引用本文： 曾洪波, 陳長征. 23G和25G+玻璃體切割手術治療增生型糖尿病視網膜病變的療效對比觀察. 中華眼底病雜志, 2014, 30(2): 145-147. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.02.007 復制
玻璃體切割手術是目前治療增生型糖尿病視網膜病變(PDR)的有效方法，但傳統玻璃體切割手術難度大、復雜程度高、手術時間長，且易出現手術中醫源性損傷[1]。微創玻璃體手術相對于傳統手術方式在許多方面存在優勢。相對于23G玻璃體手術系統而言，由25G玻璃體手術系統改進而來的25G+玻璃體手術系統具有眼內操作更為精細、鞏膜切口密閉性更好的優點，使其在治療PDR中的應用也逐漸增多。為進一步了解25G+玻璃體切割手術系統治療PDR的優勢，我們對比分析了23G和25G+微創玻璃體切割手術系統治療PDR的臨床效果，現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性隨機對照研究。2011年4月至2013年4月在武漢大學人民醫院眼科中心行玻璃體切割手術治療的PDR患者57例75只眼納入本研究。其中，男性34例42只眼，女性23例33只眼。年齡43~75歲，平均年齡(52.29±3.79)歲。所有患者均行視力、眼壓、前置鏡、眼B型超聲等檢查。視力檢查采用標準對數視力表進行。患眼中，視力≥0.05者29只眼，＜0.05者46只眼。眼壓12.4~23.5 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓(17.26±4.37) mmHg。眼底表現為玻璃體積血、新生血管膜和牽拉性視網膜脫離，以及黃斑水腫及滲出。所有患者均符合PDR診斷標準[1]。納入標準：累及后極部的或多處牽拉性視網膜脫離者；玻璃體積血伴牽拉性視網膜脫離者；黃斑前膜伴視網膜表面新生血管膜者。排除白內障、孔源性視網膜脫離、Eales病、視神經病變者；其他合并有青光眼、葡萄膜炎、視網膜血管阻塞者；眼外傷手術史和視網膜激光光凝治療史者[2]。
取得患者知情同意后，采用隨機數字表法將患者分為23G手術組和25G+手術組，分別行23G玻璃體切割手術和25G+玻璃體切割手術。23G手術組30例39只眼，其中男性19例23只眼，女性11例16只眼。平均年齡(52.38±4.75)歲。平均眼壓(15.46±5.39) mmHg。視力≥0.05者15只眼，占38.46％；視力＜0.05者24只眼，占61.54％。25G+手術組27例36只眼，其中男性15例19只眼，女性12例17只眼。平均年齡(54.19±8.21)歲。平均眼壓(17.43±6.43) mmHg。視力≥0.05者14只眼，占38.89%；視力＜0.05者22只眼，占61.11％。兩組患者年齡、性別、視力、眼壓間差異均無統計學意義(P＞0.05)。
所有手術均由同一位醫師完成。23G、25G+手術使用Alcon微套管系統，采用“一步法”將套管固定于鞏膜上。切除周邊前段玻璃體和玻璃體后皮質、纖維增生膜剝除、眼內電凝新生血管膜或視網膜活動性出血點，視網膜表面纖維增生膜難以剝除者給予小片狀保留或部分切除視網膜，液氣交換后行視網膜激光光凝。手術中視網膜無裂孔且松解徹底者，手術結束時給予灌注液填充；手術中視網膜出現較小且較少裂孔但松解徹底者，手術結束時給予C3F8填充；手術中視網膜出現較大或較多裂孔者，手術結束時給予硅油填充。手術中觀察兩種手術方式引起的視網膜出血、視網膜裂孔、視網膜撕裂、視網膜脫離和晶狀體損傷等醫源性損傷發生情況，記錄手術時間。手術后給予抗感染、抗炎止血對癥治療。
手術后第1天觀察患眼前房炎癥反應，參照文獻[3]對炎癥反應進行分級。手術后1周，1、3、6、12個月進行隨訪觀察。所有患者均至少隨訪3個月，而后23G手術組、25G+手術組分別有9、11例患者失訪。23G手術組、25G+手術組平均隨訪時間分別為10.0、8.5個月。以手術后3個月為療效判定時間點，觀察患者視力、眼壓及并發癥發生情況。以手術后3 d眼壓＜6 mmHg為早期低眼壓[2]。對于出現高眼壓或繼發性青光眼、玻璃體積血、視網膜脫離者，給予相應的藥物或手術治療。
采用SPSS 13.0統計學軟件對數據行統計學分析處理。組間手術時間比較采用t檢驗，手術前后視力比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
23G手術組、25G+手術組平均手術時間分別為(53.35±7.42)、(49.16±5.17) min。兩組平均手術時間比較，差異有統計學意義(t=4.37，P＜0.05)。
23G手術組39只眼中，手術中發生醫源性損傷11只眼，占28.21%。其中，視網膜出血4只眼，視網膜裂孔2只眼，視網膜撕裂1只眼，視網膜脫離2只眼，晶狀體損傷2只眼。25G+手術組36只眼中，手術中發生醫源性損傷5只眼，占13.89%。其中，視網膜出血2只眼，視網膜裂孔1只眼，視網膜撕裂1只眼，晶狀體損傷1只眼。兩組手術中發生醫源性損傷的眼數比較，差異有統計學意義(χ2=4.93，P＜0.05)。
手術后第1天，23G手術組39只眼中，前房炎癥反應＞2級者8只眼，占20.51%；前房炎癥反應≤2級者31只眼，占79.49%。25G+手術組36只眼中，前房炎癥反應＞2級者7只眼，占19.44%；前房炎癥反應≤2級者29只眼，占80.56%。兩組前房炎癥反應＞2級的眼數比較，差異無統計學意義(χ2=0.27，P＞0.05)。
23G手術組手術后視力較手術前明顯提高，其手術前后視力比較，差異有統計學意義(χ2=16.81，P＜0.05)。其中，視力≥0.05者25只眼，占64.10%；視力＜0.05者14只眼，占35.90%。25G+手術組手術后視力也較手術前明顯提高，其手術前后比較，差異有統計學意義(χ2=18.29，P＜0.05)。其中，視力≥0.05者24只眼，占66.67%；視力＜0.05者12只眼，占33.33%。23G手術組與25G+手術組手術后視力≥0.05的眼數比較，差異無統計學意義(χ2=0.13，P＞0.05)。
23G手術組39只眼中，發生早期低眼壓7只眼，占17.95%。25G+手術組36只眼中，發生早期低眼壓3只眼，占8.33%。兩組發生早期低眼壓的眼數比較，差異有統計學意義(χ2=5.67，P＜0.05)。
3 討論
PDR患者失明的主要原因是玻璃體視網膜增生引起的視網膜脫離，而玻璃體手術則是治療PDR的重要手段[4, 5]。PDR患者玻璃體腔纖維血管膜與視網膜的黏附異常緊密，手術中為處理病灶，多種顯微器械常需反復進出玻璃體腔，這不僅增加了手術中發生醫源性損傷的幾率，而且延長了手術時間并加重了手術后眼部的炎癥反應。與傳統20G玻璃體手術系統相比，23G和25G微創玻璃體手術系統經結膜直接穿刺，切口無需縫合，可快速建立及關閉切口，節省手術時間，手術后恢復快，炎癥反應輕，患者舒適度高[6, 7]。目前臨床使用的25G+玻璃體手術系統，其手術器械硬度更強，眼內操作類似23G玻璃體手術系統，避免了以往普通25G玻璃體手術系統因為手術器械纖細、柔軟、易彎曲導致的手術中無法轉動眼球以致處理周邊部玻璃體視網膜困難，甚至手術器械在手術中折斷情況的出現[8]。因此，我們采用25G+玻璃體手術系統對PDR患者進行治療，重點觀察了其安全性和有效性。
本研究結果顯示，25G+手術組的所有手術均能順利完成。并且，與23G手術組相比，25G+手術組手術時間更短、手術中醫源性損傷更少、手術后低眼壓發生率更低、手術后炎癥反應更輕，與Mentens和Stalmans [9]報道結果相似。由于25G+玻璃體切割頭可以更貼近于視網膜切除增生膜，處理視網膜裂孔周圍異常粘連的玻璃體，從而減少了膜鑷、剪刀等使用，降低了手術器械進出玻璃體腔的頻率，使手術時間縮短，手術中醫源性損傷的發生率也明顯降低。另外，自微創玻璃體切割技術應用于臨床以來，手術后低眼壓問題一直備受關注[10]。本研究結果顯示，25G+手術組早期低眼壓的發生率明顯低于23G手術組。我們分析這是因為相對于23G玻璃體手術系統直徑0.75 mm的鞏膜切口而言，25G+玻璃體手術系統的鞏膜切口直徑更小，僅為0.62 mm，其手術后鞏膜切口的密閉性更好[11]。
糖尿病患者常伴有角膜的損傷和敏感性的下降，因而也是干眼癥的易患人群[12]。玻璃體手術可能干擾淚液反射通路或影響淚腺的分泌，進一步加重糖尿病患者本身就存在的淚膜功能缺陷[13]。25G+玻璃體手術系統由于使患者眼表受到的損傷更小，對淚膜功能的干擾可能更小，因而在增加患者手術后舒適度的同時可能亦會使手術后干眼癥的發生率降低。
本研究結果表明，相對于23G玻璃體切割手術而言，25G+玻璃體切割手術治療PDR并不能進一步提高患者手術后視力，但能縮短手術時間、減少手術并發癥，證實25G+玻璃體手術系統在治療PDR中的安全性、有效性更佳。但由于本研究對象納入的范圍還不夠廣泛，觀察指標也不十分全面，有關25G+玻璃體切割手術治療PDR的確切療效還需要今后多中心、大樣本的隨機對照研究加以驗證。
玻璃體切割手術是目前治療增生型糖尿病視網膜病變(PDR)的有效方法，但傳統玻璃體切割手術難度大、復雜程度高、手術時間長，且易出現手術中醫源性損傷[1]。微創玻璃體手術相對于傳統手術方式在許多方面存在優勢。相對于23G玻璃體手術系統而言，由25G玻璃體手術系統改進而來的25G+玻璃體手術系統具有眼內操作更為精細、鞏膜切口密閉性更好的優點，使其在治療PDR中的應用也逐漸增多。為進一步了解25G+玻璃體切割手術系統治療PDR的優勢，我們對比分析了23G和25G+微創玻璃體切割手術系統治療PDR的臨床效果，現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性隨機對照研究。2011年4月至2013年4月在武漢大學人民醫院眼科中心行玻璃體切割手術治療的PDR患者57例75只眼納入本研究。其中，男性34例42只眼，女性23例33只眼。年齡43~75歲，平均年齡(52.29±3.79)歲。所有患者均行視力、眼壓、前置鏡、眼B型超聲等檢查。視力檢查采用標準對數視力表進行。患眼中，視力≥0.05者29只眼，＜0.05者46只眼。眼壓12.4~23.5 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓(17.26±4.37) mmHg。眼底表現為玻璃體積血、新生血管膜和牽拉性視網膜脫離，以及黃斑水腫及滲出。所有患者均符合PDR診斷標準[1]。納入標準：累及后極部的或多處牽拉性視網膜脫離者；玻璃體積血伴牽拉性視網膜脫離者；黃斑前膜伴視網膜表面新生血管膜者。排除白內障、孔源性視網膜脫離、Eales病、視神經病變者；其他合并有青光眼、葡萄膜炎、視網膜血管阻塞者；眼外傷手術史和視網膜激光光凝治療史者[2]。
取得患者知情同意后，采用隨機數字表法將患者分為23G手術組和25G+手術組，分別行23G玻璃體切割手術和25G+玻璃體切割手術。23G手術組30例39只眼，其中男性19例23只眼，女性11例16只眼。平均年齡(52.38±4.75)歲。平均眼壓(15.46±5.39) mmHg。視力≥0.05者15只眼，占38.46％；視力＜0.05者24只眼，占61.54％。25G+手術組27例36只眼，其中男性15例19只眼，女性12例17只眼。平均年齡(54.19±8.21)歲。平均眼壓(17.43±6.43) mmHg。視力≥0.05者14只眼，占38.89%；視力＜0.05者22只眼，占61.11％。兩組患者年齡、性別、視力、眼壓間差異均無統計學意義(P＞0.05)。
所有手術均由同一位醫師完成。23G、25G+手術使用Alcon微套管系統，采用“一步法”將套管固定于鞏膜上。切除周邊前段玻璃體和玻璃體后皮質、纖維增生膜剝除、眼內電凝新生血管膜或視網膜活動性出血點，視網膜表面纖維增生膜難以剝除者給予小片狀保留或部分切除視網膜，液氣交換后行視網膜激光光凝。手術中視網膜無裂孔且松解徹底者，手術結束時給予灌注液填充；手術中視網膜出現較小且較少裂孔但松解徹底者，手術結束時給予C3F8填充；手術中視網膜出現較大或較多裂孔者，手術結束時給予硅油填充。手術中觀察兩種手術方式引起的視網膜出血、視網膜裂孔、視網膜撕裂、視網膜脫離和晶狀體損傷等醫源性損傷發生情況，記錄手術時間。手術后給予抗感染、抗炎止血對癥治療。
手術后第1天觀察患眼前房炎癥反應，參照文獻[3]對炎癥反應進行分級。手術后1周，1、3、6、12個月進行隨訪觀察。所有患者均至少隨訪3個月，而后23G手術組、25G+手術組分別有9、11例患者失訪。23G手術組、25G+手術組平均隨訪時間分別為10.0、8.5個月。以手術后3個月為療效判定時間點，觀察患者視力、眼壓及并發癥發生情況。以手術后3 d眼壓＜6 mmHg為早期低眼壓[2]。對于出現高眼壓或繼發性青光眼、玻璃體積血、視網膜脫離者，給予相應的藥物或手術治療。
采用SPSS 13.0統計學軟件對數據行統計學分析處理。組間手術時間比較采用t檢驗，手術前后視力比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
23G手術組、25G+手術組平均手術時間分別為(53.35±7.42)、(49.16±5.17) min。兩組平均手術時間比較，差異有統計學意義(t=4.37，P＜0.05)。
23G手術組39只眼中，手術中發生醫源性損傷11只眼，占28.21%。其中，視網膜出血4只眼，視網膜裂孔2只眼，視網膜撕裂1只眼，視網膜脫離2只眼，晶狀體損傷2只眼。25G+手術組36只眼中，手術中發生醫源性損傷5只眼，占13.89%。其中，視網膜出血2只眼，視網膜裂孔1只眼，視網膜撕裂1只眼，晶狀體損傷1只眼。兩組手術中發生醫源性損傷的眼數比較，差異有統計學意義(χ2=4.93，P＜0.05)。
手術后第1天，23G手術組39只眼中，前房炎癥反應＞2級者8只眼，占20.51%；前房炎癥反應≤2級者31只眼，占79.49%。25G+手術組36只眼中，前房炎癥反應＞2級者7只眼，占19.44%；前房炎癥反應≤2級者29只眼，占80.56%。兩組前房炎癥反應＞2級的眼數比較，差異無統計學意義(χ2=0.27，P＞0.05)。
23G手術組手術后視力較手術前明顯提高，其手術前后視力比較，差異有統計學意義(χ2=16.81，P＜0.05)。其中，視力≥0.05者25只眼，占64.10%；視力＜0.05者14只眼，占35.90%。25G+手術組手術后視力也較手術前明顯提高，其手術前后比較，差異有統計學意義(χ2=18.29，P＜0.05)。其中，視力≥0.05者24只眼，占66.67%；視力＜0.05者12只眼，占33.33%。23G手術組與25G+手術組手術后視力≥0.05的眼數比較，差異無統計學意義(χ2=0.13，P＞0.05)。
23G手術組39只眼中，發生早期低眼壓7只眼，占17.95%。25G+手術組36只眼中，發生早期低眼壓3只眼，占8.33%。兩組發生早期低眼壓的眼數比較，差異有統計學意義(χ2=5.67，P＜0.05)。
3 討論
PDR患者失明的主要原因是玻璃體視網膜增生引起的視網膜脫離，而玻璃體手術則是治療PDR的重要手段[4, 5]。PDR患者玻璃體腔纖維血管膜與視網膜的黏附異常緊密，手術中為處理病灶，多種顯微器械常需反復進出玻璃體腔，這不僅增加了手術中發生醫源性損傷的幾率，而且延長了手術時間并加重了手術后眼部的炎癥反應。與傳統20G玻璃體手術系統相比，23G和25G微創玻璃體手術系統經結膜直接穿刺，切口無需縫合，可快速建立及關閉切口，節省手術時間，手術后恢復快，炎癥反應輕，患者舒適度高[6, 7]。目前臨床使用的25G+玻璃體手術系統，其手術器械硬度更強，眼內操作類似23G玻璃體手術系統，避免了以往普通25G玻璃體手術系統因為手術器械纖細、柔軟、易彎曲導致的手術中無法轉動眼球以致處理周邊部玻璃體視網膜困難，甚至手術器械在手術中折斷情況的出現[8]。因此，我們采用25G+玻璃體手術系統對PDR患者進行治療，重點觀察了其安全性和有效性。
本研究結果顯示，25G+手術組的所有手術均能順利完成。并且，與23G手術組相比，25G+手術組手術時間更短、手術中醫源性損傷更少、手術后低眼壓發生率更低、手術后炎癥反應更輕，與Mentens和Stalmans [9]報道結果相似。由于25G+玻璃體切割頭可以更貼近于視網膜切除增生膜，處理視網膜裂孔周圍異常粘連的玻璃體，從而減少了膜鑷、剪刀等使用，降低了手術器械進出玻璃體腔的頻率，使手術時間縮短，手術中醫源性損傷的發生率也明顯降低。另外，自微創玻璃體切割技術應用于臨床以來，手術后低眼壓問題一直備受關注[10]。本研究結果顯示，25G+手術組早期低眼壓的發生率明顯低于23G手術組。我們分析這是因為相對于23G玻璃體手術系統直徑0.75 mm的鞏膜切口而言，25G+玻璃體手術系統的鞏膜切口直徑更小，僅為0.62 mm，其手術后鞏膜切口的密閉性更好[11]。
糖尿病患者常伴有角膜的損傷和敏感性的下降，因而也是干眼癥的易患人群[12]。玻璃體手術可能干擾淚液反射通路或影響淚腺的分泌，進一步加重糖尿病患者本身就存在的淚膜功能缺陷[13]。25G+玻璃體手術系統由于使患者眼表受到的損傷更小，對淚膜功能的干擾可能更小，因而在增加患者手術后舒適度的同時可能亦會使手術后干眼癥的發生率降低。
本研究結果表明，相對于23G玻璃體切割手術而言，25G+玻璃體切割手術治療PDR并不能進一步提高患者手術后視力，但能縮短手術時間、減少手術并發癥，證實25G+玻璃體手術系統在治療PDR中的安全性、有效性更佳。但由于本研究對象納入的范圍還不夠廣泛，觀察指標也不十分全面，有關25G+玻璃體切割手術治療PDR的確切療效還需要今后多中心、大樣本的隨機對照研究加以驗證。