引用本文： 韋春宜, 劉冉, 李加青, 楊宇, 丁小燕. 息肉樣脈絡膜血管病變患者頻域光相干斷層掃描圖像特征與視力預后的相關性觀察. 中華眼底病雜志, 2014, 30(3): 241-244. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.03.004 復制
息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)以異常擴張的脈絡膜分支狀血管網及其末端膨大的息肉樣病變為特征[1]。目前國際上唯一關于PCV治療的前瞻性、多中心研究光動力療法(PDT)聯合雷珠單抗治療黃斑部有癥狀的PCV安全性和有效性研究結果提示，PDT聯合抗血管內皮生長因子(VEGF)治療在提高患者視力和穩定病情方面均優于單獨治療[2]。然而，不同患者對聯合治療的反應不同，目前已有學者對疾病病程、分類、基線時視力與視功能恢復之間的關系進行了相關性分析[3-7]。但如果能通過治療前患者臨床表現，初步判斷視力預后，將更有利于臨床工作的開展。頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)因其無創、快捷、分辨率高等優點，已廣泛應用于眼底疾病的治療前后隨訪。為此，我們觀察了一組行聯合治療的PCV患者的SD-OCT圖像特征，并與視力預后進行了相關性分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年1月至2013年6月在我院眼底病中心就診的連續單眼PCV患者26例26只眼納入研究。其中，男性20例20只眼，女性6例6只眼。年齡53～81歲，平均年齡(61.66±4.08)歲。所有患者行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)、熒光素眼底血管造影(FFA)、吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查。BCVA檢查采用糖尿病視網膜病變早期治療研究視力表。活動性PCV由2名有經驗的眼底病醫生根據FFA、ICGA檢查結果判定。參照文獻[8]的標準確立本組患者PCV診斷標準：FFA檢查見活動性滲漏；ICGA檢查見特征性息肉樣病灶，伴或不伴有脈絡膜異常血管網。排除標準：(1)合并除糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎、病理性近視、黃斑前膜或眼組織胞漿菌病等PCV外的其他眼底病變；(2)近期需要處理的對視力有影響的白內障等其他眼部疾患；(3)曾接受過抗VEGF、PDT、曲安奈德(TA)或激光光凝等治療。
患眼平均BCVA(31.46±16.87)個字母；平均中心凹視網膜厚度(CRT)(581.19±309.05) μm；平均中心凹下脈絡膜厚度(SFCT)(248.92±95.45) μm。根據聯合治療后6個月時BCVA改變情況，將BCVA提高大于5個字母者設為治療敏感組(GR組)，BCVA提高5個字母以內或下降者設為治療不敏感組(PR組)。 分別為17、9只眼。GR組17例中，男性12例，女性5例；平均年齡(65.24±7.03)歲；平均BCVA(31.88±16.55)個字母；平均CRT(619.06±335.07) μm，平均SFCT(271.24±106.61) μm。PR組 9例中，男性8例，女性1例；平均年齡(64.00±7.02)歲；(30.67±18.46)個字母；平均(509.67±255.21) μm，平均SFCT(217.33±59.15) μm。兩組間性別，平均年齡、BCVA、CRT、SFCT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。
本研究通過中山大學中山眼科中心倫理委員會審核。患者均獲知情并簽署治療同意書。所有患者接受PDT聯合玻璃體腔注射雷珠單抗治療。玻璃體腔注射雷珠單抗治療采用注射1次后按需注射的方法[9, 10]。PDT治療時，按6 mg/m2的劑量靜脈緩慢泵入維替泊芬(瑞士諾華制藥有限公司)，注射時間10 min，注射后15 min使用波長689 nm，能量50 J/cm2，功率600 mW/cm2的半導體激光照射83 s，光斑直徑為覆蓋ICGA檢查顯示的息肉樣病灶和異常血管網的最大性線直徑再加500～1000 μm。治療后避光48～72 h。PDT治療后3 d行玻璃體腔注射雷珠單抗。注射在手術室按常規操作進行。顳下方角膜緣后4.0 mm處鞏膜表面垂直進針，緩慢注入雷珠單抗0.05 ml (含雷珠單抗0.5 mg)。治療完成后，結膜囊涂妥布霉素眼膏；次日左氧氟沙星眼液滴眼，4次/d，連續3 d。
采用SD-OCT掃描儀(德國Heidelberg公司)對受檢眼黃斑區進行掃描。勾選EDI模式，以8.8 mm線段對黃斑區病灶進行水平和垂直掃描，掃描模式512×128，每張圖片均由100張圖片疊加而成。測量CRT、SFCT值。CRT測量范圍為內界膜的內界到RPE的外界之間的垂直距離，SFCT的測量范圍為視網膜色素上皮(RPE)的外界到鞏膜的內界之間的垂直距離[11]。同時觀察是否存在視網膜出血(SRH)、視網膜層間積液(IRF)、視網膜下液(SRF)、色素上皮脫離(PED)[12](圖 1)。GR組中，存在SRH、IRF、SRF、PED者分別為4、2、13、17只眼；PR組分別為6、5、6、8只眼。依照文獻[13]結果，將平均SFCT正常厚度設定為263 μm。
圖1
患眼SD-COT像。1A.中心凹下視網膜神經上皮脫離，其下SRF積聚(白箭)，鼻側旁中心凹PED(白箭頭)；1B.可見黃斑部IRF(白箭)，SRF形成(白箭頭)，顳側可見SRH(黑箭頭)
治療后每一個月隨訪1次，隨訪時間6個月。隨訪時采用與治療前相同的設備和方法行BCVA、非接觸眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、SD-OCT檢查；治療后3、6個月行FFA聯合ICGA檢查。根據治療后3個月ICGA檢查結果判斷是否進行PDT重復治療。有殘留或新的息肉樣病灶，則重復PDT治療1次。根據當次隨訪結果，若出現以下任何1項者，進行雷珠單抗玻璃體腔重復注射治療：(1)視力較上次隨訪下降5個字母或以上。(2)OCT檢查見有持續性的或新的SRF或IRF。(3)CRT較上次隨訪增加50 μm。(4)眼底出現新的出血或原有病灶擴大。(5)FFA聯合ICGA檢查見有活動性病灶或出現新的病灶。
采用SPSS 16.0進行統計分析處理。所有數據以均數±標準差(
2 結果
26只眼中，PDT治療1次者24只眼，2次者2只眼；玻璃體腔注射雷珠單抗治療1次者9只眼，2次者7只眼，3次者10只眼。未見與治療相關的并發癥。
治療后1、2、3、6個月患眼平均BCVA分別為(38.46±19.81)、(40.04±20.80)、(42.96± 21.63)、(43.77±20.91)個字母。治療后6個月，BCVA提高>5個字母者17只眼，占65.38%；0～5個字母者7只眼，占26.9%；下降5、6個字母者各1只眼，占7.69%。
治療后3、6個月，患眼平均CRT分別為(366.69± 222.27)、(354.03±247.05) μm。治療后6個月，GR組、PR組平均CRT分別為(360.71±276.54)、(341.44±193.68) μm，較治療前平均CRT分別下降了(258.35±157.02)、(168.22± 193.49) μm。兩組平均CRT值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。
治療后3、6個月，患眼平均SFCT分別為(208.73± 78.51)、(203.77±76.53) μm。治療后6個月GR組、PR組平均SFCT分別為(199.24±79.19)、(218.67±74.49) μm。SFCT≥263 μm者為11、2只眼，分別占GR組、PR組患眼的64.71%、22.22%。GR組平均SFCT較治療前下降(72.00±51.51)μm；PR組平均SFCT較治療前增加(1.33±51.95) μm。 兩組平均SFCT比較，差異有統計學意義(P<0.05)；SFCT≥263 μm者構成比比較，差異有統計學意義(P<0.05)。
Logistic回歸分析結果顯示，治療前存在IRF、SRH者對治療反應差(P=0.026、0.040)；治療前 SFCT薄也是治療不敏感的危險因素(P=0.013)；PED、SRF對治療效果無影響(P=0.960、0.593)(表 1)。
表1
SD-OCT圖像特征與治療效果的影響因素回歸分析
3 討論
PCV病灶出血滲出可影響中心視力，且易反復，最終導致視力不可逆下降。目前PCV的治療尚無定論，PDT和抗VEGF治療被認為是有效的方法[14, 15]。但關于單獨還是聯合用藥，用藥方案、重復治療和停止治療標準、預后因素等的探討是目前關注的焦點。
本研究結果顯示，聯合治療后65.38%的患眼BCVA提高大于5個字母，未發生與玻璃體注射治療相關的嚴重并發癥，表明聯合治療安全有效，可以提高患者視力，與文獻報道一致[10]。然而，很多研究結果顯示，不同患者的療效差異大，部分患者雖然經過多次積極治療，但效果仍不盡人意，甚至視力下降。因此治療前若可以通過患者臨床表現，初步判斷患者視力預后，將有助于醫生與患者更好地溝通，取得患者的理解和配合，提高患者的依從性。
ICGA檢查是確診PCV的金標準，也是在治療和隨訪過程中判斷患者對治療反應的最重要指標，但在臨床實踐中，一些患者由于藥物過敏、血壓高、全身情況不能耐受等各種原因無法行ICGA檢查。因此，尋找更快捷、客觀的評價指標，是臨床工作者亟待解決的問題。
SD-OCT因其無創、快捷、分辨率高等優點，已廣泛用于眼底疾病的治療前后隨訪。本研究結果顯示，PDT聯合雷珠單抗玻璃體腔注射治療后，視力恢復程度與基線時黃斑部結構形態明顯相關，基線時存在SRH的患者治療后視力恢復不好，可能與出血遮蔽及出血在吸收過程中殘留的鐵離子對感光細胞核、RPE細胞的氧化損傷有關。基線時有IRF者治療后視力恢復也不理想，這與Mathew等[16]結論一致。PCV最初是位于脈絡膜的病變，早期病變一般多集中在Bruch膜及RPE層，對視網膜神經上皮層影響小。而一旦出現視網膜水腫，出現IRF，則提示患者病程可能已較長，視網膜供血、供氧受到影響，而視網膜水腫進一步加劇神經元缺血、缺氧，導致神經元功能的不可逆損傷，可能是治療后視功能恢復較差的原因。
有研究顯示，PCV患者脈絡膜厚度較年齡匹配的正常人增厚，是PCV與經典AMD之間的重要差別之一[17]。本研究結果顯示，治療后視力恢復較好的患者，其基線時SFCT厚度較厚，而治療前SFCT偏薄的患者治療后視力恢復較差。考慮與PDT治療后脈絡膜厚度進一步減少，加重了脈絡膜及其黃斑部視網膜組織的缺血、缺氧有關。
本研究樣本量小、隨訪時間短是其不足之處。然而，本研究初步結果顯示，基線時存在黃斑部IRF、SRH的患者或SFCT薄的患者，治療后視力恢復不良。因此，在治療前對SD-OCT圖像進行詳細分析是必要的。今后應開展大樣本、長期隨訪的前瞻性觀察，才有可能進一步尋找影響療效的因素，為臨床工作提供指導。
息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)以異常擴張的脈絡膜分支狀血管網及其末端膨大的息肉樣病變為特征[1]。目前國際上唯一關于PCV治療的前瞻性、多中心研究光動力療法(PDT)聯合雷珠單抗治療黃斑部有癥狀的PCV安全性和有效性研究結果提示，PDT聯合抗血管內皮生長因子(VEGF)治療在提高患者視力和穩定病情方面均優于單獨治療[2]。然而，不同患者對聯合治療的反應不同，目前已有學者對疾病病程、分類、基線時視力與視功能恢復之間的關系進行了相關性分析[3-7]。但如果能通過治療前患者臨床表現，初步判斷視力預后，將更有利于臨床工作的開展。頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)因其無創、快捷、分辨率高等優點，已廣泛應用于眼底疾病的治療前后隨訪。為此，我們觀察了一組行聯合治療的PCV患者的SD-OCT圖像特征，并與視力預后進行了相關性分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年1月至2013年6月在我院眼底病中心就診的連續單眼PCV患者26例26只眼納入研究。其中，男性20例20只眼，女性6例6只眼。年齡53～81歲，平均年齡(61.66±4.08)歲。所有患者行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)、熒光素眼底血管造影(FFA)、吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查。BCVA檢查采用糖尿病視網膜病變早期治療研究視力表。活動性PCV由2名有經驗的眼底病醫生根據FFA、ICGA檢查結果判定。參照文獻[8]的標準確立本組患者PCV診斷標準：FFA檢查見活動性滲漏；ICGA檢查見特征性息肉樣病灶，伴或不伴有脈絡膜異常血管網。排除標準：(1)合并除糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎、病理性近視、黃斑前膜或眼組織胞漿菌病等PCV外的其他眼底病變；(2)近期需要處理的對視力有影響的白內障等其他眼部疾患；(3)曾接受過抗VEGF、PDT、曲安奈德(TA)或激光光凝等治療。
患眼平均BCVA(31.46±16.87)個字母；平均中心凹視網膜厚度(CRT)(581.19±309.05) μm；平均中心凹下脈絡膜厚度(SFCT)(248.92±95.45) μm。根據聯合治療后6個月時BCVA改變情況，將BCVA提高大于5個字母者設為治療敏感組(GR組)，BCVA提高5個字母以內或下降者設為治療不敏感組(PR組)。 分別為17、9只眼。GR組17例中，男性12例，女性5例；平均年齡(65.24±7.03)歲；平均BCVA(31.88±16.55)個字母；平均CRT(619.06±335.07) μm，平均SFCT(271.24±106.61) μm。PR組 9例中，男性8例，女性1例；平均年齡(64.00±7.02)歲；(30.67±18.46)個字母；平均(509.67±255.21) μm，平均SFCT(217.33±59.15) μm。兩組間性別，平均年齡、BCVA、CRT、SFCT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。
本研究通過中山大學中山眼科中心倫理委員會審核。患者均獲知情并簽署治療同意書。所有患者接受PDT聯合玻璃體腔注射雷珠單抗治療。玻璃體腔注射雷珠單抗治療采用注射1次后按需注射的方法[9, 10]。PDT治療時，按6 mg/m2的劑量靜脈緩慢泵入維替泊芬(瑞士諾華制藥有限公司)，注射時間10 min，注射后15 min使用波長689 nm，能量50 J/cm2，功率600 mW/cm2的半導體激光照射83 s，光斑直徑為覆蓋ICGA檢查顯示的息肉樣病灶和異常血管網的最大性線直徑再加500～1000 μm。治療后避光48～72 h。PDT治療后3 d行玻璃體腔注射雷珠單抗。注射在手術室按常規操作進行。顳下方角膜緣后4.0 mm處鞏膜表面垂直進針，緩慢注入雷珠單抗0.05 ml (含雷珠單抗0.5 mg)。治療完成后，結膜囊涂妥布霉素眼膏；次日左氧氟沙星眼液滴眼，4次/d，連續3 d。
采用SD-OCT掃描儀(德國Heidelberg公司)對受檢眼黃斑區進行掃描。勾選EDI模式，以8.8 mm線段對黃斑區病灶進行水平和垂直掃描，掃描模式512×128，每張圖片均由100張圖片疊加而成。測量CRT、SFCT值。CRT測量范圍為內界膜的內界到RPE的外界之間的垂直距離，SFCT的測量范圍為視網膜色素上皮(RPE)的外界到鞏膜的內界之間的垂直距離[11]。同時觀察是否存在視網膜出血(SRH)、視網膜層間積液(IRF)、視網膜下液(SRF)、色素上皮脫離(PED)[12](圖 1)。GR組中，存在SRH、IRF、SRF、PED者分別為4、2、13、17只眼；PR組分別為6、5、6、8只眼。依照文獻[13]結果，將平均SFCT正常厚度設定為263 μm。
圖1
患眼SD-COT像。1A.中心凹下視網膜神經上皮脫離，其下SRF積聚(白箭)，鼻側旁中心凹PED(白箭頭)；1B.可見黃斑部IRF(白箭)，SRF形成(白箭頭)，顳側可見SRH(黑箭頭)
治療后每一個月隨訪1次，隨訪時間6個月。隨訪時采用與治療前相同的設備和方法行BCVA、非接觸眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、SD-OCT檢查；治療后3、6個月行FFA聯合ICGA檢查。根據治療后3個月ICGA檢查結果判斷是否進行PDT重復治療。有殘留或新的息肉樣病灶，則重復PDT治療1次。根據當次隨訪結果，若出現以下任何1項者，進行雷珠單抗玻璃體腔重復注射治療：(1)視力較上次隨訪下降5個字母或以上。(2)OCT檢查見有持續性的或新的SRF或IRF。(3)CRT較上次隨訪增加50 μm。(4)眼底出現新的出血或原有病灶擴大。(5)FFA聯合ICGA檢查見有活動性病灶或出現新的病灶。
采用SPSS 16.0進行統計分析處理。所有數據以均數±標準差(
2 結果
26只眼中，PDT治療1次者24只眼，2次者2只眼；玻璃體腔注射雷珠單抗治療1次者9只眼，2次者7只眼，3次者10只眼。未見與治療相關的并發癥。
治療后1、2、3、6個月患眼平均BCVA分別為(38.46±19.81)、(40.04±20.80)、(42.96± 21.63)、(43.77±20.91)個字母。治療后6個月，BCVA提高>5個字母者17只眼，占65.38%；0～5個字母者7只眼，占26.9%；下降5、6個字母者各1只眼，占7.69%。
治療后3、6個月，患眼平均CRT分別為(366.69± 222.27)、(354.03±247.05) μm。治療后6個月，GR組、PR組平均CRT分別為(360.71±276.54)、(341.44±193.68) μm，較治療前平均CRT分別下降了(258.35±157.02)、(168.22± 193.49) μm。兩組平均CRT值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。
治療后3、6個月，患眼平均SFCT分別為(208.73± 78.51)、(203.77±76.53) μm。治療后6個月GR組、PR組平均SFCT分別為(199.24±79.19)、(218.67±74.49) μm。SFCT≥263 μm者為11、2只眼，分別占GR組、PR組患眼的64.71%、22.22%。GR組平均SFCT較治療前下降(72.00±51.51)μm；PR組平均SFCT較治療前增加(1.33±51.95) μm。 兩組平均SFCT比較，差異有統計學意義(P<0.05)；SFCT≥263 μm者構成比比較，差異有統計學意義(P<0.05)。
Logistic回歸分析結果顯示，治療前存在IRF、SRH者對治療反應差(P=0.026、0.040)；治療前 SFCT薄也是治療不敏感的危險因素(P=0.013)；PED、SRF對治療效果無影響(P=0.960、0.593)(表 1)。
表1
SD-OCT圖像特征與治療效果的影響因素回歸分析
3 討論
PCV病灶出血滲出可影響中心視力，且易反復，最終導致視力不可逆下降。目前PCV的治療尚無定論，PDT和抗VEGF治療被認為是有效的方法[14, 15]。但關于單獨還是聯合用藥，用藥方案、重復治療和停止治療標準、預后因素等的探討是目前關注的焦點。
本研究結果顯示，聯合治療后65.38%的患眼BCVA提高大于5個字母，未發生與玻璃體注射治療相關的嚴重并發癥，表明聯合治療安全有效，可以提高患者視力，與文獻報道一致[10]。然而，很多研究結果顯示，不同患者的療效差異大，部分患者雖然經過多次積極治療，但效果仍不盡人意，甚至視力下降。因此治療前若可以通過患者臨床表現，初步判斷患者視力預后，將有助于醫生與患者更好地溝通，取得患者的理解和配合，提高患者的依從性。
ICGA檢查是確診PCV的金標準，也是在治療和隨訪過程中判斷患者對治療反應的最重要指標，但在臨床實踐中，一些患者由于藥物過敏、血壓高、全身情況不能耐受等各種原因無法行ICGA檢查。因此，尋找更快捷、客觀的評價指標，是臨床工作者亟待解決的問題。
SD-OCT因其無創、快捷、分辨率高等優點，已廣泛用于眼底疾病的治療前后隨訪。本研究結果顯示，PDT聯合雷珠單抗玻璃體腔注射治療后，視力恢復程度與基線時黃斑部結構形態明顯相關，基線時存在SRH的患者治療后視力恢復不好，可能與出血遮蔽及出血在吸收過程中殘留的鐵離子對感光細胞核、RPE細胞的氧化損傷有關。基線時有IRF者治療后視力恢復也不理想，這與Mathew等[16]結論一致。PCV最初是位于脈絡膜的病變，早期病變一般多集中在Bruch膜及RPE層，對視網膜神經上皮層影響小。而一旦出現視網膜水腫，出現IRF，則提示患者病程可能已較長，視網膜供血、供氧受到影響，而視網膜水腫進一步加劇神經元缺血、缺氧，導致神經元功能的不可逆損傷，可能是治療后視功能恢復較差的原因。
有研究顯示，PCV患者脈絡膜厚度較年齡匹配的正常人增厚，是PCV與經典AMD之間的重要差別之一[17]。本研究結果顯示，治療后視力恢復較好的患者，其基線時SFCT厚度較厚，而治療前SFCT偏薄的患者治療后視力恢復較差。考慮與PDT治療后脈絡膜厚度進一步減少，加重了脈絡膜及其黃斑部視網膜組織的缺血、缺氧有關。
本研究樣本量小、隨訪時間短是其不足之處。然而，本研究初步結果顯示，基線時存在黃斑部IRF、SRH的患者或SFCT薄的患者，治療后視力恢復不良。因此，在治療前對SD-OCT圖像進行詳細分析是必要的。今后應開展大樣本、長期隨訪的前瞻性觀察，才有可能進一步尋找影響療效的因素，為臨床工作提供指導。
