引用本文： 賈安奎, 仲華, 王小方, 汪磊, 張國林, 林志強. 2型糖尿病并發視網膜病變患者血清人類軟骨糖蛋白39及其與尿白蛋白排泄率的關系. 中華眼底病雜志, 2014, 30(2): 194-196. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.02.018 復制
尿白蛋白排泄率(UAER)是重要的微血管病變指標[1]。糖尿病患者UAER增加不僅提示患者腎臟受損，而且與其并發糖尿病視網膜病變(DR)密切相關[2, 3]。人類軟骨糖蛋白39(YKL-40)是近年來發現的一種新的血清炎癥標志物[4]。2型糖尿病患者血清YKL-40水平顯著升高，并與糖尿病慢性并發癥存在正相關關系[5, 6]。DR是糖尿病最為常見和嚴重的微血管并發癥之一，不同進展階段和病變程度的DR患者血清YKL-40水平及YKL-40與UAER的關系有待研究。為此，我們檢測分析了一組2型糖尿病并發DR患者血清YKL-40水平及其與UAER的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年3月至2012年12月期間在新鄉醫學院第一附屬醫院就診的2型糖尿病患者110例納入本研究。本研究經醫院倫理委員會批準，獲得患者或家屬知情同意。患者均接受全身體格、眼部專科檢查，行肝腎功能、血糖、血脂等實驗室檢查，心電圖、影像學檢查，部分患者行肌電圖檢查。糖尿病診斷及分型標準依據1999年世界衛生組織(WHO)標準，由高年資眼科醫師依據散瞳下檢眼鏡可觀察到的眼底指標按照2002年DR的國際臨床分級標準判定DR和分期。以確診糖尿病日起計算糖尿病病程。排除標準為：(1)伴有急性代謝紊亂如酮癥酸中毒、高滲性昏迷者；(2)肝功能異常者；(3)有原發性高血壓史者；(4)伴有冠心病、腦血管病、肢體動脈缺血性疾病、腫瘤及感染等并發癥者。
納入研究的110例患者中，DR患者(DR組)90例，無血管病變的單純糖尿病患者(糖尿病組)20例。DR組90例患者中，男性51例，女性39例。其中，非增生型DR(NPDR組)51例，增生型DR(PDR組)39例。糖尿病組20例患者中，男性11例，女性9例。
所有患者均空腹12 h后于清晨采集靜脈血5 ml，離心分離血清，進行生物化學指標測定并放置-80 ℃冰箱保存，以備檢測；采用酶聯免疫吸附測定(ELISA)法對YKL-40水平統一進行測定。YKL-40檢測試劑盒由美國Quidel公司提供，操作嚴格按試劑盒說明書進行。留取12 h尿標本，記錄尿量，免疫散射比濁法測定尿白蛋白，計算UAER，測定2次并取平均值。
根據UAER將受檢者分為3組。UAER＜20 μg/min的正常白蛋白尿(NA)組39例；UAER 20～200 μg/min的微量白蛋白尿(MA)組30例；UAER＞200 μg/min的臨床白蛋白尿(CA)組21例。同期健康體檢者20名作為對照組。其中，男性12人，女性8人。排除糖尿病、心腦血管病、高脂血癥、血液系統疾病，以及腫瘤、感染等疾病。各組間年齡、性別、吸煙、膽固醇、甘油三酯、收縮壓、舒張壓相匹配(P＞0.05)；患者組各組間糖尿病病程、空腹血糖、體質指數、糖化血紅蛋白A1c比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。正態分布計量資料以均數±標準差(
2 結果
PDR、NPDR、糖尿病、對照組血清YKL-40水平分別為85~198、59~163、51~116、32~56 ng/ml，中位數分別為119、88、78、43 ng/ml。PDR、NPDR、糖尿病、對照組間血清YKL-40中位數比較，差異有統計學意義(F=21.223，P＜0.05)。其中，PDR組患者血清YKL-40中位數高于NPDR組和糖尿病組患者，NPDR組患者血清YKL-40中位數高于糖尿病組患者，差異均有統計學意義(P＜0.05)。
CA、MA、NA、對照組UAER分別為261.4~821.8、56.3~160.5、6.2~13.7、5.6~11.7 μg/min，中位數分別為402.7、88.6、10.1、9.8 μg/min。CA、MA、NA、對照組血清YKL-40水平分別為87~217、73~152、56~139、32~56 ng/ml，中位數分別為128、89、86、43 ng/ml。CA、MA、NA、對照組間血清YKL-40中位數比較，差異有統計學意義(F=28.735，P＜0.05)。其中，CA組患者血清YKL-40中位數高于MA組和NA組患者，差異有統計學意義(P＜0.05)。DR患者血清YKL-40水平與UAER具有正相關性(r=0.38，P＜0.05)。
3 討論
本組患者均確診為2型糖尿病患者，由高年資眼科醫師依據散瞳下檢眼鏡可觀察到的眼底指標判定DR和分期，診斷客觀明確。應用ELISA法檢測患者YKL-40水平和免疫散射比濁法測定尿白蛋白并計算UAER，均為臨床上常用的方法，所測結果準確可靠。血清YKL-40是一種急慢性炎癥和組織重塑的標記物，被認為是一種急性期反應蛋白，在炎性疾病中YKL-40分泌升高[7, 8]。2型糖尿病是一種自然免疫和低度炎癥性疾病，2型糖尿病患者血清YKL-40水平顯著高于正常對照者[5, 6, 9]，是一個獨立于肥胖的2型糖尿病指標[10]。本研究結果顯示，2型糖尿病患者血清YKL-40水平顯著高于對照組，與以上研究結果一致。其中，PDR組患者血清YKL-40水平高于NPDR組和糖尿病組患者，NPDR組患者血清YKL-40水平高于糖尿病組患者。該結果提示，糖尿病患者并發視網膜病變后有著更高水平的炎癥反應，升高的YKL-40造成微血管持續損害，可能與DR的發生發展有關。因此，血清YKL-40水平可以反映DR的進展階段和病變程度。
微量白蛋白尿是DR的一個獨立的危險因素，無論在2型糖尿病患者還是1型糖尿病患者中，其血清YKL-40水平都與白蛋白尿水平獨立正相關[5, 6, 11]。但這些研究均未對糖尿病微血管病變按照病變部位進行分組。施彩虹和朱鴻[12]報道，糖尿病人群中尿白蛋白升高的水平與DR嚴重程度呈正相關，中、重度NPDR和PDR患者的尿白蛋白顯著高于尚未出現DR的糖尿病患者。他們由此認為，DR的微血管病變與糖尿病腎病的腎小球血管病變是同步的。本研究結果顯示，2型糖尿病并發DR患者CA組血清YKL-40水平高于NA組和MA組，血清YKL-40水平隨著UAER水平的升高而增高，并且具有正相關性。這一結果印證了施彩虹和朱鴻的結論，提示糖尿病發生視網膜病變和腎臟病變的病理基礎類似，均表現為微血管病變和微循環。但相關機制有待研究。
由于本研究建立在橫斷面研究基礎上，樣本量也有限，YKL-40在DR不同進展階段下動態變化水平以及其與促炎因子、急性期反應物和細胞黏附分子的相關性尚需進一步研究，以闡明YKL-40在視網膜病變發生發展中的確切機制。
尿白蛋白排泄率(UAER)是重要的微血管病變指標[1]。糖尿病患者UAER增加不僅提示患者腎臟受損，而且與其并發糖尿病視網膜病變(DR)密切相關[2, 3]。人類軟骨糖蛋白39(YKL-40)是近年來發現的一種新的血清炎癥標志物[4]。2型糖尿病患者血清YKL-40水平顯著升高，并與糖尿病慢性并發癥存在正相關關系[5, 6]。DR是糖尿病最為常見和嚴重的微血管并發癥之一，不同進展階段和病變程度的DR患者血清YKL-40水平及YKL-40與UAER的關系有待研究。為此，我們檢測分析了一組2型糖尿病并發DR患者血清YKL-40水平及其與UAER的關系。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年3月至2012年12月期間在新鄉醫學院第一附屬醫院就診的2型糖尿病患者110例納入本研究。本研究經醫院倫理委員會批準，獲得患者或家屬知情同意。患者均接受全身體格、眼部專科檢查，行肝腎功能、血糖、血脂等實驗室檢查，心電圖、影像學檢查，部分患者行肌電圖檢查。糖尿病診斷及分型標準依據1999年世界衛生組織(WHO)標準，由高年資眼科醫師依據散瞳下檢眼鏡可觀察到的眼底指標按照2002年DR的國際臨床分級標準判定DR和分期。以確診糖尿病日起計算糖尿病病程。排除標準為：(1)伴有急性代謝紊亂如酮癥酸中毒、高滲性昏迷者；(2)肝功能異常者；(3)有原發性高血壓史者；(4)伴有冠心病、腦血管病、肢體動脈缺血性疾病、腫瘤及感染等并發癥者。
納入研究的110例患者中，DR患者(DR組)90例，無血管病變的單純糖尿病患者(糖尿病組)20例。DR組90例患者中，男性51例，女性39例。其中，非增生型DR(NPDR組)51例，增生型DR(PDR組)39例。糖尿病組20例患者中，男性11例，女性9例。
所有患者均空腹12 h后于清晨采集靜脈血5 ml，離心分離血清，進行生物化學指標測定并放置-80 ℃冰箱保存，以備檢測；采用酶聯免疫吸附測定(ELISA)法對YKL-40水平統一進行測定。YKL-40檢測試劑盒由美國Quidel公司提供，操作嚴格按試劑盒說明書進行。留取12 h尿標本，記錄尿量，免疫散射比濁法測定尿白蛋白，計算UAER，測定2次并取平均值。
根據UAER將受檢者分為3組。UAER＜20 μg/min的正常白蛋白尿(NA)組39例；UAER 20～200 μg/min的微量白蛋白尿(MA)組30例；UAER＞200 μg/min的臨床白蛋白尿(CA)組21例。同期健康體檢者20名作為對照組。其中，男性12人，女性8人。排除糖尿病、心腦血管病、高脂血癥、血液系統疾病，以及腫瘤、感染等疾病。各組間年齡、性別、吸煙、膽固醇、甘油三酯、收縮壓、舒張壓相匹配(P＞0.05)；患者組各組間糖尿病病程、空腹血糖、體質指數、糖化血紅蛋白A1c比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。正態分布計量資料以均數±標準差(
2 結果
PDR、NPDR、糖尿病、對照組血清YKL-40水平分別為85~198、59~163、51~116、32~56 ng/ml，中位數分別為119、88、78、43 ng/ml。PDR、NPDR、糖尿病、對照組間血清YKL-40中位數比較，差異有統計學意義(F=21.223，P＜0.05)。其中，PDR組患者血清YKL-40中位數高于NPDR組和糖尿病組患者，NPDR組患者血清YKL-40中位數高于糖尿病組患者，差異均有統計學意義(P＜0.05)。
CA、MA、NA、對照組UAER分別為261.4~821.8、56.3~160.5、6.2~13.7、5.6~11.7 μg/min，中位數分別為402.7、88.6、10.1、9.8 μg/min。CA、MA、NA、對照組血清YKL-40水平分別為87~217、73~152、56~139、32~56 ng/ml，中位數分別為128、89、86、43 ng/ml。CA、MA、NA、對照組間血清YKL-40中位數比較，差異有統計學意義(F=28.735，P＜0.05)。其中，CA組患者血清YKL-40中位數高于MA組和NA組患者，差異有統計學意義(P＜0.05)。DR患者血清YKL-40水平與UAER具有正相關性(r=0.38，P＜0.05)。
3 討論
本組患者均確診為2型糖尿病患者，由高年資眼科醫師依據散瞳下檢眼鏡可觀察到的眼底指標判定DR和分期，診斷客觀明確。應用ELISA法檢測患者YKL-40水平和免疫散射比濁法測定尿白蛋白并計算UAER，均為臨床上常用的方法，所測結果準確可靠。血清YKL-40是一種急慢性炎癥和組織重塑的標記物，被認為是一種急性期反應蛋白，在炎性疾病中YKL-40分泌升高[7, 8]。2型糖尿病是一種自然免疫和低度炎癥性疾病，2型糖尿病患者血清YKL-40水平顯著高于正常對照者[5, 6, 9]，是一個獨立于肥胖的2型糖尿病指標[10]。本研究結果顯示，2型糖尿病患者血清YKL-40水平顯著高于對照組，與以上研究結果一致。其中，PDR組患者血清YKL-40水平高于NPDR組和糖尿病組患者，NPDR組患者血清YKL-40水平高于糖尿病組患者。該結果提示，糖尿病患者并發視網膜病變后有著更高水平的炎癥反應，升高的YKL-40造成微血管持續損害，可能與DR的發生發展有關。因此，血清YKL-40水平可以反映DR的進展階段和病變程度。
微量白蛋白尿是DR的一個獨立的危險因素，無論在2型糖尿病患者還是1型糖尿病患者中，其血清YKL-40水平都與白蛋白尿水平獨立正相關[5, 6, 11]。但這些研究均未對糖尿病微血管病變按照病變部位進行分組。施彩虹和朱鴻[12]報道，糖尿病人群中尿白蛋白升高的水平與DR嚴重程度呈正相關，中、重度NPDR和PDR患者的尿白蛋白顯著高于尚未出現DR的糖尿病患者。他們由此認為，DR的微血管病變與糖尿病腎病的腎小球血管病變是同步的。本研究結果顯示，2型糖尿病并發DR患者CA組血清YKL-40水平高于NA組和MA組，血清YKL-40水平隨著UAER水平的升高而增高，并且具有正相關性。這一結果印證了施彩虹和朱鴻的結論，提示糖尿病發生視網膜病變和腎臟病變的病理基礎類似，均表現為微血管病變和微循環。但相關機制有待研究。
由于本研究建立在橫斷面研究基礎上，樣本量也有限，YKL-40在DR不同進展階段下動態變化水平以及其與促炎因子、急性期反應物和細胞黏附分子的相關性尚需進一步研究，以闡明YKL-40在視網膜病變發生發展中的確切機制。