引用本文： 戴昳寧, 鄭霖, 戴榮平, 董方田. 白內障超聲乳化手術中聯合玻璃體腔注射曲安奈德治療糖尿病黃斑水腫合并重度白內障的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2014, 30(2): 141-144. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.02.006 復制
激光光凝是目前治療糖尿病黃斑水腫(DME)的標準方法[1]。但部分DME患者在初次就診或治療后黃斑水腫尚未緩解時，便合并伴有程度較重的白內障。對于此類患者進行準確的激光光凝治療較為困難。研究表明，玻璃體腔注射曲安奈德(IVTA)較貝伐單抗對DME患者視力改善更為有效[2]。但在白內障超聲乳化手術中聯合IVTA治療DME伴重度白內障，是否可以同時解決患者黃斑水腫和視力下降的問題尚不明確。為此，我們采用這一方法對一組DME伴重度白內障患者進行了治療，觀察了其療效，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2007年11月至2012年5月在北京協和醫院眼科經臨床檢查確診為DME伴重度白內障患者21例25只眼納入本研究。其中，男性10例12只眼，女性11例13只眼。年齡56~80歲，平均年齡(66.8±6.9)歲。患者均確診為2型糖尿病，平均糖尿病病程(13.3±3.1)年。平均空腹血糖(6.36±0.75) mmol／L。所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及光相干斷層掃描(OCT)檢查。BCVA檢查采用國際標準Snellen視力表進行，但均換算為最小分辨角對數(logMAR)視力進行記錄。OCT檢查采用Version 3.52頻域OCT系統(日本Topcon公司)，在3D模式下，掃描速度為27 000 A掃描／s，黃斑區的掃描區域為6.0 mm×6.0 mm，掃描模式為512×128，探測深度2.3 mm，軸向分辨率5 μm，水平分辨率＜15 μm。患者平均logMAR BCVA為1.40±0.47，平均黃斑中心凹厚度(CMT)為(508.0±269.38) μm。
DME診斷標準參照早期糖尿病視網膜病變(DR)治療研究制定的診斷標準[3]。白內障分級標準參照文獻[4]確立，以晶狀體混濁程度任何1項達到3級考慮為重度白內障。所有患者均符合DME伴重度白內障的診斷。參照文獻[5]的方法，將光感受器細胞層狀態分為完整、不連續及缺乏。25只眼中，中心凹外界膜(ELM)完整5只眼，占20.0%；不連續5只眼，占20.0%；缺乏15只眼，占60.0%。光感受器內外節連接(IS/OS)完整2只眼，占8.0%；不連續1只眼，占4.0%；缺乏22只眼，占88.0%。納入標準：(1)2型糖尿病者；(2)重度白內障者；(3)確診為DME且OCT檢查顯示手術前CMT＞250 μm者。排除標準：(1)手術后隨訪時間＜6個月或缺乏OCT檢查資料者；(2)手術前3個月內接受過激光光凝、玻璃體腔注藥治療者；(3)有外傷或內眼手術史者；(4)手術中出現后囊破裂、玻璃體脫出等并發癥者；(5)伴有玻璃體黃斑牽拉、視網膜前膜或其他眼底疾病存在者；(6)任何一次OCT檢查測量CMT＜250 μm者；(7)既往熒光素眼底血管造影檢查提示存在黃斑缺血者；(8)存在玻璃體積血等白內障以外的明顯屈光間質混濁者；(9)病歷記錄顯示血糖控制不穩定者。
25只眼中，15只眼行標準白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術及IVTA治療(IVTA組)，10只眼行標準白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術(非IVTA組)。手術均由我院手術經驗豐富的醫生實施。手術方式為表面麻醉下行標準白內障超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入，麻醉藥為鹽酸奧布卡因滴眼液(日本參天制藥株式會社)。IVTA組患者在手術結束時以27G針頭自角鞏膜緣后方3.5 mm向玻璃體腔注射40 mg/ml的曲安奈德(昆明積大制藥有限公司) 0.1 ml。選取IVTA組中性別、年齡、糖尿病病程、手術前logMAR BCVA及CMT與非IVTA組匹配的10只眼，對其手術前后平均logMAR BCVA和平均CMT進行重復測量方差分析。IVTA組、非IVTA組手術前平均logMAR BCVA分別為1.50±0.39、 1.30±0.59，手術前平均CMT分別為(569.60±276.96)、(446.40±189.51) μm；兩組手術前平均logMAR BCVA和平均CMT比較，差異均無統計學意義(t=0.894、1.161，P=0.383、0.261)。對比分析兩組手術后1、3、6個月的平均logMAR BCVA及CMT情況。
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。所有數據以均數±標準差(
2 結果
IVTA組15只眼中，手術后眼壓升高至＞21 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)者3只眼，占20.0%。采用1種或2種局部降眼壓藥后，眼壓降至正常。其余患眼均未出現與注射相關的并發癥。
手術后1、3、6個月，IVTA組平均logMAR BCVA分別為1.24±0.48、1.18±0.49、1.06±0.43，非IVTA組平均logMAR BCVA分別為1.02±0.48、0.96±0.63、0.93±0.60。IVTA組與非IVTA組手術后平均logMAR BCVA均較手術前提高。IVTA組與非IVTA組手術前后平均logMAR BCVA比較，差異均有統計學意義(F=4.855、6.235，P=0.037、0.020)。手術后1、3、6個月，IVTA組與非IVTA組平均logMAR BCVA改善程度比較，差異均無統計學意義(F=0.007、0.006、0.023，P=0.973、0.938、0.882)。
手術后1、3、6個月，IVTA組平均CMT分別為(282.60±108.36)、(301.60±112.63)、(395.00±204.85) μm，非IVTA組平均CMT分別為(454.80±192.15)、(367.80±162.82)、(322.40±86.30) μm。手術后1、3個月，IVTA組CMT降低程度優于非IVTA組；兩組CMT降低程度比較，差異有統計學意義(F=10.449、7.374，P=0.012、0.026)。手術后6個月，IVTA組與非IVTA組CMT降低程度比較，差異無統計學意義(F=2.173，P=0.114)。
相關性分析結果顯示，手術前及手術后6個月平均logMAR BCVA與平均CMT之間均無相關性(r=0.279、0.172，P=0.295、0.574)(表 1)。全部進入法進行多元線性回歸分析，得出方程Y=0.107+0.016X1+0.020X2+0.166X3+0.218X4-0.250X5+0.031X6+0.002X7(R=0.926，R2=0.857，F=6.853，P=0.007)。多元線性回歸分析結果顯示，影響手術后6個月視力恢復的因素有ELM狀態和糖尿病病程(β=0.577、-0.411，P=0.025、0.030)(表 2)。
表1
手術后6個月平均logMAR BCVA及各因素相關性分析
表2
手術后6個月視力恢復的影響因素回歸分析
3 討論
本研究結果顯示，白內障超聲乳化聯合手術中IVTA可以改善DME合并重度白內障患者視力，并在短期內減輕黃斑水腫程度，未見持續性眼壓升高和眼內炎等并發癥發生，這與Lam等[6]的研究結果一致。同時，IVTA組患者的平均CMT在手術后1、3個月較手術前明顯降低，與文獻報道的IVTA治療DME的效果及作用時間一致[7, 8]。為進一步確定患者視力改善是由于白內障摘除還是受玻璃體腔注藥影響，我們對IVTA組與非IVTA組視力改善程度進行了比較。結果顯示，兩組手術后視力恢復情況無明顯差別，說明手術中IVTA并不會進一步提高患者手術后視力。這與Yilmaz等[7]報道的單獨IVTA治療DME可以在短期內改善患者視力的結果不同。分析曲安奈德對DME患者視力改善程度的差異，可能與本組患者糖尿病病程普遍較長，黃斑區結構破壞較重有關；同時也不排除白內障手術本身的影響。
我們對患者手術前后視力與CMT是否存在相關關系進行了驗證，結果顯示各時間點兩者均無相關性，與Browning等[9]報道結果一致。說明DME合并重度白內障患者的視網膜厚度與視力關系不明確，可能視網膜結構因素或全身因素對視力影響更明顯。在對各因素進行相關性分析后發現，手術后6個月視力與ELM狀態、ELM狀態與IS/OS狀態、DR分級與PRP治療史存在正相關。同時，我們以手術后6個月視力為因變量建立了多元線性回歸模型，得出R2=0.857這一數據，說明本研究選取的影響因素能解釋85.7%的視力變異。從標準回歸系數可見，影響視力恢復的因素中，ELM狀態和糖尿病病程表現最為明顯，ELM越完整，糖尿病病程越短，視力恢復越好。目前研究認為，ELM代表光感受器細胞胞體與內節視肌樣質的邊界，而IS/OS測量的是光感受器外節狀態的反應[10]。IS/OS僅能反應輕度光感受器細胞損傷伴隨的視力丟失，在老年性黃斑變性、DME等嚴重視網膜疾病中，ELM在評價視網膜形態和功能方面比IS/OS更為有用[5, 11]。
無并發癥性現代白內障超聲乳化手術究竟是否會引起DR進展尚存在爭議，但手術前已經存在的DME或影響眼底觀察的白內障，仍建議在發現后密切隨訪，盡早治療[12]。對于DME合并重度白內障患者，白內障超聲乳化手術中聯合IVTA治療可在短期內減輕黃斑水腫，改善患者視力，然而IVTA并未進一步提高手術后視力。由于本研究為回顧性研究，樣本量較小，且對于病歷中未記錄的DME持續時間、血壓控制情況等影響因素無法納入分析，有關其確切療效尚需要更大規模的前瞻性研究進一步驗證。
激光光凝是目前治療糖尿病黃斑水腫(DME)的標準方法[1]。但部分DME患者在初次就診或治療后黃斑水腫尚未緩解時，便合并伴有程度較重的白內障。對于此類患者進行準確的激光光凝治療較為困難。研究表明，玻璃體腔注射曲安奈德(IVTA)較貝伐單抗對DME患者視力改善更為有效[2]。但在白內障超聲乳化手術中聯合IVTA治療DME伴重度白內障，是否可以同時解決患者黃斑水腫和視力下降的問題尚不明確。為此，我們采用這一方法對一組DME伴重度白內障患者進行了治療，觀察了其療效，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2007年11月至2012年5月在北京協和醫院眼科經臨床檢查確診為DME伴重度白內障患者21例25只眼納入本研究。其中，男性10例12只眼，女性11例13只眼。年齡56~80歲，平均年齡(66.8±6.9)歲。患者均確診為2型糖尿病，平均糖尿病病程(13.3±3.1)年。平均空腹血糖(6.36±0.75) mmol／L。所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及光相干斷層掃描(OCT)檢查。BCVA檢查采用國際標準Snellen視力表進行，但均換算為最小分辨角對數(logMAR)視力進行記錄。OCT檢查采用Version 3.52頻域OCT系統(日本Topcon公司)，在3D模式下，掃描速度為27 000 A掃描／s，黃斑區的掃描區域為6.0 mm×6.0 mm，掃描模式為512×128，探測深度2.3 mm，軸向分辨率5 μm，水平分辨率＜15 μm。患者平均logMAR BCVA為1.40±0.47，平均黃斑中心凹厚度(CMT)為(508.0±269.38) μm。
DME診斷標準參照早期糖尿病視網膜病變(DR)治療研究制定的診斷標準[3]。白內障分級標準參照文獻[4]確立，以晶狀體混濁程度任何1項達到3級考慮為重度白內障。所有患者均符合DME伴重度白內障的診斷。參照文獻[5]的方法，將光感受器細胞層狀態分為完整、不連續及缺乏。25只眼中，中心凹外界膜(ELM)完整5只眼，占20.0%；不連續5只眼，占20.0%；缺乏15只眼，占60.0%。光感受器內外節連接(IS/OS)完整2只眼，占8.0%；不連續1只眼，占4.0%；缺乏22只眼，占88.0%。納入標準：(1)2型糖尿病者；(2)重度白內障者；(3)確診為DME且OCT檢查顯示手術前CMT＞250 μm者。排除標準：(1)手術后隨訪時間＜6個月或缺乏OCT檢查資料者；(2)手術前3個月內接受過激光光凝、玻璃體腔注藥治療者；(3)有外傷或內眼手術史者；(4)手術中出現后囊破裂、玻璃體脫出等并發癥者；(5)伴有玻璃體黃斑牽拉、視網膜前膜或其他眼底疾病存在者；(6)任何一次OCT檢查測量CMT＜250 μm者；(7)既往熒光素眼底血管造影檢查提示存在黃斑缺血者；(8)存在玻璃體積血等白內障以外的明顯屈光間質混濁者；(9)病歷記錄顯示血糖控制不穩定者。
25只眼中，15只眼行標準白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術及IVTA治療(IVTA組)，10只眼行標準白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術(非IVTA組)。手術均由我院手術經驗豐富的醫生實施。手術方式為表面麻醉下行標準白內障超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入，麻醉藥為鹽酸奧布卡因滴眼液(日本參天制藥株式會社)。IVTA組患者在手術結束時以27G針頭自角鞏膜緣后方3.5 mm向玻璃體腔注射40 mg/ml的曲安奈德(昆明積大制藥有限公司) 0.1 ml。選取IVTA組中性別、年齡、糖尿病病程、手術前logMAR BCVA及CMT與非IVTA組匹配的10只眼，對其手術前后平均logMAR BCVA和平均CMT進行重復測量方差分析。IVTA組、非IVTA組手術前平均logMAR BCVA分別為1.50±0.39、 1.30±0.59，手術前平均CMT分別為(569.60±276.96)、(446.40±189.51) μm；兩組手術前平均logMAR BCVA和平均CMT比較，差異均無統計學意義(t=0.894、1.161，P=0.383、0.261)。對比分析兩組手術后1、3、6個月的平均logMAR BCVA及CMT情況。
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。所有數據以均數±標準差(
2 結果
IVTA組15只眼中，手術后眼壓升高至＞21 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)者3只眼，占20.0%。采用1種或2種局部降眼壓藥后，眼壓降至正常。其余患眼均未出現與注射相關的并發癥。
手術后1、3、6個月，IVTA組平均logMAR BCVA分別為1.24±0.48、1.18±0.49、1.06±0.43，非IVTA組平均logMAR BCVA分別為1.02±0.48、0.96±0.63、0.93±0.60。IVTA組與非IVTA組手術后平均logMAR BCVA均較手術前提高。IVTA組與非IVTA組手術前后平均logMAR BCVA比較，差異均有統計學意義(F=4.855、6.235，P=0.037、0.020)。手術后1、3、6個月，IVTA組與非IVTA組平均logMAR BCVA改善程度比較，差異均無統計學意義(F=0.007、0.006、0.023，P=0.973、0.938、0.882)。
手術后1、3、6個月，IVTA組平均CMT分別為(282.60±108.36)、(301.60±112.63)、(395.00±204.85) μm，非IVTA組平均CMT分別為(454.80±192.15)、(367.80±162.82)、(322.40±86.30) μm。手術后1、3個月，IVTA組CMT降低程度優于非IVTA組；兩組CMT降低程度比較，差異有統計學意義(F=10.449、7.374，P=0.012、0.026)。手術后6個月，IVTA組與非IVTA組CMT降低程度比較，差異無統計學意義(F=2.173，P=0.114)。
相關性分析結果顯示，手術前及手術后6個月平均logMAR BCVA與平均CMT之間均無相關性(r=0.279、0.172，P=0.295、0.574)(表 1)。全部進入法進行多元線性回歸分析，得出方程Y=0.107+0.016X1+0.020X2+0.166X3+0.218X4-0.250X5+0.031X6+0.002X7(R=0.926，R2=0.857，F=6.853，P=0.007)。多元線性回歸分析結果顯示，影響手術后6個月視力恢復的因素有ELM狀態和糖尿病病程(β=0.577、-0.411，P=0.025、0.030)(表 2)。
表1
手術后6個月平均logMAR BCVA及各因素相關性分析
表2
手術后6個月視力恢復的影響因素回歸分析
3 討論
本研究結果顯示，白內障超聲乳化聯合手術中IVTA可以改善DME合并重度白內障患者視力，并在短期內減輕黃斑水腫程度，未見持續性眼壓升高和眼內炎等并發癥發生，這與Lam等[6]的研究結果一致。同時，IVTA組患者的平均CMT在手術后1、3個月較手術前明顯降低，與文獻報道的IVTA治療DME的效果及作用時間一致[7, 8]。為進一步確定患者視力改善是由于白內障摘除還是受玻璃體腔注藥影響，我們對IVTA組與非IVTA組視力改善程度進行了比較。結果顯示，兩組手術后視力恢復情況無明顯差別，說明手術中IVTA并不會進一步提高患者手術后視力。這與Yilmaz等[7]報道的單獨IVTA治療DME可以在短期內改善患者視力的結果不同。分析曲安奈德對DME患者視力改善程度的差異，可能與本組患者糖尿病病程普遍較長，黃斑區結構破壞較重有關；同時也不排除白內障手術本身的影響。
我們對患者手術前后視力與CMT是否存在相關關系進行了驗證，結果顯示各時間點兩者均無相關性，與Browning等[9]報道結果一致。說明DME合并重度白內障患者的視網膜厚度與視力關系不明確，可能視網膜結構因素或全身因素對視力影響更明顯。在對各因素進行相關性分析后發現，手術后6個月視力與ELM狀態、ELM狀態與IS/OS狀態、DR分級與PRP治療史存在正相關。同時，我們以手術后6個月視力為因變量建立了多元線性回歸模型，得出R2=0.857這一數據，說明本研究選取的影響因素能解釋85.7%的視力變異。從標準回歸系數可見，影響視力恢復的因素中，ELM狀態和糖尿病病程表現最為明顯，ELM越完整，糖尿病病程越短，視力恢復越好。目前研究認為，ELM代表光感受器細胞胞體與內節視肌樣質的邊界，而IS/OS測量的是光感受器外節狀態的反應[10]。IS/OS僅能反應輕度光感受器細胞損傷伴隨的視力丟失，在老年性黃斑變性、DME等嚴重視網膜疾病中，ELM在評價視網膜形態和功能方面比IS/OS更為有用[5, 11]。
無并發癥性現代白內障超聲乳化手術究竟是否會引起DR進展尚存在爭議，但手術前已經存在的DME或影響眼底觀察的白內障，仍建議在發現后密切隨訪，盡早治療[12]。對于DME合并重度白內障患者，白內障超聲乳化手術中聯合IVTA治療可在短期內減輕黃斑水腫，改善患者視力，然而IVTA并未進一步提高手術后視力。由于本研究為回顧性研究，樣本量較小，且對于病歷中未記錄的DME持續時間、血壓控制情況等影響因素無法納入分析，有關其確切療效尚需要更大規模的前瞻性研究進一步驗證。
