引用本文： 吳培培, 葉海昀, 鐘曉菁, 田臻, 歐杰雄, 于珊珊, 林婉意, 金陳進. 短脈沖模式掃描激光治療糖尿病視網膜病變療效觀察. 中華眼底病雜志, 2014, 30(2): 152-155. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.02.009 復制
視網膜激光光凝是治療糖尿病視網膜病變(DR)的有效手段，DR研究(DRS)和DR早期治療研究(ETDRS)推薦的激光光凝治療方案對于控制DR發展，降低視力喪失的風險起到了重要作用[1, 2]。但傳統視網膜激光光凝對組織加熱欠均勻，間接損傷、炎癥反應及疼痛感明顯，且治療需分次進行，患者依從性較差，不利于及時控制病情。因此，在抑制視網膜新生血管生長，控制DR發展的基礎上，如何減輕激光光凝的副作用、合理設置治療參數尤為重要。短脈沖模式掃描激光(PASCAL)系統采用短曝光時間和預設模式，相應的激光光斑能量密度較傳統激光光凝明顯降低。臨床研究顯示，PASCAL治療DR與傳統參數激光光凝療效相當，并能顯著減輕患者痛苦[3]，減少破壞性損傷并激發視網膜內愈合應答。我們應用PASCAL對一組DR患者進行了全視網膜激光光凝(PRP)治療，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年12月至2011年12月在中山大學中山眼科中心就診的DR患者43例70只眼納入研究。其中，男性19例32只眼，女性24例38只眼；年齡43~79歲，平均年齡(57.4±11.5)歲。糖尿病病程7~29年，平均糖尿病病程(16.7±7.3)年。所有患者均符合DR臨床診斷標準[4]，無激光光凝治療史。排除3個月內曾行或需要胰島素強化治療者；6個月內曾行或有計劃行白內障手術或激光后囊切開術者；伴有視網膜中央或分支靜脈阻塞等其他可能引起黃斑水腫的視網膜血管性疾病者；嚴重屈光間質混濁、眼球震顫及全身情況差不能配合檢查及激光光凝治療者。
所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、散瞳后全視網膜鏡、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影(FFA)、光相干斷層掃描(OCT)檢查。患眼視力≥0.1者62只眼，＜0.1者8只眼。平均黃斑中心凹視網膜厚度(CMT)(427.38±171.59) μm。依據文獻[1]分類標準，70只眼中，重度非增生型DR(NPDR)28只眼；增生型DR(PDR)(圖 1) 42只眼。伴黃斑水腫者18只眼(圖 2)。
圖1
PDR患者右眼FFA像。可見后極部及中周部散在微血管瘤，鼻上方片狀無灌注區及新生血管，隨造影時間延長逐漸有熒光滲漏
圖2
NPDR患者右眼OCT像。可見黃斑水腫，CMT 509 μm
應用美國Topcon公司PASCAL在廣角角膜接觸鏡下行一次PRP治療。治療范圍：視盤上下、鼻側各1個視盤直徑(DD)、黃斑中心凹上下與黃斑顳側各2 DD，按下方、鼻側、上方、顳側順序一次性完成。不伴黃斑水腫者，采用3×3矩陣模式，曝光時間20~30 ms；功率150~700 mW，平均功率389.7 mW；從150 mW開始逐漸增加，每次25 mW，形成2~3級灰白色光斑。光斑直徑200 μm，1112~3365點，平均1921點。平均能量密度27.28 J/cm2。伴黃斑水腫者，首先對微動脈瘤及毛細血管滲漏行局部激光光凝或按黃斑模式行格柵樣激光光凝治療后再行PASCAL-PRP治療。采用單點模式和(或)黃斑模式(MAC A+MAC B)，曝光時間10 ms，功率75~350 mW，平均功率168.7 mW。光斑直徑100 μm。70只眼中，直接行PASCAL-PRP治療52只眼，曝光時間20 ms或30 ms。治療后雙眼予復方新霉素滴眼液滴眼，4次/d，連續7 d。治療后每3個月復查，若新生血管控制不理想、激光光凝范圍不足(前緣未到赤道部，后緣未行激光光凝)或有新的玻璃體積血時, 補充激光光凝治療。所有治療均由同一位資深醫師完成。
所有患眼治療后隨訪1年。隨訪時行BCVA檢查，間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT和(或)FFA檢查。以末次隨訪檢查結果為療效判定標準。治療前視力≥0.1者，視力提高≥2行為視力提高，下降≥2行為視力下降，提高或下降＜2行為視力穩定；治療前視力＜0.1者，以視力增減0.02為視力判定標準。視力穩定或提高者為治療有效。全視網膜鏡和(或)FFA檢查視網膜和(或)視網膜前出血、靜脈串珠樣改變、視網膜內微循環異常、視網膜新生血管、激光光凝區外是否出現新的“無灌注區”等情況評價新生血管病灶活動；依據OCT檢查黃斑水腫程度及范圍進行黃斑水腫轉歸的評估。上述病灶增加為病變加重；維持或減少以及消退則視為病變穩定或改善[2]。回顧分析時，本組患眼治療后視力下降百分率、視網膜新生血管消退率與DRS結果[5, 6]進行比較；治療后視網膜新生血管加重發生率與ETDRS結果[2]進行比較；治療后玻璃體積血、眼底出現增生牽拉的發生率與Kaiser等[7]研究結果進行比較。
SPSS 16.0統計學軟件進行統計學分析處理。數據符合或近似符合正態分布則以均數±標準差(
2 結果
末次隨訪時，患眼BCVA 0.04~0.8。視力提高者10只眼，占14.3%；穩定者53只眼，占75.7%；下降者7只眼，占10.0%。PDR 42只眼中，視網膜新生血管消退(圖 3)者20只眼，占47.6%。平均CMT(374.58±91.34) μm，與治療前平均CMT比較，差異無統計學意義(t=1.10，P＞0.05)。其中，黃斑水腫改善(圖 4)者8只眼，占54.3%；穩定者20只眼，占28.6%；加重者12只眼，占17.1%。視網膜新生血管病灶穩定，活動度顯著降低者11只眼，占26.2%；視網膜新生血管病灶活動者11只眼，占26.2%。隨訪中給予補充激光光凝治療，其中因玻璃體積血、眼底出現增生牽拉行玻璃體切割手術者3只眼。
圖3
圖 2同眼治療后FFA像。視網膜新生血管萎縮，熒光滲漏明顯減少，中周部可見大量激光斑性熒光
圖4
圖 1同眼治療后右眼OCT像。黃斑水腫減輕，CMT 196.00 μm
治療后視力下降發生率(Z=-7.37)、視網膜新生血管消退率(Z=-3.94)與DRS氬激光光凝治療效果比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)；視網膜新生血管加重發生率與ETDRS結果比較，差異有統計學意義(Z=9.74, P=0.003)；玻璃體積血、眼底增生牽拉發生率與Kaiser等研究結果比較，差異有統計學意義(Z=-10.71, P＜0.001)。
3 討論
DR是慢性高血糖引起的眼底血管病變。多項臨床研究表明，視網膜激光光凝是治療DR的有效方法[1, 2]。然而，如何優化激光光凝治療的參數，減少激光光凝的副作用一直備受關注。根據文獻報道，長曝光時間導致熱擴散范圍較大，而短脈沖治療激光斑周邊熱擴散較少[8]。Jain等[9]、Muqit等[10]認為脈沖時間控制在30 ms以內的視網膜激光光凝可以減少破壞性并激發視網膜內愈合應答。同時，短曝光時間與傳統參數的視網膜激光光凝等效，并且能夠顯著減少患者的痛苦[3]。PASCAL是一種新型的532 nm激光激發系統[11]，采用短曝光時間和預設模式，光凝脈沖持續時間低至10~30 ms，摒棄常規“點-點”激光光凝的過程，具有曝光時間短、損傷輕的優勢[12, 13]。
Muqit等[14]研究表明，與傳統激光光凝相比，治療后3個月時，單次PASCAL-PRP后PDR的新生血管回退高于傳統激光多次PRP，且PASCAL對視野的影響小于傳統激光多次PRP。較之傳統單點分次激光光凝易致黃斑厚度明顯增加、黃斑區神經纖維層變薄等，PASCAL-PRP有一定的治療優勢[15]。Mrualy等[16]對50例患者100只眼的前瞻性對照研究發現，經過6個月的觀察，與傳統激光多次行PRP相比，單次PASCAL-PRP同樣有效甚至優于傳統激光光凝。
本研究結果顯示，經PASCAL治療后1年，54.3%的患眼黃斑水腫改善；28.6%的患眼黃斑水腫穩定。14.3%的患眼視力提高，75.7%的患眼視力保持穩定；10.0%的患眼視力下降2行或以上。與DRS基線時無高危特征但伴有黃斑水腫經傳統激光光凝治療后視力下降2行或2行以上的比例32%(氬激光組)、34%(非治療組)比較，PASCAL治療后中重度視力下降發生率明顯降低。本組PDR 42只眼中，新生血管消退率為47.6%，與DRS中PDR患者經過氬激光播散激光光凝治療后1年34.0%的新生血管消退率[6]比較，PASCAL-PRP治療DR新生血管消退的效果較氬激光光凝治療效果好。在ETDRS中，極重度NPDR或中度PDR患者延遲治療，1年進展為中高危PDR的累計發生率為50.0%[3]。因此對于PDR患者，較ETDRS中延遲治療相比采用PASCAL-PRP治療后視網膜病變的進展減慢。因此，對于PDR患者采用PASCAL-PRP治療具有臨床意義。此外，本研究中因新生血管病灶進展補充激光光凝治療者11只眼，其中僅3只眼因玻璃體積血、眼底出現增生牽拉而行玻璃體切割手術。而Kaiser等[7]采用傳統單點激光光凝治療PDR，1年內37.0%者出現玻璃體積血。與之相比，本研究采用PASCAL-PRP治療PDR，1年內發生玻璃體積血的概率降低。
本研究中，伴黃斑水腫者采用PASCAL短脈沖黃斑模式(MAC A+ MAC B)進行治療，模式中央參考點對準黃斑中心凹，保證治療光位于黃斑中心凹500 μm外安全激光光凝而避免誤傷中心凹。中等點數矩陣模式(3×3)可適應治療光斑在視網膜中周部的變化，使模塊狀光斑排列均勻平穩過渡；近后極部大矩陣，中周部小矩陣或弧形模式的選用原則便于一次性完成PRP。根據文獻[2, 9]及本研究結果比較來看，PASCAL-PRP激光光凝總點數遠多于ETDRS的建議數，而參數設置以及治療后病情轉歸與傳統PRP相當。我們分析認為，由于短脈沖激光光凝熱擴散少，光斑邊緣不易暈開融合，且光斑間距由儀器設置精確控制，PASCAL-PRP激光光斑緊湊均勻，其數量亦相應增多。然而，由于PASCAL-PRP激光光凝曝光時間短，累積的能量密度較傳統激光光凝明顯降低[14]，即使增加PRP點數或適當提高治療功率，其對視網膜的損傷亦有限。這與Blumenkranz等[11]的觀察結果一致。
PASCAL效率高、光斑熱傳播減少、炎癥反應低，一定程度上減少了激光光凝對神經視網膜的損傷，在治療缺血性視網膜疾病和黃斑水腫方面值得臨床醫生參考[17]。從應用前景看，PASCAL低損傷及便捷的工作模式使眼底病激光光凝更加高效、安全。然而，目前關于多點掃描激光治療DR報告較少，多中心隨機對照的臨床研究結果報告欠缺，相關激光光凝治療參數、重復治療、遠期療效及并發癥等問題還需更大樣本量的長期臨床觀察。
視網膜激光光凝是治療糖尿病視網膜病變(DR)的有效手段，DR研究(DRS)和DR早期治療研究(ETDRS)推薦的激光光凝治療方案對于控制DR發展，降低視力喪失的風險起到了重要作用[1, 2]。但傳統視網膜激光光凝對組織加熱欠均勻，間接損傷、炎癥反應及疼痛感明顯，且治療需分次進行，患者依從性較差，不利于及時控制病情。因此，在抑制視網膜新生血管生長，控制DR發展的基礎上，如何減輕激光光凝的副作用、合理設置治療參數尤為重要。短脈沖模式掃描激光(PASCAL)系統采用短曝光時間和預設模式，相應的激光光斑能量密度較傳統激光光凝明顯降低。臨床研究顯示，PASCAL治療DR與傳統參數激光光凝療效相當，并能顯著減輕患者痛苦[3]，減少破壞性損傷并激發視網膜內愈合應答。我們應用PASCAL對一組DR患者進行了全視網膜激光光凝(PRP)治療，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2008年12月至2011年12月在中山大學中山眼科中心就診的DR患者43例70只眼納入研究。其中，男性19例32只眼，女性24例38只眼；年齡43~79歲，平均年齡(57.4±11.5)歲。糖尿病病程7~29年，平均糖尿病病程(16.7±7.3)年。所有患者均符合DR臨床診斷標準[4]，無激光光凝治療史。排除3個月內曾行或需要胰島素強化治療者；6個月內曾行或有計劃行白內障手術或激光后囊切開術者；伴有視網膜中央或分支靜脈阻塞等其他可能引起黃斑水腫的視網膜血管性疾病者；嚴重屈光間質混濁、眼球震顫及全身情況差不能配合檢查及激光光凝治療者。
所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、散瞳后全視網膜鏡、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影(FFA)、光相干斷層掃描(OCT)檢查。患眼視力≥0.1者62只眼，＜0.1者8只眼。平均黃斑中心凹視網膜厚度(CMT)(427.38±171.59) μm。依據文獻[1]分類標準，70只眼中，重度非增生型DR(NPDR)28只眼；增生型DR(PDR)(圖 1) 42只眼。伴黃斑水腫者18只眼(圖 2)。
圖1
PDR患者右眼FFA像。可見后極部及中周部散在微血管瘤，鼻上方片狀無灌注區及新生血管，隨造影時間延長逐漸有熒光滲漏
圖2
NPDR患者右眼OCT像。可見黃斑水腫，CMT 509 μm
應用美國Topcon公司PASCAL在廣角角膜接觸鏡下行一次PRP治療。治療范圍：視盤上下、鼻側各1個視盤直徑(DD)、黃斑中心凹上下與黃斑顳側各2 DD，按下方、鼻側、上方、顳側順序一次性完成。不伴黃斑水腫者，采用3×3矩陣模式，曝光時間20~30 ms；功率150~700 mW，平均功率389.7 mW；從150 mW開始逐漸增加，每次25 mW，形成2~3級灰白色光斑。光斑直徑200 μm，1112~3365點，平均1921點。平均能量密度27.28 J/cm2。伴黃斑水腫者，首先對微動脈瘤及毛細血管滲漏行局部激光光凝或按黃斑模式行格柵樣激光光凝治療后再行PASCAL-PRP治療。采用單點模式和(或)黃斑模式(MAC A+MAC B)，曝光時間10 ms，功率75~350 mW，平均功率168.7 mW。光斑直徑100 μm。70只眼中，直接行PASCAL-PRP治療52只眼，曝光時間20 ms或30 ms。治療后雙眼予復方新霉素滴眼液滴眼，4次/d，連續7 d。治療后每3個月復查，若新生血管控制不理想、激光光凝范圍不足(前緣未到赤道部，后緣未行激光光凝)或有新的玻璃體積血時, 補充激光光凝治療。所有治療均由同一位資深醫師完成。
所有患眼治療后隨訪1年。隨訪時行BCVA檢查，間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT和(或)FFA檢查。以末次隨訪檢查結果為療效判定標準。治療前視力≥0.1者，視力提高≥2行為視力提高，下降≥2行為視力下降，提高或下降＜2行為視力穩定；治療前視力＜0.1者，以視力增減0.02為視力判定標準。視力穩定或提高者為治療有效。全視網膜鏡和(或)FFA檢查視網膜和(或)視網膜前出血、靜脈串珠樣改變、視網膜內微循環異常、視網膜新生血管、激光光凝區外是否出現新的“無灌注區”等情況評價新生血管病灶活動；依據OCT檢查黃斑水腫程度及范圍進行黃斑水腫轉歸的評估。上述病灶增加為病變加重；維持或減少以及消退則視為病變穩定或改善[2]。回顧分析時，本組患眼治療后視力下降百分率、視網膜新生血管消退率與DRS結果[5, 6]進行比較；治療后視網膜新生血管加重發生率與ETDRS結果[2]進行比較；治療后玻璃體積血、眼底出現增生牽拉的發生率與Kaiser等[7]研究結果進行比較。
SPSS 16.0統計學軟件進行統計學分析處理。數據符合或近似符合正態分布則以均數±標準差(
2 結果
末次隨訪時，患眼BCVA 0.04~0.8。視力提高者10只眼，占14.3%；穩定者53只眼，占75.7%；下降者7只眼，占10.0%。PDR 42只眼中，視網膜新生血管消退(圖 3)者20只眼，占47.6%。平均CMT(374.58±91.34) μm，與治療前平均CMT比較，差異無統計學意義(t=1.10，P＞0.05)。其中，黃斑水腫改善(圖 4)者8只眼，占54.3%；穩定者20只眼，占28.6%；加重者12只眼，占17.1%。視網膜新生血管病灶穩定，活動度顯著降低者11只眼，占26.2%；視網膜新生血管病灶活動者11只眼，占26.2%。隨訪中給予補充激光光凝治療，其中因玻璃體積血、眼底出現增生牽拉行玻璃體切割手術者3只眼。
圖3
圖 2同眼治療后FFA像。視網膜新生血管萎縮，熒光滲漏明顯減少，中周部可見大量激光斑性熒光
圖4
圖 1同眼治療后右眼OCT像。黃斑水腫減輕，CMT 196.00 μm
治療后視力下降發生率(Z=-7.37)、視網膜新生血管消退率(Z=-3.94)與DRS氬激光光凝治療效果比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)；視網膜新生血管加重發生率與ETDRS結果比較，差異有統計學意義(Z=9.74, P=0.003)；玻璃體積血、眼底增生牽拉發生率與Kaiser等研究結果比較，差異有統計學意義(Z=-10.71, P＜0.001)。
3 討論
DR是慢性高血糖引起的眼底血管病變。多項臨床研究表明，視網膜激光光凝是治療DR的有效方法[1, 2]。然而，如何優化激光光凝治療的參數，減少激光光凝的副作用一直備受關注。根據文獻報道，長曝光時間導致熱擴散范圍較大，而短脈沖治療激光斑周邊熱擴散較少[8]。Jain等[9]、Muqit等[10]認為脈沖時間控制在30 ms以內的視網膜激光光凝可以減少破壞性并激發視網膜內愈合應答。同時，短曝光時間與傳統參數的視網膜激光光凝等效，并且能夠顯著減少患者的痛苦[3]。PASCAL是一種新型的532 nm激光激發系統[11]，采用短曝光時間和預設模式，光凝脈沖持續時間低至10~30 ms，摒棄常規“點-點”激光光凝的過程，具有曝光時間短、損傷輕的優勢[12, 13]。
Muqit等[14]研究表明，與傳統激光光凝相比，治療后3個月時，單次PASCAL-PRP后PDR的新生血管回退高于傳統激光多次PRP，且PASCAL對視野的影響小于傳統激光多次PRP。較之傳統單點分次激光光凝易致黃斑厚度明顯增加、黃斑區神經纖維層變薄等，PASCAL-PRP有一定的治療優勢[15]。Mrualy等[16]對50例患者100只眼的前瞻性對照研究發現，經過6個月的觀察，與傳統激光多次行PRP相比，單次PASCAL-PRP同樣有效甚至優于傳統激光光凝。
本研究結果顯示，經PASCAL治療后1年，54.3%的患眼黃斑水腫改善；28.6%的患眼黃斑水腫穩定。14.3%的患眼視力提高，75.7%的患眼視力保持穩定；10.0%的患眼視力下降2行或以上。與DRS基線時無高危特征但伴有黃斑水腫經傳統激光光凝治療后視力下降2行或2行以上的比例32%(氬激光組)、34%(非治療組)比較，PASCAL治療后中重度視力下降發生率明顯降低。本組PDR 42只眼中，新生血管消退率為47.6%，與DRS中PDR患者經過氬激光播散激光光凝治療后1年34.0%的新生血管消退率[6]比較，PASCAL-PRP治療DR新生血管消退的效果較氬激光光凝治療效果好。在ETDRS中，極重度NPDR或中度PDR患者延遲治療，1年進展為中高危PDR的累計發生率為50.0%[3]。因此對于PDR患者，較ETDRS中延遲治療相比采用PASCAL-PRP治療后視網膜病變的進展減慢。因此，對于PDR患者采用PASCAL-PRP治療具有臨床意義。此外，本研究中因新生血管病灶進展補充激光光凝治療者11只眼，其中僅3只眼因玻璃體積血、眼底出現增生牽拉而行玻璃體切割手術。而Kaiser等[7]采用傳統單點激光光凝治療PDR，1年內37.0%者出現玻璃體積血。與之相比，本研究采用PASCAL-PRP治療PDR，1年內發生玻璃體積血的概率降低。
本研究中，伴黃斑水腫者采用PASCAL短脈沖黃斑模式(MAC A+ MAC B)進行治療，模式中央參考點對準黃斑中心凹，保證治療光位于黃斑中心凹500 μm外安全激光光凝而避免誤傷中心凹。中等點數矩陣模式(3×3)可適應治療光斑在視網膜中周部的變化，使模塊狀光斑排列均勻平穩過渡；近后極部大矩陣，中周部小矩陣或弧形模式的選用原則便于一次性完成PRP。根據文獻[2, 9]及本研究結果比較來看，PASCAL-PRP激光光凝總點數遠多于ETDRS的建議數，而參數設置以及治療后病情轉歸與傳統PRP相當。我們分析認為，由于短脈沖激光光凝熱擴散少，光斑邊緣不易暈開融合，且光斑間距由儀器設置精確控制，PASCAL-PRP激光光斑緊湊均勻，其數量亦相應增多。然而，由于PASCAL-PRP激光光凝曝光時間短，累積的能量密度較傳統激光光凝明顯降低[14]，即使增加PRP點數或適當提高治療功率，其對視網膜的損傷亦有限。這與Blumenkranz等[11]的觀察結果一致。
PASCAL效率高、光斑熱傳播減少、炎癥反應低，一定程度上減少了激光光凝對神經視網膜的損傷，在治療缺血性視網膜疾病和黃斑水腫方面值得臨床醫生參考[17]。從應用前景看，PASCAL低損傷及便捷的工作模式使眼底病激光光凝更加高效、安全。然而，目前關于多點掃描激光治療DR報告較少，多中心隨機對照的臨床研究結果報告欠缺，相關激光光凝治療參數、重復治療、遠期療效及并發癥等問題還需更大樣本量的長期臨床觀察。
