均一將其分為反射均質、反射非均質無核和反射非均質有核。反射均質表現為玻璃膜疣內部反射性均勻一致；反射非均質無核表現為玻璃膜疣內部反射性不均勻，但內部無邊界清楚的團狀強反射；反射非均質有核表現為玻璃膜疣內部反射性不均勻，且內部可見邊界較清楚的團狀強反射核。根據覆蓋在玻璃膜疣表面的RPE細胞和光感受器內外節連接(IS/OS)光帶是否完整，將其分為玻璃膜疣不伴或伴RPE損害、玻璃膜疣不伴或伴IS/OS損害。
采用SPSS 18.0 統計學軟件行統計分析。各組之間均數比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用最小顯著差法 t 檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
D1組、D2組及對照組FRT分別為(160.90±38.47)、(194.21±26.11)、(222.42±19.29) μm，3組間FRT比較，差異有統計學意義(F=57.08，P=0.00)。組間FRT兩兩比較，D1組和D2組、D1組和對照組、D2組和對照組之間的差異均有統計學意義(P=0.00、0.00、0.00)。
SD-OCT檢查發現，84只眼中，共有1124個玻璃膜疣，每只眼檢出玻璃膜疣3～45個，平均每只眼檢出玻璃膜疣10.84個。其中，相應部位FFA檢查未發現玻璃膜疣者6只眼，漏檢率為7.1%；相應部位眼底照相未發現玻璃膜疣者11只眼，漏檢率為13.1%。
SD-OCT檢查發現，1124個玻璃膜疣中，小玻璃膜疣(圖 1A)34個，占3.0%；中等大小玻璃膜疣(圖 1A)140個，占12.5%；大玻璃膜疣(圖 1B)950個，占84.5%。形狀為圓頂形(圖 2A)635個，占56.6%；尖形(圖 2B)160個，占14.2%；鋸齒形(圖 2C)229個，占20.4%；扁平形(圖 2D)99個，占8.8%。內部反射性密度為弱反射性(圖 2A)192個，占17.1%；中等反射性(圖 2B)646個，占57.5%；強反射性(圖 2D)286個，占25.4%。內部反射性表現為反射均質(圖 3A)737個，占65.6%；反射非均質無核(圖 3B)356個，占31.7%；反射非均質有核(圖 3C)31個，占2.8%。伴RPE損害(圖 4A)388個，占34.5%；不伴RPE損害(圖 4B)736個，占65.5％。伴IS/OS損害(圖 4A)279個，占24.8%；不伴IS/OS損害(圖 4B)845個，占75.2%。
圖1
不同大小玻璃膜疣 SD-OCT像。1A. 小玻璃膜疣(白箭)及中等大小玻璃膜疣(黃箭)；1B. 大玻璃膜疣(白箭) ? ?圖 2 不同形狀及不同內部反射性密度玻璃膜疣SD-OCT像。 2A. 圓頂形及內部反射性密度為弱反射性的玻璃膜疣，可見基底徑大于垂直徑，內部反射弱于光感受器外節的反射(白箭)；2B. 尖形 及內部反射性密度為中等反射性的玻璃膜疣，可見基底徑小于垂直徑，內部反射強于光感受器外節反射但弱于RPE層反射；2C. 鋸齒形玻璃膜疣，多個玻璃膜疣呈鋸齒狀排列；2D. 扁平形及內部反射性密度為強反射性的玻璃膜疣，可見其呈扁平隆起、薄層狀、幾乎平行于Bruch膜，內部反射強于RPE層反射(白箭) ? ?圖 3 不同反射性玻璃膜疣SD-OCT像。3A. 反射均質玻璃膜疣，內部反射性均勻一致(白箭)；3B.反射非均質無核玻璃膜疣，內部反射性 不均勻，但內部無邊界清楚的團狀強反射(白箭)；3C. 反射非均質有核玻璃膜疣，內部反射性不均勻，且內部可見邊界較清楚的團狀強反射核(白箭)
圖4
玻璃膜疣伴或不伴周圍組織損害SD-OCT像。 4A. 玻璃膜疣伴RPE和IS/OS損害，覆蓋在玻璃膜疣表面的RPE層斷裂或消失，IS/OS 破壞或缺失(白箭)；4B. 玻璃膜疣不伴RPE和IS/OS損害，即覆蓋在玻璃膜疣表面的RPE層連續或完整，IS/OS 連續或完整
84只眼中，最常見的玻璃膜疣類型為圓頂形、內部反射性密度為中等反射、內部反射性為反射均質，不伴RPE或IS/OS損害的玻璃膜疣，共68只眼，占81.0%。
3 討論
本研究結果顯示，玻璃膜疣累及黃斑中心小凹者年齡較玻璃膜疣累及旁中心凹者大。說明萎縮型AMD的發病過程可能是由旁中心凹向黃斑中心小凹發展，年齡越大，發生玻璃膜疣的幾率越大，向中心小凹發展的幾率也越大。我們還發現，即使玻璃膜疣在旁中心凹，其FRT已經變薄，但此時視力還沒有受到影響，待玻璃膜疣侵犯黃斑中心小凹時，FRT進一步變薄，進而出現視力損害。提示萎縮型AMD患者的FRT可先于視力出現變化，因此能更敏感地反映萎縮型AMD的病程。這也部分解釋了為何早期AMD患者仍可以保持良好的視力，但其中心視野、對比敏感度、色覺以及眼電圖、視網膜電圖、視覺誘發電位等多項視網膜功能已出現損害[8]。提示隨著玻璃膜疣向黃斑中心小凹發展，視錐細胞逐漸受累，并且失去了視桿細胞對視錐細胞的保護作用，最終出現凋亡，患者視力就會明顯下降[9]。
Sarks等[10]研究發現，只有當玻璃膜疣的直徑超過25～30 μm時才能被肉眼識別，而不含脂質成分的玻璃膜疣在FFA檢查中也不顯影。SD-OCT軸向分辨率高達5 μm，且成像不受玻璃膜疣成分的影響，因此可以發現彩色眼底像和FFA影像上不明顯的玻璃膜疣。本研究結果顯示，FFA檢查玻璃膜疣的漏檢率為7.1%，眼底彩色照相檢查的漏檢率為13.1%。提示SD-OCT檢查可以更準確的發現玻璃膜疣。
我們通過SD-OCT檢查發現，大玻璃膜疣發生率為84.5%，小玻璃膜疣發生率僅為3.0%。與Bird等[6]通過眼底彩色照相檢查發現的小玻璃膜疣發生率為83.0%的研究結果不一致。造成這一差異的原因可能是SD-OCT檢查能更加清晰地顯示出玻璃膜疣位于RPE層以下的邊界，眼底彩色照相檢查發現的小玻璃膜疣在SD-OCT圖像中其直徑并不小。提示SD-OCT檢查測量的玻璃膜疣直徑能更準確地反映玻璃膜疣的大小。
本組患者玻璃膜疣的形狀除常見的圓頂形、尖形和鋸齒形玻璃膜疣[7]外，還有扁平形，表現為幾乎平行而又略高于Bruch膜，呈薄層狀沉積，眼底彩色照相和FFA檢查很難發現。組織學研究發現，扁平形玻璃膜疣通常小而局限，檢眼鏡檢查時容易被忽略[11]。這可能也是SD-OCT檢查得出的玻璃膜疣檢出率高于眼底彩色照相和FFA檢查的原因之一。
Khanifar等[7]采用SD-OCT檢查發現，AMD患者玻璃膜疣內部可表現為強反射、中等反射或弱反射，也可表現為反射均質或非均質，甚至出現強反射的核團。本組患者玻璃膜疣內部也具有類似的改變，但其在SD-OCT圖像中表現出的反射性質差異是否與組織學研究結果一致還有待進一步研究。Sarks等[11]在病理切片中觀察到一些玻璃膜疣內容物分解的同時，覆蓋在其表面的RPE層和光感受器缺失。van de Ven等[12]用SD-OCT檢查在活體上觀察了10例萎縮型AMD患者的玻璃膜疣，發現約16.0%的玻璃膜疣表面RPE層損害，約11.3%玻璃膜疣表面IS/OS層斷裂或缺失。本研究結果顯示，玻璃膜疣可對鄰近的RPE層和光感受器造成損害，其中34.5%的玻璃膜疣表面RPE層損害，24.8%的玻璃膜疣表面IS/OS層損害。本研究玻璃膜疣對周圍組織損害發生率較van de Ven等[12]研究結果高，其可能原因是van de Ven等[12]僅計算硬性玻璃膜疣的改變，而本研究則將硬性玻璃膜疣和軟性玻璃膜疣一起計算。玻璃膜疣對周圍組織的損害可能是其向滲出型AMD發展，也可能會對視功能造成損害，但這些均有待于我們進一步隨訪觀察。
本研究結果表明，SD-OCT檢查可以更敏感的檢出玻璃膜疣，其檢出的最常見類型是圓頂形、內部反射性密度為中等反射、內部反射性為反射均質，不伴RPE或IS/OS損害的玻璃膜疣。提示用SD-OCT檢查觀察到的玻璃膜疣形態特征更加符合其病理過程和病理表現，了解這些圖像特征有助于萎縮型AMD的病程判斷和臨床隨訪。但玻璃膜疣的這些形態學改變與萎縮型AMD發展及其與視功能損害程度的關系仍需進一步研究，以期從活體視網膜細胞層面揭示萎縮型AMD的發病機制。
玻璃膜疣是萎縮型老年性黃斑變性(AMD)典型的臨床表現，其大小、分布、融合程度及是否伴有色素異常等形態特征對提示萎縮型AMD的預后有著重要意義[1-3]。目前多采用眼底照相及熒光素眼底血管造影(FFA)檢查對玻璃膜疣進行診斷和隨訪，但這些檢查均無法觀察到玻璃膜疣的內部細節。頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)使視網膜的三維立體成像成為可能，可更精確地顯示視網膜的活體病理形態學結構[4]。已有學者應用SD-OCT檢查發現其可以清晰顯示AMD的發病部位光感受器-視網膜色素上皮(RPE)細胞-Bruch膜-脈絡膜毛細血管復合體光帶[1, 5]。但目前大多數研究只是對玻璃膜疣的活體形態特征進行了觀察，而分析玻璃膜疣對視網膜厚度和視力的影響研究還較為少見。為此，我們采用SD-OCT檢查對萎縮型AMD患者黃斑區及后極部玻璃膜疣的形態特征進行了觀察，并對其與視網膜厚度和視力的關系進行了分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年4月至2012年12月在中山大學中山眼科中心臨床確診為黃斑區玻璃膜疣的萎縮型AMD患者54例84只眼納入本研究。其中，男性28例43只眼，女性26例41只眼。年齡52～93歲，平均年齡(71.25±9.70)歲。玻璃膜疣累及黃斑中心小凹500 μm內42只眼(D1組)，玻璃膜疣距離黃斑中心小凹500～3000 μm 42只眼(D2組)。D1組、D2組患者平均年齡分別為(74.50±9.43)、(68.00±8.93)歲。選擇同期臨床確診為老年性白內障的56例患者56只眼作為對照組。其中，男性28例28只眼，女性28例 28只眼。年齡58～91歲，平均年齡(70.46±6.38)歲。 對照組受檢者與萎縮型AMD患者年齡比較，差異無統計學意義(t=-0.578，P=0.564)。 D1組、D2組、對照組受檢者年齡比較，3組間差異有統計學意義(F=6.79，P=0.00)。D1組受檢者年齡較D2組和對照組大，D1組受檢者年齡分別與D2組和對照組比較，差異均有統計學意義 (P=0.00、0.02)。D2組受檢者年齡與對照組比較，差異無統計學意義(P=0.14)。
所有受檢者均采用國際標準對數視力表行最佳矯正視力(BCVA)檢查，同時行常規眼科檢查。萎縮型AMD患者采用1%復方托吡卡胺滴眼液散瞳，待瞳孔直徑≥6 mm，采用Kowa Nonmyd α-DⅢ眼底照相機行眼底45°彩色照相，排除禁忌后采用Topcon 50DX行FFA檢查，由同一位經驗豐富的醫師閱片。萎縮型AMD患者BCVA為0.02～1.2，屈光度≤±3.00 D。D1組、D2組患者平均BCVA為0.39±0.34、0.24±0.29。眼底檢查可見廣泛大小不等的玻璃膜疣。FFA檢查可見透見熒光或邊界清楚的強熒光斑點，不伴有脈絡膜新生血管。所有患者均符合黃斑區玻璃膜疣萎縮型AMD的診斷標準[6]。排除合并青光眼、視神經病變或視網膜病變者，以及有外傷和內眼手術史者。 對照組受檢者BCVA為0.1～1.2，屈光度≤±3.00 D。 排除糖尿病視網膜病變、青光眼、視神經病變等其他眼底病變者。 D1組、D2組和對照組平均BCVA比較，3組間差異有統計學意義(F=4.56，P=0.01)。D1組BCVA均較D2組和對照組降低，差異均有統計學意義(P=0.03、0.00)。D2組BCVA與對照組比較，差異無統計學意義(P=0.63)。
采用海德堡Spectralis OCT和蔡司Cirrus HD-OCT 檢查儀對所有受檢眼行SD-OCT檢查，OCT圖像資料由一位有經驗的醫生閱讀。選擇黃斑立方程序及單線掃描程序，掃描以黃斑中心凹為中心的6 mm×6 mm區域的視網膜，選擇圖像清晰者儲存。利用Cirrus HD-OCT自帶的標尺工具分別測量0°和90°掃描線黃斑中心小凹視網膜厚度(FRT)值，取兩條掃描線的平均值記錄為受檢眼的FRT。對比分析D1組、D2組及對照組受檢眼的FRT。同時測量萎縮型AMD患眼玻璃膜疣的最大基底徑線長度，并以此作為玻璃膜疣的直徑。參照文獻[2]的標準，以直徑<63 μm為小玻璃膜疣，直徑63~124 μm為中等大小玻璃膜疣，直徑>124 μm為大玻璃膜疣。參照文獻[7]的方法，選取通過玻璃膜疣最大徑線的掃描圖像觀察患眼玻璃膜疣的形狀、內部反射性密度、內部反射性是否均一以及玻璃膜疣對周圍組織的損傷情況。根據玻璃膜疣的形狀將其分為圓頂形、尖形、鋸齒形和扁平形。圓頂形表現為玻璃膜疣的基底徑>垂直徑；尖形表現為玻璃膜疣的基底徑<垂直徑；鋸齒形表現為多個玻璃膜疣呈鋸齒狀排列；扁平形表現為幾乎平行于Bruch膜的薄層狀玻璃膜疣。根據玻璃膜疣的內部反射性密度將其分為弱反射性、中等反射性和強反射性。弱反射性表現為玻璃膜疣的內部反射等于或低于光感受器外節的反射；中等反射性表現為玻璃膜疣的內部反射高于光感受器外節反射但低于RPE層反射；強反射性表現為玻璃膜疣的內部反射等于或高于RPE層反射。根據玻璃膜疣內部反射性是否均一將其分為反射均質、反射非均質無核和反射非均質有核。反射均質表現為玻璃膜疣內部反射性均勻一致；反射非均質無核表現為玻璃膜疣內部反射性不均勻，但內部無邊界清楚的團狀強反射；反射非均質有核表現為玻璃膜疣內部反射性不均勻，且內部可見邊界較清楚的團狀強反射核。根據覆蓋在玻璃膜疣表面的RPE細胞和光感受器內外節連接(IS/OS)光帶是否完整，將其分為玻璃膜疣不伴或伴RPE損害、玻璃膜疣不伴或伴IS/OS損害。
采用SPSS 18.0 統計學軟件行統計分析。各組之間均數比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用最小顯著差法 t 檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
D1組、D2組及對照組FRT分別為(160.90±38.47)、(194.21±26.11)、(222.42±19.29) μm，3組間FRT比較，差異有統計學意義(F=57.08，P=0.00)。組間FRT兩兩比較，D1組和D2組、D1組和對照組、D2組和對照組之間的差異均有統計學意義(P=0.00、0.00、0.00)。
SD-OCT檢查發現，84只眼中，共有1124個玻璃膜疣，每只眼檢出玻璃膜疣3～45個，平均每只眼檢出玻璃膜疣10.84個。其中，相應部位FFA檢查未發現玻璃膜疣者6只眼，漏檢率為7.1%；相應部位眼底照相未發現玻璃膜疣者11只眼，漏檢率為13.1%。
SD-OCT檢查發現，1124個玻璃膜疣中，小玻璃膜疣(圖 1A)34個，占3.0%；中等大小玻璃膜疣(圖 1A)140個，占12.5%；大玻璃膜疣(圖 1B)950個，占84.5%。形狀為圓頂形(圖 2A)635個，占56.6%；尖形(圖 2B)160個，占14.2%；鋸齒形(圖 2C)229個，占20.4%；扁平形(圖 2D)99個，占8.8%。內部反射性密度為弱反射性(圖 2A)192個，占17.1%；中等反射性(圖 2B)646個，占57.5%；強反射性(圖 2D)286個，占25.4%。內部反射性表現為反射均質(圖 3A)737個，占65.6%；反射非均質無核(圖 3B)356個，占31.7%；反射非均質有核(圖 3C)31個，占2.8%。伴RPE損害(圖 4A)388個，占34.5%；不伴RPE損害(圖 4B)736個，占65.5％。伴IS/OS損害(圖 4A)279個，占24.8%；不伴IS/OS損害(圖 4B)845個，占75.2%。
圖1
不同大小玻璃膜疣 SD-OCT像。1A. 小玻璃膜疣(白箭)及中等大小玻璃膜疣(黃箭)；1B. 大玻璃膜疣(白箭) ? ?圖 2 不同形狀及不同內部反射性密度玻璃膜疣SD-OCT像。 2A. 圓頂形及內部反射性密度為弱反射性的玻璃膜疣，可見基底徑大于垂直徑，內部反射弱于光感受器外節的反射(白箭)；2B. 尖形 及內部反射性密度為中等反射性的玻璃膜疣，可見基底徑小于垂直徑，內部反射強于光感受器外節反射但弱于RPE層反射；2C. 鋸齒形玻璃膜疣，多個玻璃膜疣呈鋸齒狀排列；2D. 扁平形及內部反射性密度為強反射性的玻璃膜疣，可見其呈扁平隆起、薄層狀、幾乎平行于Bruch膜，內部反射強于RPE層反射(白箭) ? ?圖 3 不同反射性玻璃膜疣SD-OCT像。3A. 反射均質玻璃膜疣，內部反射性均勻一致(白箭)；3B.反射非均質無核玻璃膜疣，內部反射性 不均勻，但內部無邊界清楚的團狀強反射(白箭)；3C. 反射非均質有核玻璃膜疣，內部反射性不均勻，且內部可見邊界較清楚的團狀強反射核(白箭)
圖4
玻璃膜疣伴或不伴周圍組織損害SD-OCT像。 4A. 玻璃膜疣伴RPE和IS/OS損害，覆蓋在玻璃膜疣表面的RPE層斷裂或消失，IS/OS 破壞或缺失(白箭)；4B. 玻璃膜疣不伴RPE和IS/OS損害，即覆蓋在玻璃膜疣表面的RPE層連續或完整，IS/OS 連續或完整
84只眼中，最常見的玻璃膜疣類型為圓頂形、內部反射性密度為中等反射、內部反射性為反射均質，不伴RPE或IS/OS損害的玻璃膜疣，共68只眼，占81.0%。
3 討論
本研究結果顯示，玻璃膜疣累及黃斑中心小凹者年齡較玻璃膜疣累及旁中心凹者大。說明萎縮型AMD的發病過程可能是由旁中心凹向黃斑中心小凹發展，年齡越大，發生玻璃膜疣的幾率越大，向中心小凹發展的幾率也越大。我們還發現，即使玻璃膜疣在旁中心凹，其FRT已經變薄，但此時視力還沒有受到影響，待玻璃膜疣侵犯黃斑中心小凹時，FRT進一步變薄，進而出現視力損害。提示萎縮型AMD患者的FRT可先于視力出現變化，因此能更敏感地反映萎縮型AMD的病程。這也部分解釋了為何早期AMD患者仍可以保持良好的視力，但其中心視野、對比敏感度、色覺以及眼電圖、視網膜電圖、視覺誘發電位等多項視網膜功能已出現損害[8]。提示隨著玻璃膜疣向黃斑中心小凹發展，視錐細胞逐漸受累，并且失去了視桿細胞對視錐細胞的保護作用，最終出現凋亡，患者視力就會明顯下降[9]。
Sarks等[10]研究發現，只有當玻璃膜疣的直徑超過25～30 μm時才能被肉眼識別，而不含脂質成分的玻璃膜疣在FFA檢查中也不顯影。SD-OCT軸向分辨率高達5 μm，且成像不受玻璃膜疣成分的影響，因此可以發現彩色眼底像和FFA影像上不明顯的玻璃膜疣。本研究結果顯示，FFA檢查玻璃膜疣的漏檢率為7.1%，眼底彩色照相檢查的漏檢率為13.1%。提示SD-OCT檢查可以更準確的發現玻璃膜疣。
我們通過SD-OCT檢查發現，大玻璃膜疣發生率為84.5%，小玻璃膜疣發生率僅為3.0%。與Bird等[6]通過眼底彩色照相檢查發現的小玻璃膜疣發生率為83.0%的研究結果不一致。造成這一差異的原因可能是SD-OCT檢查能更加清晰地顯示出玻璃膜疣位于RPE層以下的邊界，眼底彩色照相檢查發現的小玻璃膜疣在SD-OCT圖像中其直徑并不小。提示SD-OCT檢查測量的玻璃膜疣直徑能更準確地反映玻璃膜疣的大小。
本組患者玻璃膜疣的形狀除常見的圓頂形、尖形和鋸齒形玻璃膜疣[7]外，還有扁平形，表現為幾乎平行而又略高于Bruch膜，呈薄層狀沉積，眼底彩色照相和FFA檢查很難發現。組織學研究發現，扁平形玻璃膜疣通常小而局限，檢眼鏡檢查時容易被忽略[11]。這可能也是SD-OCT檢查得出的玻璃膜疣檢出率高于眼底彩色照相和FFA檢查的原因之一。
Khanifar等[7]采用SD-OCT檢查發現，AMD患者玻璃膜疣內部可表現為強反射、中等反射或弱反射，也可表現為反射均質或非均質，甚至出現強反射的核團。本組患者玻璃膜疣內部也具有類似的改變，但其在SD-OCT圖像中表現出的反射性質差異是否與組織學研究結果一致還有待進一步研究。Sarks等[11]在病理切片中觀察到一些玻璃膜疣內容物分解的同時，覆蓋在其表面的RPE層和光感受器缺失。van de Ven等[12]用SD-OCT檢查在活體上觀察了10例萎縮型AMD患者的玻璃膜疣，發現約16.0%的玻璃膜疣表面RPE層損害，約11.3%玻璃膜疣表面IS/OS層斷裂或缺失。本研究結果顯示，玻璃膜疣可對鄰近的RPE層和光感受器造成損害，其中34.5%的玻璃膜疣表面RPE層損害，24.8%的玻璃膜疣表面IS/OS層損害。本研究玻璃膜疣對周圍組織損害發生率較van de Ven等[12]研究結果高，其可能原因是van de Ven等[12]僅計算硬性玻璃膜疣的改變，而本研究則將硬性玻璃膜疣和軟性玻璃膜疣一起計算。玻璃膜疣對周圍組織的損害可能是其向滲出型AMD發展，也可能會對視功能造成損害，但這些均有待于我們進一步隨訪觀察。
本研究結果表明，SD-OCT檢查可以更敏感的檢出玻璃膜疣，其檢出的最常見類型是圓頂形、內部反射性密度為中等反射、內部反射性為反射均質，不伴RPE或IS/OS損害的玻璃膜疣。提示用SD-OCT檢查觀察到的玻璃膜疣形態特征更加符合其病理過程和病理表現，了解這些圖像特征有助于萎縮型AMD的病程判斷和臨床隨訪。但玻璃膜疣的這些形態學改變與萎縮型AMD發展及其與視功能損害程度的關系仍需進一步研究，以期從活體視網膜細胞層面揭示萎縮型AMD的發病機制。
