引用本文： 馮蕭蕭, 肖麗波, 胡竹林, 李云琴, 吳敏. 單純23G玻璃體切割手術與玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子單克隆抗體ranibizumab聯合23G玻璃體切割手術治療增生型糖尿病視網膜病變對比觀察. 中華眼底病雜志, 2014, 30(2): 193-194. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.02.017 復制
增生型糖尿病視網膜病變(PDR)可致玻璃體積血、視網膜玻璃體增生條帶，從而引起牽拉性視網膜脫離等并發癥。目前臨床上治療PDR常采用23G玻璃體切割手術(PPV)。但手術中視野差，增加了手術風險及手術后并發癥的發生率。此外，因視網膜新生血管管壁結構不完整極易導致再次積血。抗血管內皮生長因子(VEGF)單克隆抗體ranibizumab(商品名Lucentis)可抑制新生血管生長及血管滲漏，在PPV手術前行玻璃體腔注射ranibizumab有可能提高手術治療PDR的安全性和有效性。我們對單純23G PPV與玻璃體腔注射ranibizumab聯合23G PPV治療PDR的臨床療效進行了對比觀察。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧分析2012年6月1日至2013年7月1日經我院眼科診斷為PDR的患者55例75只眼的臨床資料。其中，男性26例34只眼，女性29例41只眼。單眼發病35例，雙眼發病20例。年齡32~70歲，平均年齡(55.92±8.09)歲。所有患者均符合糖尿病診斷標準[1]。均行視力、眼壓、散瞳后前置鏡、彩色眼底照相、眼部B型超聲、光相干斷層掃描(OCT)、熒光素眼底血管造影(FFA)檢查。視力＜0.1者40只眼，0.1~0.3者35只眼，眼壓12.0~20.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓(14.0±2.4) mmHg。參照文獻[2]將PDR癥狀量化評分≥4分者納入本研究。所有患者知情同意后接受治療。根據治療方法分為單純23G PPV治療組(單純手術治療組)和玻璃體腔注射ranibizumab聯合23G PPV聯合治療組(聯合治療組)。單純手術治療組29例43只眼，為首次接受玻璃體切割手術治療者；拒絕接受玻璃體腔注射ranibizumab者；晶狀體核硬度≥Ⅲ級[3]者。聯合治療組26例32只眼，為首次接受玻璃體切割治療者；愿意接受玻璃體腔注射ranibizumab者；晶狀體透明或核硬度＜Ⅲ級者。
聯合治療組參照文獻[4]的方法行玻璃體腔注射ranibizumab聯合23G PPV治療。于注射ranibizumab前3 d，左氧氟沙星眼液滴手術眼4次/d。手術室無菌條件下鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，開瞼器開瞼，淡碘伏沖洗；5 μm過濾針注射器，專用注射針距角膜緣3.5~4.0 mm，11點時鐘位垂直于眼球表面穿刺進入玻璃體腔，緩慢注入0.5 mg/0.05 ml ranibizumab。壓迫止血，手術完畢時妥布霉素地塞米松眼膏包眼。注射后1 h檢測眼壓。抗生素滴眼液滴眼，3次/d。1周后行23G PPV手術治療，聯合惰性氣體、灌注液或硅油填充。單純手術治療組除不行玻璃體腔注射ranibizumab對晶狀體核硬度≥Ⅲ級者，聯合行白內障摘除手術外，其他方法和聯合治療組相同。所有操作均由同一位經驗豐富的醫師完成。隨訪時常規行裂隙燈顯微鏡聯合前置檢眼鏡、彩色眼底照相、OCT、眼部B型超聲、眼壓檢查，詳細記錄眼底情況。根據患者玻璃體腔及視網膜病變情況，補行視網膜激光光凝治療或再次行玻璃體切割手術。隨訪時間2~12個月，平均隨訪時間(7.64±2.80)個月。
對比分析兩組玻璃體切割手術耗時、新生血管出血平均次數、電凝使用平均次數、醫源性視網膜裂孔發生率，手術后玻璃體再積血率、再次行PPV率。手術時間指單純玻璃體切割手術時間，不包含手術前玻璃體腔注藥時間、白內障摘除手術時間、全視網膜激光光凝時間及灌注玻璃體填充物時間。新生血管平均出血次數為每組單眼手術中切割牽引視網膜新生血管增生膜時或剝離增生纖維血管膜時發生出血的平均次數(包括點狀出血)。手術中電凝使用次數為每組單眼電凝平均使用次數。
采用SPSS 17.0統計軟件包進行數據分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
聯合治療組和單純手術治療組平均手術時間分別為(92.18±9.12)、(102.39±10.87) min。兩組平均手術時間比較，差異有統計學意義(t=4.299，P＜0.05)。
聯合治療組和單純手術治療組手術中新生血管出血平均次數分別為(0.843±0.883)、(2.790±1.389)次。兩組新生血管出血平均次數比較，差異有統計學意義(t＝7.394，P＜0.05)。
聯合治療組和單純手術治療組電凝使用的平均次數分別為(0.250±1.093)、(1.744±0.567)次。兩組電凝使用的平均次數比較，差異有統計學意義(t＝7.678，P＜0.05)。
聯合治療組和單純手術治療組醫源性視網膜裂孔發生率分別為9.37％、34.88%。兩組醫源性視網膜裂孔發生率比較，差異有統計學意義(χ2＝5.221，P＜0.05)。
聯合治療組和單純手術治療組玻璃體再積血率分別為12.50%、37.20%。兩組玻璃體再積血率比較，差異有統計學意義(χ2＝4.534，P＜0.05)。
聯合治療組和單純手術治療組再次行PPV率分別為6.25%、30.23%。兩組再次行PPV率比較，差異有統計學意義(χ2＝5.181，P＜0.05)。
3 討論
Ranibizumab可阻止血管滲漏和抑制新生血管的形成[4-6]，具有分子量更小、易穿透視網膜和生物利用度更高等優點。Ribeiro等[4]研究發現玻璃體腔注射ranibizumab聯合PPV治療PDR，能降低手術中出血率，提高患者視力。
本研究結果顯示，聯合治療組較單純手術治療組手術時間耗時短，手術中新生血管出血次數少，電凝使用次數少，醫源性視網膜裂孔形成率低。結果與Ribeiro等[4]研究結果基本一致。我們認為，在PPV前行玻璃體腔注射ranibizumab，能有效抑制新生血管形成，減少新生血管的滲漏。手術中出血少，不僅能降低電凝的頻繁使用，而且能明顯減少玻璃體切割手術時間。同時手術操作視野更好，醫源性視網膜撕裂發生明顯減少。手術者在清晰的手術視野下能更徹底的清除玻璃體積血，切斷和分離增生條膜，恢復視網膜的正常解剖位，降低手術后玻璃體再積血率及再次行玻璃體切割手術率。
玻璃體腔注射抗VEGF藥物后有發生視網膜動脈阻塞及心肌梗死的報道[8, 9]。因此，在治療前我們對所有患者都進行了潛在系統性風險因素評價，以保證治療的安全性。為避免因操作經驗欠缺和注射環境污染等不良因素所引發的眼內炎[10]，玻璃體腔注射ranibizumab及23G PPV都選擇高年資眼底病專科醫師并在嚴格進行手術前準備，確保無菌的環境下操作。
由于對單純手術治療組的部分患者行PPV聯合白內障摘除手術，末次隨訪時兩組中有部分患者未能及時取出硅油填充物，所以未對兩組患者治療后的矯正視力進行比較，有待后續進一步研究。
增生型糖尿病視網膜病變(PDR)可致玻璃體積血、視網膜玻璃體增生條帶，從而引起牽拉性視網膜脫離等并發癥。目前臨床上治療PDR常采用23G玻璃體切割手術(PPV)。但手術中視野差，增加了手術風險及手術后并發癥的發生率。此外，因視網膜新生血管管壁結構不完整極易導致再次積血。抗血管內皮生長因子(VEGF)單克隆抗體ranibizumab(商品名Lucentis)可抑制新生血管生長及血管滲漏，在PPV手術前行玻璃體腔注射ranibizumab有可能提高手術治療PDR的安全性和有效性。我們對單純23G PPV與玻璃體腔注射ranibizumab聯合23G PPV治療PDR的臨床療效進行了對比觀察。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧分析2012年6月1日至2013年7月1日經我院眼科診斷為PDR的患者55例75只眼的臨床資料。其中，男性26例34只眼，女性29例41只眼。單眼發病35例，雙眼發病20例。年齡32~70歲，平均年齡(55.92±8.09)歲。所有患者均符合糖尿病診斷標準[1]。均行視力、眼壓、散瞳后前置鏡、彩色眼底照相、眼部B型超聲、光相干斷層掃描(OCT)、熒光素眼底血管造影(FFA)檢查。視力＜0.1者40只眼，0.1~0.3者35只眼，眼壓12.0~20.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓(14.0±2.4) mmHg。參照文獻[2]將PDR癥狀量化評分≥4分者納入本研究。所有患者知情同意后接受治療。根據治療方法分為單純23G PPV治療組(單純手術治療組)和玻璃體腔注射ranibizumab聯合23G PPV聯合治療組(聯合治療組)。單純手術治療組29例43只眼，為首次接受玻璃體切割手術治療者；拒絕接受玻璃體腔注射ranibizumab者；晶狀體核硬度≥Ⅲ級[3]者。聯合治療組26例32只眼，為首次接受玻璃體切割治療者；愿意接受玻璃體腔注射ranibizumab者；晶狀體透明或核硬度＜Ⅲ級者。
聯合治療組參照文獻[4]的方法行玻璃體腔注射ranibizumab聯合23G PPV治療。于注射ranibizumab前3 d，左氧氟沙星眼液滴手術眼4次/d。手術室無菌條件下鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，開瞼器開瞼，淡碘伏沖洗；5 μm過濾針注射器，專用注射針距角膜緣3.5~4.0 mm，11點時鐘位垂直于眼球表面穿刺進入玻璃體腔，緩慢注入0.5 mg/0.05 ml ranibizumab。壓迫止血，手術完畢時妥布霉素地塞米松眼膏包眼。注射后1 h檢測眼壓。抗生素滴眼液滴眼，3次/d。1周后行23G PPV手術治療，聯合惰性氣體、灌注液或硅油填充。單純手術治療組除不行玻璃體腔注射ranibizumab對晶狀體核硬度≥Ⅲ級者，聯合行白內障摘除手術外，其他方法和聯合治療組相同。所有操作均由同一位經驗豐富的醫師完成。隨訪時常規行裂隙燈顯微鏡聯合前置檢眼鏡、彩色眼底照相、OCT、眼部B型超聲、眼壓檢查，詳細記錄眼底情況。根據患者玻璃體腔及視網膜病變情況，補行視網膜激光光凝治療或再次行玻璃體切割手術。隨訪時間2~12個月，平均隨訪時間(7.64±2.80)個月。
對比分析兩組玻璃體切割手術耗時、新生血管出血平均次數、電凝使用平均次數、醫源性視網膜裂孔發生率，手術后玻璃體再積血率、再次行PPV率。手術時間指單純玻璃體切割手術時間，不包含手術前玻璃體腔注藥時間、白內障摘除手術時間、全視網膜激光光凝時間及灌注玻璃體填充物時間。新生血管平均出血次數為每組單眼手術中切割牽引視網膜新生血管增生膜時或剝離增生纖維血管膜時發生出血的平均次數(包括點狀出血)。手術中電凝使用次數為每組單眼電凝平均使用次數。
采用SPSS 17.0統計軟件包進行數據分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
聯合治療組和單純手術治療組平均手術時間分別為(92.18±9.12)、(102.39±10.87) min。兩組平均手術時間比較，差異有統計學意義(t=4.299，P＜0.05)。
聯合治療組和單純手術治療組手術中新生血管出血平均次數分別為(0.843±0.883)、(2.790±1.389)次。兩組新生血管出血平均次數比較，差異有統計學意義(t＝7.394，P＜0.05)。
聯合治療組和單純手術治療組電凝使用的平均次數分別為(0.250±1.093)、(1.744±0.567)次。兩組電凝使用的平均次數比較，差異有統計學意義(t＝7.678，P＜0.05)。
聯合治療組和單純手術治療組醫源性視網膜裂孔發生率分別為9.37％、34.88%。兩組醫源性視網膜裂孔發生率比較，差異有統計學意義(χ2＝5.221，P＜0.05)。
聯合治療組和單純手術治療組玻璃體再積血率分別為12.50%、37.20%。兩組玻璃體再積血率比較，差異有統計學意義(χ2＝4.534，P＜0.05)。
聯合治療組和單純手術治療組再次行PPV率分別為6.25%、30.23%。兩組再次行PPV率比較，差異有統計學意義(χ2＝5.181，P＜0.05)。
3 討論
Ranibizumab可阻止血管滲漏和抑制新生血管的形成[4-6]，具有分子量更小、易穿透視網膜和生物利用度更高等優點。Ribeiro等[4]研究發現玻璃體腔注射ranibizumab聯合PPV治療PDR，能降低手術中出血率，提高患者視力。
本研究結果顯示，聯合治療組較單純手術治療組手術時間耗時短，手術中新生血管出血次數少，電凝使用次數少，醫源性視網膜裂孔形成率低。結果與Ribeiro等[4]研究結果基本一致。我們認為，在PPV前行玻璃體腔注射ranibizumab，能有效抑制新生血管形成，減少新生血管的滲漏。手術中出血少，不僅能降低電凝的頻繁使用，而且能明顯減少玻璃體切割手術時間。同時手術操作視野更好，醫源性視網膜撕裂發生明顯減少。手術者在清晰的手術視野下能更徹底的清除玻璃體積血，切斷和分離增生條膜，恢復視網膜的正常解剖位，降低手術后玻璃體再積血率及再次行玻璃體切割手術率。
玻璃體腔注射抗VEGF藥物后有發生視網膜動脈阻塞及心肌梗死的報道[8, 9]。因此，在治療前我們對所有患者都進行了潛在系統性風險因素評價，以保證治療的安全性。為避免因操作經驗欠缺和注射環境污染等不良因素所引發的眼內炎[10]，玻璃體腔注射ranibizumab及23G PPV都選擇高年資眼底病專科醫師并在嚴格進行手術前準備，確保無菌的環境下操作。
由于對單純手術治療組的部分患者行PPV聯合白內障摘除手術，末次隨訪時兩組中有部分患者未能及時取出硅油填充物，所以未對兩組患者治療后的矯正視力進行比較，有待后續進一步研究。